Ba GIAO BAN nội tiết 06102020

B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: vàng da, sàng lọc phát hiện suy giáp trạng bẩm sinh
2. Bệnh sử:
Trẻ con lần 3, đẻ mổ, thai 38 tuần, đẻ ra khóc ngay. Trẻ được lấy máu gót chân sàng lọc ngày thứ 3 phát hiện suy giáp trạng bẩm
sinh.
Trẻ đi ngoài phân su 6 giờ sau sinh. Vàng da từ ngày thứ 3, vàng sáng màu, ban đầu ở mặt, sau đó củng mạc mắt, ngực, bụng, đùi,
cánh tay. Nước tiểu vàng trong, phân vàng sệt 4-5 lần/ngày, Trẻ bú mẹ khoảng 2-3 giờ 1 lần, mỗi cữ 15-20 phút, bú xong trẻ chơi,
ngủ ngoan.
Hiện tại, 12 ngày tuổi, trẻ còn vàng da từ mặt đến trên rốn, vàng củng mạc mắt, tiểu vàng trong, đại tiện phân vàng sệt 3-4
lần/ngày. Tỉnh dậy đòi bú, bú xong ngủ ngoan, cân nặng 3,3 kg.


3. Tiền sử
3.1. Bản thân: con thứ 3, đẻ mổ 38 tuần do đa ối tại BV Phụ sản TƯ, cân nặng lúc sinh 3000 g, đẻ ra khóc ngay
- Sản khoa: trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý nào, có tiêm phong uốn ván
- Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, 2-3h/lần, mỗi cữ bú 15-20 phút
- Tiêm chủng: viêm gan B
3.2. Gia đình:

-

Mẹ khơng bị suy giáp, cường giáp, các bệnh tự miễn, không mắc viêm gan B, viêm gan C
Anh chị của trẻ phát triển bình thường, khơng phát hiện bệnh lý tuyến giáp, các bệnh lý tự miễn


KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, bú tốt ngủ ngoan, khóc to
- DHST:

M: 130 l/p

Nhiệt độ: 37 oC

Nhịp thở 45 lần/ phút
- Niêm mạc hồng, da không khô, chi ấm , refill< 2s
- Vàng da sáng màu từ V1 đến V3, củng mạc mắt vàng
- Khơng có bộ mặt phù niêm
- Tuyến giáp không sờ thấy


2. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối. Mỏm tim ở KLS IV ngoài đường vú trái 1 cm.
- T1, T2 rõ, TTT 2/6 KLS II cạnh ức trái
- Mạch bẹn bắt rõ.
3. Hô hấp:
- Trẻ tự thở, không RLLN, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, NT: 45 l/p
- Phổi RRPN rõ không rales
4. Tiêu hóa
- Bụng mềm khơng chướng, khơng u cục, rốn không lồi
- Gan lách không to
- Phân vàng sệt, 4-5 lần/ngày


5. Thận - Tiết niệu- sinh dục
- Nước tiểu vàng trong
- Bộ phận SD bình thường
6. Thần kinh:
- Thóp trước 2 * 2,5 cm, thóp sau 0,5 * 0,5 cm
- Trương lực cơ chi bình thường

7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ 12 ngày tuổi, vào viện vì vàng da, sàng lọc phát hiện suy giáp trạng bẩm sinh. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
- Trẻ tỉnh, khóc địi bú, bú xong chơi ngủ ngoan
- HC hoàng đản (+): Vàng da V1-V3, củng mạc mắt vàng
- HC thiếu máu (-)
- Khơng có bộ mặt phù niêm
- Phân vàng sệt 4-5 lần/ngày, nước tiểu vàng trong
- Gan lách khơng to
- Phổi thơng khí tốt, tim đều rõ
- Tim đều T1 T2 rõ, TTT KLS II cạnh ức trái
* Tiền sử: mẹ không mắc viêm gan B, C, không bị suy giáp, cường giáp


Chẩn đốn sơ bộ

•

TD Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp – Suy giáp trạng bẩm sinh


Cận lâm sàng
-

TSH, FT4, G6PD
Huyết học: CTM (Hb), Nhóm máu mẹ-con
Hóa sinh máu: Bilirubin tồn phần, Bilirubin gián tiếp, Albumin máu
Siêu âm tim

Kết quả CLS

•
•
•
•

TSH > 150 mU/L, FT4 6,33 pmol/L
G6PD 308,5 IU/10^12hc  khơng thiếu
Hb 143 g/L
Bilirubin tồn phần 312,8 mcmol/L, trực tiếp 15,6 mcmol/L


Chẩn đoán xác định
Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp- Suy giáp trạng bẩm sinh


ĐIỀU TRỊ
•

Suy giáp trạng bẩm sinh

-

Berlthyrox 0,1 mg uống 1/3 viên. Một lần/ngày vào buổi sáng. Không uống cùng sữa, calci, sắt, kẽm.

-

Theo dõi: trẻ có quấy khóc nhiều hơn khơng, mạch, phân ( số lần, tính chất phân)

•
•

Vàng da: cho trẻ tắm nắng 30 phút vào buổi sáng 7h30-9h, tránh ánh nắng trực tiếp
Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn, theo nhu cầu của trẻ.