truyền nhiễm tay chân miệng autosaved

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện : sốt,
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện 1 cơn sốt cao nhiệt đọ cao nhất 39 độ, có đáp ứng
với thuốc hạ sốt. Sau đó 2 ngày trẻ xuất hiện sốt lại kèm nhiều nốt loét miệng và các nốt
phỏng nước ở lòng bàn chân, lòng bàn tay 2 bên. Sáng nay trẻ xuất hiện sốt lại kèm các
cơn giật mình nhiều lúc ngủ, kéo dài 2-3s, tần suất <2 lần/30 phút kèm theo run chi
nhiều, đi loạng choạng, không nôn=> vào viện


3.

Tiền sử:

+Bệnh tật : chưa phát hiện gì bất thường
+Dịch tễ: trẻ đi học trường mầm non
+Tiêm chủng : đã tiêm phịng các mũi theo chương trình tiêm chủng mở rộng .
+Sản khoa: PARA: 2002, đẻ mổ, đẻ đủ tháng: 37 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 2900g.
+Phát triển tâm thần vận động phù hợp theo lứa tuổi
+Dinh dưỡng : dinh dưỡng hợp lý .


CHUYÊN MÔN
4.Khám bệnh :
4.1. Khám vào viện

 Trẻ tỉnh, quấy khóc .
 Da, niêm mạc hồng, các vết loét miệng kt1-2mm,ko có mủ hay giả mạc. Ban lịng bàn tay chân
 Giật mình 3 lần lúc khám, run chi nhiều, đi loạng choạng
 Không rung giật nhãn cầu, không yếu liệt 2 chi
 Tim đều T1 T2 rõ

 Phổi thông khí đều, khơng rale.
 M : 150 l/p T: 40,1 NT: 23 l/p SpO2 : 98%


CHUN MƠN
4.Khám bệnh :
4.1. Khám tồn thân

 Trẻ tỉnh, quấy khóc .
 Da, niêm mạc hồng, các vết loét miệng kt1-2mm,ko có mủ hay giả mạc. Ban lịng bàn tay chân
 Khơng ghi nhận giật mình lúc khám, khơng run tứ chi
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại vi không sờ thấy .
 M : 150 l/p T: 40,1 NT: 23 l/p SpO2 : 98%


4.2. Khám cơ quan
1. Tuần hoàn

Lồng ngực 2 bên cân đối
Mỏm tim KLS V, đường giữa đòn T
 T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
Tim nhịp đều, 150 chu kì/phút
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
2. Hơ hấp
- Tự thở, thở bụng, nhịp thở đều
-RRPN rõ, không rale, thơng khí đều 2 bên
-Khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ, khơng có RLLN
3. Thần kinh

Trẻ tỉnh, A/AVPU, khơng có tư thế bất thường
Gáy mềm, khơng có vạch màng não
Khơng có liệt vận động, khơng run chi
Khơng có rung giật nhãn cầu


2. Khám cơ quan, bộ phận
4. Tiêu hóa

Bụng mềm khơng chướng
Gan, lách không to
6. Các cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 19 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao. Bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau
+ Sốt cao liên tục : Tmax 39 độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt
+ Cơn giật mình lúc ngủ kéo dài 2-3s tần suất <2 cơn/30 phút, ghi nhận 3 cơn lúc khám
+ Loét trong miệng kích thước 1-2mm
+ Ban nổi rác rác lịng bàn chân tay
+ Run chi nhiều, đi lại loạng choạng
+ HCMN(-), dấu hiệu TK khu trú (-)
+ tiền sử : chưa phát hiện bất thường .


6. Chẩn đoán sơ bộ : Tay chân miệng độ 2b nhóm 2


7. Cận lâm sàng đề xuất

 Test nhanh EV71 (-)
 PCR EV 71
 CTM
 SHM : CRP, Glucose
 Chọc DNT


7. CẬN LÂM SÀNG

 Test nhanh EV71 (-)
 CTM
 BC: 14.38

NEU% 45.7% LYM% 41.5

 HC: 4.34

HGB 116

MCV 73

 TC 220
 SHM :
 CRP 8.19
 DNT: Glu: 3.04, Pro: 0.68, Pandy(+)

MCH 26.5

MCHC 363

6. Chẩn đoán sơ bộ xác định : Tay chân miệng độ 2b nhóm 2


9. ĐiỀU TRỊ
 9.1 Điều trị cụ thể
 Gardenal 10 mg
 Falgankid 150mg uống khi sốt cao treen38.5, cách nhau 4-6h
 9.2 Theo dõi
 Mạch, nhiệt độ


Ý thức

 Giật mình
 Đáp ứng với thuốc hạ sốt
 Tim mạch
 Biến chứng thần kinh: co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú