BỆNH án GIAO BAN tiêu hoá 7 10

II – CHUN MƠN
1.
2.

Lý do vào viện: Sốt, đi ngồi phân lỏng nhiều lần
Bệnh sử
Cách đây 12 ngày, trẻ xuất hiện sốt 38.5 độ C liên tục trong ngày. Trẻ không ho, không
chảy nước mũi, ở nhà tự điều trị bằng thuốc hạ sốt Paracetamol uống có đáp ứng.
Sau 2 ngày, trẻ vẫn cịn sốt, xuất hiện đi ngồi phân lỏng 5-6 lần rải rác trong ngày,
phân tóe nước lẫn nhầy, có ít bọt, màu vàng, hoa cà hoa cải, khơng có máu, khơng
mùi chua. Trẻ được đi khám tại phòng khám tư, được kê đơn thuốc về nhà uống
gồm: thuốc hạ sốt,kháng sinh Biseptol, kẽm, Men vi sinh. Trẻ về nhà uống nhưng vẫn
tiếp tục đi ngồi với tính


II – CHUYÊN MÔN
2. Bệnh sử






chất phân như trên,số lần đi ngồi trong ngày tăng lên. Trẻ khơng đau bụng, ăn kém,
khơng nơn, thích uống nước, mệt nhiều, giảm hoạt động. Trước ngày vào viện, trẻ sốt
cao 39 độ có đáp ứng với thuốc hạ sốt, đi ngồi són phân15 lần rải rác trong ngày,
phân tồn nước vàng, khơng máu. Trẻ được đưa vào viện trong tình trạng:
Tỉnh táo, mệt nhiều, khát
Sốt nhẹ 37,5 độ C, không ho, không chảy mũi
Đi ngồi són phân, 10-15 lần trong ngày phân hoa cà hoa cải lẫn nhầy, bọt, không
máu, không mùi chua

Không nơn, khơng đau bụng, khơng mót rặn, tiểu ít


II – CHUYÊN MÔN
2. Bệnh sử
Hiện tại sau 1 tuần nằm viện điều trị bằng Oresol, kháng sinh, men vi sinh:

 Trẻ tỉnh, đỡ mệt
 Không sốt, không ho, không chảy mũi
 Đi ngoài 5-6 lần trong ngày, phân lỏng màu vàng lẫn nhầy, bọt, không máu, mùi thối
 Không nơn, khơng đau bụng, khơng mót rặn, tiểu tiện bình thường


II – CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
 Bản thân
 Sản khoa:
 PARA 2002, con lần 2 đẻ mổ vì mổ đẻ cũ
 Cân nặng sơ sinh 3,4 kg , không ngạt
 Dinh dưỡng, phát triển:
 Trẻ cai sữa lúc 22 tháng tuổi
 Ngày ăn 3 bữa: mỗi bữa ½ bát cơm + Uống sữa ngày 3 cốc, mỗi cốc khoảng 100ml
 Trẻ tăng cân chậm. Hiện tại: 10.5kg ; cao 86.5cm


II – CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử
 Bản thân
 Phát triển tâm thần VĐ:
 Trẻ nói được câu dài

 Chạy nhảy vững
 Tiêm chủng:
 Đầy đủ theo lịch
 Gia đình, mơi trường:
- Chưa phát hiện bất thường


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
Lúc vào viện
• Trẻ tỉnh, mệt
• Da niêm mạc hồng, nếp véo da mất nhanh
• Dấu hiệu mất nước (+) : Trẻ khát nhiều, muốn uống nước, miệng lưỡi khơ
• Nhiệt độ 37.5oC
• Bụng chướng nhẹ


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
a, Tồn trạng
 Trẻ tỉnh, đỡ mệt
 Da niêm mạc hồng, nếp véo da mất nhanh
 Miệng lưỡi ẩm, không khô
 M: 120l/p to: 36,8oC Nhịp thở: 30l/p
 Thể trạng trung bình: 10.5kg ; 86.5cm


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
b, Bộ phận

- Hơ hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Nhịp thở đều 30l/p
 Phổi thơng khí rõ, khơng rales


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
 Tuần hồn:
 Tim đều, tần số 120 l/p
 T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
 Mạch ngoại vi bắt rõ


II – CHUN MƠN
4. Khám bệnh
 Tiêu hóa:
 Bụng mềm khơng chướng
 Gan lách khơng sờ thấy
 Khơng có điểm đau khu trú


II – CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh
 Các cơ quan khác
 Chưa phát hiện bất thường


II – CHUN MƠN

5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam 26 tháng tuổi vào viện vì sốt, đi ngồi phân lỏng nhiều lần. Bệnh diễn biến 12 ngày nay,
qua thăm khám hỏi bệnh vả tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng triệu chứng sau:
 Đi ngoài phân lỏng 10-15 lần/ngày. Phân vàng lẫn nhầy bọt, không máu, không mùi chua, số
lượng mỗi lần ít. Suốt đợt bệnh khơng có ngày nào đi ngoài <3 lần
 Dấu hiệu mất nước (+): - Khát, uống háo hức
- Miệng lưỡi khô


II – CHUN MƠN
5. Tóm tắt bệnh án
 HCNT (+): - Sốt 38.5-39 độ liên tục
- Môi miệng khô
- Mệt nhiều, giảm vận động, ăn kém
 HC lỵ (-): Không đau bụng, khơng mót rặn, phân khơng máu
 Tiền sử chưa phát hiện bất thường


II – CHUN MƠN
6. Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp có mất nước TD do Nhiễm khuẩn


II – CHUYÊN MÔN
7. Xét nghiệm
a, Đề suất xét nghiệm
 Cơng thức máu
 Hóa sinh máu: CRP
 Điện giải đồ
 Soi tươi phân

 Cấy phân


II – CHUN MƠN
 Cơng thức máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường


II – CHUYÊN MÔN
 Điện giải đồ: Giảm nhẹ K

 CRP: 35.03
 Soi tươi phân:
 Khơng có đơn bào ruột
 Bạch cầu ++++
 Hồng cầu +++
 Cấy phân: Chưa có kết quả


II – CHUN MƠN
8. Chẩn đốn xác định
 Tiêu chảy cấp có mất nước do Vi khuẩn


II – CHUYÊN MÔN
8. Điều trị
 Điều trị mất nước phác đồ B
 Bổ sung điện giải: K
 Kháng sinh
 Bổ sung kẽm, men vi sinh
 Dinh dưỡng: Sữa Free Lactose