ĐÁNH GIÁ kết QUẢ lâm SÀNG của CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH và CHUYỂN PHÔI tươi TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------******------------

CAO THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG CỦA
CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH VÀ CHUYỂN PHÔI TƯƠI
TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------******------------

CAO THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂM SÀNG CỦA
CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH VÀ CHUYỂN PHÔI TƯƠI
TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. PGS.TS. Hồ Sĩ Hùng

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này tơi
nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và động viên của các thầy cơ, gia
đình, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Phụ sản trường
Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm hỗ trợ sinh sản
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Lãnh đạo Sở Y Tế Thanh Hóa, Ban Giám đốc, các khoa phịng trong
Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa.
Đã tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin gửi lời cám ơn trân trọng nhất tới Phó giáo sư, Tiến sĩ – Thầy
thuốc nhân dân Vũ Bá Quyết – người đã giúp đỡ tơi rất nhiều trong q trình
học tập và cho tơi những lời khun q báu để hồn thành luận văn này.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn và kính trọng nhất tới TS. Nguyễn
Thị Liên Hương – người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện tốt
nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Hồ Sỹ Hùng– người
thầy đã dành cho tôi rất nhiều thời gian và tâm huyết, ân cần chỉ bảo, dìu dắt

tơi trong suốt thời gian nghiên cứu và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Tơi xin tỏ lịng biết ơn đến các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong
hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều
ý kiến quý báu cho tôi để nâng cao chất lượng của luận văn.


Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Hỗ trợ
sinh sản Bệnh viện phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong
q trình học tập và nghiên cứu để hồn thành luận văn.
Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, là những
người đã cùng bên tôi trong suốt thời gian dài học tập, đã luôn khích lệ, động
viên, tạo điều kiện, chia sẻ khó khăn cho tơi để tơi n tâm hồn thành q
trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2018
Cao Thị Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Cao Thị Dung, cao học khóa 25, chuyên ngành Sản phụ khoa –
Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS. Nguyễn Thị Liên Hương và PGS.TS. Hồ Sĩ Hùng
1. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào khác đã được cơng bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được chấp nhận và xác nhận của cơ sở
nơi tiến hành nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2018

Người thực hiện

Cao Thị Dung


CÁC TỪ VIẾT TẮT
FET

: Frozen embryo transfer (chuyển phôi đông lạnh)

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

IVF

: In vitro fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)

PGD/PGS

: Preimplantatin genetic diagnosis/ Preimplantation
genetic screening - chẩn đoán di truyền tiền làm tổ

GnRH

: Gonadotrophin-Releasing Hormone

LH

: Luteinizing Hormone

FSH

: Follicle Simulation Hormone

hCG

: human Chorio Gonadotropin

NMTC

: Niêm mạc tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Tổng quan về vơ sinh..................................................................................3
1.1.1. Tình hình vơ sinh trên thế giới và Việt nam........................................................................3
1.1.2. Tổng quan về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản................................................................................4
1.1.3. Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm............................................................................6
1.1.4. Trữ phôi đông lạnh............................................................................................................14
1.1.5. Rã đông phôi.....................................................................................................................17
1.1.6. Chuẩn bị niêm mạc chuyển phơi đơng lạnh.....................................................................18
1.1.7. Hỗ trợ phơi thốt màng.....................................................................................................20

1.2. Các nghiên cứu so sánh giữa chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi.....22
CHƯƠNG 2....................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................23

2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................23
2.2.2.Thời gian nghiên cứu..........................................................................................................23
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................................................24
2.2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu.........................................................................................................24
2.2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu.................................................................................................24
2.2.6. Kế hoạch triển khai thu thập số liệu.................................................................................28
2.2.7. Sai số và khống chế sai số..................................................................................................28
2.2.8. Xử lý số liệu........................................................................................................................28
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................................................28

CHƯƠNG 3....................................................................................................28


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................28
3.1. Đặc điểm chung đối tượng........................................................................28
3.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................28
3.1.2. Nguyên nhân vô sinh.........................................................................................................29
3.1.3. Thời gian vô sinh................................................................................................................29
3.1.4. Phân loại vô sinh................................................................................................................30
......................................................................................................................................................31
3.1.5. Đặc điểm dự trữ buồng trứng...........................................................................................31

3.2. Đặc điểm trong kích thích buồng trứng......................................................32
3.2.1. Đặc điểm trong kích thích buồng trứng............................................................................32
3.2.2. Đặc điểm nỗn và phơi......................................................................................................33
3.2.4. Đặc điểm số lượng phôi chuyển........................................................................................34
3.2.3. Đặc điểm niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi................................................................35
3.2.5. Đặc điểm cách thức chuyển phôi......................................................................................36

3.3. Đặc điểm thai kỳ......................................................................................36
3.3.1. Kết quả thai kỳ...................................................................................................................36
3.3.2. Số lượng thai......................................................................................................................37

3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ thai lâm sàng...............................................38
3.4.1. Liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai lâm sàng..................................................................38
3.4.2. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng....................................................39
3.4.3. Liên quan loại vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng.....................................................................40
3.3.4. Liên quan niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng........................................................41
3.3.5. Liên quan số lượng phôi chuyển với tỷ lệ thai lâm sàng..................................................42
3.3.6. Liên quan số lượng phôi chuyển và số lượng thai............................................................43

CHƯƠNG 4....................................................................................................44
BÀN LUẬN....................................................................................................44
4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................45
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................................45
4.1.2. Nguyên nhân vô sinh.........................................................................................................45
4.1.3. Thời gian vô sinh................................................................................................................47
4.1.4. Loại vô sinh........................................................................................................................48


4.1.5. Đặc điểm dự trữ buồng trứng...........................................................................................48

4.1.6. Liều FSH và số ngày dùng FSH...........................................................................................50
4.1.7. Đặc điểm nỗn và phơi......................................................................................................52
4.1.8. Đặc điểm phôi chuyển.......................................................................................................53
4.1.9. Bàn luận về đặc điểm niêm mạc ngày chuyển phôi.........................................................54
4.1.10. Cách thức chuyển phôi....................................................................................................55

4.2. Kết quả chuyển phôi.................................................................................56
4.2.1. Kết quả thai kỳ...................................................................................................................56
4.2.2. Bàn luận về số lượng thai..................................................................................................58

4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ thai lâm sàng của chuyển phôi đông lạnh và
chuyển phôi tươi......................................................................................58
4.3.1. Liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai lâm sàng..................................................................58
4.3.2. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng....................................................59
4.3.3. Liên quan loại vô sinh và tỷ lệ có thai lâm sàng................................................................61
4.3.4. Liên quan niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng........................................................61
4.3.5. Liên quan số lượng phôi chuyển và tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ đa thai..............................64
4.3.6. Liên quan số lượng phôi chuyển và đa thai......................................................................65

KẾT LUẬN....................................................................................................66
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ có thai lâm sàng các nghiên cứu chuyển phôi đông lạnh
và chuyển phôi tươi.......................................................................................22
Bảng 1.2: Tỷ lệ thai tiến triển các nghiên cứu chuyển phôi đông lạnh và
chuyển phôi tươi............................................................................................22

Bảng 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu....................................................28
Bảng 3.2: Thời gian vô sinh..........................................................................30
Bảng 3.3: Đặc điểm AMH, FSH cơ bản, nang thứ cấp..............................31
Bảng 3.4: Đặc điểm liều FSH và số ngày kích thích buồng trứng............32
Bảng 3. 5: Đặc điểm noãn chọc hút, noãn thụ tinh và phôi thu được.......33
Bảng 3.6: Số phôi chuyển của một chu kỳ...................................................34
Bảng 3.7: Độ dày niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi.............................35
Bảng 3.8: Đặc điểm dạng niêm mạc tử cung...............................................35
Bảng 3.9: Liên quan giữa tuổi người mẹ và tỷ lệ thai lâm sàng................38
Bảng 3.10: Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng.........39
Bảng 3.11: Liên quan loại vô sinh và tỷ lệ thai lâm sàng...........................40
Bảng 3.12: Liên quan độ dày niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng..41
Bảng 3.13: Liên quan dạng niêm mạc tử cung với tỷ lệ thai lâm sàng.....41
Bảng 3.14: Liên quan số lượng phôi chuyển với tỷ lệ thai lâm sàng.........42
Bảng 3.15: Liên quan số lượng phôi chuyển và số lượng thai...................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phơi thốt khỏi màng bao xung quanh.......................................20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Nguyên nhân vô sinh................................................................29
Biểu đồ 3. 2: Phân loại vô sinh.....................................................................31
Biểu đồ 3.3 : Cách thức chuyển phôi...........................................................36
Biểu đồ 3.4: Kết quả thai kỳ.........................................................................37
Biểu đồ 3.5: Số lượng thai.............................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi em bé đầu tiên ra đời từ chuyển phôi đông lạnh được báo cáo năm
1983 bởi Trouson và Mohr [1], kỹ thuật trữ đông phôi trở thành một cuộc
cách mạng trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, ngày càng cải tiến và đạt được hiệu
quả vượt bậc. Hiện nay với hiệu quả gần như tối ưu, trữ đông phôi trở thành
một phần không thể thiếu và được chỉ định ngày càng nhiều tại các trung tâm
thụ tinh trong ống nghiệm. Thành công của kỹ thuật trữ phôi đông lạnh làm
tăng cơ hội chuyển phôi đơn lẻ, tránh nguy cơ đa thai, làm tăng tỷ lệ có thai
cộng dồn của một chu kỳ kích thích buồng trứng. Thêm vào đó, chuyển phơi
vào một chu kỳ khơng kích thích buồng trứng cịn làm giảm rất nhiều nguy cơ
q kích buồng trứng nặng, góp phần khơng nhỏ giảm chi phí điều trị và tai
biến cho bệnh nhân.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng,
tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai diễn tiến sau chuyển phôi đông lạnh tương tự hoặc
cao hơn so với chuyển phơi tươi [2]. Ngồi ra, có nghiên cứu phân tích đa
trung tâm đầu tiên về nguy cơ tử vong chu sinh, tuổi thai nhỏ, sinh non, cân
nặng trẻ sơ sinh thấp trong những chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh cho biết những
nguy cơ này giảm đáng kể [3]. Nhiều báo cáo khác cũng cho rằng trữ đông
phôi không làm ảnh hưởng đến kết cục sinh sống [4], [5].
Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu tại Việt Nam về kết quả có thai đến
giai đoạn trẻ sinh sống của chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi, trong
khi vấn đề này hết sức cần thiết đối với ứng dụng thực tiễn của kỹ thuật nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“ Đánh giá kết quả lâm sàng của
chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi trên bệnh nhân thụ tinh


2

trong ống nghiệm” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có

tiên lượng tốt thực hiện chuyển phơi đơng lạnh và chuyển phôi tươi.
2. Đánh giá kết quả lâm sàng và một số yếu tố liên quan kết quả
chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi trên bệnh nhân thụ tinh trong
ống nghiệm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về vô sinh
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng khơng có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [6]
Vơ sinh ngun phát hay cịn gọi là vơ sinh I là trường hợp người phụ
nữ chưa có thai lần nào, vơ sinh thứ phát hay cịn gọi là vơ sinh II là trước đó
người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.
Vô sinh nữ là vô sinh mà ngun nhân hồn tồn do người vợ, vơ sinh
nam là vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn do người chồng. Vô sinh không rõ
nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm
thăm dò hiện có nhưng khơng tìm được ngun nhân vơ sinh.
1.1.1. Tình hình vơ sinh trên thế giới và Việt nam
Tỷ lệ vô sinh khoảng 12-15% tương đương 50-80 triệu người trên thế
giới [7]. Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO, 1985), có khoảng 20% là vơ sinh
khơng rõ ngun nhân, 80% vơ sinh có ngun nhân, trong đó vô sinh do nữ
chiếm 40%, do nam chiếm 40% và do cả hai vợ chồng là 20%[8]
Theo báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát
triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ lệ
vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [9]
Ở Việt Nam, điều tra tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 19931997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do

nam chiếm 36% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%. Các nguyên
nhân vô sinh do nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 35%, do
rối loạn phóng nỗn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung chiếm 20%, không
rõ nguyên nhân chiếm 10% [10]. Các nguyên nhân vô sinh do nam bao gồm


4

nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), giãn tĩnh mạch thừng tinh
(12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh (6,1%) và các
nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn
cương, không xuất tinh [11]
Năm 2012, đề tài nghiên cứu cấp nhà nước của Nguyễn Viết Tiến và
cộng sự tỷ lệ vơ sinh ở Việt nam là 7,7%, trong đó 3,9% vô sinh nguyên phát
và 3,8% vô sinh thứ phát [12]
1.1.2. Tổng quan về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có nguồn gốc từ tiếng Anh “Assisted
Reproductive Technologies”, được viết tắt là ART là những kỹ thuật kết hợp
giữa y học và công nghệ sinh học, can thiệp vào các bước trong sinh sản tự
nhiên nhằm tăng khả năng sinh sản. Những kỹ thuật này liên quan đến các
thao tác chọc hút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể, bao gồm kỹ thuật
cơ bản là thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON hay IVF- Invitro Fertilization)
và các kỹ thuật kết hợp hoặc có liên quan đến TTTON [13].
Kỹ thuật TTTON bao gồm nhiều bước: kích thích buồng trứng, chọc
hút nỗn, kết hợp nỗn với tinh trùng để tạo phôi và nuôi cấy phôi trong tủ
cấy sau đó chuyển phơi vào tử cung cho người vợ. Em bé đầu tiên ra đời trên
thế giới theo phương pháp này năm 1998 tại Anh và từ đó đến này, kỹ thuật
này phát triển rất mạnh, kéo theo hàng loạt những kỹ thuật hỗ trợ khác, nhằm
cải thiện và nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị vơ sinh bằng TTTON. Tỷ
lệ có thai khác nhau tùy theo tuổi vợ, nguyên nhân vô sinh và tùy theo kinh

nghiệm cũng như kỹ thuật thao tác của từng trung tâm. Hiện nay, tỷ lệ có thai
trung bình của kỹ thuật này khoảng 35% [14].
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm injectionICSI) là kỹ thuật cao cấp hơn trợ giúp cho q trình thụ tinh giữa nỗn và tinh
trùng. Trong kỹ thuật ICSI, người ta chọn lọc một tinh trùng để tiêm thẳng


5

vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác và kính hiển vi
đảo ngược với độ phóng đại hơn 400 lần. Đối với kỹ thuật IVF cổ điển, cần
có khoảng vài trăm tinh trùng di động tốt để cấy với 1 nỗn, trong đó đối với
kỹ thuật ICSI, chỉ cần một tinh trùng là đã có thể tiêm vào một nỗn. Đây là
ưu thế vượt trội của kỹ thuật đã giúp cho ICSI trở thành một cuộc cách mạng,
một cứu cánh trong vô sinh nam [15]. Mặc dù số lượng tinh trùng cần thiết để
tạo nên sự thụ tinh với nỗn rất ít nhưng tỷ lệ thụ tinh giữa noãn và tinh trùng
lại rất cao. Tỷ lệ có thai trong kỹ thuật này dao động từ 35-40% [14], [16].
Ngoài những trường hợp tinh trùng yếu nặng, ICSI cịn có thể sử dụng
tinh trùng đơng lạnh hoặc những trường hợp mẫu xuất tinh khơng có tinh
trùng nhưng vẫn có tinh trùng sản xuất ở mào tinh hồn. Các kỹ thuật lấy tinh
trùng hiện nay gồm có: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (Percutaneous
Epididymal Sperm Aspiration- PESA), lấy tinh trùng từ mào tinh qua kỹ thuật
vi phẫu (Microsurgical pididymal Sperm Aspiration- MESA), chọc hút tinh
trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm Aspiration- TESA) và lấy tinh trùng từ
mơ tinh hồn qua kỹ thuật vi phẫu (Testicular Sperm Extraction- TESE). Kỹ
thuật được thực hiện thường xuyên nhất là PESA và MESA [15].
Ngoài ra, những kỹ thuật hỗ trợ khác trong q trình TTTON cịn có kỹ
thuật xin nỗn, xin phơi, xin trứng, xin tinh trùng, mang thai hộ, đông lạnh
phôi và tinh trùng, hỗ trợ phôi thoát màng…cũng được phát triển rất mạnh hỗ
trợ cho từng nhóm ngun nhân vơ sinh, nhằm mục đích tăng tỷ lệ thành công
của phương pháp điều trị. Cho đến nay, số em bé ra đời từ kỹ thuật này đã

chiếm tới 1-5% số trẻ ra đời hàng năm trên thế giới [15]. Tại Việt Nam, em bé
đầu tiên ra đời từ kỹ thuật TTTON là vào năm 1998 và kể từ đó, kỹ thuật này
phát triển rất mạnh tại Việt Nam. Năm 1999 em bé đầu tiên từ kỹ thuật ICSI
ra đời và lần lượt sau đó, những em bé đầu tiên từ các kỹ thuật hỗ trợ như
MESA-ICSI ra đời năm 2002, từ phôi đông lạnh năm 2003 [17].
Chuyển phơi tươi được coi là một quy trình bình thường trong kỹ thuật


6

thụ tinh trong ống nghiệm cho đến khi có những ca có thai lâm sàng sau
chuyển phơi đơng lạnh đầu tiên trong những năm 1980[1]. Từ đó, chuyển
phơi đơng lạnh trở nên hết sức quan trọng, cứu cánh cho những trường hợp
quá kích buồng trứng nặng, làm giảm hẳn tỷ lệ q kích buồng trứng. Ngồi
ra chuyển phơi đơng lạnh cũng rất quan trọng trong những trường hợp niêm
mạc tử cung quá mỏng, các bệnh lý chưa chuyển phôi ngay được, xin nỗn
khơng cần điều chỉnh chu kỳ kinh, các bệnh lý địi hỏi hóa trị, xạ trị và dùng
thuốc có thể làm suy giảm khả năng sinh đẻ… những trường hợp bệnh lý cần
làm chẩn đoán tiền làm tổ trước phôi (PGD/PGS). Chuyển phôi đông lạnh
cũng làm tăng tỷ lệ có thai cộng dồn, giảm chi phí cho bệnh nhân khơng có
thai trong chu kỳ chuyển phơi tươi, có thể có thai từ những phơi cịn trữ đơng,
hoặc trữ phơi để tránh tình trạng đa thai do phải chuyển quá nhiều phôi [18].
Mục tiêu cuối cùng không chỉ làm giảm tai biến, tăng tỷ lệ thai lâm sàng mà
còn tăng tỷ lệ trẻ sinh sống.
Thêm vào đó, kỹ thuật đông phôi ngày càng tiến bộ với chất lượng phôi
và khả năng làm tổ của phôi đông lạnh tương tự như phôi tươi [19], [20] nên
nhiều nhà khoa học đã đề xuất nên đơng tồn bộ phơi sống và chuyển phôi
đông lạnh ở những chu kỳ sau, giúp cho phôi được đặt trong một môi trường
gần với chu kỳ tự nhiên, ít có những ảnh hưởng cho sự phát triển của phơi, an
tồn cho mẹ và tăng tỷ lệ trẻ sinh sống sau này đang được thảo luận như một

quy định trong quy trình TTTON [21], [22].
1.1.3. Tổng quan về thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.3.1. Khái niệm
Kỹ thuật TTTON là thu nhận noãn của người phụ nữ qua chọc hút dưới
sự hướng dẫn của siêu âm kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ống
nghiệm, sau khi phôi hình thành sẽ chuyển trở lại buồng tử cung của người
mẹ. Q trình phát triển của phơi thai diễn ra bình thường trong tử cung người


7

mẹ. Hiện nay trên thế giới, TTTON chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản [23].
1.1.3.2. Chỉ định
 Vơ sinh do vịi tử cung
Đây là chỉ định chiếm tỷ lệ cao nhất của TTTON tại Việt Nam. Theo
Nguyễn Xuân Huy, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2003, chỉ định
TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [24].
 Vô sinh do chồng
Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2003, chỉ định làm TTTON
nguyên nhân do tinh trùng chiếm tỷ lệ 8,5% [24].
 Do lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển lạc chỗ của niêm mạc tử
cung, bên ngoài buồng tử cung. Trong số những phụ nữ hiếm muộn có tới 3040% trường hợp có LNMTC, và có tới 50% người bệnh có LNMTC bị hiếm
muộn. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003), LNMTC chiếm 2,6% chỉ
định TTTON [24].
 Do rối loạn phóng nỗn
Khơng phóng nỗn là nguyên nhân thường gặp trong điều trị vô sinh,
chiếm khoảng 6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ. Lý do phổ biến trong
nhóm nguyên nhân này là người bệnh có hội chứng buồng trứng đa nang.

Trong số các trường hợp được chỉ định TTTON ở Bệnh viện Phụ sản Trung
ương (2003) có 4,6% do hội chứng buồng trứng đa nang [24].
 Vô sinh không rõ nguyên nhân
Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10 - 30%. Đây khơng
phải là khái niệm mang tính tuyệt đối vì các ngun nhân vơ sinh có thể được
phát hiện muộn trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều trị.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương chỉ định TTTON do vô sinh không rõ
nguyên nhân là 5,8% [24].


8

 Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình
sinh sản do quá trình phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
cản trở sự phân chia và phát triển của phôi. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
hay TTTON có thể được chỉ định trong các trường hợp này [24].
 Vô sinh do thụ tinh nhân tạo nhiều lần thất bại
TTTON thường được chỉ định sau 3-6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại.
Tuy nhiên chỉ định còn phụ thuộc vào các yếu tố khác như tuổi bệnh nhân
cao, dự trữ buồng trứng kém có thể chỉ định sớm hơn. Theo J. Mvk Tabot và
M. Lawrence, tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp ba lần kết quả
thụ tinh nhân tạo [25].
 Xin phơi và xin nỗn
Trong hiến nỗn: đứa con là kết quả của tinh trùng người cha, noãn của
người hiến và mơi trường tử cung của người vợ khi có thai và khi đẻ. Hiến
phơi là chuyển phơi đã hình thành từ noãn và tinh trùng của một cặp vợ chồng
khác vào buồng tử cung của người xin phôi.
 Mang thai hộ
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp khơng cịn tử cung

hoặc tử cung khơng có khả năng mang thai mà buồng trứng vẫn còn chức
năng. TTTON thực hiện từ noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng.
Người mang thai hộ sẽ được chuyển phôi, mang thai và đẻ.
Ở Việt Nam, Chính phủ ban hành nghị định số: 10/2015/NĐ-CP về mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo
1.1.3.3. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
 Kích thích buồng trứng
Kích thích buồng trứng được coi là một bước vơ cùng quan trọng
trong quy trình điều trị, với mục đích làm cho nhiều nang nỗn phát


9

triển để tăng tối đa cơ hội có thai [26], chủ yếu là sử dụng FSH để kích
thích và duy trì sự phát triển nang nỗn, đồng thời phối hợp với GnRH
agonist hay GnRH antagonist để ngăn ngừa đỉnh LH sớm. Phác đồ sử
dụng, liều lượng và số ngày tiêm FSH thường dựa vào tuổi người phụ nữ,
BMI, các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng và kinh nghiệm của các nhà
chun gia. Có ba phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng phổ biến nhất
tại các trung tâm TTTON trên thế giới và Việt Nam
• Phác đồ dài:
Người ta dùng GnRH đồng vận (gonadotrophin-releasing hormone)
thường được dùng thường là từ ngày 21 chu kỳ kinh hoặc từ ngày đầu chu kỳ
kinh, thời gian dùng 12-14 ngày. GnRH sẽ ức chế tuyến yên, khi tuyến yên bị
ức chế hoàn toàn (xét nghiệm LH<5 IU/L, estradiol <50 pg/l) sẽ dùng FSH để
kích thích buồng trứng.
• Phác đồ ngắn
Trong phác đồ này, GnRH đồng vận được bắt đầu từ ngày thứ 2 của
chu kỳ kinh. FSH được bắt đầu sử dụng từ ngày thứ 3 của chu kỳ. Cả hai loại
thuốc được tiếp tục đến khi nang nỗn đạt kích thước trưởng thành.

• Phác đồ đối vận
Kích thích buồng trứng được bắt đầu từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 chu kỳ
kinh, và GnRH antagonists bắt đầu từ ngày thứ 5 hoặc ngày thứ 6 tính từ khi
dùng FSH, hoặc dùng khi có nang nỗn vượt trội đạt kích thước 14mm với
mục đích ngăn ngừa đỉnh LH sớm. Phác đồ ngắn antagonist được sử dụng
tương đối phổ biến trong các trung tâm hỗ trợ sinh sản [27].
1.1.3.4. Theo dõi sự phát triển nang nỗn
Theo dõi kích thích buồng trứng bằng siêu âm nang noãn từ ngày
thứ 7 dùng FSH, xét nghiệm nồng độ estradiol. Sự thay đổi liều FSH tùy
thuộc số lượng, kích thước nang nỗn và nồng độ estradiol huyết thanh.


10

Tốc độ phát triển nang noãn từ 1-2mm/ngày và nang nỗn trưởng thành
có đường kính 18-19mm. Hàm lượng stradiol khoảng 150-250 pg/ml
trong một nang noãn trưởng thành [24], [28].
1.1.3.5. Hút nỗn
Hút nỗn được thực hiện qua siêu âm đầu dị đường âm đạo. Thời
điểm chọc hút là sau tiêm thuốc trưởng thành nỗn 34-36h, sau đó sẽ
thực hiện IVF hoặc ICSI.
1.1.3.6. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để
tiêm trực tiếp một tinh trùng vào bào tương của nỗn để tạo sự thuận lợi
cho q trình thụ tinh. Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2016
kỹ thuật ICSI chiếm 100% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.3.7. Q trình thụ tinh và ni cấy phôi
 Đánh giá thụ tinh
Việc đánh giá thụ tinh sẽ được thực hiện khoảng 12-17h sau khi ICSI.
Thụ tinh được ghi nhận nếu có xuất hiện hai thể cực (polarbody) và hai tiền

nhân (pronuclear) có thể quan sát dưới kính hiển vi.
 Các giai đoạn phát triển của phơi
Sau khi thụ tinh, màng tiền nhân sẽ vỡ và hợp tử bắt đầu phát triển thành
những tế bào đầu tiên [27]. Sự phân cắt là quá trình nguyên phân liên tiếp của
hợp tử sẽ tạo ra một loạt phôi bào (blastomere) nhưng có kích thước nhỏ đi,
do bào tương khơng tăng trưởng. Quá trình phân chia của nhân được bắt đầu
khi hai tiền nhân hòa hợp, đồng thời khởi sự cho quá trình nguyên phân. Hai
tiền nhân đơn bội khuếch đại chuỗi gen, tiến sát với nhau, các nhiễm sắc thể
sắp xếp dọc theo thoi vô sắc và sự hợp giao hai tiền nhân xảy ra tại thời điểm
20 - 23 giờ sau khi thụ tinh.


11

Các trung thể kéo mỗi bên nhiễm sắc thể về hai cực, một khe xuất hiện ở
giữa khiến cho hợp tử cắt thành hai tế bào phôi lưỡng bội. Sự phân chia đầu
tiên thường quan sát thấy tại thời điểm 23 - 26 giờ sau khi thụ tinh.
Phôi ngày 2: vào ngày thứ 2, các phôi ở giai đoạn 4 tế bào (khoảng 45
giờ sau thụ tinh)
Phôi ngày 3: Vào ngày thứ 3, các phôi ở giai đoạn 8 tế bào (khoảng 54,3
-72 giờ sau thụ tinh).
Bắt đầu từ ngày thứ 3 sau khi thụ tinh, nguyên sinh chất của phơi trở nên có
hạt và các lõm nhỏ xuất hiện. Có một sự tăng cường kết dính phơi bào để sau đó
đi vào giai đoạn nén. Sự nén ở phơi người có thể nhìn thấy ở trạng thái 8 tế bào,
rất hiếm khi phôi người phân chia đến 16 - 32 tế bào trước khi nén [29].
Phôi ngày 4: Vào ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, sau hiện tượng nén xảy ra
vào cuối ngày 3, các phôi bào liên kết chặt chẽ đã được nén lại với các đường
viền tế bào mờ đi, quan sát dưới kính hiển vi giống quả dâu nên gọi là phôi
dâu (morula) với 30 - 32 tế bào. Phơi đã có sự phân cực từ các tế bào bên
trong liên kết với nhau tạo thành các ngun bào phơi (embryoblast) và các tế

bào phía ngoài liên kết với nhau tạo thành các nguyên bào lá ni
(trophoblast). Các tế bào có hướng phát triển khác nhau sẽ được phân tách
dần trong suốt quá trình phân cắt của phơi dâu. Trong q trình này có sự tái
sắp xếp của các tế bào lớp ngoài và lớp trong, kết quả dẫn đến sự hình thành
một khối tế bào tập trung ở một cực của phôi sau này sẽ trở thành mầm phôi
(ICM: inner cell mass). Lớp tế bào ở phía ngồi là nguồn gốc của lá ni phôi
được gọi là nguyên bào nuôi (TE: trophoblast embryo).
Giai đoạn phân chia sớm của phơi có thể được trữ lạnh thành công từ
giai đoạn 2 tế bào cho đến giai đoạn phôi dâu, tuy nhiên việc quyết định trữ
lạnh phôi thường được cân nhắc vào ngày 2 khi phôi ở giai đoạn 3 - 4 tế bào
hoặc vào ngày 3 khi phôi ở giai đoạn 6 - 8 tế bào. Người ta có thể xác định


12

được cả về hình thái lẫn tốc độ phát triển của phôi trước trữ lạnh và sau rã
đông, cho phép lựa chọn được phơi có sức sống tốt trước khi trữ, cũng như
lựa chọn những phơi có chất lượng tốt để chuyển phôi. Các nghiên cứu trên
phôi đông lạnh – rã đông phôi giai đoạn phân chia sớm cho thấy phơi có khả
năng sống khi cịn giữ được ít nhất một nửa số phơi bào cịn ngun sau rã
đơng. Tỷ lệ phôi sống sau rã đông khoảng 80-90%, tỷ lệ phơi sống cao nhất
khi phơi trước đơng có hình thái bình thường, khơng có mảnh vỡ và các tế
bào đồng đều [30], [31], .
Phôi ngày 5 ( phôi nang – Blastocyst): Sự chuyển hóa các tế bào ICM và
TE khiến cho phôi tiến lên giai đoạn phôi nang. Ở thời kì này, các bơm
Na+/K+ ATPase sẽ bơm Na+ ra khỏi tế bào và vào trong khoảng không gian
quanh tế bào, do sự chênh lệch áp suất riêng phần của Na+, nước sẽ di chuyển
ra ngoài khoảng gian bào. Khoang chứa dịch tăng nhanh về thể tích hình thành
một khoang rộng trong phơi gọi là khoang phơi nang (blastocyst cavity). Sự
hình thành phôi nang invitro xảy ra giữa ngày thứ 5 và ngày thứ 7 sau khi thụ

tinh, khi đạt được ở trạng thái khoảng 60 tế bào. Sự nở rộng của phôi nang
gây nên sự mỏng dần của lớp màng trong suốt cho đến khi nó vỡ và phơi
nang bắt đầu thốt ra ngồi, gọi là thốt màng. Hiện tượng phơi thốt màng
xảy ra vào ngày thứ 6 hay thứ 7, để bắt đầu giai đoạn bám vào nội mạc tử
cung. Những phơi khơng thể thốt màng thường bị thối hóa ở ngày thứ 8
đến ngày thứ 9 [29].
1.1.3.8. Chuyển phôi vào buồng tử cung
Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp
nhận của tử cung, chất lượng phôi và kỹ thuật chuyển phôi [32]. Mục tiêu để
chuyển phôi thành công là đưa phôi buồng tử cung không gây sang chấn, đặt
phơi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm [33]. Phôi chuyển
được thực hiện giai đoạn phôi ngày 2 (giai đoạn 4 tế bào), giai đoạn phôi ngày


13

3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc giai đoạn phôi 5, ngày 6 (giai đoạn phôi nang).
Thông thường phôi được đưa vào buồng tử cung trong một giọt môi trường
chuyển phơi. Người ta nhận thấy rằng nếu thể tích dịch chứa phơi trong
catheter chuyển vào buồng tử cung > 60µl thì phơi sau khi chuyển có thể bị
tống xuất qua cổ tử cung vào âm đạo. Để hạn chế nguy cơ tống xuất phôi khỏi
buồng tử cung và nguy cơ chửa ngồi tử cung, người ta khuyến cáo nên hút
phơi sao cho thể tích dịch chứa phơi chuyển 5-10µl [34].
Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể cũng là một phần quan trọng trong chuẩn bị
niêm mạc tử cung. Trong chu kỳ tự nhiên sau khi phóng nỗn, đám tế bào cịn
lại của nang nỗn sẽ tạo lập hồng thể dưới tác động của LH. Hoàng thể sẽ
tiết ra progesterone và estrogen để tác động lên NMTC nhằm hỗ trợ cho sự
làm tổ của phơi. Nếu khơng có hiện tượng thụ tinh và làm tổ xảy ra, hồng thể
sẽ thối hóa sau 10-12 ngày. Thường trong một chu kỳ hỗ trợ sinh sản, nồng
độ hormone cao hơn rất nhiều so với chu kỳ tự nhiên. Thêm vào đó, sự can

thiệp của GnRH sẽ ảnh hưởng đến nồng độ LH và sự trưởng thành của niêm
mạc tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ của phơi nên hỗ trợ hồng thể các chu kỳ
hỗ trợ sinh sản là rất cần thiết [27]. Hỗ trợ hồng thể khi chuyển phơi tươi có
thể dùng progesterone uống/tiêm/đặt âm đạo hoặc hCG hay GnRH agonist
(chỉ trong chu kỳ có dùng antagonist). Trên thực tế lâm sàng khơng có phác
đồ tiêu chuẩn vàng, tùy theo bệnh nhân, từng trung tâm và kinh nghiệm của
chuyên gia [35]. Hỗ trợ hồng thể có thể áp dụng nhiều phương pháp:
uống/tiêm/đặt âm đạo hoặc dùng hCG hay GnRH-agonist (chỉ trong chu kỳ
dùng antagonist) để sản xuất estradiol và progesterone. Progesterone có thể
bắt đầu từ ngày chọc hút trứng hoặc ngày trước khi chuyển phôi hay ngay khi
chuyển phôi cho tới khi thai phát triển tới tuần thứ 8 [36].
Với chu kỳ chuyển phơi đơng lạnh, có nhiều phác đồ chuẩn bị niêm mạc
tử cung. Chuẩn bị niêm mạc tử cung có thể bằng theo dõi chu kỳ tự nhiên dựa


14

vào sinh lý chu kỳ nội mạc nhằm tạo ra một nội mạc tốt chấp nhận cho phôi
làm tổ. Hoặc có thể dùng nội tiết ngoại sinh, giai đoạn đầu của chu kỳ kinh
nguyệt dùng estradiol làm niêm mạc tử cung dày lên, tổng hợp thụ thể với
progesterone để có thể đáp ứng với tác động của progesterone trong pha
hoàng thể. Đến giai đoạn chế tiết, progesterone làm chuyển dạng niêm mạc tử
cung sang dạng chế tiết: mạch máu và ống tuyến của niêm mạc tử cung phát
triển ngoằn ngoèo, tăng tiết nhiều glycogen tạo thuận lợi cho sự làm tổ của
phơi, đồng thời kích thích sự hình thành của các pinopode (hiện diện trong
giai đoạn làm tổ). Mục đích sử dụng nội tiết nhân tạo là kích thích sự phát
triển niêm mạc tử cung tương tự như trong chu kỳ tự nhiên bằng cách sử dụng
tuần tự, liên tục estradiol và progesterone ngoại sinh [37]. Chuyển phôi được
thực hiện sau ngày cho progesterone tương ứng với số ngày tuổi của phơi và
tiếp tục được duy trì cho đến tuần thứ 8 sau thai kỳ.

1.1.4. Trữ phơi đơng lạnh
Phơi có thể đông được từ giai đoạn tiền nhân đến giai đoạn phơi nang.
Hiện tại kỹ thuật trữ lạnh có thể được chia thành ba nhóm chính: hạ nhiệt độ
chậm, hạ nhiệt độ nhanh và hạ nhiệt độ cực nhanh hay thủy tinh hóa (hay
cịn gọi là “vitrification”), hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật thủy tinh hóa do
những ưu thế về mặt kỹ thuật [38]. Hiệu quả từ kỹ thuật đông phôi chậm sang
kỹ thuật đông phôi nhanh với tỷ lệ phôi sống sau đông phôi rất cao tới 95%,
cao gấp gần 16 lần ở giai đoạn phôi phân chia [OR 15.57; 95% CI 3.68–
65.82] và phôi blastocyst (OR 2.2; 95% CI 1.53–3.16) [19]. Tỷ lệ có thai và
độ an tồn của mẹ khi có thai sau chuyển phơi đơng lạnh có thể nói ngang
bằng hoặc hơn so với chuyển phôi tươi [39]; [40].
1.1.4.7. Nguyên tắc của trữ phôi đông lạnh
•

Giảm độ hịa tan của các khí trong mơi trường

Yếu tố này đóng vai trị quan trọng trong việc gây tổn thương tế bào