truyền nhiễm tay chân miệng autosaved

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện : sốt , loét miệng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao liên tục nhiệt đọ dao động
38,5-39 độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt . Sau sốt 1 ngày trẻ xuất hiện
nhiều nốt loét miệng,ko có kèm các nốt phỏng nước ở lòng bàn chân,
lòng bàn tay 2 bên. Ngày qua trẻ sốt 39-40 độ C, trẻ nôn 2 lần nôn ra
thức ăn.Trẻ xuất hiện các cơn giật mình nhiều lúc ngủ, kéo dài 2-3s,
tần suất <2 lần/30 phút. Trẻ chơi ít, mệt nhiều, ăn uống kém đại tiểu
tiện bình thường=> vào viện


3.

Tiền sử:

+Bệnh tật : chưa phát hiện gì bất thường
+Dịch tễ: gần đây khơng tiếp xúc với ai có biểu hiện cúm , phát ban .
+Tiêm chủng : đã tiêm phịng các mũi theo chương trình tiêm chủng mở rộng .
+Sản khoa: PARA: 2002, đẻ mổ, đẻ đủ tháng: 39 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3400g.
+Phát triển tâm thần vận động phù hợp theo lứa tuổi
+Dinh dưỡng : dinh dưỡng hợp lý .


CHUN MƠN
4.Khám bệnh :
4.1. Khám tồn thân

 Trẻ tỉnh, tiếp xúc được .
 Da, niêm mạc hồng, các vết loét miệng kt1-2mm,ko có mủ hay giả mạc.
 Dấu hiệu mất nước (-): môi không khô, mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh <2s

 Hạch ngoại vi không sờ thấy .
 M : 150 l/p T: 40,1 NT: 23 l/p SpO2 : 98%


4.2. Khám cơ quan
1. Tuần hoàn

Lồng ngực 2 bên cân đối
Mỏm tim KLS V, đường giữa đòn T
 T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
Tim nhịp đều, 150 chu kì/phút
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
2. Hơ hấp
- Tự thở, thở bụng, nhịp thở đều
-RRPN rõ, không rale, thơng khí đều 2 bên
-Khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ, khơng có RLLN
3. Thần kinh

Trẻ tỉnh, A/AVPU, khơng có tư thế bất thường
Gáy mềm, khơng có vạch màng não
Khơng có liệt vận động, khơng run đầu chi


2. Khám cơ quan, bộ phận
4. Tiêu hóa

Bụng mềm khơng chướng
Gan, lách không to
5. Tiết niệu
-Bụng cân đối, chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)
6. Các cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 09 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, giật mình. Bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau
+ Sốt cao liên tục : 39 độ,có đáp ứng với thuốc hạ sốt
+ Cơn giật mình lúc ngủ kéo dài 2-3s tần suất <2 cơn/30 phút,khơng ghi nhận lúc khám
+ lt trong miệng kích thước 1-2mm
+ Nôn 2 lần/ngày,nôn sau ăn
+ Nhịp tim nhanh 150 lân/phút
+ Dấu hiệu mất nước (-)
+ HCMN(-) .
+ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường .
+ tiền sử : chưa phát hiện bất thường .


6. Chẩn đoán sơ bộ : Tay chân miệng độ 2a


7. ĐỀ XuẤT CẬN LÂM SÀNG

 Test nhanh EV71
 PCR EV 71
 CTM
 SHM : CRP, glucose náu


9. ĐiỀU TRỊ

 9.1 Điều trị cụ thể
 Gardenal 10 mg
 Ibuprofen 100mg/5ml
 9.2 Theo dõi
 Mạch, nhiệt độ


Ý thức

 Giật mình
 Đáp ứng với thuốc hạ sốt
 Tim mạch
 Biến chứng thần kinh: co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú