Bệnh án huyết học giảng

BỆnh án huyết học
Nhóm 2 – Y6
2020


I. Hành chính
■
■
■
■
■
■
■
■
■

 1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ CHANH
 2. Tuổi: 44
 3. Giới: Nữ
 4. Dân tộc: Kinh 
 5. Nghề nghiệp: Nông dân
 6. Địa chỉ: Nghiêm Xá - Thị trấn Chờ - Yên Phong - Bắc Ninh
 7. Liên hệ:
 8. Ngày vào viện: 13/11/2020
 9. Ngày làm bệnh án: 25/11/2020


II. Chun mơn
■

1. Lí do vào viện: Sốt kéo dài, mệt mỏi

II. Chuyên môn
■

2. Bệnh sử: 
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện sốt, sốt nóng, sốt thành cơn, khơng rõ nhiệt độ, sốt ngày 1-2 cơn, cách 2-3 ngày có 1 ngày sốt, bệnh nhân tự
dùng thuốc hạ sốt cắt sốt khoảng 8-12h. Bệnh nhân sốt với tính chất như trên được 6 ngày thì xuất hiện thêm đau họng, kèm theo sờ thấy nhiều khối ở
vùng cổ 2 bên, có khối rắn đau. Bệnh nhân đi khám tại bv Ung bướu Hà Nội được chẩn đoán Viêm Amydal cấp, điều trị kháng sinh đường uống trong 7
ngày.
Trong 7 ngày dùng thuốc, triệu chứng đau họng của bệnh nhân giảm dần, khối ở vùng cổ 2 bên nhỏ đi nhưng ấn vẫn còn đau. Triệu chứng sốt của bệnh
nhân khơng đỡ, có xu hướng tăng lên, sốt liên tục cả ngày, bệnh nhân mệt mỏi nhiều.
Kết quả xét nghiệm máu bệnh nhân phát hiện BC tăng được chỉ định theo dõi leucemia nhưng chưa được làm xét nghiệm gì thêm.


II. Chuyên môn
■
■

2. Bệnh sử (tiếp):
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân chưa cắt sốt, kèm theo xuất hiện đau âm ỉ vùng cánh tay T, cảm giác đau mỏi trong xương, khơng có sung, đỏ các
khớp, khơng hạn chế vận động cánh cẳng tay T. Sau đó bệnh nhân đau mỏi thêm cánh tay P, đùi T, đùi P. Bệnh nhân đau cả khi nằm nghỉ, hạn chế vận
động do đau.


II. Chuyên môn
■
■
■
■

2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 40.3*C. Bệnh nhân đau mỏi nhiều cả 2 đùi, không đi lại được do đau. Trong cả đợt
bệnh, bệnh nhân không ho, khơng khó thở, khơng đau đầu, khơng nhìn mờ, không buồn nôn, không nôn. Đại tiện phân vàng khuôn ngày 1 lần, tiểu vàng
trong không buốt rắt. Bệnh nhân có sút 3kg/1 tháng, khơng ra mồ hơi trộm về đêm => Bệnh nhân vào khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai
Trong 9 ngày điều trị, bệnh nhân còn sốt cao thành cơn, nhiệt độ cao nhất 40.5*C, ngày có 2 cơn sáng tối, đau đùi 2 bên tăng lên.
Hiện tại ngày thứ 10 điều trị, bệnh nhân còn sốt cơn nhiệt độ 39.3*C, đau đùi 2 bên nhiều, không tự đi lại được, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống
kém, đại tiểu tiện bình thường.


II. Chuyên môn
■
■

3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân:
- Basedow phát hiện cách 2 năm, hiện đang điều trị Thyrozol 5mg theo đơn của viện Ung bướu Hà Nội.
- ĐTĐ typ 2 khoảng 2 năm nay đang điều trị thuốc uống.
- Chưa phát hiện các bệnh lí tự miễn, truyền nhiễm, dị ứng.



3.2. Tiền sử gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường hay bệnh lí liên quan đến bệnh lý của bệnh nhân


II. Chuyên môn
■
■

4. Khám bệnh:
4.1. Khám vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng mệt mỏi nhiều.
- DHST: HA: 120/70 mmHg M: 100 l/ph Nhịp thở: 24l/ph
- Sốt 39*C, sốt nóng.
- Da và niêm mạc nhợt nhẹ
- Không xuất huyết dưới da
- Hạch vùng cổ 2 bên không đau, không di động,kích thước lớn nhất khoảng 2cm
- Tim đều
- Phổi khơng rale
- Bụng mềm


II. Chun mơn
■
■
a.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•.
•.

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại:
Khám tồn thân:
Bệnh nhân tỉnh, thể trạng mệt mỏi nhiều

Cao: 1.50m

Cân nặng: 52kg

DHST: Mạch 95ck/p, HA: 110/70mmHg, NT: 21ck/p
Nhiệt độ 38.3*C
Da xanh trắng, niêm mạc mắt nhợt nhiều
Hạch vùng cổ 2 bên, chắc, nhẵn, khơng di động, khơng đau, khơng dính lại thành chùm, kích thước lớn nhất 2cm
Tuyến giáp to độ II, không tiếng thổi.
Không phù, không xuất huyết dưới da


II. Chun mơn
■
■
b.
•.

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại:
Khám cơ quan, bộ phận:
Cơ xương khớp:
- Cột sống không biến dạng, gù vẹo
- Các khớp thẳng trục, không hạn chế biên độ giao động khớp.
- Hệ thống điểm đau Vallex (-)
- Vận động thụ động tốt
- Vận động chủ động kém
- Đau xương cánh tay, cẳng tay, đùi 2 bên, mức độ VAS 6/10.

II. Chun mơn
■
■
b.
•.

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại:
Khám cơ quan, bộ phận:
Khám bụng – tiêu hóa:
- Bụng mềm, chướng nhẹ
- Khơng có điểm đau khu trú
- Gan to 2 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc
- Lách to độ 1 (dưới bờ sườn 3 cm), di động theo nhịp thở, không thấy bờ răng cưa, mật độ chắc, nhẵn.
- Đi ngoài phân vàng ngày 1 lần.


II. Chun mơn
■
■
b.
•.

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại:
Khám cơ quan, bộ phận:
Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim KLS 5 đường giữa đòn T
- Nhịp tim đều 95l/p, T1,T2 rõ

- Không tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ


II. Chun mơn
■
■
b.
•.

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại:
Khám cơ quan, bộ phận:
Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Khơng ho, khơng khó thở
- RRPN rõ, đều
- Không tiếng ral bất thường


II. Chun mơn
■
■
b.
•.

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại:
Khám cơ quan, bộ phận:
Khám hô hấp:

- Hố thắt lưng không sưng đỏ
- Các điểm đau niệu quản ấn không đau
- Nước tiểu vàng, tiểu 1,5l/24h
- Chạm thận (-)

•.

Khám thần kinh: - BN tỉnh, không đau đầu.
- HCMN (-), HCTALNS (-), DHTKKT (-)


II. Chun mơn

■5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 44t, tiền sử Basedow 2 năm điều trị Thyrozol 5mg/ngày, ĐTĐ 2 năm điều trị thường xuyên. Vào viện
vì sốt cao, mệt mỏi, đau nhức xương. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hôi
chứng, triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều
- Thể trạng: BMI 23,4
- Đau xương dài: xương cánh tay, căng tay, xương đùi 2 bên, VAS 6/10. Không hạn chế vận động khớp, khớp
khơng sưng nóng
- HCNT (+): sốt nóng thành cơn, cao nhất 40.5*C, ngày 1-2 cơn sốt.
- HCTM (+): mức độ trung bình , niêm mac nhợt nhiều, da xanh, bàn tay nhợt
- HC thâm nhiễm: hạch cổ 2 bên
lách to độ 1, chắc, nhẵn, di động theo nhịp thở, không sờ thấy bờ răng cưa.
gan to dưới bờ sườn 2cm, mật độ chắc, bờ sắc
- HCXH (-)
- Bụng mềm không đau.
- Tim đều. Phổi không rale. Đại tiểu tiện bình thường

II. Chun mơn
■

6. Chấn đốn sơ bộ: 

Theo dõi Leucemia cấp/ Basedow – ĐTĐ type 2.


II. Chun mơn
■

7. Chấn đốn phân biệt: 


II. Chuyên môn
■

8. Cận lâm sàng:

 
14/11

15/11

16/11

17/11

21/11

23/11

RBC

2.87

2.67-> 2.24

2.49

2.30

2.99

2.56

HB

86

75-> 66

74

71

89

76

PLT

47

15-> 86

54

33

13

16

WBC

145

112.5-> 86.7

69.2

52.2

40.6

24.5

NEU#

15%

0.7->1.8

0.6

0.2

4%

19

LYM#

25%

22.2->13.5

14.3

12.2

24%

4.8

MONO#

60%

89.5->71.4

54.2

39.8

10%

0.4

TB bất thường

62%


II. Chuyên môn
■

8. Cận lâm sàng:

 - Đông máu:
PT (%): 63
APTT(bệnh/chứng): 1.20
Fibrinogen: 7.31g/l
Nghiệm pháp rượu: âm tính
Nghiệm pháp Von – Kaulla: >60 phút
Định lượng D-dimer: 7.65 -> 9.53 (15/11)

II. Chuyên môn
■

8. Cận lâm sàng:

 - Tế bào học tủy xương và huyết đồ:


II. Chuyên môn
■

8. Cận lâm sàng:

 - Dấu ấn miễn dịch tế bào:


II. Chuyên môn
■

8. Cận lâm sàng:

 - Công thức nhiễm sắc thể:


II. Chun mơn
■

8. Cận lâm sàng:

 - Sinh hóa máu:

Ure: 2.4 mmol/L
Creatinin: 41 umol/L
Lactat: 1.29 mmol/L
AST: 30U/L ALT: 18U/L
Glucose: 15.6 mmol/L
Protein toàn phần: 71.8 g/L
Pro-Calcitonin: 0.666 ng/mL
hsCRP: 16.41 mg/dL

-

Đo hoạt độ hormone tuyến giáp:

T3: 0.827 nmol/L
FT4: 19.22 pmol/L
TSH: 0.443 uU/mL

-

Điện giải đồ:

Na: 135 mmol/L
K: 3.6 mmol/L
Cl: 100 mmol/L


II. Chuyên môn
■

8. Cận lâm sàng:

 - Vi sinh – miễn dịch:
Influenza virus A, B test nhanh: âm tính
Dengue virus IgG – IgM: âm tính
HIV test nhanh: âm tính
HBsAg HBsAb: âm tính

-

Cấy nước tiểu: âm tính
Soi đờm: nấm men (+++), BCĐNTT (+), Trực khuẩn Gram (-), cầu khuẩn Gram (+)


II. Chun mơn
■

9. Chẩn đốn xác định: 

Nấm phổi – Leucemia cấp dòng tủy thể M4 / Basedow – ĐTĐ 2