BA giao ban khoa thần kinh 06 10

B. CHUN MƠN
1. Lí do vào viện: Sốt, co giật.


2. Bệnh sử
Trẻ được chẩn đoán Động kinh từ lúc 9 tháng tuổi, co
giật tổng 5 cơn lúc 9 tháng, 16 tháng 3 cơn lần cuối
T10/2018 điều trị tại bv tỉnh.
Cách vào viện 2 ngày, trẻ có cơn nhai, khơng tím, cơn
khoảng 1-6s, khơng đáp ứng gọi hỏi, sau cơn trẻ bình
thường khơng khóc, khơng nơn, nói bình thường, sốt 1
cơn 38 độ khơng co giật, đái bình thường chưa đại tiện, ăn
kém hơn, chưa điều trị gì  vào viện NHP trong tình trạng
tỉnh táo, tự thở, khơng co giật.


3. Tiền sử


Bệnh tật: Co giật 5 lần, sốt 38,8 độ lần cuối T10/2018 điều trị tại BV
tỉnh.



Sản khoa: Trẻ là con lần 2, PARA 1001, thai 39w đẻ thường, cân nặng
khi sinh 3.5kg, đẻ ra khóc ngay, khơng tím.



Phát triển tâm thần vận động: trẻ đi được xe 3 bánh, ném bóng cao
tay,biết diễn đạt người khác hiểu, nói được nhiều.

•

Tiêm chủng: theo lịch tiêm chủng Quốc gia

•

Dinh dưỡng: Ăn uống tốt.

•

Tiền sử gia đình: Bố và ơng nội bị sốt co giật lúc nhỏ


4. KHÁM
4.1. Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, tự thở
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Lơng tóc móng chưa phát hiện bất thường
- Cân nặng: 17 kg (BT)
- DHST: M: 110 l/phút
Nhiệt độ: 36.5 độ C
Nhịp thở: 25 lần/phút
Sp02: 99%


4. KHÁM
4.2. Khám bộ phận

a. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Khơng có dấu hiệu TKKT
- Đồng tử hai bên đều 2mm. PXAS (+)
- HC TALNS (-)
- HC MN (-)
- TLC bt
- PXGX bt


4. KHÁM
4.2. Khám bộ phận
b. Tim mạch:
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 4 đường giữa đòn (T)
- Tim đều, 110 chu kì/ph, T1 T2 rõ
- Khơng có tiếng thổi bất thường
Đầu chi hồng ấm, mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, refill<2s
c. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở nhịp thở 25l/p
- Không có sẹo mổ cũ, khơng có THBH
- Phổi thơng khí được, rì rào phế nang rõ đều 2 bên
- Khơng có rale


4. KHÁM
4.2. Khám bộ phận
d. Bụng:
-

Bụng mềm khơng chướng

-

Khơng có điểm đau khu trú

-

Gan lách không sờ thấy

-

Chạm thận (-)

-

Không có điểm đau niệu quản

-

Đại tiểu tiện bình thường

e. Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 50 tháng tuổi, vào viện vì sốt, co giật, bệnh diễn biến 2 ngày
nay. Qua hỏi hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng
sau:
- HCNT (-)
-HCTM (-)

- HCMN (-)
- HCTALNS (-)
- Có nhiều cơn giật ngửa người, cơn cách nhau 5p, mỗi cơn khoảng 5s,
trong cơn trẻ quấy khóc, khơng tím, khơng xuất tiết đờm dãi, sau cơn trẻ
tỉnh táo hoàn toàn.
-Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử: : co giật do sốt 5 lần từ 9 tháng điều trị tại bv tỉnh. Bố và ông
nội bị sốt co giật lúc nhỏ.


6. Chẩn đoán sơ bộ

Động kinh


8. Xét nghiệm
a. Đề xuất CLS
- CTM, SHM, CRP.


8. Xét nghiệm
a. CLS đã có:
MRI sọ não: chưa phát hiện bất thường
RQ ĐNĐ: bình thường


9. Chẩn đoán xác định
Động kinh

10. Điều trị
- Theo dõi toàn trạng
- Thuốc chống động kinh
- Cắt cơn giật kéo dài nếu có