NGUYỄN THỊ KIM ANH NGHIÊN cứu đạc điểm lấm SÀNG, cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA mạn TÍNH có CHOLESTEATOMA có CHỈ ĐỊNH mổ THÌ HAI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính là bệnh thường gặp và đứng đầu trong các bệnh
về tai[1].Tỷ lệ viêm tai giữa ở Việt Nam khoảng 3-5% dân số[2].Viêm tai giữa
có cholesteatom được quan tâm nhiều vì những biến chứng nguy hiểm của nó
đến tính mạng người bệnh. Điều trị bắt buộc đối với viêm tai giữa mạn tính có
cholesteatom là phẫu thuật. Hiện nay có hai loại phẫu thuật được áp dụng chủ
yếu là phẫu thuật kín và phẫu thuật hở. Phẫu thuật hở(là phẫu thuật hạ tường
sau trên ống tai ngồi) được áp dụng từ lâu, nó giúp loại bỏ bệnh tích nhưng
gặp phải khó khăn là biến đổi nhiều giải phẫu của tai, chức năng nghe của tai
kém đặc biệt là phẫu thuật tiệt căn, phải chăm sóc thường xuyên hố mổ và ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Chính vì vậy phẫu thuật kín đã giúp
khắc phục những nhược điểm trên của phẫu thuật hở.
Phẫu thuật kín lần đầu tiên được Sheehy mơ tả năm 1958 mục đích
tránh hốc mổ mở bằng cách bảo tồn đường viền giải phẫu bình thường của
ống tai ngồi. Phẫu thuật áp dụng cho các trường hợp cholesteatoma khu trú,
chưa có biến chứng, và khắc phục tình trạng chảy tai dai dẳng của phẫu thuật
tiệt căn. Đến đầu thập kỷ 60 người ta tiến hành tương đối phổ biến phẫu thuật
kín[3]
Phẫu thuật kín(canal wall up hay canal wall intact là phẫu thuật giữ
nguyên tường sau trên của ống tai ngoài) có thuận lợi là liền vết mổ nhanh,
khơng phải chăm sóc hốc mổ định kỳ và khơng phải tránh nước vào hốc mổ.
Tuy nhiên nó có những bất lợi là khó kiểm sốt được cholesteatoma tái diễn,
tái phát. Vì vậy đa số phải tiến hành phẫu thuật thì hai[4]
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phẫu thuật kín có thể kể
ra những nghiên cứu sau:
Năm 1967 Sheehy và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật kín: tổng
kết 8 năm kinh nghiệm[5]

2

Năm 1969 Derlacki El nghiên cứu lựa chọn kỹ thuật kín và hở cho điều trị
cholesteatoma [5].
Năm 1976 Smyth đánh giá cholesteatoma sau phẫu thuật kín[5].
Năm 1989 Austin nghiên cứu các giai đoạn trong phẫu thuật cholesteatoma
[6].
Năm 1995 Vartianien và cộng sự đánh giá các yếu tố liên quan tới sự tái phát
của cholesteatoma [7].
Năm 1996 Gyo và cộng sự nghiên cứu cholesteatoma tồn dư sau phẫu thuật
kín[8].
Năm 2003 Steven Y nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật thì hai trong điều trị
cholesteatoma [9].
Năm 2012 Gaillardin nghiên cứu tỷ lệ và vị trí cholesteatoma tồn dư[4].
Năm 2016 Crowson phân tích giá trị và hiệu quả của chiến lược phẫu thuât
second-look với cholesteatoma[10].
Ở Việt Nam trong 10 năm gần đây kỹ thuật kín được áp dụng rộng rãi, nhưng
chưa có ngiên cứu nào đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật kín. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh
nhân viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma có chỉ định phẫu thuật thì 2”
nhằm mục tiêu:
Mơ tả đặc diểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tai giữa mạn
tính có cholesteatoma có chỉ định phẫu thuật thì 2


3


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT
Sự nhiễm khuẩn tai được mô tả đầu tiên vào khoảng thế kỷ 3 trước
CN trong y văn của Hippocrates và phẫu thuật xương chũm và xương đá phát
triển như phương thức điều trị với bênh viêm mủ tai[11].
Trong thế kỷ 16 Fabricius Hildanus báo cáo 1 ca dẫn lưu đồng thời từ ổ
abces sau tai để ủng hộ chích rạch và dẫn lưu sớm[11]
Năm 1649 Riolan The Yuonger mô tả cách thức giống phẫu thuât khoét
chũm[11]
Năm 1774 John Luis Petit phẫu thuật mở xương chũm, bộc lộ vỏ xương
chũm,thực hiện cắt tròn va mở rộng tạo dường rò[11]
Năm 1785 JGH Fiehzt báo cáo 5 ca bệnh tuy nhiên phẫu thuật khoét
chũm bị bác bỏ bởi cái chết gây xôn xao dư luận của bác sỹ người Đan Mạch
Jonhanne Gust Von Berger vào năm 1972. Ơng ấy chết vì nhiễm khuẩn màng
não sau phẫu thuật khoét chũm thực hiện bởi Koelpin và Callisen[11]
Năm 1873 Swchartze khôi phục phẫu thuật khoét chũm ,mở sào bào qua
mặt ngoài xương chũm[12]
Năm 1931, Morisset Smith đề xuất phãu thuật mở sào bào và bảo tồn
thành ống tai xương.[12]
Năm 1957, Brunar đã tiến hành mở thượng nhĩ – sào bào và mở một lỗ
qua nghách mặt để quan sát cửa sổ bầu dục và khớp đe – đạp.[12].
Năm 1958 Sheehy và cộng sự đã lần đầu tiên mơ tả kỹ thuật kín mục
đích tránh hốc mổ mở bằng cách bảo tồn đường viền giải phẫu bình thường
của ống tai ngoài[5].
Năm 1960 Rambo và cộng sự tiến hành tạo hình tai giữa trong hai giai
đoạn của phẫu thuật kín và được hồn thiện bởi Tabb năm 1961[5]


5

Năm 1963, Jansen , Sheehy đã áp dụng kỹ thuật mở sào bào thượng nhĩ
đường sau tai kết hợp mở hòm nhĩ lối sau trong những trường hợp viêm tai
giữa mạn tính[12].
Trong những năm 60 của thế kỷ trước rất nhiều nhà Tai học đã áp dụng
hai giai đoạn cho phẫu thuật kín với mục đích để cải thiện sức nghe trong giai
đoạn 2 , và kết quả là bắt gặp cholesteatoma có trong tai giữa.
Năm 1967 Sheehy và cộng sự đã định nghĩa về cholesteatoma tồn dư và
tái phát. Cholesteatoma tồn dư được định nghĩa là biểu mô vảy không được
lấy hết trong tai giữa với phẫu thuật điều trị cholesteatoma. Cholesteatoma tái
phát là thuât ngữ sử dụng mô tả cholesteatoma phát triển từ túi co kéo vào tai
giữa , thượng nhĩ, hoặc ngách mặt hoặc từ sự phát triển của da thứ phát do sự
thất bại của vá nhĩ [5].
Từ đó việc tiến hành phẫu thuật hai giai đoạn với phẫu thuật kín được
tiến hành rộng rãi với hai mục đích chính là tái tạo lại hệ thống truyền âm để
cải thiện sức nghe và phát hiện cholesteatoma tồn dư cũng như tái phát.
Năm 1989 thuật ngữ Recidivism (Tái phát lại) được Edelstein và cộng sự
gợi ý sử dụng thống nhất để chỉ cả cholesteatoma tồn dư và tái phát [13]. Từ
đó cho đến nay thuật ngữ Recidivism dùng để nói chung cho cả cholestestoma
tồn dư và tái phát.

1.2. CƠ SỞ GIẢI PHẪU
1.2.1. Giải phẫu tai giữa[14]


6

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu tai[15]
Theo Donaldson, tai giữa gồm hòm tai,sào bào và vòi nhĩ.Hòm tai là một
hốc xương nằm trong xương đá,phía trước thơng với vịm mũi họng qua vịi

nhĩ,phía sau thơng với hệ thống thơng bào xương chũm qua sào bào.
Thành ngồi hịm tai: gồm có màng nhĩ ở phía dưới và tường xương ở
trên ngăn cách hịm tai và ống tai ngồi. Tường xương có một khuyết phía
trên (khuyết Rivinus). Màng nhĩ có đường kính dọc và ngang là 9-10mm và
8-9mm. Màng nhĩ hơi nghiêng vào trong từ thanh sau trên cho đến thành
trước dưới ống tai, tạo với thành trên một góc khoảng 140 độ. Nơi lõm vào
nhất là rốn nhĩ. Nếp búa trước và sau là do các sợi vòng của vòng nhĩ xuất
phát từ gai nhĩ trước và sau đến bám vào mấu ngoài xương búa. Vùng tam
giác nhỏ của màng nhĩ nằm phía trn nếp búa trước và sau là màng
chùng(màng Shrapnell). Màng chùng mỏng,lỏng lẻo,bám trực tiếp vào xương
đá tại khuyết nhĩ. Màng căng phía dưới nếp búa có bờ dày tạo thành khung


7

nhĩ sợi bám vào khung nhĩ. Màng nhĩ dày khoảng 0.1mm gồm có 3 lớp: ngồi
cùng là lớp biểu bì liên tiếp với da ống tai ngoài; tiếp theo là các sợi dọc thành
phần là mô liên kết. Các sợi dọc xuất phát từ cán búa ra ngoài bám vào vòng
khung nhĩ.Lớp sợi vòng xếp thành vòng tròn đồng tâm, nơi dày nhất ở vòng
khung nhĩ. Hai lớp sợi này khơng có ở phần màng chùng. Lớp trong cùng là
niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai.
Thành trong hòm tai: ở giữa có ốc tai lồi vào trong hịm tai gọi là ụ
nhơ. Sau ụ nhơ, phía dưới là cửa sổ trịn,phía trên có 3 mốc giải phẫu: cửa sổ
bầu dục, lồi ống bán khuyên ngoài và lồi thần kinh mặt khi đi ngang qua
thành trong hịm tai. Phía trên trước ụ nhơ có lồi xương là mỏm thìa, có gân
cơ căng màng nhĩ đi ra.
Thành trên hịm tai là thành xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố não giữa.
Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: hẹp chiều ngang , thấp hơn
thành dưới ống tai . Được tạo bởi mảnh xuong mỏng ngăn cách bới tĩnh mạch
cảnh trong.

Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp nhất cách
động mạch cảnh trong bởi một vách xương mỏng. Phía trên là lỗ vòi nhĩ. Trên
vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa.
Thành sau hay thành chũm: hẹp dần từ trên xuống duớc và đặc trưng
bởi nhiều cấu trúc giải phẫu. Ở phần dưới là sự hiện diện của mỏm tháp, đỉnh
mỏm tháp là nơi xuất phát của gân cơ bàn đạp. Mỏm thừng nhĩ,nằm phía
ngồi của mỏm tháp và nằm phía trong bờ sau của màng nhĩ. Trên mỏm này
có một lỗ nhỏ, đươc gọi là lỗ thừng nhĩ sau, qua đó thừng nhĩ đi ra và vào
hịm nhĩ. Nằm giữa mỏm tháp ở phía trong và mỏm thừng nhĩ ở phía ngồi là
ngách mặt. Giới hạn trên ngách mặt chính là hố đe chứa xương đe, xương đe
được giữ cố định vào hố đe bởi dây chằng đe sau. Ở phía trên xương đe chính
là nơi đổ vào sào bào của thượng nhĩ.


8

1.2.2. Các ngăn tai giữa[16]
Để thuận lợi cho mô tả bệnh tích và phẫu thuật, hịm nhĩ được chia thàn
4 phần(1)trung nhĩ: là phần hịm tai nằm phía trong màng nhĩ và khung nhĩ
xương; (2) thượng nhĩ: là phần nằm phía trên mặt phẳng đi qua đỉnh màng
nhĩ, kích thước phần này chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng của cả hòm nhĩ.
Thượng nhĩ chứa đầu xương búa, thân vầ ngành ngang xươn đe; (3) phần
trước hịm nhĩ: nằm phía trước mặt phẳng đứng ngang đi qua bờ trước khung
nhĩ, phần này dẫn đến lỗ vòi nhĩ; (4) hạ nhĩ: là phấn nằm dưới mặt phẳng đi
ngang qua phần thấp nhất của khung nhĩ .
1.2.2.1. Thượng nhĩ[17]
a.Các thành của thượng nhĩ: thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan đến:
- Ngồi: tường thượng nhĩ, màng nhĩ.
- Mặt trong: tiền đình.
- Mặt dưới: thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp

- Mặt trên có khớp trai đá, qua trần thượng nhĩ là màng não thuộc thùy
thái dương, có nhánh của động mach màng não đi qua, có tĩnh mạch đi đến
tĩnh mạch xoang hang.
- Mặt sau: thông với sào đạo và sào bào.
- Mặt trước: ống cơ búa.
b. Cấu trúc bên trong
Do sự hiện diện của xương búa – đe và dây chằng treo búa đe ngăn
thượng nhĩ làm 2 ngăn ngoài và trong, chỉ ngăn trong thơng xuống hạ nhĩ.
-

Thượng nhĩ ngồi; có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: ngăn
trên la Kretchmann, ngăn dưới la Prussack.
+ Ngăn Kretchmann: có 4 thành liên quan
 Thành ngoài: tường thượng nhĩ (xương xốp)
 Thành trong là vách liên thượng nhĩ


9

 Thành dưới có dây chằng ngang cổ xương búa
 Thành sau thơng với sào đạo.
+ Ngăn Prussack: có 3 thành
 Thành ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ(xương đặc), phần dưới là
màng Schrapnell.
 Thành trong: dây chằng cổ xương búa.
 Thành dưới: liên quan ở trên với túi Trolsch.
_ Thượng nhĩ trong: có 4 thành liên quan
+ Thành ngồi: là vách liên thượng nhĩ
+ Thành trong: liên quan với ống bán khuyên ngang và đứng.
+ Thành dưới: thông với hạ nhĩ

+ Thành trên: trần thượng nhĩ.
1.3.GIẢI PHẪU XƯƠNG CHŨM[14, 18]


10

Hình 1.2. Sơ đồ xương chũm(mặt trong)[15]
Xương chũm là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngồi,
sau hịm nhĩ vá sau mê nhĩ.
Về mặt giải phẫu người ta coi khối xương chũm như một cái tháp tam
giác bị cắt ngọn và để ngược, nền ở trên và đỉnh ở xuống dưới.Khối này có 5
mặt mà tầm quamn trọng phẫu thuật khác nhau.
- Mặt trên: tức là nền tháp liên hệ với tầng sọ giữa và thùy não thái
dương.
- Mặt trước liên quan tới xương nhĩ của ống tai ngoài và dây thấn
kinh mặt.
- Mặt ngoài là nơi chúng ta đục vào xương chũm.Mặt này có giới hạn
như sau: phía trên là đường thái dương, phía trước là ống tai ngồi,
phía sau là đường nối đá- chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương
chũm.
Mặt này bị chia làm 2 phần bởi đường khớp đá – trai ngồi: phần trên
trước có gai Henle(ở bờ sau trên ống tai ngồi) có khu sàng Chipault và phấn
sau dưới là mặt gồ ghề làm chỗ bám cho cơ ức đòn chũm, cơ gối, cơ rối. Ở
phía sau chỗ bám của cơ ức địn chũm có lỗ ngồi của ống chũm. Ống này
chứa tĩnh mạch liên lạc nối liền xoang tĩnh mạch bên trong


11

Hình 1.3: Sơ đồ xương chũm(mặt ngồi)[19]

- Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ và gồm có hai phần hình tam giác
nhị thân Mouret và tam giác trong của mỏm.
Trong khối xương chũm có nhiều hốc gọi là tế bào.Tế bào lớn nhất là
sào bào.Chung quanh sào bào có nhiều tế bào nhỏ hơn gọi là xoang chũm.
Nhữnoàig tếbào này dều ăn thông với sào bào. Tùy theo tế bào nhiều hay ít
chia xương chũm lam 3 loại:
Loại khơng thơng bào: xương bị đặc ngà, hoặc đầy tổ chức xốp, sào
bào nhỏ bằng hạt ngô.Trong loại này, màng não và tĩnh mạch bên hay bị sa.
Loai thơng bào ít: có vài nhóm tế bào xung quanh sào bào, tổ chức tủy
sọ chiếm đại bộ phận.
Loại thơng bào nhiều: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ.Thành tế bào
mỏng. Nội dung xương chũm rỗng nhủ tổ ong.
Sào bào(mastoid antrum)[14]. Là thông bào khí lớn nhất. Nó có kích
thước 10 x 10 mm. Nó nằm ở sau của ống tai ngồi và tai giữa, phía dưới của
sàn hố não, và phía trước của xoang sigma và sàn hố não sau bằng một vách


12

xương; một số tiểu xoang chũm có thể nằm trong vách xương này.Sào bào
liên quan trước với sào đạo thông ngách thượng nhĩ với sào bào;phía trong
đường vào sào bào là ống bán khuyên ngang. Phần dưới của thành trước chứa
đoạn đi xuống của thần kinh mặt. Thành trong của sào bào liên quan với ống
bán khuyên sau.Thành ngoài sào bào, đường tiếp cận ngoại khoa thônng
thường vào hang , được tạo nên bởi mỏm sau ống tai của phần trai xương thái
dương. Thành này chỉ dày 2mm lúc mới sinh nhưng tăng lên với tốc độ 1mm
mỗi năm để đạt đến độ dày cuối cùng khoảng 12-15 mm. Ở người trưởng
thành, thành ngoài của sào bào tương ứng với tam giác trên ống tai trên mặt
ngồi của sọ, có thể sờ thấy được qua hõm xoăn. Cạnh trên của tam giác nằm

ngang với mức sàn của hố sọ giữa; cạnh trước-dưới, hay bờ sau trên của ống
tai ngoài, chạy dọc theo đoạn đi xuống của ống thần kinh mặt; và cạnh sau
tạo g bởi một đường thẳng đứng ở sau tiếp tuyến với bờ sau của ống tai ngoài,
nằm ở ngay trước xoang sigma.


13

1.4. VÀI NẾT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA[20]
1.4.1. Định nghĩa
Cho đến hiện nay, cholesteatoma được định nghĩa là sự xâm lấn của
biểu mô vẩy vào tai giữa, sự phát triển này sẽ dẫn đến hủy các mô trong tai
giữa và các cấu trúc lân cận. Các tổn thương tiền thân của cholesteatoma có
thể bao gồm: túi co lõm,q trình xẹp dính màng tai. Khả năng hủy xương và
khơng đáp ứng với điều trị nội khoa là các yếu tố khiến cho cholesteatoma trở
thành mối quan tâm đặc biệt của các nhà tai học
1.4.2.Phát hiện và tên gọi cholesteatoma
1683 Duverney mô tả hình ảnh đầu tiên tương ứng với cholesteatoma
Đó là khối apxe của xương bắt nguồn từ ống tai dò ra xương chũm, lột ra
những tấm vẩy có mùi thối và có tính chất phá hủy nghiêm trọng.
1829 Cruveilhier là người đầu tiên mơ tả hình ảnh bệnh học của
cholesteatoma. 1838 Müller dùng thuật ngữ cholesteatoma đặt tên cho khối u
ngọc trai này Ông nhận dạng chúng là “ khối u ngọc trai của mỡ, nhưng
chúng được phân biệt với các khối u mỡ khác bởi sự xuất hiện rải rác tinh thể
cholesterin trong lưới tế bào đa diện”

Rudolf Virchow đã mô tả

cholesteatoma liên quan với hệ thần kinh trung ương, nó hồn tồn giống với
cholesteatoma ngun phát ở đỉnh xương đá.

Nhiều nhà tai học gợi ý thay thế bằng thuật ngữ “Schuknecht’s
keratoma” Họ đều thống nhất rằng nó là khối u sừng hóa khơng phải mỡ, và
là các tinh thể cholesterin Cruiveilhier và Virchow mô tả về cholesteatoma là
khối u lạ xuất hiện khơng có máu ni dưỡng, khơng tế bào nhân, màu xám
rực rỡ lóng lánh 1946 bounke và các nhà tai học thống nhất lại tên gọi
cholesteatoma và thuật ngữ cholesteatoma được dùng cho đến ngày nay.


14

1.4.3.Sinh bệnh học của cholesteatoma
Phân loại kinh điển của cholesteatoma dựa chủ yếu trên các giả thuyết
về nguyên nhân bệnh sinh của cholesteatoma gồm bẩm sinh và mắc phải
1.4.3.1. Cholesteatoma bẩm sinh: Thut bào thai học, Thuyết chơn vùi biểu
bì cịn sót lại của Teed-Michaels) [21]
Ca cholesteatoma bẩm sinh đầu tiên được Lucae mô tả năm 1885
1965 theo Derlacki và Clemis [22], tiêu chuẩn để chẩn đoán một
cholesteatoma là bẩm sinh bao gồm: màng tai khơng thủng, khơng có tiền sử
chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó, khơng gây tổn thương niêm mạc tai
giữa và khơng có tiền sử về viêm tai giữa.
1986 Levenson [23] đã mở rộng tiêu chuẩn chẩn đoán cho cholesteatoma
bẩm sinh bao gồm cả các trường hợp có tiền sử viêm tai giữa Cholesteatoma
bẩm sinh phát triển từ túi co kéo không kèm theo thủng màng tai và q trình
viêm nhiễm có thể là hậu quả của sự phát triển tế bào biểu bì từ màng chùng
vào trung mơ chưa thối triển của hịm tai khi cịn nhỏ.
Thuyết quan niệm rằng sự cịn sót lại của biểu mơ vẩy trong xương thái
dương dẫn tới hình thành cholesteatoma bẩm sinh [24],[25],[26]
1.4.3.2. Cholesteatoma mắc phải
Cholesteatoma thứ phát là kết quả của q trình xâm lấn của biểu mơ
vẩy qua lỗ thủng màng tai hoặc qua các túi co lõm màng tai khơng cịn

khả năng tự dẫn lưu. Về mặt sinh bệnh học của cholesteatoma thứ phát, cơ
chế bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải rất phức tạp. Mặc dù có nhiều
khám phá mới, cơ chếbệnh sinh hình thành cholesteatoma thứ phát vẫn khơng
thể giải thích được trong tất các các trường hợp [27],[28]. Có 4 thuyết cơ bản
về sinh bệnh học của cholesteatoma thứ phát:


15

+ Thuyết di cư (Habermann 1888): điển hình bởi quan điểm cho rằng
cholesteatoma được hình thành do sự phát triển vào tai giữa của biểu mô vẩy
qua các lỗ thủng màng tai sát rìa
+ Thuyết túi co lõm: cholesteatoma phát triển từ túi co lõm được hình
thành do tình trạng rối loạn chức năng vòi tai kéo dài
+ Thuyết tăng sản tế bào đáy: cholesteatoma được hình thành là do sự
phát triển xâm lấn dạng “nhú” của các tế bào keratine qua lớp màng đáy
vào các lớp nền bên dưới
+ Thuyết dị sản (Von Troeltsch, Wendt 1873): có sự chuyển sản từ các tế
bào biểu mô của niêm mạc tai giữa thành màng matrice của cholesteatoma
[29],[30]
Gần đây, Sudhoff và Tos đã đề xuất một thuyết về các túi lõm và thuyết
tế bào đáy để giải thích cho sự hình thành cholesteatoma từ các túi co lõm
[31]. Hơn nữa, việc phá vỡ màng đáy cho phép sự xâm nhập của các nhú biểu
mô vào trong lớp mô liên kết dưới biểu mơ và hình thành nên các vi hạt
cholesteatoma Cơ chế này có thể giải thích sự hình thành của một số loại
cholesteatoma, thậm chí là các cholesteatoma hình thành sau một màng tai
kín[32]
1.5.CẤU TẠO VÀ BẢN CHẤT CỦA CHOLESTEATOMA
1.5.1. Hình ảnh đại thể cholesteatoma [33]
- Bên ngoài là lớp vỏ khá dầy, dai, màu trắng gồm 2 lớp: Lớp biểu mơ

lát dính sát vào lớp tổ chức liên kết, ở giữa có các tinh thể cholesterin
nên có màu trắng sáng óng ánh. Người ta cho rằng chính lớp vỏ này làm tiêu
hủy xương nên gọi là màng mái matrice.
- Bên trong là khối mềm, trắng như bã đậu gồm có những tế bào biểu mô
lẫn với các tế bào mỡ và chất cholesterin


16

1.5.2. Hình ảnh vi thể cholesteatoma [34]
- Lớp ngồi: là màng mái matrice của cholesteatoma được tạo bởi một
lớp biểu mơ Malpighi sừng hóa bao gồm: giường biểu mơ khơng có gai,
khơng có tổ chức đệm
Theo Bouke màng mái gồm 4 lớp từ trong ra ngồi có cấu tạo tương tự
như biểu mô da:
+ Lớp đáy cấu tạo như biểu mô lát trụ
+ Lớp Malpighi nhiều tầng
+ Lớp hạt: gồm các tế bào dẹt, trong đó có hạt kerato hyaline
+ Lớp sừng hóa: rất dày, chứa các enzym khác nhau, trong đó có enzym
collagenase là chất phá hủy tổ chức liên kết của xương rất mạnh
- Lớp trong có:
+ Các thành phần định hình như: keratinocyte, melanocyte, tế bào
Merkel, tế bào Langerhans
+ Các thành phần hữu cơ: cholesterin, protein, lipit
1.6. TRIỆU CHỨNG VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH MỦ CĨ
CHOLESTEATOM
1.6.1. Triệu chứng cơ năng
 Chảy mủ tai có thể với các tính chất:
- Thường mủ mùi thối khẳn
- Mủ trắng như bã đậu, lổn nhổn trong có các mảnh óng ánh như xà cừ

do mảnh vỏ cholesteatoma vỡ ra
 Nghe kém: thường bệnh nhân nghe kém rõ rệt. Do:
- Khối cholesteatoma làm cản trở dao động của xương con
- Tiêu hủy xương con làm gián đoạn dẫn truyền


17

 Một số dấu hiệu khác: Khi xâm lấn vào ống bán khuyên, tai trong,
hoặc thần kinh mặt có thể gây ra các triệu chứng như: chóng mặt, điếc tiếp
nhận, liệt mặt. Các biến chứng nội sọ rất hiếm gặp.
1.6.2. Triệu chứng thực thể
- Lỗ thủng màng nhĩ:
Lỗ thủng thường ở trên màng trùng hoặc ở vùng sau trên của màng căng, vị
trí sát khung xương, bờ nham nhở đáy lỗ thủng có lớp màng trắng, óng ánh [18].
Khơng phải tất cả các viêm tai xương chũm có cholesteatoma đều có
thủng màng nhĩ. Cholesteatoma bẩm sinh màng nhĩ đóng kín, có thể thấy khối
cholesteatoma màu trắng ở 1/4 góc trước trên.
Đôi khi polyp to bằng đầu đũa che lấp cả ống tai và làm cho mủ khơng
thốt ra được.
1.6.3. Cận lâm sàng
1.6.3.1. Đo thính lực đồ
Là kỹ thuật phổ cập nhất trong đo thính lực chủ quan. Nó cho các nhận
định cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghe
kém và thể loại nghe kém [35]
Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe (mức cường độ tối
thiểu để nghe được) của âm đơn từng tần số, theo đường khí, theo đường
xương qua đó lập được từng thính lực đồ của từng tai[35]
Qua đo thính lực đồ có thể biểu hiện nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận
hoặc hỗn hợp tùy theo giai đoạn, mức độ phá hủy xương con và sự lan rộng

của tổn thương.
Trong thính lực đồ của viêm tai có cholesteatoma, đa phần là nghe kém
dẫn truyền. Chỉ có một số nghe kém hỗn hợp, thậm chí điếc đặc.


18

1.6.3.2. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương đúng tiêu chuẩn, cho biết chính
xác vị trí của các tổn thương, đánh giá được mức độ lan rộng hay khu trú và
các biến chứng do cholesteatoma gây ra[36]:
Ưu điểm:
• Xác định được chính xác vị trí tổn thương.
• Xác định được mức độ lan rộng của tổn thương.
• Đánh giá được tình trạng chuỗi xương con.
• Giúp chẩn đoán được các trường hợp lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt
Cholesteatoma bẩm sinh.
• Đánh giá được những biến chứng nguy hiểm: thủng trần thượng nhĩ, rò
ống bán khuyên, apxe não, bộc lộ xoang tĩnh mạch bên, bộc lộ dây VII [40].
• Trong phẫu thuật: cung cấp bản đồ phẫu thuật cho các phẫu thuật viên,
giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định phẫu thuật và lựu chọn thương pháp phẫu
thuật tối ưu.
Nhược điểm
• Khó đánh giá được mơ học của tổ chức.
• Khó thực hiện trên trẻ nhỏ, khi chụp cần thuốc an thần hoặc gây mê.
1.6.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ sẽ giúp ta phân biệt cholesteatoma từ mô hạt, chất
lỏng và các u hạt cholesterol trong tai giữa. Một tổn thương lan rộng trong
đỉnh xương đá rất có thể là một cholesteatoma hoặc u hạt cholesterol. Nếu
chụp đơn thuần bằng cắt lớp vi tính sẽ không phát hiện được 2 dạng tổn

thương này. Tuy nhiên với cộng hưởng từ thì có sự khác biệt. Qua đó rất quan
trọng để hoạch định kế hoạch phẫu thuật [37]


19

Ưu điểm:
• Cộng hưởng từ đánh giá tốt những biến chứng nội sọ do viêm tai
xương chũm có cholesteatoma gây ra như: viêm màng não, áp xe ngoài màng
cứng, áp xe não, thoát vị não màng não, viêm tắc tĩnh mạch .
• Chẩn đốn phân biệt giữa viêm tai khơng cholesteatoma và có
cholesteatoma bằng cách chụp cộng hưởng từ phối hợp với tiêm thuốc đối
quang từ, khi đó những tổn thương viêm tai khơng có cholesteatoma sẽ ngấm
thuốc cịn những tổn thương cholesteatoma sẽ không ngấm thuốc (không tăng
sinh mạch)[38]
1.7. PHẪU THUẬT VỚI VIÊM TAI GIỮA CÓ CHOLESTEATOMA
1.7.1. Nguyên tắc chung.
- Chỉ định phẫu thuật là bắt buộc
- Mục tiêu chung: Trước hết là loại bỏ bệnh tích, tạo ra 1 tai khơ an tồn, sau
đó mới đến tái tạo lại cơ chế nghe của tai giữa hoặc cải thiện sức nghe.
1.7.2. Mục tiêu của phẫu thuật.
+ Điều trị các biến chứng nguy hiểm xảy ra đột ngột ảnh hưởng nặng nề tới
bệnh nhân ( áp xe não, áp xe ngoài màng cứng, liệt mặt, viêm mê nhĩ)
+ Nguyên tắc

đối với phẫu thuật là cố gắng lấy hêt bệnh tích ngờ

cholesteatoma, loại bỏ bệnh tích xương, niêm mạc, mơ hạt viêm, polyp và
cholesteatoma, nhằm mục đích dẫn lưu tốt và phòng ngừa sự lan rộng của tổn
thương đến các cấu trúc xung quanh

+ Chấm dứt tình trạng chảy tai
+ Bảo tồn tối đa giải phẫu bình thường có thể được
+ Bảo tổn hoặc cải thiện sức nghe.atom và bảo tồn tối đa sức nghe của
bênh nhân.
1.7.3. Phân loại phẫu thuật : Chủ yếu gồm 2 kỹ thuật: Tiệt căn xương chũm
( Canal Wall Down) và phẫu thuật kín ( Canal Wall Up), ngồi ra có 1 số kỹ


20

thuật khác được áp dụng trong một số ít các trường hợp cụ thể: phẫu thuật
kiểu Bondy, phẫu thuật dựng lại tường xương
1.7.3.1. Phẫu thuật hở(opend technique) hay phẫu thuật hạ tường xương
Phẫu thuật hạ tường gồm có:
-

Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn

-

Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên:

o

Kiểu Bondy

o

Kiểu giữ nguyên tường xương

o

Kiểu tái tạo tường xương

1.7.3.1.2.Phẫu thuật tiệt căn
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cổ điển là phẫu thuật loại bỏ toàn bộ thành
sau trên ống tai, màng nhĩ, xương búa, xương đe, xương bàn đạp được giữ lại,
vịi nhĩ được nút kín và khơng cịn tồn tại tai giữa. Toàn bộ hốc mổ chũm
thống nhất thành một hốc chung đổ ra cửa tai đã được chỉnh hình rộng rãi,
hốc mổ được bao phủ bởi biểu bì.
_ Được sử dụng chủ yếu trong trường hợp những bệnh nhân già, tai phẫu
thuật mất chức năng nghe, mục đích duy nhất là tạo ra một tai khô và an tồn.
Một số chỉ định của phẫu thuật này là
- Có rị ống bán khun
- Có cholesteatoma tai giữa những vùng khó lấy bỏ: xoang nhĩ sâu,
cholesteatoma xương đá.
- Phẫu thuật kín hoặc nhiều phẫu thuật trước nhưng tái phát.
- Cholesteatoma có biến chứng nội sọ, viêm mê nhĩ, ăn mịn thành sau
ống tai. Chức năng vòi nhĩ kém.
Ngày nay phẫu thuật tiệt căn cổ điển ít được sử dụng vì nó ảnh hưởng
nghiêm trọng tới sức nghe của nguời bệnh(tai chết: dead ear)


21

Hình 1.4: Phẫu thuật tiệt căn xương chũm[39]
1.7.3.1.2. Tiệt căn xương chũm cải biên
Phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên là phẫu thuật tiệt căn có giữ lại màng
nhĩ , chuỗi xương con hoặc chỉnh hình tai giữa. Điều này được thực hiện bằng
cách giữ các phần nguyên vẹn của hòm nhĩ hoặc vá màng nhĩ tái tạo hòm nhĩ

nhỏ.
Mục đích của các phẫu thuật tiệt căn là tạo ra một hốc mổ tai an toàn, dễ
dàng để chăm sóc và tránh cholesteatoma tái phát. Các phẫu thuật tiệt căn cải
biên cịn giúp duy trì hoặc cải thiện chức năng nghe. Bệnh nhân phải được
cảnh báo rằng cholesteatoma có thể đe dọa đến tính mạng. Quyết định thực
hiện phẫu thuật mở là phụ thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của
cholesteatoma, chức năng vòi tai, khả năng chăm sóc của từng cá nhân.
-

Cholesteatoma thượng nhĩ ở một tai có sức nghe tốt với màng nhĩ và
chuỗi xương con nguyên vẹn

-

Cholesteatoma thượng nhĩ trên tai nghe tốt hơn tai cịn lại hoặc tai
nghe duy nhất, có thể tổn thương ít chuỗi xương con

-

Bệnh nhân khơng có điều kiện phẫu thuật thì 2


22

Hình 1.5: Phẫu thuật tiệt căn cải biên[40]
1.7.3.2. Phẫu thuật kín(closed technique)
Năm 1960 Bill House phổ biến kỹ thuật khoét chũm giữ nguyên tường
xương, từ đó kỹ thuật này được coi là chỉ định cho cholesteatoma ở trẻ em.
Kỹ thuật này cho phép bảo tồn chức năng nghe, không biến đổi giải phẫu của
tai. Giới hạn của kỹ thuật này là nguy cơ cholesteatoma tái diễn hoặc tái

phát.Vì nguyên nhân này phẫu thuật thì hai được đặt ra.Sự tái diễn
cholesteatoma bởi sự lấy bỏ không hết màng matrix do những nguyên nhân:
sự bộc lộ thiếu hụt bởi đường rạch, bởi màng matrix chắc chắn, hoặc tình
trạng viêm tai giữa, bởi giải phẫu như tế bào rễ gò má phát triển kém và trần
thượng nhĩ sa xuống thấp. Hai vùng chủ yếu liên quan là: thượng nhĩ và hòm
nhĩ sau. Cholesteatoma tái diễn ưu thế ở thượng nhĩ vì khó khăn để tiếp
cận.Vùng trên vòi thường che lấp bởi cog, và càng khó khăn hơn khi trần
thượng nhĩ sa xuống.Nếu như vùng hịm nhĩ sau có thể kiểm sốt bằng nội soi
tai với optic 30 độ hoặc 45 độ. Do đó tỷ lệ cholesteatoma tái diễn giảm
xuống..


23

Phẫu thuật giữ nguyên tường xương bao gồm:
- Khoét chũm đơn thuần (simple mastoidectomy) là phẫu thuật được tiến
hành xóa bỏ sào đạo, sào bào, các thông bào chũm với sự giữ ngun thánh
sau ống tai ngồi. Nó khơng làm rối loạn cấu trúc tai giữa nên sức nghe không
bị ảnh hưởng.
Phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp:
+ Viêm xương chũm cấp
+ Viêm xương chũm tích tụ
+ Giảm áp dây VII
+ Giảm áp túi nội dịch
+ Cắt bỏ u thần kinh thính giác
- Kht chũm tồn bộ có hoặc không vào ngách mặt(complete
mastoidectomy ± facial recess là phẫu thuật xóa bỏ bệnh tích tai giữa và
xương chũm

Hình 1.6: Phẫu thuật kht chũm tồn bộ có vào ngách mặt[36]

- Ngun tắc của phẫu thuật kín: bệnh nhân đến sớm, tổn thương khu trú,
có điều kiện làm phẫu thuật thì 2.


24

- Chỉ định: Bệnh nhân có thơng khí xương chũm và tai giữa tốt, trẻ em,
cholesteatoma trung nhĩ, cholesteatoma bẩm sinh khu trú, tiêu tường thượng
nhĩ ít.
- Chống chỉ định:
+ Xương chũm đặc ngà, thơng khí kém
+ Rị ốc tai, ống bán khuyên
+ Tai nghe duy nhất
+ Chức năng vòi nhĩ kém
+ Cholesteatoma 2 tai
+Bệnh tích mở rộng
+Sức nghe kém
_ Biến chứng của phẫu thuật kín là kết quả của:
+Bộc lộ phẫu trường không đủ
+Thất bại để nhận ra biến đổi giải phẫu
+Tổ chức hạt hoặc chảy máu che khuất phẫu trường.
Bao gồm:
+chảy máu: do chấn thương vịnh tĩnh mạch cảnh, xoang sigma, hoặc màng
não
+Điếc đột ngột
+Chóng mặt
+Nhiễm khuẩn
+Thốt vị não
+Hở ống bán khuyên
+Tổn thương dây VII

+Tụ máu sau tai


25

1.7.4. Ưu nhược điểm các kỹ thuật
Kỹ thuật

Canal
wall up

Canal
wall
down

Ưu điểm
- Tạo được vị trí giải phẫu và chức
năng sinh lý của màng nhĩ
- Đảm bảo được thể tích tai giữa
- Khơng phải chăm sóc hố mổ
chũm
- Khơng phải cẩn thận với nước
- Thời gian liền vết mổ nhanh
Tóm lại là bảo tồn được cấu trúc
giải phẫu bình thường của tai giữa,
đem lại cho người bệnh một tai khô
dễ chịu trong sinh hoạt hàng ngày,
tạo thuận lợi cho việc tái tạo hệ
thống truyền âm giải quyết chức
năng nghe cho người bệnh

- Đảm bảo khả năng cao lấy được
sạch bệnh tích, dẫn lưu và thơng
khí tốt
- Bệnh tích ít tái phát
- Theo dõi dễ tình trạng tái phát

Nhược điểm
- Kỹ thuật khó thưc hiện
hơn
-Bệnh tích tái diễn khó phát
hiện
- Với trẻ em rất nhanh tái
diễn cholesteatoma
- Khả năng sót bệnh tích
cholesteatoma và tái phát
cao
- Phải phẫu thuật thì hai
- Phải theo dõi sau phẫu
thuật

- Phải chăm sóc hố mổ
chũm thường xuyên
- Ảnh hưởng lớn đến chức
năng nghe của bệnh nhân
- Khoảng trống hịm nhĩ
nơng khó khăn trong chỉnh
hình xương con.
-Tính thẩm mỹ của ống tai
ngoài