NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của x QUANG cắt lớp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG PHƯỚC TRIỀU

NGHI£N CứU GIá TRị CủA X.QUANG
CắT LớP TRONG CHẩN ĐOáN UNG TH¦ Vó

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG PHƯỚC TRIỀU

NGHI£N CứU GIá TRị CủA X.QUANG
CắT LớP TRONG CHẩN ĐOáN UNG TH¦ Vó

Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: CK.
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Phạm Minh Thông

HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Acc:

Độ chính xác (Accuracy)

BI-RADS:

Breast Imaging Reporting And Data System

BN:

Bệnh nhân

CC:

Tư thế đầu chân (Cranio-Caudal)

CR:

X.Quang kỹ thuật số

D:

Chiều sâu (Depth)

DBT:

X.Quang vú cắt lớp (Digital Breast Tomosynthesis)

DM:

X.Quang vú kỹ thuật số (Digital Mamography)

GPB:

Giải phẫu bệnh

LS:

Lâm sàng

MBH:

Mô bệnh học

MLO:

Chếch trong ngoài (Medio latero oblique)

NPV:

Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value)

PET:

Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron

PPV:

Giá trị dự báo dương tính (Positive Predictive Value)

SA:

Siêu âm

Se:

Độ nhạy (Sensitivity)

Sp:

Độ đặc hiệu (Specificity)

TNM:

Phân loại theo tình trạng khối u, hạch và di căn

UT:

Ung thư

UTV: Ung thư vú
W:

Rộng (Wide)

XQ:

X.Quang

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư (UT) phổ biến nhất ở phụ n ữ, có
tỷ lệ mắc mới mỗi năm đứng hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới. Theo
số liệu của Tổ chức thống kê ung thư Globocan 2012, tỷ lệ mới m ắc
UTV chuẩn là 38,9/100.000, tức là mỗi năm trên thế gi ới có 1,67 tri ệu
người mắc UTV, chiếm 25% tất cả các loại UT ở phụ nữ và tỷ lệ tử vong
do UTV đứng hàng thứ 5 [1].UTV được quan tâm hàng đầu do tần suất
mắc bệnh ngày càng tăng. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều từ 25 –
35/100000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ, Canada, đến 2 –
5/100000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [1]. Tại Việt Nam UTV
đứng thứ nhất trong các UT ở phụ nữ. Theo Nguyễn Bá Đức, ước tính
chung cho cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là
17,4/100.000 dân [2] và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây.
Theo thống kê dịch tễ học giai đoạn từ 2001 – 2007, UTV cũng là lo ại
ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 30/100.000 người, tỷ lệ tử
vong do UTV chiếm khoảng 6,3% đứng sau các loại ung th ư gan, ph ổi, d ạ

dày, cổ tử cung [3], [4]. Phát hiện sớm UTV làm giảm tỷ lệ tử vong và chi
phí điều trị. Việc phát hiện UTV chủ yếu dựa vào khám lâm sàng,
X.Quang, siêu âm tuyến vú và xét nghiệm tế bào [ 5]. Tuy nhiên có đến
hơn 10% UVT trên siêu âm, và 10 – 30% UTV trên X.Quang tuy ến vú
thơng thường (Digital mammography – DM) bị bỏ sót. Ở những BN tuyến
vú đặc (týp c-d) độ nhạy của phương pháp DM chỉ còn 30% [ 6].
Chụp X.Quang tuyến vú cắt lớp (Digital breast tomosynthesis – DBT)
mới được triển khai, tại một số cơ sở y tế ở Việt Nam trong nh ững năm
gần đây. X.Quang tuyến vú cắt lớp (DBT) làm tăng độ phân gi ải các c ấu
trúc, bộc lộ rõ hơn các tổn thương bị chồng lấp mà không phát hiện


7

được trên phim X.Quang tuyến vú thông thường (DM). Sau khi ch ụp DBT
phần mềm sẽ tái tạo các ảnh thu được thành hình ảnh tuy ến vú m ỏng
hơn, có độ dày từ 1 mm, do đó làm tăng khả năng phát hi ện các kh ối u
nhất là ở những BN có tuyến vú đặc [6]. Việc kết hợp các phương pháp
chụp X.Quang vú (DM) và siêu âm, làm tăng khả năng chẩn đoán ung th ư
vú, đã được nhiều tác giả nghiên cứu, tuy nhiên giá trị chẩn đoán của
phương pháp chụp DBT cũng như sự phối hợp của DBT v ới X.Quang vú
thông thường và siêu âm trong chẩn đốn ung thư vú ch ưa có nghiên c ứu
đầy đủ. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu giá
trị của X.Quang cắt lớp trong chẩn đoán ung thư vú ” với hai mục tiêu
sau.
1.

Mơ tả đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên X.Quang cắt lớp.

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú trên X.Quang cắt lớp và
khi phối hợp các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giai phâu tuyên vú
1.1.1. Câu trúc vú ơ phu nư trương thành
Vú là tuyến tiết sữa nằm ở ngực, trước các cơ ngực, đi t ừ xương
sườn thứ III đến xương sườn thứ VI. Tuyến vú phát triển để phu h ợp v ới
các chức năng phức tạp ở ph ụ n ữ, phát triển mạnh sau tuổi dậy thì,
trong những tháng cuối của thời kỳ mang thai, và đ ặc bi ệt là sau khi đ e.
Thường có hai vú, trường hợp dị d ạng có thể có m ột dãy vú ph ụ
(mammae accessoriae) [7].
Vú có hình mâm xơi, nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh d ưới vú ngăn
cách với da ngực, rãnh càng sâu khi vú càng xệ xu ống, ph ần trên ngoài
của vú kéo dài lên trên và ra ngồi hướng tới nách, gọi là m ỏm ngồi.
Đường kính đo được 10 – 12 cm, vung trung tâm dày 5 – 7 cm.
Ở trung tâm m ặt trước vú có một lồi trịn gọi là núm vú, n úm vú
hình trụ, dài 10 – 12 mm, đường kính 9 – 10 mm. Trên núm vú có nhiều
lỗ nhỏ là lỗ tiết của các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú có m ột qu ầng
da sẫm màu hơn gọi là quầng vú, đường kính quầng vú 15 – 25 mm, dày
3 – 6 mm. Trên mặt quầng vú nổi lên những cục nhỏ do các tuyến qu ầng
vú đẩy lồi, gọi là củ Moocgani, là nơi tập trung các đ ầu mút th ần kinh.
Khi có thai núm vú và quầng vú sẫm màu hơn, các c ục ở qu ầng vú n ổi rõ
và to hơn [7].
Từ nông vào sâu, vú đ ược cấu tạo bởi: Da, mô dưới da, mô vú bao

gồm mô tuyến vú và mô đệm, lớp mơ sau tuyến.
Da vung vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ c ơ tr ơn ở qu ầng
vú. Mơ dưới da có nhiều mơ mơ tập trung thành các hố mơ.
Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thuy, các
mô mơ trong khe gi ữa các thuy. Mô dưới da bao ph ủ tuy ến và t ạo thành


9

nhiều vách, lách vào giữa các tiểu thuy. Từ ph ần mạc phủ tuy ến có
những dải sợi chạy ra trước để tới da và núm vú, những dải s ợi này phát
triển mạnh nhất ở ph ần trên vú tạo nên các dây chằng treo vú. Trong
UTV các dây chằng này bị co l ại do bị x ơ hóa làm cho da và núm vú b ị lõm
và tụt vào sâu. Mơ tuyến có màu hồng nhạt và chắc, chúng t ập trung
thành những đám tuyến. Mỗi đám tuyến tạo nên một thuy, det trước
sau, ở trung tâm dày h ơn ở ngo ại vi. Có khoảng 15 – 20 thuy tuyến vú.
Mỗi thuy gồm nhiều tiểu thuy cung với các mô liên kết, m ạch máu và các
ống [7].
Khi đã phát triển đầy đủ, các tiểu thuy bao g ồm một đám nang
tuyến tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ, các ống nh ỏ h ợp lại
thành ống lớn hơn, các ống lớn hơn này lại đổ vào m ột ống ti ết, gọi là
ống tiết sữa, như vậy có khoảng 15 – 20 ống tiết sữa. Các ống tiết s ữa
hội tụ ở núm vú. Trước khi ống tiết sữa đổ ra núm vú, ống phình ra tạo
thành các xoang sữa [7].
Lớp mơ sau tuyến nằm ngay trên mạc nơng của ngực.

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú
Hình ảnh vú ở nữ giới trên thiết đồ cắt đứng dọc và bóc tách bơc lơ

10

tương quan nhu mô tuyến vú với các thành phần lồng ngực [ 7]
1.1.2. Hach vung và các đương bach m ach
Bạch mạch của vú đổ vào các nhóm hạch gồm: Hạch nách, h ạch
ngực trong, hạch thượng đòn.
- Hạch nách (cung bên), là con đường lan tràn chủ yếu của UT vú
nguyên phát gồm: Hạch giữa cơ ngực và các hạch ch ạy theo tĩnh m ạch
nách, có thể chia làm các tầng hạch như sau:
• Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó c ơ
của cơ ngực bé.
• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các h ạch n ằm bên trên bó gi ữa
và bó bên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter).
• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch n ằm bên trên bó trên
cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách.
- Nhóm hạch ngực trong (cung bên): Nằm dọc động m ạch ng ực
trong. Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các UT
ở trung tâm và các vị trí ở trong thường di căn h ạch vú trong h ơn các v ị
trí khác, điều này có ý nghĩa quan trong trong tiên lượng .
- Hạch thượng đòn: Nhận bạch mạch từ phần trên của vú, nên tổn
thương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của UTV, tiên l ượng xấu,
gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là di căn xa (M1).
Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vị trí các nhóm h ạch vung
tuyến vú, sẽ giúp đánh giá được đúng và đầy đủ tổn th ương di căn h ạch.


11

Hạch cạnh
sườn

Hạch
Rotter
Hạch trung

Hạch dưới vai

tâm

Hạch cạnh
TM
Hạch hố nách
Hạch vùng
đuôi

Hạch cạnh
ĐM ngực
trong
Hạch cạnh ĐM
ngực trong

Hình 1.2. Các hach vung tuyến vú
(Theo Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter – 1997) [8].
1.1.3. Mach máu nuôi dưỡng và thần kinh
Vú được cấp máu bởi các nhánh của động mạch ngực trong, động
mạch dưới địn, động mạch ngực ngồi và nhánh của động mạch nách.
Tĩnh mạch: Thường đi kèm động mạch, tạo thành một mạng nơng
vịng quanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi có thai hoặc lúc ni con bú.
Các tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh m ạch ngực trong và tĩnh mạch ngực
ngoài.
Thần kinh: Vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì

ngồi của các thần kinh gian sườn IV, V và VI, cung các nhánh trên đòn


12

của đám rối cổ. Các nhánh của thần kinh gian sườn nói trên cịn d ẫn các
sợi giao cảm tới vú [7].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vú
1.4.2.1. Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa
tuổi từ 45 đến 50, có thể liên quan đến yếu tố nội tiết [ 9].
Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thấp, tăng gấp 2 lần ở nhóm t ừ
35 – 39 tuổi và tăng gấp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi [ 10].
Tỷ lệ nữ giới châu Á mắc UTV ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm ~ 33% cao
hơn rất nhiều so với Hoa Kỳ (20%). Độ tuổi trên 55 tuổi ở nước ta m ắc
UTV là 28% thấp hơn các nước khác trên thế giới [ 11].
Tóm lại, tuổi mắc UTV đang ngày một tre hóa, đặc biệt là nh ững
phụ nữ có tiền sử gia đình mắc UTV [12], [13].
1.4.2.2. Chủng tơc
Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các ch ủng t ộc. Ở Mỹ,
tỷ lệ mắc UTV cao nhất ở người da trắng (141/100.000 dân), th ấp nh ất ở
người gốc Ấn (55/100.000 dân). Điều này được lý gi ải là do có s ự khác
biệt về lối sống và yếu tố sinh học [14].
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức (2004), tỷ lệ mắc UTV ở miền
Bắc đứng hàng đầu trong các UT của nữ, trong khi ở miền Nam t ỷ lệ
mắc UTV lại xếp hàng thứ hai sau UT cổ tử cung [15].
1.4.2.3. Tiền sử gia đình và gen di truyền
Yếu tố gia đình được xếp vào nhóm nguy cơ cao, những phụ n ữ có
me hoặc chị hoặc em gái mắc UTV trước 40 tuổi sẽ có nguy c ơ bị UTV
tăng gấp 2 lần so với những người khơng có tiền s ử gia đình và g ấp 2,5

lần nếu cả me và chị hoặc em gái bị UTV [16].
Trong những thập niên gần đây, gen gây UT có tính chất di truyền
được nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53 [17], [18]. Tiên lượng


13

bệnh nhân mang các gen BRCA1, 2 có nguy cơ mắc UTV đối bên sau 5 năm
là 11,9%, sau 10 năm là 37,6% và nguy cơ UT biểu mô buồng trứng là 10%
[17].
1.4.2.4. Yếu tố nôi tiết
Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển
của mô tuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của
UTV. Các thời điểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống
người phụ nữ gắn liền với nguy cơ UTV đó là tuổi có kinh sớm tr ước 12
tuổi, sau tuổi mãn kinh và tuổi sinh con đầu lòng muộn sau 35 tu ổi [ 19]
[20].
Tỷ lệ mắc bệnh UTV cao ở những người có sử dụng nội tiết trong
giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh (nguy cơ tương đối là 3,7 lần). Thụ
thể nội tiết Estrogen (ER), Progesteron (PR) đã được nhận dạng và xác
định bằng hóa mơ miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân UTV có ER (+)
trong tổ chức, khoảng 50% trong số các bệnh nhân này được điều trị tốt
bằng nội tiết [21], [22].
Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2,
những bệnh nhân có c-erbB-2 (-) thì th ời gian sống thêm dài h ơn, trái lại
các bệnh nhân có c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng v ới m ột số
hóa trị liệu và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hóa trị liệu [ 23].
1.4.2.5. Mât đô nhu mô tuyến vú và nguy cơ ung thư vú
Mật độ nhu mô vú rất đậm đặc hoặc đặc khơng đồng nhất, có liên
quan chặt chẽ tới nguy cơ ung thư vú.

Theo một phân tích gộp của McCormack (2006) tại Bắc Mĩ cho
thấy phụ nữ có nhu mơ tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc có một ph ần
tuyến vú đặc, có nguy cơ bị UTV tăng gấp 4,6 lần so với phụ n ữ có ít h ơn
5% diện tích tuyến vú, ngồi ra khi so sánh nguy cơ ung th ư vú ở ph ụ n ữ


14

có mơ vú đặc khơng đồng nhất với mơ vú rất đ ặc, thì ch ỉ cao h ơn 1,2 –
2,1 lần [22]. Nghiên cứu của Yaghjyan và cs (2012) loại trừ các y ếu tố
nhiễu như tuổi, tình trạng mãn kinh, sử d ụng hormone liệu pháp đã cho
thấy mật độ nhu mô tuyến vú là yếu tố nguy c ơ độc lập và quan trọng
của ung thư vú [24]. Nghiên cứu tại Singapore, cho thấy phụ n ữ có m ật
độ mơ vú trên 75% , có nguy cơ ung thư vú cao hơn 5 lần so với phụ n ữ
có mật độ mơ vú dưới 10% [25].
Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuy ến vú trên XQ và nguy cơ
ung thư vú đã được đề cập tới từ năm 1976 [ 26]. Tuy nhiên hầu hết các
nghiên cứu sau đó được tiến hành ở các nước phương Tây [ 27]. Hiện tại,
các nghiên cứu về m ối liên quan giữa mật độ mô vú trên XQ và nguy c ơ
ung thư vú của phụ n ữ Vi ệt Nam ít được đề c ập đến; do đó, các yếu tố
nguy cơ có thể chưa được đánh giá đầy đủ.
1.5. Các phương pháp hình anh chẩn đốn ung thư vú.
1.5.1. Chup XQ vú thơng thương (Mammography hay DM)
1.5.1.1. Ky tht
Chụp X.Quang vú thơng thường có thể đ ược tiến hành theo phương
pháp cổ điển hay số hóa. Ch ụp X.Quang vú cổ điển gồm có máy chụp XQ
tia mềm dưới 35kV, hộp cát-xét có chứa phim nhũ tương hạt m ịn , chuyên
dung cho chụp tuyến vú với một bìa tăng quang , bàn ép với các cơ khác
nhau để ép tuyến vú trong suốt quá trình chụp.
Chụp X.Quang vú thơng thường số hóa( DM), là chuyển đổi hình ảnh

tương tự (analogue) c ủa phim nhũ bạc, bằng hình ảnh ở d ạng ma trận
số (digital). Kỹ thuật xử lý hình ảnh điện tử thu đ ược bằng XQ đi ện tốn
(CR) hay XQ số hóa (DR) giúp cho việc chẩn đoán được dễ dàng và chính
xác, nhưng lại giảm được liều hấp thụ bức xạ đối với bệnh nhân [ 28].
1.5.1.2. Các tư thế chup


15

- Tư thế chếch trong ngoài (MLO - Medio latero oblique):
+ Đây là tư thế cơ bản nhất trong chụp X.Quang tuy ến vú
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều
dọc, một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc
nhóm trên ngồi.
+ Ưu điểm: 1/4 trên ngồi tuyến được thể hiện tồn bộ.
+ Nhược điểm: Khó xác định chính xác vị trí tổn thương. Có thể có
nếp da vung nách trên phim.

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thương tư thế chếch (MLO)
(Ảnh từ khoa Chẩn đốn hình ảnh – bệnh viện K)
- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC - Cranio-Caudal):
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuy ến theo
chiều ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề m ặt da. Th ấy
rõ cấu trúc tuyến cũng như lớp mơ phía trước và sau tuyến.
+ Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch
+ Nhược điểm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy
khoảng mơ sau tuyến.


16

Hình 1.4. Hình ảnh tuyến vú bình thương tư thế thẳng (CC)
(Ảnh từ Bệnh viện Bạch Mai)
- Tư thế nghiêng (ML - Mediolateral):
+ Ưu điểm: Bộc lộ mô tuyến rõ nhất.
+ Nhược điểm: Phần cao góc1/4 trên ngồi và 1/4 trên trong có thể
khơng nằm trong trường chụp.
- Trường hợp nghi ngờ, với thế hệ máy chụp vú cổ điển, bệnh nhân
cần được chụp thêm các phim có ép khu trú và phóng đ ại vung t ổn
thương, ngày nay với thế hệ máy mới số hóa, có th ể phóng đ ại phim, b ộc
lộ rõ tổn thương.
- Trong thực tế lâm sàng tầm soát u vú th ường chụp hai t ư th ế
chếch trong ngoài và tư thế thẳng đầu chân.
1.5.2. Chup XQ tuyến vú cắt lớp (Digital Breast Tomosynthesis –
DBT)
Trong chụp X.Quang vú thông thường (DM), vú đ ược nén và ti ếp xúc
với bức xạ ion hóa. Cả ba bộ ph ận gồm bóng phát tia, vú và đầu thu đều
cố định. Hình ảnh thu được theo các tư thế là hình chi ếu 2 chi ều. Do đó,
mỗi điểm ảnh thu được là hình cộng của thông tin trong các đ ơn v ị th ể
tích của cả chi ều dày vú, và gây ra bỏ sót t ổn thương khi bị che l ấp b ởi
mô tuyến.
Sự ra đời của XQ vú kĩ thuật số (DM) và các thu ật toán ph ức tạp đã


17

cho phép phát triển công nghệ m ới là chụp X.Quang cắt lớp tuy ến vú
(DBT). Năm 2011 cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ (FAD ) đã
phê chuẩn việc sử dụng DBT trong sàng lọc UTV [29].
1.5.2.1 Ky thuât

Trong chụp DBT, bóng phát tia di chuyển vòng cung, trong khi vú
được nén cố đ ịnh, và một lo ạt các ảnh đ ược thu l ại t ừ nhi ều góc khác
nhau. Lượng tia trong mỗi l ần phát ch ỉ b ằng m ột ph ần nh ỏ, so v ới t ổng
liều trong chụp XQ vú kỹ thuật s ố thơng th ường. Góc vịng cung di
chuyển của bóng XQ thay đổi tuy t ừng hãng máy, tuy ch ế đ ộ, dao đ ộng
từ 15 - 45 o. Giả s ử n ếu bóng XQ di chuyển trong vịng cung 45 o, và mỗi
3o lại phát tia một lần, thì sẽ có 15 góc ch ụp. Các d ữ li ệu thu v ề đ ược
tái tạo lại toàn bộ tuyến vú thành các lát cát m ỏng (1 mm) [ 30].
Tư thế chụp DBT, có thể chụp 1 tư thế, hoặc MLO, hoặc CC, hoặc cả
hai tương tự như chụp X.Quang vú thơng thường [31].

Hình 1.5. Thu nhân hình ảnh và tái tao ảnh trong DBT.
a. Thu nhân hình ảnh; b. Tái tạo hình ảnh. 3 hình chiếu đươc tái hiện lại
minh họa cho nguyên ly, trong hệ thống thực, số lương hình chiếu thay đổi
từ 9 đến 25 hoăc hơn [32].


18

1.5.2.2. Liều bức xạ
Tất cả các nhà s ản xuất đều đưa ra thiết bị v ới thông số li ều nh ỏ
hơn giới hạn cho phép hiện tại của FDA là 300 millirad. Liều tia trong
mỗi lần chụp XQ vú thông thường là 150-250 millirads. Các yếu tố khác
như bộ l ọc, độ dày tuy ến vú, mật độ tuy ến vú làm việc phân tích liều
phức tạp hơn. Đối với một vú với độ ép dày khoảng 5 cm và 50% mơ
tuyến, DBT chỉ địi hỏi bức xạ lớn hơn 8% so với DM hoặc analog (1,3
mGy và 1,2 mGy, tương ứng) [33]. Tuy nhiên, DBT làm tăng độ nh ạy, độ
đặc hiệu, giảm tỷ lệ gọi BN lại để thăm khám thêm, với một liều bức xạ
cao hơn một chút được chấp thuận.
1.5.2.3. Ưu việt của XQ vú cắt lớp (DBT)

- Xác định kích thước khối u chính xác hơn: Trong chẩn đốn và
quản lý bệnh UT vú, kích thước tổn thương là một yếu tố quan trọng đối
với tiên lượng và dự báo giai đoạn bệnh. Nghiên cứu của Mun HS và c ộng
sự ch ỉ ra r ằng DBT được cho là vượt trội so với X.Quang kỹ thu ật s ố
thông thường, trong việc đánh giá kích thước tổng thể tổn th ương, đặc
biệt là các tổn thương nhỏ và tổn thương ở vú đặc [34].
- Đánh giá biến đổi cấu trúc rõ ràng hơn: Chụp DBT làm tăng kh ả
năng phát hiện các biến dạng cấu trúc tuyến vú mà trên DM không th ấy
được. Đặc điểm này là nguyên nhân chính gây âm tính giả trên phim DM
[35].

Hình 1.6. Anh chup CC phong đai


19

a. Ảnh DM (hình a), mât đ ơ tuy ến vú dày đ ăc, không phát hi ện t ổn

thươ ng. Hình (b) là DBT (của cung mơt vú) bơc lô ro tổn thương biến
dạng câu trúc [28].
-

Đánh giá tuyến vú đặc và bờ vi ền của tổn thương: Chụp DBT nhạy hơn
15% so với DM khi phát hiện tổn thương ở tuyến vú đặc, và có khả năng
phân tích được rõ bờ vi ền của tổn thương. Điều này làm thay đổi phân
loại BI-RADS mà không cần dung thêm biện pháp nào khác [ 35].

Hình 1.7. Anh chup vú tư thế MLO.
a)

Ảnh DM, tuyến vú đăc, có vung tăng đâm đơ trước cơ ngực;

b)

Hình DBT thây ro 3 nốt tăng đâm đô không thây trên 2D; c) ảnh 3D

lát tiếp theo bôc lô nốt thứ 4. ( Ảnh từ Khoa Chẩn đốn hình ảnh- Bệnh
viện K)
a

b

c

d

Hình 1.8. Anh của bênh nhân UT thể nôi ống tuyến trên phim DM (a
và c) và DBT tương ưng (b và d).
Trên phim XQ vú MLO (a) không quan sát thây tổn thương nhưng trên ảnh
CC có nốt tăng đâm đơ(c). Ảnh DBT không chi thây tổn thương trên cả 2


20

tư thế MLO (b) và CC (c), mà con thây tinh chât bờ tua gai của nốt [ 36].
- Tăng giá trị d ự báo d ương tính cho các khuyến ngh ị sinh thi ết:
Kết hợp DM và DBT tăng tính đặc hiệu cao hơn so với kĩ thuật ép khu trú
của DM, vì thế hạn chế những sinh thiết không cần thiết [ 28].
- Tăng tỷ lệ phát hiện UTV: Theo nghiên cứu của Lei. J và cộng sự,
độ nhạy và độ đặc hiệu của DBT trong phát hiện UT vú là 90% và 79%.

Tỷ lệ phát hiện UT bằng sử d ụng DBT là 8/1000 trường hợp và của DM
là 6,1/1000 tăng 31% [35].
− Đánh giá vi vơi hóa trên DBT:

Một số tài liệu cho rằng, việc phát hiện và đánh giá đặc điểm vi vơi
hóa bằng DBT có nhiều hạn chế, do sự phân b ố khơng gian c ủa vơi hóa,
nên khi xem hình ảnh trên một lát cắt sẽ không thấy được các c ụm vơi
hóa. Để khắc phục vấn đề này, các nhà sản xuất đã phát triển công nghệ
MIP, tái tạo các lát cắt dày 1 – 2 cm để rà soát vơi hóa [36].

a

b
Hình 1.9. Hình vơi hoa của ung thư biểu mô tuyến tai ch ỗ

(a) Ảnh DM. (b) Ảnh DBT tái tạo MIP dày 11mm đều thây ro ràng tổn
thương vi vơi hóa. (GPB: UT biêu mơ tuyến tại chô) [34].
− Hiệu quả của DBT với mât đô nhu mô tuyến vú:


21

Việc bổ sung DBT, trong việc đánh giá một mô vú đặc khơng đồng
nhất, có thể cải thiện việc phát hiện UT và giảm các sai s ố. Rafferty và
cộng sự so sánh hiệu quả của DM với khi kết hợp DBT, chia nhóm theo
mật độ vú, đã tìm thấy sự cải thiện đáng kể trong việc phát hiện UT V và
giảm dương tính giả ở cả hai nhóm mật độ. Ngiên cứu của Mansour S. và
cộng sự năm 2014 chứng minh DBT làm tăng khả năng phát hi ện và
chẩn đốn bệnh lý tuyến vú đặc biệt ở nhóm tuyến vú đặc [37].
1.5.3. Siêu âm

1.5.3.1. Sơ lươc sự phát triên ky thuât siêu âm tuy ến vú
Từ năm 1952 Wild JJ và Neal D đã sử dụng siêu âm tần số cao đ ể
phát hiện thay đổi cấu trúc bình th ường của tuyến vú.
Siêu âm vú bắt đầu được sử dụng rộng rãi sau năm 1970.
Siêu âm vú rất có giá trị trong ba chỉ định đặc biệt sau:
+ Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nh ưng không th ấy
hoặc không thể hiện rõ trên phim chụp.
+ Đánh giá khối u phát hiện trên phim.
+ Đánh giá trong những vú tạo hình.
Ngồi ra siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt nang hay kh ối đặc, đi ều mà
chụp XQ không đánh giá được.
1.5.3.2. Các dâu hiệu UTV trên siêu âm bao gồm
- Tổn thương hình khối: Hình khối chốn ch ỗ bất th ường, đậm đ ộ
thay đổi nhưng thường giảm âm so với mơ mơ, đơi khi có hình bóng c ản
âm phía sau, khi tổn thương có chứa vơi hóa.
- Hình dạng tổn thương: Hình đa diện, khó định dạng.
- Đường bờ của tổn thương: Đường bờ nham nhở, khơng đều hoặc
hình sao do tổ chức mô UT xâm lấn vào mô tuy ến lành gi ống nh ư hình
ảnh thấy được trên phim X.Quang.
- Ranh giới của tổn thương: Không rõ ràng, khó phân định ranh gi ới
với tổ chức tuyến lành xung quanh.


22

- Mật độ của tổn thương: Âm vang không đồng đều, hỗn hợp âm v ới
hình giảm âm của tổ chức u, hình trống âm của tổn thương hoại tử hoặc
tăng âm khi tổn thương kèm vơi hố.
- Tổn thương vơi hố: Tổn thương vơi hố th ường đi kèm theo khối
tổn thương giảm đậm, tạo nên hình ảnh tương phản trong kh ối.

- Xâm lấn da, tổ chức dưới da tạo nên hình ảnh dày cấu trúc da và
tổ chức dưới da hoặc co kéo tổ chức đệm ngoại vi và cơ ngực.
- Tình trạng hạch nách: Hình ảnh hạch nách bất thường, với kích
thước > 1cm, phá vơ vỏ hạch hoặc vỏ hạch dày, mất c ấu trúc tăng âm
của rốn hạch, nhiều hạch dính nhau.
- Đánh giá chỉ số D/W: Thương số giữa kích thước chiều sâu và chiều
rộng của tổn thương. Các tổn thương có chỉ số D/W >1 thường thấy trong
UTV thể xâm lấn [38], [39], [40].
1.5.3.3. Siêu âm Doppler màu
Đến nay cịn ít cơng trình nghiên cứu, cơng bố hiệu qu ả về vi ệc s ử
dụng Doppler trong nghiên cứu sinh lý và bệnh lý tuy ến vú. Tuy nhiên,
những tiến bộ gần đây về kỹ thuật Doppler màu với đầu dò siêu âm t ần
số cao, cho phép phát hiện các tín hiệu Doppler khơng bình th ường, th ấy
ở 65% đến 98% số trường hợp có khối u ở vú, với bằng ch ứng là m ạch
máu tăng sinh trong các tổn thương này [40].
1.5.3.4. Siêu âm ba chiều
Sự ra đời của các thế hệ máy mới, của siêu âm ba chiều giúp mang
lại nhiều cải thiện hơn về hình ảnh và kỹ thuật, ngày càng đ ược ứng
dụng rộng rãi, nhất là trong sản khoa. Tuy nhiên trong việc ứng dụng
vào chẩn đoán UTV, các nghiên cứu của các tác giả n ước ngồi cho th ấy
rằng khơng có sự khác biệt về độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán
UTV giữa siêu âm hai chiều và siêu âm ba chiều [40].


23

1.5.3.5. Siêu âm đàn hồi mô
Siêu âm đàn hồi mô (Elasticity). Ph ương pháp đ ược s ử d ụng là đo
đàn hồi tĩnh (static elastography). Hai tính năng h ữu ích nh ất trong vi ệc
phân biệt là độ cứng tương đối của tổn th ương, và kích th ước c ủa các

tổn thương trên hình ảnh siêu âm đàn h ồi, so v ới hình siêu âm thơng
thường. Khối UT có xu hướng cứng nhiều h ơn so v ới các mô xung
quanh, trong khi tổn th ương lành tính, có xu h ướng có đ ộ c ứng t ương t ự
như mô xung quanh. Một tổn th ương lành tính th ấy rõ trên siêu âm, có
thể gần như vơ hình trên siêu âm đàn h ồi mơ. B ởi vì UT th ường t ạo ra
một viền dày có hiển thị trên hình ảnh siêu âm đàn h ồi mơ, chính vì th ế
hình ảnh siêu âm đàn hồi mô th ường xuyên hi ển th ị t ổn th ương l ớn
hơn đáng kể so với hình siêu âm. Nh ư v ậy, ph ương pháp này cho phép
phân biệt rõ hơn các khối u nang, khối u có m ật đ ộ m ềm c ủa t ổn
thương lành tính với các khối u có m ật đ ộ r ắn ch ắc c ủa t ổn th ương UT.
Kỹ thuật này còn cho phép th ấy rõ ràng h ơn hình ảnh đ ường b ờ không
đều và cấu trúc mơ bao quanh tổn th ương [40].
1.6 Giải phẫu XQ phim chụp vú
Tổ chức biểu mơ tuyến chỉ chiếm 4% do đó không đủ độ đậm để
so sánh với tổ chức liên kết xung quanh.
Mô liên kết là thành phần chủ yếu của những cấu trúc mờ trên
phim, nó biểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú.
Mô mơ là điều kiện để thấy được những cấu trúc mờ, mô này càng
chiếm ưu thế thì phim chụp càng dễ đọc. Sự thẩm thấu nước trong và
ngoài tế bào thay đổi theo tuổi và tình trạng hc mơn, sự cản quang của
mơ phụ thuộc vào yếu tố này.
Hình vơi hóa thấy được là một trong các dấu hiệu chủ yếu để chẩn
đoán bệnh.


24

Lớp mơ trước tuyến có các dây chằng Cooper xuyên qua phân chia
thành các khoang nhỏ, hình mào Duret rõ [41].

1.Cơ gian sườn
2.Thành ngực
3.Nhu mô tuyến
4.Núm vú
5.Quầng vú
6.Ống dẫn sữa
7.Mô mỡ trước tuyến
8.Da
9.Mơ mỡ sau tuyến

Hình 1.10. Giải phẫu tuyến vú trên XQ và ảnh vẽ [41].
* Nhưng thay đổi bình thương của vú
- Tuổi thiếu niên, dậy thì: Tuyến vú mờ đều không rõ tổ chức
tuyến, mào Duret không rõ do mơ mơ trước và trong tuyến ít phát triển.
- Phụ nữ tre: Hình ảnh phim X.Quang tuyến vú rất thay đổi do sự
biến đổi của hc mơn, tác động lên tuyến vú (kinh nguyệt, có thai, đang
cho con bú).
- Phụ nữ lớn tuổi: Tổ chức mơ dần dần thay thế tổ chức tuyến,
phim X.Quang vú trở nên thấu quang hơn.
- Ở một số ít phụ nữ, tuyến vú đậm đặc do ít mơ.


25

1.7. Nghiên cứu về chụp X.Quang thông thường và X.Quang vú cắt lớp
trên thế giới và Việt Nam
1.7.1. Nghiên cứu trên thế giới
Per Skaane và cộng sự th ực hiện m ột nghiên c ứu “So sánh ch ụp
XQ vú kĩ thuật số đ ơn độc và kết h ợp với DBT trong m ột ch ương trình
sàng lọc cộng đồng” trên 12631 ca bệnh cho th ấy t ỷ l ệ phát hi ện UT vú

là 6.1/1000 người khi ch ụp DM và 8.0/1000 ng ười khi ch ụp DM k ết
hợp DBT (tăng 27%, v ới p = 0.001) [ 42].
Một nghiên cứu khác của Sahar Mansour và c ộng s ự “So sánh ch ụp
DBT và DM trong đánh giá các tổn th ương tuyến vú năm 2014”, trên 166
trường hợp, cho thấy độ nh ạy, độ đ ặc hi ệu, đ ộ chính xác c ủa XQ vú
thông thường là 60%, 20,7% và 48%, khi kết h ợp v ới DBT các ch ỉ s ố
tăng đáng kể 94,5%, 74% và 89,7%. Trong nghiên c ứu này, t ỷ l ệ vú đ ặc
rất cao chiếm 68,7% tổng s ố, trong đó 48,2% (n = 80/166) vú có m ật
độ týp c và 20,5% (n=34/166) thu ộc týp d [ 37].
Yayoi Takamoto và cộng s ự ti ến hành “Nghiên c ứu giá tr ị c ủa ch ụp
DBT tuyến vú trong chẩn đoán bệnh UT ở ph ụ n ữ Nh ật B ản” trên 195
vú của 99 bệnh nhân (đ ộ tu ổi trung bình là 48) trong năm 2010 và
2011 cho thấy: 77 vú trong s ố này có t ổn th ương đ ược xếp t ương t ự
nhau trên DM và DBT (chiếm 75,5%). DBT c ải thi ện ch ẩn đốn so v ới
DM thơng thường ở 24 vú (23,5%), tăng đ ộ nh ạy ch ẩn đoán v ề kh ối,
bất xứng khu trú hay biến dạng c ấu trúc. Tuy nhiên DBT không v ượt
trội hơn về mặt thống kê trong đánh giá vơi hóa [ 43].
1.7.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu về giá tr ị c ủa chụp XQ tuy ến vú trong ch ẩn đoán
bệnh tuyến vú cũng được nhiều tác gi ả trong n ước ti ến hành, nh ư
“Nghiên cứu giá trị của phương pháp ch ụp vú trong ch ẩn đoán UTV”