Giao ban miễn dịch 5 10

Chun mơn
1. Lý do vào viện: khó thở, ho
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện ho, khò khè, ngạt mũi,có

đờm trong lỗng, số lượng ít, trẻ có kèm theo sốt nhiệt độ
max 38 độ C. Trong đêm trẻ khó thở tăng dần, khó thở thì
thở ra, phải ngồi dậy để thở, trong cơn trẻ tỉnh, mệt, nói
được cụm từ ngắn, khơng tím tái, khơng sốt, khơng nơn. Trẻ
khơng được điều trị gì.
Sáng 5/10 trẻ đi khám viện nhi TW tình trạng:
 Trẻ tỉnh mệt , khó thở nhiều, khơng sốt, khơng tím
 Ho có đờm trắng lỗng => vào viện


Chun mơn
3. Tiền sử
a. Bản thân:
• PARA 2002, con 1, sinh đủ tháng khóc ngay, 3.0kg
• Phát triển tâm thần, vận động: bình thường
• Tiêm chủng: đầy đủ
• Bệnh lí:
+ Nhiều đợt khó thở tăng dần khi thay đổi thời tiết 2l/năm từ trước 3 tuổi.
Trẻ được chẩn đoán Hen phế quản năm 3 tuổi tại BV tỉnh Hà Tĩnh. Trẻ
được kê thuốc điều trị cắt cơn ở nhà: pulmicort+ventolin khơng rõ liều.
Dùng xong trẻ có đỡ. Lần gần nhất cách vào viện 1 tháng trẻ được kê
augmentin + pulmicort + ventolin khơng rõ liều.
• Dị ứng: trẻ khơng có dị ứng thức ăn tơm cua hay các chất hóa học khác
b. Gia đình:
- Ơng ngoại có HPQ

4. Khám vào viện:
a. Trước khí dung:
Trẻ tỉnh, 37.4 oC
Da niêm mạc hồng
Thở nhanh 35l/ph, có co kéo cơ hơ hấp
Phổi thơng khí kém, Ran rít, ran ngáy 2 bên phổi
Tim đều, T1 T2 rõ, 119 lần/phút, HA: 90/60 mmHg
Bụng mềm


4. Khám vào viện:
• Xử trí: Trẻ được khí dung 2 lần: salbutamol 2.5mg +
pulmicort 0.5 g
* Sau khí dung:
 Trẻ thở oxy khí trời
 NT 30 lần/ phút, spo2 95%
 Cịn co kéo cơ hơ hấp
 Phổi RRPN rõ, cịn ran rít 2 bên phổi
 Tim đều T1, T2 rõ, refill <2s


5. Khám hiện tại:
a) Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, mệt
- Thể trạng trung bình (cao 110 cm; nặng 30kg)
- DHST: Nhịp thở 30l/p; M 120l/p; nhiệt độ 37 độ
- Da niêm mạc hồng, khơng tím, sp02 98%
- Khơng ngón tay dùi trống
- Không phù không XHDD

b) Khám bộ phận:
* Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Nhịp thở: 30 lần/ phút
Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ
Có co kéo cơ hơ hấp phụ
Phổi RRPN rõ
Rale rít, rale ngáy 2 bên phổi


Khám bộ phận
 * Tim

mạch:
Mỏm tim KLS 5 đường giữa địn T
Khơng ổ đập bất thường
T1; T2 rõ. Khơng tiếng thổi bất thường
Nhịp tim: 120l/p
Mạch ngoại vi bắt rõ, refill <2s
* Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không to
* Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


Tóm tắt bệnh án
BN nữ 10 tuổi vào viện vì ho, khó thở, bệnh diễn biến 1 ngày nay. Qua hỏi bệnh và

thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
Suy hơ hấp độ 1: NT nhanh 30l/ph, có co kéo cơ hơ hấp phụ, khơng tím, spO2
98%
Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: Ho từng cơn, ngạt mũi, kèm có đờm
trong lỗng, sốt max 38 độ C
Triệu chứng hơ hấp:
+Cơn khó thở: cơn khó thở nặng hơn vào ban đêm, khó thở thì thở ra, trong cơn
trẻ ngồi dậy để thở, nói được cụm từ ngắn
+ Phổi RRPN rõ, rale rít, rale ngáy 2 bên phổi thì thở ra
+ Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và corticoid
- HCNT (-)
Tiền sử: + nhiều đợt khó thở, kèm ho khi thay đổi thời tiết tần số 2l/năm đã được
chẩn đoán Hen phế quản năm 3 tuổi
+ Gia đình có ơng ngoại bị HPQ


Chẩn đoán sơ bộ
Cơn hen phế quản mức độ trung bình


Cận lâm sàng
1. Đề xuất CLS:
Khí máu
XQ phổi
CTM; CRP, định lượng IgE
Đo chức năng hô hấp, test lẩy da dị nguyên hô hấp


CLS đã có
CTM

WBC

9.67 G/L

%NEUT

57.9%

%LYM

25.9 %

%Eosin

13.3

HCT

40.9%

RBC

5.21 T/L

Hb

139 g/l

MCV

79 fL

MCH

26.1 pg

PLT

335 G/L


CLS đã có
Định lượng CRP: 17.02 mg/L
IgE: 2074.2 IU/ml


CLS đã có
XQ


Chẩn đoán xác định
Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình


Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
 Cắt cơn hen cấp:
 Điều trị dự phòng Hen

Điều trị
Cắt cơn
 khí dung:

salbutamol 2.5mg x 03 ống + pulmicort 0.5 g x 02 ống
 prednisolon 5 mg x 05 viên x 2 lần