Bệnh án giao ban khoa hô hấp

II. Chun mơn
1. Lý do vào viện: Ho, khị khè
2. Bệnh sử:
Từ lúc sinh ra trẻ bú bình, sau bú bình kèm ho
1 – 2 cơn và trớ sữa, thở mạnh hơn và nhanh hơn
khoảng 30 giây đến 1 phút. Cách vào viện 08
ngày , trẻ xuất hiện thở nhanh liên tục, quấy khóc
nhiều, vào bệnh viện trẻ em thành phố Hải phịng,
chẩn đốn Suy hơ hấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản
bội nhiễm biến chứng viêm phổi nặng. Điều trị
bằng Rocephin và Selemycin 2 ngày, chuyển sang
Meronem và Selemycin và Solumedrol, được thở
Oxi và khí dung,sau khí dung trẻ đỡ khó thở
 


.cách vào viện Nhi TW 2 ngày trẻ xuất hiện ho và
khò khè, ngày đầu ho thủng thắng, ho khan, khò
khè sau ho, ngày sau trẻ ho tăng lên, từng cơn lọc
xọc đờm, khị khè liên tục khó thở nhiều khơng tím
mơi, khơng sốt, khơng chảy mui, khơng nghẹt mũi.
Chuyển viện nhi TW


3. Tiền sử
- Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ thường đủ tháng , sau
sinh khóc ngay, cân nặng lúc sinh là 2.9 kg. Trong
q trình mang thai khơng phát hiện bệnh lý bất
thường.
- Phát triển tâm thần, vận động: bình thường, trẻ biết
hóng chuyện.

- Bệnh lý : chưa phát hiện bệnh lý liên quan
- Tiêm chủng : trẻ được tiêm Vaccin phòng Lao, VGB
- Dinh dưỡng: Cân nặng : 5.4kg bình thường
- Dịch tễ: trẻ khơng tiếp xúc với người bị bệnh đường
hơ hấp
- Tiền sử gia đình : chưa phát hiện bệnh lý bất
thường.


4. Khám
Khám Toàn thân
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
- Thở Oxi gọng mũi SpO2 90%, thở Oxi Mask SpO2
95%, môi hồng, nhịp thở: 60 lần/phút (lúc thở oxi
gọng)
- Da xanh niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Tim đều , mạch rõ, khơng có tiếng thổi bệnh lý
- Phổi thơng khí rõ, rale ẩm rải rác 2 phế trường
Mạch : 150 lần / phút
Nhiệt độ : 37°C
Cân nặng : 5.4 Kg


4.2.2. Hô hấp :
- Trẻ thở oxi mask 5 lit/phút, môi hồng, NT : 60 l/phút,
SpO2: 95%
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rút lõm lồng ngực(+),không co kéo cơ liên sườn,
không phập phồng cánh mũi

- Phổi thơng khí tốt,rale rít , rale ẩm 2 đáy phổi.
- Họng : họng hồng, không nề đỏ, hai Amidan nhỏ
- Tai: khơng chảy dịch, khơng có điểm đau quanh tai
4.2.3. Tim mạch :
- Mỏm tim KLS 5 giữa đòn T
- Tim đều, tần số 150 ck/ph, T1,T2 rõ
- Khơng có tiếng thổi bất thường
- Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên


4.2.4: Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều, A/AVPU
- Thóp phẳng
- Vạch màng bụng (-)
- Phản xạ cầm nắm, phản xạ bú mút
- TLC: bình thường, khơng co giật, khơng có
các cơn xoắn vặn


4.2.3: Bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng căng ,
không chướng
- Gan lách không to
- Đại tiện : bình thường
- Rốn đã rụng sau sinh 3 ngày, khô, không sưng,
không chảy dịch.
4.2.5. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất
thường

5. Tóm tắt
Trẻ nữ, 1 tháng tuổi. Tiền sử: thường ho và trớ sau bú. Vào
viện vì ho,khị khè, bệnh diễn biến 9 ngày. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:
Hội chứng suy hô hấp: độ 2
Thở nhanh 60 lần /phút (Oxi gọng mũi), khơng tím,
Rút lõm lồng ngực nhiều
Thở nhanh tăng khi khóc và sau bú (co kéo cơ hô hấp phụ, đầu gật gù theo nhịp thở)
SpO2 90 khi thở Oxi gọng mũi, 95% khi thở oxi mask

Khơng có hội chứng nhiễm trùng
Khơng có hội chứng viêm long đường hơ hấp trên.
Triệu chứng hơ hấp : rale rít 2 bên phổi, rale ẩm 2 đáy phổi
Trẻ quấy khóc nhiều, bú được.
Từ lúc sinh ra có cơn thở nhanh sau bú, kèm ho 1 -2 cơn
trong 10 -15 s và trớ sữa


6. Chẩn đốn sơ bộ :
Suy hơ hấp cấp độ 2/ Viêm tiểu phế quản theo
dõi do virut


7. Cận lâm sàng
-CTM
- Đánh giá marker viêm : CRP
- XQ ngực thẳng
- Test nhanh RSV, cúm A,B, Adeno virut
- Khí máu :

- Sinh hóa máu: CN thận (ure, crea), Chức năng
gan(AST, ALT) ,protein toàn phần, albumin, Điện giải
đồ)


•Kết quả CLS:
1. Tổng phân tích máu ngoại vi :
 

HC

Hb

BC

%Neut

PLT

MCV

MCHC

MCH

06/10/202
0

3.15

101

8.39

43.3

576

89.5

358

32.1

2. CRP: 0.62 mg/L


3. X- quang ngực thẳng :
Mờ không đều rốn phổi và cạnh tim hai bên
Góc sườn hồnh hai bên sáng
Hình tim và trung thất bình thường
Khơng thấy bất thường xương lồng ngực
Kết luận : Hình ảnh XQ theo dõi hình ảnh viêm phế
quản phổi
4 Test RSV(+), cúm(-)
5. Sinh hóa máu
+Ure: 5.3 mmol/L
+Creatinin: 47.5 umol/l
+GOT/GPT: 31.3/254
6 ĐGĐ: Na: 134 Cl: 97 K: 5.3

7. Khí máu


8. Chẩn đốn xác định :
Suy hơ hấp độ 2 / Viêm tiểu phế quản do RSV
9. Điều trị:
Nguyên tắc điều trị:
- Chống suy hô hấp
- Điều trị triệu chứng: Hút đờm dãi, làm thơng thống
đường thở, khí dung.
Điều trị cụ thể:
Cefotaxim (claforan) x 250mg. TMC trong 30p, ngày
1 lần (cepha3 ) tiêm máy 30phuts , 8 giờ một lần.
- Thở oxy qua mask 5l/phút


10. Tiên lượng: dè dặt
Khơng tốt
Trẻ nhỏ 1 tháng tuổi
Có khị khè nhiều
Quấy khóc nhiều
Tốt
Bú được, 120 ml 1 lần, tối 2h 1 lần, ngày 4 giờ 1 lần,
bú bình
Đáp ứng với thở oxi và khí dung ( giảm ho giảm khị
khè, SpO2 thở oxi mask 5 lít/phút)