Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”

Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”:
tốt cho cả hai phía

PROF. BUI DUC PHU


I. MỞ ĐẦU
-Chiến lược kết hợp các điều trị truyền thống chỉ có trong phịng thơng tim với
các điều trị truyền thống chỉ có trong phịng mổ, để đưa ra biện pháp điều trị
tối ưu cho các tổn thương tim mạch
-Quan niệm này không phải là mới lạ. Phẫu thuật viên tim và BS tim mạch can
thiệp đã thực hiện các kỹ thuật kết hợp từ khi các can thiệp qua da đầu tiên
được phẫu thuật tim mạch sau đó. Khi tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua
da, các biện pháp kết hợp thường được thực hiện sau vài phút, vài ngày, tuần
hay tháng. Trong kỷ nguyên hiện đại, các phương pháp kết hợp sẽ được thực
hiện chỉ sau vài phút, vài giờ và trong hầu hết các trường hợp là sau vài ngày.
-Các kỹ thuật kết hợp gần nhau này rất được quan tâm vì các phẫu thuật viên
đã cải thiện kỹ thuật để phẫu thuật tối thiểu, trong khi đó những bác sĩ can
thiệp thì cải thiện dụng cụ và kỹ thuật để có thể can thiệp mạnh hơn. Trong khi
các bác sĩ can thiệp đang trở thành “phẫu thuật viên” với các dụng cụ xâm
nhập hơn, thì các phẫu thuật viên lại đang trở thành các “bác sĩ can thiệp” với
các dụng cụ ít xâm nhập hơn.
-Ranh giới giữa hai chuyên ngành này trở nên mờ nhạt và chúng ta đang gặp
nhau ở điểm giữa. Với những bệnh nhân ngày càng phức tạp được gởi đến
phòng thông tim và khoa ngoại, một đội ngũ biết kết hợp những dụng cụ tốt
nhất có sẵn của cả hai chuyên ngành sẽ làm cho thủ thuật điều trị trở nên tối
thiểu


II. ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP CHO BỆNH TIM BẨM SINH
1.Chỉ định chung cho các kỹ thuật kết hợp

• Ngoại khoa vẫn còn là điều trị chọn lựa cho nhiều bất thường dị
dạng tim bẩm sinh, tim mạch can thiệp ngày càng được sử dụng cho
những tổn thương đơn giản và ngay cả phức tạp
• Can thiệp qua da có thể gặp thử thách nếu bệnh nhân nhỏ cân hoặc
đường vào mạch máu nhỏ, các rối loạn nhịp và rối loạn huyết động.
• Giải phẫu khó và phức tạp như trong thất phải hai đường ra hoặc
chuyển vị các đại động mạch, hoặc các ĐMP thắt gập trong tứ
chứng Fallot làm cho các thủ thuật can thiệp qua da trở nên rất khó
khăn hoặc khơng thể thực hiện được.
• Phẫu thuật cũng có những giới hạn. Ví dụ như đóng thơng liên thất
phần cơ có nhiều lỗ, làm giảm hẹp ĐM phổi đoạn xa đủ và kéo dài,
hoặc xử trí stent đặt trước đó nay bị hẹp.
• Kết hợp can thiệp qua da và phẫu thuật thành một phương pháp
điều trị làm giảm độ phức tạp, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể,
nguy cơ và cải thiện tiên lượng. Các biện pháp kết hợp để điều trị
hội chứng thất trái giảm sản là khuôn mẫu cho khái niệm này


Bảng 1: Chỉ định chung
• Đường vào mạch máu:- Làm cho máng dẫn bị xoắn gập
- Mạch máu ngoại biên nhỏ so với máng dẫn
• Liên kết tốt hơn giữa lỗ khuyết và dụng cụ:
- Thông liên nhĩ lỗ lớn với nhĩ trái nhỏ
- Góc thả dù đóng thơng liên thất khơng thuận lợi
• Tránh ngừng tuần hồn:
- Stent implantation in a hypoplastic arch
• Tránh hoặc rút ngắn thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ rất nhỏ:
- Nong vách liên nhĩ bằng bóng như một phần của thủ
thuật Giessen trong hội chứng thất trái giảm sản
• Giải phẫu không cho phép biện pháp phẫu thuật tiêu chuẩn:

- Đường mổ khó trong thơng liên thất vùng mỏm
- ĐM liên thất trước đi băng qua đường ra thất phải
trong TF4
• Thủ thuật can thiệp trong phẫ thuật theo chương trình:
- Đặt stent hay nong bóng ĐMP dưới sự quan sát trực
tiếp


2. Đóng lỗ thơng liên nhĩ
Fig. 1. (a) rạch da dưới mũi
ức (2 cm) để may vòng thành
trước nhĩ phải. (b) Siêu âm
qua thực quản để thấy lỗ
thông liên nhĩ. (c)Siêu âm
qua thực quản để hướng dẫn
đặt máng (8F) đưa mũi vào
nhĩ trái sau khi chọc trực tiếp
vào nhĩ phải. (d) Dù được
bung ra (10 mm ASO; AGA
Medical, Plymouth, MN, USA)
nhưng còn trên dây trước
khi được tháo rời.

Schmitz C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725


3. Đóng lỗ thơng liên thất
Fig. 2. (a) SÂ qua TQ để thấy
thông liên thất tồn lưu 1.5
năm sau khi vá. (b) Máng 7F

trong ĐMC lên đưa qua
miếng vá bằng cách chọc
trực tiếp vào thất phải. (c) SÂ
qua TQ thấy phần xa của dù
được bung ra ngay dưới van
ĐMC. (d) Đóng hồn tồn
thơng liên thất tồn lưu sau
khi thả dù.

Schmitz C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725


4. Stent hẹp eo ĐMC

Tái hẹp eo ĐMC có thể được điều trị
bằng cách nong hoặc đặt stent. Ở trẻ
nhỏ, nên nong lại stent cho đến khi đạt
kích thước ĐMC. Stent cần máng dẫn
lớn nên khơng thể đưa ngược dịng từ
ĐM đùi nhỏ hơn. Chúng tôi sử dụng kỹ
thuật đưa stent xi chiều ở những
bệnh nhân này, do đó cần đường mổ
phụ gọi là phẫu thuật Glenn. Đặt stent
được thực hiện sau phẫu thuật sau khi
cai tuần hoàn ngoài cơ thể

Fig. 3. (a) Chụp eo ĐMC trong lúc phẫu
thuật đóng thông liên thất bằng ngoại
khoa cho thấy tái hẹp eo ĐMC. (b)
Chụp xóa nền trong lúc phẫu thuật sau

khi đặt stent (CP 8Z16; PFM, Cologne,
Germany).

Schmitz C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725
Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier. All rights reserved.


Hình 5. Chụp mạch trước
(a) và sau (b) nong lại
stent (CP 8Z16; PFM,
Cologne, Germany) trong
eo ĐMC 18 tháng sau khi
đặt stent bằng kỹ thuật kết
hợp.

Schmitz C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725
Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier. All rights reserved.


Đặt stent vào ĐM phổi

Hình 1. Hội chứng thất trái giảm sản: Đánh giá TM chủ trên và TM chủ dưới sau
phẫu thuật Fontan và stent ĐMP.Courtesy of Prof. Berger, Dr. Ewert Deutsches
Herzzentrum, Berlin, Germany


5. Nong vách liên nhĩ
Ở một BN với hội chứng giảm sản thất trái, nhỏ
cân lúc sinh (2.0 kg) và lỗ bầu dục co nhỏ,
nong vách liên nhĩ được thực hiện bằng cách

chọc trực tiếp nhĩ phải dưới sự hướng dẫn của
siêu âm thượng tâm mạc sau khi mở xương
ức. Sau đó, buộc ĐMP hai bên được thực hiện
như bước đầu tiên của thủ thuật Giessen

H. 4. SÂ thượng tâm mạc hướng dẫn chọc
vách liên nhĩ ở trẻ sơ sinh 2.0 kg. (a) PFO co
nhỏ vwois giadient đỉnh 6.7 mmHg. (b) Nong
PFO bằng bóng 10 mm sau khi chọc trực tiếp
vào nhĩ phải. (c) Kết quả của thủ thuật là để
lại một gradient tồn lưu 1.4 mmHg.
Schmitz C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725
Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier. All rights reserved.


II. ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO BỆNH MẠCH VÀNH
• Cầu nối ĐM vú trong trái – LTT có tỉ lề mở thơng rất cao, liên
quan với tỉ lệ sống cịn cao mà khơng có biến cố. Các nghiên
cứu mới đây gợi ý tỉ lệ mở thông sau 5 năm là 92% - 99% và
sau 10 năm là 95% - 98% . Cầu nối này được thực hiện trong
hầu hết các PT cầu nối.
• Mạch máu được sử dụng làm cầu nối sau ĐM vú trong trái là
TM hiển. Tỉ lệ hư TM hiển sau 1 năm là 1.6% - 30%, trung bình
là 20% và sau 10 năm theo dõi là 40% - 50% cầu nối TM hiển.
Tỉ lệ này tương đương với tỉ lệ tái thông các ĐMV khác LTT sau
khi đặt stent.
• Kỹ thuật cầu nối ĐMV trực tiếp xâm nhập tối thiểu (MIDCAB)
với thao tác tối thiểu trên tim, cầu nối ĐM vú trong trái – LTT
có thể được thực hiện một cách an toàn ở bệnh nhân với EF
thấp bằng cách tránh thao tác trên ĐMC và sử dụng kẹp “sidebite” để tạo vòng nối đoạn gần

1. Định nghĩa Hybrid Phẫu thuật cầu nối
(CABG)/Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
- Hybrid CABG/PCI được định nghĩa rộng rãi là sự kết hợp giữa phẫu thuật truyền thống và
PCI.
- 2-giai đoạn được định nghĩa như PCI và CABG được thực hiện ở hai thời điểm khác
nhau được thực hiện cách nhau vài giờ, ngày hay tuần. Thực hiện PCI trước CABG cho
phép stenting nhiều mạch máu vì nếu biến chứng xảy ra hoặc PCI khơng thành cơng thì
có thể thực hiện CABG sau đó . Thực hiện PCI sau CABG tránh được biến chứng chảy
máu do ức chế tiểu cầu trong khi CABG, có thuận lợi là cơ tim được bảo vệ bằng cầu
nối ĐM vú trong - LTT, và sự thông lưu của cầu nối ĐM vú trong có thể được kiểm tra
trong khi can thiệp.
- 1-Stop Hybrid CABG/PCI được thực hiện tại một địa điểm, cách nhau vài phút.
- MIDCAB+ LIMA–LAD, kết hợp với nong/stent qua da cho các ĐM khác LTT: cầu nối LIMA–LAD
được thực hiện qua vết rạch nhỏ trên tim đập (Angelini et al.1996)
- TECAB+ LIMA-LAD , kết hợp với nong/stent qua da cho các ĐM khác LTT: Phẫu thuật cầu nối
với lồng ngực đống được thực hiện với hệ thống robot và tuần hoàn ngoài cơ thể qua
mạch máu ngoại biên ( Loulmet et al.1999 :TECAB of the LIMA–LAD using peripheral
access for cardiopulmonary bypass; Farhat et al.2000: TECAB with LIMA-LAD, and PCI to
the left circumflex system).


Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ hư mảnh ghép đáng kể là 13% - 20% có
thể được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật bằng cách chụp mạch và có thể sữa
chữa tức thì

Zhao, D. X. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:232-241

Completion Angiogram of SVG Before and After Revision

Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.


Ghép cầu nối ĐMV trực tiếp xâm nhập tối thiểu

Byrne, J. G. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.


2.Lý lẽ, Chỉ định CABG/PCI
- Chỉ

định hybrid CABG/PCI (MIDCAB and TECAB) cho những bệnh nhân có tổn thương
nhiều mạch máu gồm tổn thương hẹp nặng nề LTT đoạn gần cùng với các tổn thương khác
thuận lợi cho can thiệp qua da ở ĐM Mũ trái và ĐMV Phải. Các vùng khác mà can thiệp có
ưu điểm hơn cầu nối TM hiển bao gồm: khơng có TM hiển hoặc chất lượng kém, mạch
vành khơng thể bắc cầu mà chỉ có thể đặt stent (vd, tổn thương ĐM Mũ ở rãnh nhĩ thất với
nahnhs Bờ nhỏ), phẫu thuật lập lại trong khi can thiệp được lựa chọn để tránh mổ xẻ tim
hoàn tồn , hoặc ở bệnh nhân có rối loạn chức năng nội tạng có trước đó , NMCT mới xảy
ra, bệnh ĐMC xơ vữa nặng.
-Tái thông mạch vành Hybrid an toàn với tỉ lệ tử vong thấp (0% to 2%), ít trầm trọng, và
thời gian hồi sức ngắn hơn.
-MIDCAB và TECAB địi hỏi phải ghi hình trong lúc phẫu thuật. Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ
thông lưu của cầu nối MIDCAB LIMA–LAD cao 92% - 100% trong 6 tháng sau thủ thuật.
- Các nghiên cứu mới đây về MIDCAB, chỉ sử dụng stent phủ thuốc, Kon et al. đã báo cáo tỉ
lệ thông lưu stent sau 1 năm 97%. Trong nghiên cứu RAVEL (A Randomized Comparison of a
Sirolimus-Eluting Stent With a Standard Stent for Coronary Revascularization), stent phủ
thuốc cho thấy tỉ lệ sống cịn khơng cần tái thơng sau 1, 3, và 5 năm là 99%, 93.8%, và

89.7%.
-Hơn nữa, trong những năm gần đây, mối quan tâm về huyết khối muộn trong stent phủ
thuốc cao hơn so với stent trần đã che mờ bức tranh của stent phủ thuốc. Tuy nhiên,
nhứng số liệu mới từ các nghiên cứu ngẫu nhiên và theo hồ sơ thực đã cho thấy stent phủ
thuốc an toàn và hiệu quả.


III. ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO BỆNH VAN TIM
-

-

-

Điều trị van tim qua catheter được phát triển gần đây trong hầu hết
các bệnh van tim: hở van hai lá, hẹp van ĐMC và bệnh ĐMP ở trẻ
em.
Để sữa chửa hở van hai lá đã có hơn 30 dụng cụ được nghiên cứu
và chờ FDA chấp nhận . Trong thực nghiệm, thay prosthese van hai
lá và ba lá đang được phát triển và chắc chắn sẽ có mặt trong
những năm đến.
Hẹp van chủ là tổn thương van tim mắc phải hay gặp nhất được điều
trị bằng phẫu thuật ở các nước phát triển. Thay van truyền thống để
điều trị hẹp van chủ đang được thực hiện theo các khuyến cáo tiêu
chuẩn hóa với tiên lượng cực kỳ tốt, đặc biệt ở người trẻ nguy cơ
thấp và vẫn sẽ là tiêu chuẩn vàng trong những năm đến.
Tuy nhiên, kỹ thuật qua catheter đã phát triển thành phương pháp
thay thế có giá trị ở bệnh nhân nguy cơ cao, khi mà phẫu thuật được
xem là quá xâm nhập và nguy hiểm.

Cribier-Edwards prosthesis: van xenograft có thể mở rộng ra bằng bóng được đính vào
stent kim loại kích thước nhỏ để có thể đưa vào qua catheter

Chỉ có van Cribier-Edwards là
có thể đặt bằng cả 3 kỹ thuật.
Van CoreValve chỉ có thể đặt
bằng kỹ thuật ngược dịng.
Van Edwards SAPIEN có thể
được đặt ngược dòng và qua
mỏm tim

Walther T. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:9-15
Copyright ©2007 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.


Điều trị hybrid cho bệnh van tim
• Ý tưởng điều trị hẹp van chủ qua da được thực hiện trên lâm sàng lần
đầu tiên vào năm 1985 khi Cribier nong van chủ bằng bóng.Sau đó
đến năm 2000 cấy van gắn vào stent qua da đã được thực hiện thành
công ở người, và vào năm 2002 là thay van chủ qua da thành cơng ở
người.
• Kỹ thuật xi dịng: đã được nghiên cứu nhưng khơng cịn được ứng
dụng. Catheter với van nhân tạo được đưa qua TM đùi, qua vách liên
nhĩ và van hai lá, sau đó được đặt vào van chủ.
• Kỹ thuật ngược dịng:
Catheter với van nhân tạo được đưa qua ĐM đùi đến vị trí van chủ. Kỹ
thuật này nhanh và dễ hơn kỹ thuật xi dịng nhưng có thể gây tổn
thương ĐM đùi hoặc khơng thể đưa van qua eo ĐMC hoặc qua van
chủ bị hẹp.

• Kỹ thuật qua mỏm tim:
Chọc mỏm thất trái qua vết rạch da nhỏ giữa hai xương sườn, catheter
có gắn van nhân tạo được đưa vào vị trí van chủ qua lỗ chọc này.


.

SINGH I M et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine
2008;75:805-812
©2008 by Cleveland Clinic


Sơ đồ minh họa kỹ thuật đặt van chủ từ mỏm thất trái

Walther T. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:9-15
Copyright ©2007 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.


Minh họa từng bước đặt van chủ qua mỏm : (a) đặt van vào vị trí vịng van

Walther T. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:9-15
Copyright ©2007 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.


Hybrid van/Can thiệp vành qua da
- Phương pháp thay thế cho việc mở xương ức để phẫu thuật van đã được đã

được ủng hộ để làm giảm tỉ lệ tử vong, hồi phục nhanh và cải thiện thẩm mỹ.
Các phương pháp này bao gồm mở xương ức một phần và mở lồng ngực tối
thiểu. Bệnh mạch vành đồng thời là chống chỉ định cho phương pháp này vì

phẫu thuật cầu nối cùng lúc, do đó phải mở xương ức, lad bắt buột. Điều trị
bệnh mạch vành bằng can thiệp qua da , có thể có ưu điểm hơn cầu nối TM
hiển , đã tạo cơ hội để nới rộng chỉ định phẫu thuật van với kỹ thuật xâm nhập
tối thiểu ở những bệnh nhân đồng thời có bệnh mạch vành.
-Để tránh tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể , để đặt cannul ngoại biên hay trực
tiếp vào ĐMC, cần phải có các cannul đặc biệt riêng cho ĐM và TM; để làm
liệt tim xi chiều và ngược chiều cần phải có những cannul và catheter nội
mạch đặc biệt; và để cặp ngang ĐMC, cần phải có clamp ĐMC qua thành
ngực hoặc bít ĐMC qua đường nội mạch được thiết kế đặc biệt.
-Giwois hạn của phẫu thuật van xâm nhập tối thiểu là: cần có kinh nghiệm;
thời gian phẫu thuật dài hơn; vết rạch da nhỏ hơn với các dụng cụ khó hơn
thơng thường; và khó bộc lộ van hơn. Việc thiết lập tuần hoàn tim-phổi nhân
tạo và bảo vệ cơ tim có thể mất nhiều thời gian và phức tạp hơn. Việc đuổi khí
hồn tồn có thể trở nên khó khăn hơn.


Rạch da để phẫu thuật van

Byrne, J. G. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468
-Để phẫu thuật van chủ xâm nhập tối thiểu, mở ½ trên xương ức là tiêu chuẩn
hiện nay. Để phẫu thuật van hai lá: mở xương ức tối thiểu bên phải hoặc mở
½ dưới xương ức. Phẫu thuật van hai lá bằng robot hổ trợ bằng video có thể
được thực hiện qua mở xương ức nhỏ bên phải. Có ít trường hợp phẫu thuật
van chủ bằng robot được báo cáo.

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.


Completion Angiogram

Byrne, J. G. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.


IV. ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM
• Điều trị rung nhĩ bằng ngoại khoa thường được dành cho bệnh nhân
có chỉ định phẫu thuật van hay cầu nối vành. Các tổn thương được
tạo ra hoặc bằng ngoại khao với cắt mở nhĩ (Maze ) hoặc bằng đốt ở
thượng tâm mạc hay nội tâm mạc. Có thể đốt bằng nhiệt hay sóng
cao tần.
• Điều trị đơn độc rung nhĩ thường là dùng thuốc hay đốt qua catheter,
hoặc kết hợp cả hai nếu rung nhĩ đề kháng điều trị.
• Sự phát triển cao hơn của kỹ thuật xâm nhập tối thiểu hay ngực
đóng do phẫu thuật viên thực hiện đã nới rộng chân trời cho phẫu
thuật rung nhĩ từ thượng tâm mạc, có thể kết hợp với các kỹ thuật
nội tâm mạc qua da.
• Các phương pháp ngoại khoa có thuận lợi là nhanh hơn và rộng hơn
các kỹ thuật qua da. Tuy nhiên, phương pháp qua da có thể tạo nên
một vài tổn thương dễ dàng hơn. Lý tưởng nhất là thực hiện kết hợp
với các nhà điện sinh lý học trong phòng mổ để thay đổi điều trị
hoặc để đánh giá hiệu quả của những tổn thương được tạo ra. Một
vài nhóm nghiên cứu đã sử dụng chiến lược điều trị này theo từng
bước.