BA hô hấp

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Ho, sốt cao
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 06 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng
tăng dần, ho đờm trắng trong, số lượng ít, sốt 37.8°C,
kèm chảy nước mũi trong, hắt hơi, ngạt mũi. Sau 2
ngày trẻ ho liên tục, sốt 39.5°C đáp ứng với thuốc hạ
sốt, chảy nước mũi trong, trẻ quấy khóc, mệt mỏi, ăn
uống kém => vào BV tỉnh Điện Biên, được chẩn đoán
Viêm phế quản phổi. Trẻ được điều trị kháng sinh 03
ngày( khơng rõ thuốc), thuốc hạ sốt, tình trạng trẻ: ho
nhiều hơn, thở nhanh, tím quanh gốc mơi, đã cắt sốt,
chuyển viện Nhi TW
 
 


3. Tiền sử
- Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ thường đủ tháng , sau sinh
khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 3,2 kg. Trong q trình
mang thai khơng phát hiện bệnh lý bất thường.
- Phát triển tâm thần, vận động: bình thường
- Bệnh lý : chưa phát hiện bệnh lý liên quan
- Tiêm chủng : trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo TCMR
- Dinh dưỡng: Cân nặng : 8.5kg bình thường
Chiều cao:
- Dịch tễ: trẻ không tiếp xúc với người bị bệnh đường hơ
hấp
- Tiền sử gia đình : chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

4. Khám
4.1. Khám vào viện
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
- Tự thở, môi hồng, nhịp thở: 50 lần/phút, SpO2: 95%
- Da xanh niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Tim đều , mạch rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý
- Phổi thơng khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường
- HA: 80/50 mmHg
; Mạch : 120l/phút
;
- Nhiệt độ : 37°C


4.2. Khám hiện tại :
4.2.1. Toàn trạng :
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
- Tự thở, môi hồng
- Nhịp thở: 52 lần/phút, SpO2: 94%
- Da niêm mạc nhợt hồng
- Không phù, không XHDD
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- HA: 85/50 mmHg, Mạch : 120 l/phút. T: 36,8°C
- Refill < 2s
- CN: 11kg, CC:


4.2.2. Hô hấp :
- Trẻ tự thở, môi hồng, NT : 52 l/phút, SpO2: 94%
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rút lõm lồng ngực(+),, không co kéo cơ liên sườn
không phập phồng cánh mũi
- Phổi thông khí tốt, rale ẩm to nhỏ hạt 2 phế trường
phổi, rale rít
- Họng : họng hồng, khơng nề đỏ, hai Amidan nhỏ
- Tai: khơng chảy dịch, khơng có điểm đau quanh tai
4.2.3. Tim mạch :
- Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T
- Tim đều, tần số 120 ck/ph, T1,T2 rõ
- Khơng có tiếng thổi bất thường


4.2.4: Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Thóp phẳng
- Vạch màng bụng (-)
- Phản xạ sơ sinh đã mất
- TLC: bình thường, khơng co giật, khơng có
các cơn xoắn vặn


4.2.3: Bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không
chướng
- Gan lách không to
- Đại tiện : bình thường
4.2.5. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất
thường

5. Tóm tắt
Trẻ nữ, 19 tháng tuổi. Tiền sử: khỏe mạnh. Vào viện vì
ho, sốt cao, bệnh diễn biến 6 ngày. Qua thăm khám và
hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Tự thở, môi hồng, NT: 52lần/phút, SpO2: 94%
- HC viêm long đường hô hấp trên (+): ho, hắt hơi,
ngạt mũi, chảy nước mũi trong.
- HC SHH (-): khó thở (+), tím (-)
- HCNT (+): sốt 39.5°C, mệt mỏi, quấy khóc,ăn uống
kém. Hiện tại đã hết.
- Triệu chứng hơ hấp: Phổi thơng khí rõ, rale ẩm to
nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi, ran rít


6. Chẩn đoán sơ bộ :
Viêm phế quản phổi


7. Cận lâm sàng
-CTM
- Đánh giá marker viêm : CRP
- XQ ngực thẳng
- Test nhanh RSV, cúm A,B
- Sinh hóa máu: CN thận (ure, crea), Chức năng gan(AST,
ALT) ,protein toàn phần, albumin, Điện giải đồ)


•Kết quả CLS:
•Tổng phân tích máu ngoại vi :
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

 

HC

Hb

BC

%Neut

PLT

MCV

MCHC

MCH

06/10/202
0

4.27

120

11.59

39.1

342

85.4

329

28.1

• CRP: 24.88 mg/L


- X- quang ngực thẳng : Các nhánh phế quản tăng đậm,
dày thành phế quản
- Test RSV(-), cúm(-)
-Sinh hóa
+Ure: 3.39 mmol/L
+Creatinin: 22.6 umol/l
+Protein toàn phần : 68,3 g/L
+Định lượng albumin : 41,2 g/L
+GOT/GPT: 32.6/38.7
+ĐGĐ: Na: 137,5
Cl: 103,3
K: 4,14


8. Chẩn đoán xác định :
Viêm phế quản phổi
9. Điều trị:
 Nguyên tắc điều trị:
- Chống nhiễm khuẩn
- Chống suy hô hấp

- Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, thăng bằng kiềm toan, điện
giải …
 Điều trị cụ thể:
- Ceftriaxone(triaxobiotic) x 400mg. TMC trong 30p,
ngày 1 lần


10. Tiên lượng: