Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN- khoa HSTC Bệnh Viện E

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa : Hồi sức tích cực
Thực hiện: Sinh viên Y5D- nhóm1


Đào Thị Mai Hương

Mai Thị Thuỳ Dung

Hoàng Thị Hiền

Hồ Chí Công

Hồ Hải Anh

Lê Xuân Lực

Lê Thị Kim
I. Hành chính
1. Họ và tên: ĐỖ VŨ LÂM
2. Tuổi : 58
3. Giới : Nam
4. Nghề nghiệp: Thợ xây đã nghỉ hưu
5. Địa chỉ : Nghĩa Đô – Cầu Giấy – HN
6. Khi cần báo tin: Vợ Lê Thị Luyến
SĐT : 016753645168
7. Ngày vào viện : 1h50’, 15-4-2013
8.BHYT:có
II. Lý do vào viện


Bệnh nhân chuyển từ E5 với chẩn đoán
:XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu ,đã
được thắt tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp
tục nôn máu

chuyển Hồi sức tích cực.
III.Bệnh sử

Bệnh nhân bị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xơ
gan rượu cách đây khoảng 3 năm đã điều trị nhiều lần tại viện
E.

Đợt này, trước khi vào viện 2 hôm bệnh nhân bị đi ngoài phân
đen, mệt mỏi hoa mắt chóng mặt ,ở nhà chưa uống thuốc gi=>
VV khoa cấp cứu bệnh viện E
III.Bệnh sử

Bệnh nhân được chuyển lên E5 điều trị trong tình trạng: đi
ngoài phân lỏng đen và nôn ra máu 3 lần trong 2h, khoảng 2l
máu tươi lẫn máu cục .
•
Tại E5(khoa gan mật):chẩn đoán là XHTH do giãn vỡ
TMTQ/xơ gan rượu. Bênh nhân được đi khâu thắt 5 búi giãn
tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp tục nôn ra máu => chuyển
B1(Hồi sức cấp cứu)điều trị.
•
Bệnh nhân chuyển B1 trong tình trạng:
-Tỉnh,tiếp xúc chậm glassgow 15 điểm.
-Mệt mỏi
-Nôn 200ml máu tươi lẫn máu cục

-Đi ngoài phân đen.
-Không sốt
•
Tại B1 bệnh nhân được chẩn đoán:
XHTH do giãn vỡ TMTQ/ xơ gan rượu
Bệnh nhân được xử trí: thở oxy,cầm máu,truyền khối HC
III.Bệnh sử
Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị bệnh nhân đã ổn định:
•
Tỉnh,Mệt mỏi,
•
Sốt 39 độ.
•
Hết hoa mắt chóng mặt, ngủ kém,ăn kém.
•
Không nôn máu.,khó thở nhẹ.
•
Đại tiện phân lỏng nước nâu đen, bọt vàng chanh
•
Tiểu khoảng 1.2l /ngày
IV.Tiền sử
1. Bản thân:
•
Sốt rét năm 25 và 32 tuổi.
•
Uống rượu nhiều trên 0,5l/ngày.
•
Xơ gan rượu, XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản khoảng
3 năm
2. Gia đình: khoẻ mạnh

3. Kinh tế : ổn định
V. Khám hiện tại(18-4-2013)
V. Khám hiện tại(18-4-2013)
2.Khám bộ phận
a.Tiêu hoá
•
Bụng chướng
•
Tuần hoàn bằng hệ
•
Sao mạch
•
Tĩnh mạch cổ nổi
•
Gõ đục vùng thấp
•
Gan lách không sờ thấy
•
Ấn điểm túi mật không đau.
•
Khám phân toàn nước màu nâu đen, bọt màu vàng chanh,
không thối
b. Tuần hoàn
•
Mỏm tim đập khoang lên sườn V, đường giữa đòn trái
•
Nhịp tim bình thường, tần số 80l/p
•
Không có tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp

•
Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
•
Rung thanh 2 bên đều
•
Gõ phổi 2 bên không có gi bất thường
•
Nghe phổi có ít rale ẩm rải rác 2 bên phổi.
d. Thận, tiết liệu
•
Chạm thận âm tính
•
Bập bềnh thận âm tính
•
Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau
e. Thần kinh
•
Glasgow 15 điểm
•
Hội chứng não- màng não âm tính
•
12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện tổn thương
•
Dấu hiệu thần kinh khu trú âm tính
f. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
VI.Tóm tắt
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện 1h30 phút,ngày 15-4-2013 với lý do:chuyển từ
E5 với chẩn đoán XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu,điều trị không hiệu
quả:


Tiền sử:
sốt rét nhiều lần
uống nhiều rượu
XHTH do gv TMTQ/xơ gan rượu

Hội chứng xuất huyết tiêu hoá cao:

Nôn máu tươi

Đi ngoài phân đen

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Cổ trướng vừa mức độ vừa.

Tuần hoàn bàng hệ (+)

Tức ngực vùng thượng vị

Tĩnh mạch cổ nổi

Lách to

Hội chứng suy giảm chức năng gan

Mệ mỏi, chán ăn

Củng mạc mắt vàng

Nhiều vết ngứa trên da


Sao mạch

Hội chứng thiếu máu:
•
Da xanh,niêm mạc nhợt
•
Hoa mắt chóng mặt
•
Huyết áp:100/60mmHg

Hội chứng nhiễm trùng(-)
Company Logo

Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi:XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ
gan rượu
VII.Cận lâm sàng
1.Xét nghiệm cơ bản( ngày 18-4-2013) :

Công thức máu

Sinh hoá máu
2.Xét nghiệm chuyên khoa:

Nội soi dạ dày,thực quản

Siêu âm ổ bụng


Xq tim phổi

Điện tim:
3.Xét nghiệm đã có
a.Công thức máu
Ngày 15/04/2013
•
RBC 2.9x10^12/l ; HBC
67g/l ; HCT 0.25l/l
•
WBC : 5.88x10^9/l; (neut :
71.1%; Lym : 15.6%; mono
10%; ax 3.1%; bazo 0.2%)
•
PLT x10^9/l
•
HBSAG âm tính, antiHCV
âm tính
Ngày 18/04/2013
•
RBC 1.89x10^12/l ( ); HBC
57g/l( ) HCT 0.188l/l
•
WBC : 4.88x10^9/l; (neut :
71.1%; Lym : 15.6%; mono
10%; ax 3.1%; bazo 0.2%)
•
PLT 30x10^9/l ( )
HBSAG âm tính, antiHCV âm
tính

d. Nội soi dạ giày tá tràng
•
1/3 giữa dưới TQ giãn độ III-IV trên các múi giãn có nhiều vằn
đỏ, có vài múi gỉ máu
•
Hình ảnh máu đỏ lẫn máu đen trong dạ dày- tá tràng,không có ổ
loét trong dạ dày tá tràng.
⇒
KL : XHTH do giãn vỡ TMTQ
e. Siêu âm ổ bụng
•
Xơ gan
•
Lách to
f. Xquang tim, phổi
•
Bóng tim to, quai động mạch chủ giãn
•
Rốn phổi trái mờ