Giao ban miễn dịch 6 10

Chun mơn
1. Lý do vào viện: ho,khị khè kéo dài
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 tháng, trẻ xuất hiện sặc khi đang ăn tối, sau đó trẻ ho khoảng 1h. Sau ho trẻ xuất

hiện khò khè liên tục đến sáng trẻ được đưa vào viện tỉnh và phòng khám tư khám chẩn đốn hen phế
quản được cho thuốc khí dung ventolin và pulmicort và thuốc Basultam, singulair về uống nhiều đợt
nhưng khơng đỡ. trẻ vẫn xuất hiện khị khè kèm ho kéo dài 3 tháng nay. Khò khè thường xuất hiện về
đêm và sáng sớm, xuất hiện sau ho, gắng sức, tăng lên khi thay đổi thời tiết,trẻ không chảy mũi,
không hắt hơi không sốt. Gần đây mẹ trẻ thấy khò khè và ho tăng lên vào viện


Chun mơn
3. Tiền sử

a.
•.
•.
•.

Bản thân:
Tiêm chủng: đầy đủ , trẻ có tiêm phịng cúm
Bệnh lý: khơng có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp tái phát
Dị ứng: trẻ dị ứng khi ăn ếch biểu hiện nổi mề đay toàn thân, hay bị chảy mũi khi thay đổi thời tiết,
khơng có tiền sử viêm da cơ địa

b. Gia đình:
- Ơng ngoại có HPQ , bố có dị ứng tơm, cua, cá, dị ứng thời tiết


4. Khám vào viện:

Trẻ tỉnh, không sốt
Da niêm mạc hồng
Tự thở mơi hồng, SpO2 96%
Ran rít, ran ngáy 2 bên phổi
Tim đều, T1 T2 rõ, mạch rõ chi ấm
Bụng mềm gan lách khơng to
Đại tiểu tiện bình thường


4. Khám vào viện:

•

Xử trí: Trẻ được khí dung 2 lần: salbutamol 2.5mg + pulmicort 0.5 g

* Sau khí dung:





Trẻ thở oxy khí trời, cịn khị khè
NT 28 lần/ phút, spo2 97%
Phổi RRPN rõ, cịn ran rít 2 bên phổi ở cả 2 thì


5. Khám hiện tại:
a) Toàn thân:

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Thể trạng gầy cao 96 cm; nặng 12kg (-2SD)
- DHST: Nhịp thở 30l/p; M 120l/p; nhiệt độ 37 độ
- Da niêm mạc hồng, khơng tím, sp02 98%
- Khơng phù khơng XHDD


b) Khám bộ phận:
* Hô hấp:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Nhịp thở: 30 lần/ phút
Khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
không co kéo cơ hô hấp phụ
Phổi RRPN rõ
Rale rít, rale ngáy 2 bên phổi bên phải lớn hơn bên trái nghe ở 2 thì. Thở ra kéo dài


Khám bộ phận
 * Tim mạch:

Mỏm tim KLS 5 đường giữa địn T
Khơng ổ đập bất thường
T1; T2 rõ. Khơng tiếng thổi bất thường
Nhịp tim: 120l/p
Mạch ngoại vi bắt rõ, refill <2s
* Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không to

* Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


Tóm tắt bệnh án
BN nữ 3.5 tuổi vào viện vì ho, khò khè kéo dài, bệnh diễn biến 3 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

Khò khè, ho kéo dài 3 tháng sau sặc cơm, thường xuất hiện tăng dần về đêm và sáng hoặc sau
sức, tăng lên khi thay đổi thời tiết.

Khơng có hội chứng viêm long đường hơ hấp trên
Triệu chứng hô hấp:
+nhịp thở 30 l/p, không co kéo cơ hơ hấp phụ
+ Phổi RRPN rõ, rale rít, rale ngáy 2 bên phổi bên phải lớn hơn bên trái nghe rõ 2 thì
+ khơng đáp ứng với thuốc giãn phế quản và corticoid
- HCNT (-)

Tiền sử:+ dị ứng khi ăn ếch biểu hiện nổi mề đay,hay chảy nước mũi khi thay đổi thời tiết
+ Gia đình có ơng ngoại bị HPQ, bố bị dị ứng hải sản, dị ứng thời tiết

gắng


Chẩn đốn sơ bộ
Khị khè kéo dài TD dị vật đường thở
Chẩn đoán phân biệt:Hen phế quản, các nguyên nhân gây chèn ép đường thở


Cận lâm sàng
1. Đề xuất CLS:

XQ phổi
CTM, IgE
Nội soi khí phế quản
Chụp CT ngực


CLS đã có
WBC

6.03 G/L

%NEUT

25.9%

%LYM

59.2 %

%Eosin

9.3 %

HCT

36.4%

RBC

4.68 T/L

Hb

125 g/l

MCV

77.8 fL

MCH

26.7 pg

PLT

292 G/L

CTM


CLS đã có
Định lượng CRP: 0.53 mg/l
Siêu âm tim: bình thường


CLS đã có

XQ: