Bệnh án HSCC 6 10

• II. CHUN MƠN
1. Lý do vào viện: Ho, khị khè, thở gấp
2. Bệnh sử: Bệnh diễn biến 4 ngày trẻ vào viện vì ho, khị khè,
thở gấp.
• Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan từng cơn, thở
nhanh, khị khè, chảy mũi trong, quấy khóc, khơng sốt, ăn
uống đại tiểu tiện bình thường khơng điều trị gì.
• Ngày nay trẻ ho từng cơn tăng, thở gấp, khò khè, quấy khóc,
khơng tím, khơng sốt, khơng nơn, bú kém, đại tiểu tiện bình
thường -> vào viện nhi TW


3. Tiền sử
• Ts sản khoa: Con lần 3, PARA 3003 đẻ mổ theo yêu cầu gia
đình, đủ tháng. Quá trình mang thai khơng phát hiện bất
thường.
• Ts bệnh tật: chưa phát hiện bất thường.
• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chưa phát hiện bất
thường
• Ts ni dưỡng: Trẻ bú mẹ hồn tồn, … ml/bữa*…bữa/d~ …
kcal/d
• Ts tiêm chủng: đã tiêm Lao, VGB
• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh
Khám vào viện: 8h40 ngày 03/10
• Đường thở thơng thống, khơng xuất tiết
• Tự thở SPO2 90%, thở nhanh ts 60l/p, RLLN, co kéo cơ hơ hấp
phụ.
• Phổi thơng khí đều, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít 2 bên.

• Tim đều 160l/p, mạch ngoại vi bắt rõ, refill<2s
• Trẻ tỉnh, A/AVPU
• Đồng tử 2 bên 1.5 mm có PXAS
• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da
• Bụng mềm, khơng chướng, gan khơng to
• Khơng sốt, t= 36,7 độ C
CĐ: SHH độ 2-VTPQ


 Xử trí:
• Chỉnh tư thế đầu, thơng thống đường thở. Thở
oxy mask 5l/p
• Khí dung: Zensabul 2,5 mg x ½ ống + Budecort 0,5
mg x ½ ống
• Ringer glucose 5% x 200ml truyền TM 20ml/h
• TD mạch, SPO2, tri giác, tồn trạng
• Xét nghiệm: X Quang ngực, khí máu ĐM,
CTM, CRP, ĐGĐ, RSV test nhanh


10h00 ngày 3/10:
• Thở oxy mask 5l/p, SpO2 97%, thở nhanh, Ts 50l/p,
còn RLLN và co kéo cơ hh phụ. Phổi thơng khí được,
ralse ẩm, ralse rít 2 bên
• Tim đều, khơng có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh
ts 200l/p, mạch ngoại vi bắt được, khơng nổi vân tím.
• Trẻ tỉnh, bú được, khơng quấy khóc
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to
• Khơng sốt
-> Xử trí: Tiếp tục thở oxy mask 5l/p, theo dõi tri giác,

DHST


 13h00 03/10
• Trẻ thở oxy mask, SpO2 97%, cịn RLLN, co kéo cơ
hô hấp phụ, nhịp thở 40l/p. Phổi thơng khí được,
ralse ẩm, ralse rít 2 bên.
• Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh
180l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, mơi hồng,
refill <2s
• Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, bú được, thóp
phẳng, trương lực cơ bt
• Khơng sốt
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to.


– Kết quả XN:
BC: 8,73 G/l, BCTT 25,2 %, LYM%: 58,3 %
CRP: 0,54
RSV (+)
X Quang: Hình ảnh viêm phế quản
Khí máu: pH 7,35; PaCO2: 47 mmHg;
PaO2: 55 mmHg; HCO3- 25,9 mmol/l
ĐGĐ bt
– Xử trí:
• Thở Oxy mask 5l/p


8h00 ngày 4/10
• Hơ hấp: Trẻ thở oxy mask 5l/p, SpO2 99%, tự thở SpO2

92%. Thở nhanh nông, ts 60l/p. RLLN, co kéo cơ hô hấp
phụ, phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít 2 bên.
• Tuần hồn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch
nhanh 180l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, mơi hồng,
refill <2s
• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, bú được,
thóp phẳng, trương lực cơ bt
• Khơng sốt
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to.
• Đại tiểu tiện bt


X trớ:
ã Thờm khớ dung:
Ventolin 2,5mg x ẵ ng
Pulmicort 0,5mg x ẵ ng
ã Hỳt m dói
ã Ama power 1,5g x 1lọ
Pha với 20ml NaCl 0,9% tiêm TM


Khám hiện tại, ngày 6/10/2020:
• Hơ hấp: Trẻ thở oxy mask 5l/p -> SpO2: 99%. Tự thở SpO2:
91%. Thở nhanh 55l/p. Còn ho khan từng cơn, khò khè,
RLLN, co kéo cơ hô hấp phụ. Phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít
2 bên.
• Tuần hồn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch
160l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, mơi hồng, refill <2s
• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, bú được,
thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Khơng sốt
• Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng to.
• Đại tiểu tiện bt


Tóm tắt BA:
Trẻ nam 43 ngày tuổi vào viện vì ho, khò khè, thở gấp. Bệnh
diễn biến 8 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các
TC và HC sau:
• SHH (+): thở oxy mask 5l/p -> SpO2: 99%. Tự thở SpO2: 91%.
Thở nhanh 55l/p, RLLN, co kéo cơ hơ hấp phụ
• TC hơ hấp: ho khan từng cơn, khị khè. Phổi ralse ẩm nhỏ
hạt, ralse rít 2 bên.
• Suy TH (-): Nhịp tim 160l/p, mạch bắt được, refill <2s
• Suy TK (-): Trẻ tỉnh A/AVPU, khơng quấy khóc, đồng tử 2 bên
đều, PXAS (+)
• HCNT (-)
• Tiền sử: chưa phát hiện bất thường


5. Chẩn đoán xác định:
SHH độ 2 – VTPQ RSV (+)


6. Đề xuất cận lâm sàng:
• Khí máu: làm lại sau 4 ngày điều trị


• Ngun nhân tình trạng nặng : suy hơ hấp do
rối loạn khuếch tán khí

• BN tổn thương phổi nặng : ran ẩm nhỏ hạt 2
bên trường phổi, thở nhanh ts 60l/p, RLLN kèm
co kéo cơ hô hấp mạnh, trẻ thở gắng sức. SpO2
giảm 92%.
• Ảnh hưởng cơ quan khác: Nhịp tim tăng cao
200l/p, chưa tổn thương TK