BA tim mạch

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: theo hẹn can thiệp
2. Bệnh sử:
Trẻ được chẩn đoán TBS Fallot 4 từ lúc mới sinh. Khám và theo dõi định kì TBS tại BV
NHP 1 tháng/ lần. Trẻ tím tái từ lúc mới sinh; lúc đầu tím mơi, đầu chi chỉ xuất hiện
sau khi khóc, gắng sức nhiều; khoảng 1 tháng nay trẻ xuất hiện tím nhiều hơn,
thường xuyên liên tục cả lúc nghỉ ngơi; chưa từng có cơn ngất/ tím.
--- > BV Nhi TƯ theo lịch can thiệp


3. Tiền sử

-

Sản khoa: PARA: 2002, đẻ thường đủ tháng , sau sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là
3,6 kg. Trong q trình mang thai khơng phát hiện bệnh lý bất thường. Trẻ đc cđ ngạt
nước ối; sau sinh trẻ tím tái, thở O2 1 tuần sau sinh kèm phát hiện TBS

- Phát triển tâm thần, vận động :phù hợp với lứa tuổi.

-

Bệnh lý :
+ TBS Fallot 4 phát hiện lúc mới sinh; td định kì tại BV NTW 1 tháng/lần
+ Viêm phổi, Tiêu chảy nhiều lần điều trị tại ĐK Hải Dương


- Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

- Tiêm chủng : trẻ được tiêm chủng đầy đủ

- Dinh dưỡng: Cân nặng : 6.6 kg 0- -2 SD
Chiều cao : 68 cm. 0- 2 SD
+ Trẻ ăn sữa CT 100% từ lúc mới sinh
Hiện tại ăn đc 600-700 ml sữa 1 ngày
Mỗi lần ăn 60-70 ml sữa; 2-3h/ lần


4. Khám

4.1. Tồn thân

-

Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
Mơi: đầu chi tím liên tục lúc nghỉ ngơi; SpO2 75%.
M: 133 l/p

HA: 86/48

Không phù, không XHDD


4.2. Tim mạch

-

Lồng ngực cân đối; ko sẹo mổ cũ
Mỏm tim ở KLS 4 đường giữa đòn T
Nhịp tim đều ts 130l/p
TTT 3/6 ở KLS 3-4 cạnh đường ức T lan ra xung quanh

Mạch bẹn; mạch quay bắt rõ


4.3. Hô hấp :

-

Trẻ tự thở; NT : 40 l/phút
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Phổi thơng khí tốt, không rale

4.4. Bụng

-

Bụng mềm không chướng
Gan lách ko sờ thấy

4.5. Tiết niệu

-

Hố hông lưng cân đối
Tiểu

4.6. Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt
Trẻ nam, 7 tháng tuổi, vào viện theo hẹn can thiệp.

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC TC sau:

- Tím mơi; đầu chi liên tục khi nghỉ ngơi; SpO2 75 %
- HC Suy tim (-):
+ LS: ko khó thở; gan ko to; ko phù
+ Mỏm tim ở KLS 4 đg giữa đòn T; diện tim 1,5 -2

- TC tại tim: TTT 3/6 KLS 3-4 lan ra xung quanh
- Mạch bẹn; quay bắt rõ
- Tiền sử TBS Fallot 4 lúc mới sinh; theo dõi định kì tại BV Nhi TƯ. Dùng thuốc


6. Chẩn đốn sơ bộ:
TBS có tím ít máu lên phổi

7. Đề xuất CLS
+ XQ tim phổi
+ ĐTĐ
+ SA Tim
+ CTM


9. Kết quả CLS:
9.1. XQ tim phổi


9.2. ĐTĐ


9.3. SA Tim

9.4. CTM
HC: 6,2 T/l
Hb: 144 g/l
HCT: 0,43
MCV: 69,4
MCHC: 335

Cô đặc máu – HC nhỏ nhược sắc


10. Chẩn đoán xác định :
Fallot 4 -

11. Điều trị :

-

Phịng cơn tím
Thuốc
Phẫu thuật