Giáo trình Co giật do sốt cao ở trẻ em

Co giật do sốt cao ở trẻ em
Định nghĩa: Co giật do sốt xảy ra khoảng 3% trẻ em. Bệnh thường gặp ở lứa
tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ, từ 3 tháng đến 5 tuổi. Bệnh liên quan đến sốt nhưng không có
bằng chứng của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc một nguyên nhân khác đã
xác định như rối loạn chuyển hoá hay động kinh trước đó không do sốt. Co giật do sốt
thường biểu hiện co giật toàn thể ( co cứng – co giật hay co giật)
NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CO GIẬT DO SỐT
Di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng về nguyên nhân co giật do sốt. Việc xác
định tính trội hay lặn của nhiễm sắc thể và nhiều cơ chế di truyền khác. Ở những gia
đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lần. Nếu cả bố lẫn
mẹ có tiền sử co giật do sốt thì nguy cơ tăng lên nhiều, cả trai lẫn gái đều có thể bị,
những thế hệ con cái cũng có thể bị. Tỷ lệ co giật do sốt cũng tuỳ theo vùng, theo
Duchowny ở các nước Châu Á trẻ em bị nhiều hơn các nuớc phía Tây và Châu Âu.
Tuổi
Co giật do sốt thường xảy ra 3 năm đầu của trẻ em, 4% ca trước 6 tháng, 6 % ca
sau 3 năm, 1/2 ca xảy ra năm thứ hai, các tác giả nhấn mạnh đến thời gian “18 – 24
tháng” là tuổi thường có co giật do sốt.
Sốt
Co giật sốt xảy ra liên quan sớm bệnh lý nhiễm trùng, khi đang sốt đột ngột
nhiệt độ tăng cao theo đường biểu diễn nhiệt độ hình cung, nhiệt độ lúc này khoảng
39.2 độC ( lấy ở hậu môn), xấp xỉ 25% ca xảy ra khi nhiệt độ trên 40.2 độC. Theo dõi
mối liên hệ giữa nhiệt độ và cơn co giật thì sự gia tăng hay giảm nhiệt độ không ảnh
hưởng đến ngưỡng của cơn. Trong nhóm tuổi 6-18 tháng có nhiệt độ trên 40 độC, co
giật tái phát gấp 7 lân trẻ em sốt nhiệt độ dưới 40 độC.
Co giật sốt thường liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm tai giữa,
hệ thống tiêu hoá, mà virus là tác nhân chính, trong khi vi trùng có thể gây nhiễm
trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não thì hiếm hơn có co giật do sốt.
Những bé gái, tuổi càng nhỏ càng dễ bị co giật hơn so với các bé trai cùng
nhóm tuổi. Những rối loạn điện giải, Vitamin B6 cũng là những yếu tố làm tăng nguy
cơ co giật.

LÂM SÀNG
Co giật do sốt cao thường xảy ra sớm, cơn co giật hầu hết là cơn toàn thể, vận
động hai bên, chỉ có 15% ca là cục bộ: 80 % cơn co giật, 14% ca là cơn trương lực, 6
% là cơn mất trương lực. Dựa theo mức độ trầm trọng của bệnh có 3 dạng lâm sàng cơ
bản: co giật sốt đơn thuần, co giật sốt phức tạp, trang thaí động kinh do sốt .
Co giật sốt cao đơn giản, có thời gian co giật < 15 phút, không có dấu thần
kinh cục bộ và không có cơn thứ hai. Bệnh thường khỏi, 90 % ca kết thúc mà không
để lại di chứng nào.
Co giật do sốt phức tạp
Co giật do sốt phức tạp là co giật do sốt kèm một trong những dấu hiệu sau:
thời gian co giật kéo dài > 15 phút, co giật vận động cục bộ hoặc sau cơn có liệt Todd,
trên một cơn trong 24 giờ, tình trạnh thần kinh không bình thường, cha mẹ, anh em có
co giật không sốt.
Những bệnh nhân có từ hai dấu hiệu trên trở lên sau 7 tuồi khoảng 6% ca mắc
bệnh động kinh. Bệnh viện “Mayo Clinic” nhận thấy khoảng 7% ca co giật do sốt
phức tạp sẽ suy giảm thần kinh và tiến tới mắc bệnh động kinh, tỷ lệ này là 2,5% trẻ co
giật không có các dấu hiệu trên.
Trạng thái động kinh do sốt
Đa số các bệnh nhân tự khỏi, nhưng co giật kéo dài từng đợt và trạng thái động
kinh do sốt không phải là hiếm. Nhiều báo cáo đã cho thấy khi xảy ra trạng thái động
kinh do sốt cao gây hoại tử não, hay tử vong. Trong nghiên cứu ghi nhận 1706 trẻ em
co giật do sốt (NCCPP) thì 8% trường hợp co giật < 15 phút, 4% trường hợp co giật >
30 phút, 25% trường hợp trạng thái động kinh do sốt trẻ em. Nghiên cứu tử thi những
trẻ em trạng thái động kinh do sốt có hoại tử vỏ não, hạch nền, đồi thị, tiểu não và cấu
trúc thuỳ thái dương.
Một số trẻ nhỏ có co giật nửa người sau đó yếu hay liệt nửa người, loại co giật
này sẽ phát triển thành liệt cứng và động kinh cục bộ vận động.
CÁC XÉT NGHIỆM BỔ TRỢ TRONG CO GIẬT DO SỐT CAO
Cho đến nay không có một xét nghiệm đặc hiệu nào cho co giật do sốt, các xét
nghiệm thực hiện khi co giật do sốt chủ yếu vẫn là những xét nghiệm định hướng và

loại trừ. Vì tính phức tạp của co giật do nhiều nguyên nhân gây ra và tính trầm trọng
của các nguyên nhân dẫn đến tử vong, nên các xét nghiệm liên quan đến sốt cũng như
tìm nguyên nhân co giật phải đặt lên hàng đầu.
Các xét nghiệm huyết học
Công thức bạch cầu: Tình trạng nhiễm trùng toàn thân hay cục bộ.
Sinh hoá : Đường máu, Calcium, Natrium, Kalium…
Dịch não tuỷ
Lấy dịch não tuỷ khi nghi ngờ là viêm màng não, những trẻ em < 1 tuổi nên
chọc dò dịch não tuỷ cho tất cả các trường hợp. Theo dõi sát lâm sàng cần thiết khi
nghi ngờ cấy dịch não tuỷ, vì trong giai đoạn đầu viêm màng não chưa có sự thay đổi
dịch não tuỷ.
Điện não đồ
Ghi điện não trong khi co giật do sốt có vài trò quan trọng vì giúp xác định đặc
tính các cơn hay những biến đổi điện não: trong tuần đầu thường thấy sóng chậm và
mất cân đối hai bên bán cầu, trong nhiều trường hợp sóng điện não bất thường kiểu
động kinh xảy ra từ 2-5 tuổi và nó không liên quan đến co giật do sốt. EEG không có
tính đặc hiệu cho co giật do sốt, và cũng không phân biệt được co giật do sốt đơn giản
và co giật do sốt phức tạp.
Hình ảnh học
CTscan và MRI hiếm có các chỉ định trong trường hợp co giật do sốt cao, tuy
nhiên khi có một khiếm khuyết về thần kinh như liệt cục bộ, tăng áp lực nội sọ, nghi
ngờ một choán chỗ trong sọ thì cách tốt nhất để loại trừ chúng là chụp CT scan hay
MRI.
ĐIỀU TRỊ SỐT CAO CO GIẬT
Điều trị cấp
Đa số các cơn co giật do sốt thường tự hết theo thời gian, mà chưa cần xử trí gì,
những trường hợp này không cần thiết phải nằm viện. Tuy nhiên nếu đã đến bệnh viện
có thể theo dõi tại phòng cấp cứu vài giờ sau đó khám lại lâm sàng, nếu thấy ổn định
và nguyên nhân sốt đã rõ thì điều trị sốt và điều trị nguyên nhân. Một số trường hợp
cần theo dõi tiếp: nghi ngờ có bệnh nặng đang xảy ra, co giật sốt cao phức tạp, trẻ nhỏ

<18 tháng.
Một số trưòng hợp cơn kéo dài hay tiếp tục cơn thứ hai hay nhiều hơn nhưng
không phải là trạng thái động kinh do sốt: Cấp cứu hô hấp như thông thoáng đường hô
hấp trên, cung cấp oxy và tiêm TM diazepam với liều 0,3mg/kg hoặc có thể cho bằng
đường hậu mộn với liều 0,5 mg/kg. Trạng thái động kinh do sốt cao khoảng 5% ca (co
giật kéo dài trên 30 phút) diazepam (0,3mg/kg,TM chậm) hay lorazepam
(0,1mg/kgTM, có thể cho tới 4mg), tiếp sau là phenobarbital, dihydantoin.
Điều trị sốt cao: chưa có bằng chứng gì để nói dùng thuốc hạ sốt để phòng được
cơn co giật mặc dù cho thuốc hạ sốt để làm đỡ phần lo lắng. Nhưng điều quan trọng
của thuốc hạ sốt có thể làm giảm bớt những tổn thương do sốt cao gây ra
Điều trị phòng ngừa tái phát và động kinh
Co giật do sốt cao tái phát: mặc dù co giật do sốt tái phát không nhiều nhưng
khi tái phát cơn thứ hai thì nguy cơ các cơn tiếp theo có thể xảy ra, vì thế cần theo dõi
và đề phòng con tái phát. Một số các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sự tái phát: Trẻ
càng nhỏ càng dễ tái phát, tiền sử gia đình có sốt cao co giật, sốt xảy ra ngắn đã co giật
hay sốt chưa cao đã co giật.
Quan điểm điều trị co giật do sốt cao là cho diazepam đặc biệt là đường hậu
môn – trực tràng, vì hấp thu nhanh và ít có biến chứng suy hô hấp. Khi phòng ngừa tái
phát co giật diazepam (0,5mg/kg) cứ 12 giờ một lần khi nhiệt độ (38,5độC).
Valproate cũng tác dụng phòng ngừa cơn tái phát, tỷ lệ tác dụng phụ thấp
nhưng lại độc cho các cơ quan gan thận, tuỵ do đó thuốc chưa được sử dụng rộng rãi
cho trẻ em bị sốt cao co giật.
Carbamazepine và phenytoin: cả hai thuốc không có hiệu quả để phòng ngừa tái
phát co giật do sốt cao.
Động kinh
Khoảng 5% trẻ em bi co giật do sốt cao về sau có thể trở thành động kinh.
Nelson và Ellenberg đưa ra một số các yếu tố nguy cơ gây động kinh : nghi ngờ có dấu
thần kinh cục bộ trước khi co giât do sốt cao đầu tiên, tiền sử co giật không sốt cao,
cơn co giật sốt cao phức tạp đầu tiên.
Chưa có bằng chứng gì để nói việc sử dụng thuốc chống co giật kéo dài cho trẻ

co giật do sốt cao có thể phòng ngừa được phát triển động kinh, cũng đã có những báo
cáo mặc dù điều trị rất đúng vẫn phát triển bệnh động kinh. Hội nghị về co giật do sốt
cao của Viện Sức Khoẻ Quốc Gia tổ chức năm 1980 xác định 5 tình huống trong đó
cần thiết xem xét dùng thuốc chống co giật với mục đích phòng sau co giật do sốt cao:
(1) Cơn co giật cục bộ hoặc kéo dài.
(2) Nhiều cơn co giật xảy ra trong 24 giờ.
(3) Các thiếu sót thần kinh.
(4) Cơn co giật không do sốt cao xảy ra trong gia đình.