Giao ban dinh duong

II. Chun mơn:
1. LDVV: Sốt, ho, đi ngồi phân lỏng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện sốt theo cơn, mỗi cơn 30
phút vào buổi tối, sốt cao, cao nhất 39 độ C, kèm ho lọc xọc
đờm trắng trong, ho nhiều cơn trong ngày, chảy nước mũi
trong -> trẻ đi khám được sử dụng thuốc hạ sốt (có đáp ứng)
và kháng sinh Zinnat. Sau khi sử dụng kháng sinh, trẻ xuất hiện
đi ngồi phân lỏng vàng khơng lẫn máu, đi nhiều lần trong
ngày qua hậu môn nhân tạo, nước, sút 200g, ăn sữa kém hơn,
không sốt, mắt trũng hơn, mơi khơ hơn, quấy khóc nhiều
-> vào viện Nhi Trung ương


3. Tiền sử:
- Sản khoa:con thứ 3, PARA 3003, đẻ thường, 39w,
cân nặng 3kg
Quá trình mang thai bình thường, mẹ quản lý thai
nghén định kỳ tại phòng khám tư.
Siêu âm và double test không phát hiện dị tật bẩm sinh
Trẻ chưa được làm sàng lọc sơ sinh lấy máu gót chân
- Bệnh tật:
+ Viêm ruột hoại tử đã phẫu thuật cắt 60 cm ruột làm
hậu môn nhân tạo ngày thứ 5 sau đẻ
+ Điều trị tiêu chảy cấp tại BV Nhi Trung ương 2 đợt
( T7/2020 và tháng 8/2020 )
+ Thối hóa thùy thái dương hai bên phát hiện sau khi
mổ


• - Dinh dưỡng: trẻ được ni hồn tồn bằng

sữa công thức.60 ml/ cữ, 2-3h/cữ
- Phát triển thể chất và tâm thần:
2 tháng biết hóng chuyện
4 tháng cất cổ, chưa biết lẫy
- Tiêm chủng : Đã tiêm phòng VGB và Lao
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường nào về
dịch tễ


4. Khám bệnh
•
-

Lúc vào viện
Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều
Khơng sốt, nhiệt độ 37.1oC
Tự thở, SpO2 98%
Da niêm mạc hồng
DHST ổn định : M :130 ck/p; NĐ: 37 độ C
NT : 45 ck/p
Ho nhiều cơn lọc xọc đờm, đờm trong
Đi ngoài phân vàng, lỏng, nước, khơng dính máu
Khơng có dấu hiệu mất nước
Bụng mềm không chướng
Tim đều, tần số 45 lần/phút
Phổi thơng khí tốt, rale ẩm nhỏ hạt 2 bên đáy phổi


• Hiện tại
1. Toàn thân:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Tự thở, nhịp thở 30 lần /phút
- Tần số mạch 120 lần/phút
- Da niêm mạc hồng,môi hồng, Refill < 2s
- Nếp véo da mất nhanh, mắt không trũng
-Thể trạng suy dinh dưỡng nặng thể thấp còi
CN : 3,400 kg ( <-3SD ); CC : 57 cm (-2SD -> -3SD);
vòng cánh tay 11 cm (-2SD -> -3SD),
vòng đầu 34 cm ( < -3SD )
- Thóp hẹp, sờ bờ thóp khơng rõ
- Khơng phù, không XHDD


• 2. Khám bộ phận:
2.1. Tiêu hóa:
- Bụng mềm khơng chướng, di động theo nhịp thở
- Vết mổ cũ 5 cm đường thẳng trên rốn hiện đã sẹo hóa
- Hậu môn nhân tạo vùng mạn sườn phải,niêm mạc hậu môn
đỏ, phân ra túi vàng nước
- Gan lách không sờ thấy
- Nếp véo da bụng mất nhanh
- Hậu môn : không sưng đỏ, khơng nứt kẽ hậu mơn, ra ít phân
vàng
2.2. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim ở KLS IV đường vú trái
- Tim đều,nhịp tim 130 lần/phút, T1 T2 rõ, không tiếng thổi
- Mạch bẹn rõ đều 2 bên

2.3. Hô hấp:
- Trẻ tự thở, SpO2 : 98%
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Phổi RRPN rõ đều 2 bên, không rales
2.4. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh táo
- Thóp hẹp, bờ thóp khơng sờ rõ
- Trương lực cơ bình thường
2.5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


IV. Tóm tắt BA:

Trẻ nữ 4 tháng tuổi, vào viện vì ho, sốt, đi ngồi phân lỏng. Bệnh diễn
biến 6 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+): Sốt 39 độ, kích thích, bú kém
- Hội chứng viêm long đường hô hấp: Sốt 39 độ, chảy mũi trong, ho lọc
xọc đờm, đờm trong
- Phổi rale ẩm nhỏ hạt ( hiện đã hết )
- Hội chứng ruột ngắn: đã mổ cắt 60 cm ruột, kém hấp thu, tiêu chảy
- Đi ngồi phân lỏng vàng nước, khơng nhày máu trong túi hậu môn
nhân tạo nhiều lần trong ngày, giảm 200g/2 ngày
- Khơng có triệu chứng mất nước
- SDD : CN : 3,400 kg ( <-3SD; =52% CCTT ); không phù
CC : 57 cm (-2SD -> -3SD); vòng cánh tay 11 cm (-2SD -> -3SD),
vòng đầu 34 cm ( < -3SD )
- Thóp trước hẹp, khơng sờ rõ bờ thóp

- TS: Viêm ruột hoại tử sơ sinh, HC ruột ngắn sau mổ cắt 60 cm ruột
ngày tuổi 5, đã điều trị 2 đợt tiêu chảy cấp T7/2020 và T8/2020


V. Viêm phế quản phổi, / SDD thể
Maramus/ HC ruột ngắn sau mổ cắt
viêm ruột hoại tử


VI. CLS đề xuất:
- Xquang phổi
- CTM ( Bạch cầu, NEU %, HGB, HCT, PLT )
- HS máu : CRP, chức năng gan thận, điện giải đồ, đánh giá các
ảnh hưởng của suy dinh dưỡng ( Alb; Canxi; sắt huyết thanh, Mg,
P,Zn)
- Đông máu cơ bản
- Cấy dịch dạ dày tìm vi khuẩn làm KSĐ
- Cấy phân tìm vi khuẩn làm KSĐ
- PCR đa mồi


• Kết quả 2/10/2020:
1, Xquang phổi: Các nhánh phế quản tăng đậm, mờ nhẹ, không đều cạnh tim hai bên, dày thành
phế quản
-> Hình ảnh Xquang Viêm phế quản phổi
2, Công thức máu
BC: 16,62 G/L (H) ; %NEUT: 34,6 % ; NEUT 5,74 G/L
HGB: 134 g/L;
MCV: 80,8 fL (H); HCT: 36.6 fL
TC : 421 G/l

3, Sinh hóa máu:

CRP: 16.72 mg/L (H);

Ure: 7.74 mmol/L;(H) Creatinin: 40.64 umol/L ( H)
GOT: 113.7 U/L (H), GPT: 83.8 U/L (H)
Na+: 127.9 mmol/L (L)
K+: 4.7 mmol/L
Cl-: 92.8 mmol/l (L)
4, Test nhanh RSV (-)


VII:Chẩn đoán xác định:
Viêm phế quản phổi/ SDD thể
Maramus/ HC ruột ngắn sau mổ
cắt viêm ruột hoại tử


VIII. Điều trị:
- Theo dõi tình trạng mất nước, lượng phân đi ngoài.
- Bù nước theo phác đồ A: cho trẻ uống 50 ml oresol sau mỗi
lần đi ngoài
- Dinh dưỡng : Cho trẻ bú tích cực. Có thể bú tăng thêm.
- Thuốc điều trị :
+ Sử dụng kháng sinh cho trẻ : Cefobis 1g * 160mg pha
truyền tĩnh mạch 2 lần / ngày
+ Men vi sinh
+ Kẽm : 10mg/ngày trong 10-14 ngày
- Chăm sóc :
+ Vệ sinh sạch sẽ chân tay cho trẻ, không để trẻ ngậm, mút

tay
+ Vệ sinh đồ chơi của trẻ thường xuyên
+ Thay bỉm thường xuyên