Tải bản đầy đủ (.ppt) (44 trang)

Tài liệu Bài Giảng BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN- khoa HSTC Bệnh Viện E

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.25 MB, 44 trang )

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỆNH ÁN NỘI KHOA
Khoa : Hồi sức tích cực
Thực hiện: Sinh viên Y5D- nhóm1


Đào Thị Mai Hương

Mai Thị Thuỳ Dung

Hoàng Thị Hiền

Hồ Chí Công

Hồ Hải Anh

Lê Xuân Lực

Lê Thị Kim
I. Hành chính
1. Họ và tên: ĐỖ VŨ LÂM
2. Tuổi : 58
3. Giới : Nam
4. Nghề nghiệp: Thợ xây đã nghỉ hưu
5. Địa chỉ : Nghĩa Đô – Cầu Giấy – HN
6. Khi cần báo tin: Vợ Lê Thị Luyến
SĐT : 016753645168
7. Ngày vào viện : 1h50’, 15-4-2013
8.BHYT:có
II. Lý do vào viện


Bệnh nhân chuyển từ E5 với chẩn đoán
:XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu ,đã
được thắt tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp
tục nôn máu

chuyển Hồi sức tích cực.
III.Bệnh sử

Bệnh nhân bị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và xơ
gan rượu cách đây khoảng 3 năm đã điều trị nhiều lần tại viện
E.

Đợt này, trước khi vào viện 2 hôm bệnh nhân bị đi ngoài phân
đen, mệt mỏi hoa mắt chóng mặt ,ở nhà chưa uống thuốc gi=>
VV khoa cấp cứu bệnh viện E
III.Bệnh sử

Bệnh nhân được chuyển lên E5 điều trị trong tình trạng: đi
ngoài phân lỏng đen và nôn ra máu 3 lần trong 2h, khoảng 2l
máu tươi lẫn máu cục .

Tại E5(khoa gan mật):chẩn đoán là XHTH do giãn vỡ
TMTQ/xơ gan rượu. Bênh nhân được đi khâu thắt 5 búi giãn
tĩnh mạch thực quản nhưng vẫn tiếp tục nôn ra máu => chuyển
B1(Hồi sức cấp cứu)điều trị.

Bệnh nhân chuyển B1 trong tình trạng:
-Tỉnh,tiếp xúc chậm glassgow 15 điểm.
-Mệt mỏi
-Nôn 200ml máu tươi lẫn máu cục

-Đi ngoài phân đen.
-Không sốt

Tại B1 bệnh nhân được chẩn đoán:
XHTH do giãn vỡ TMTQ/ xơ gan rượu
Bệnh nhân được xử trí: thở oxy,cầm máu,truyền khối HC
III.Bệnh sử
Hiện tại ngày thứ 4 sau điều trị bệnh nhân đã ổn định:

Tỉnh,Mệt mỏi,

Sốt 39 độ.

Hết hoa mắt chóng mặt, ngủ kém,ăn kém.

Không nôn máu.,khó thở nhẹ.

Đại tiện phân lỏng nước nâu đen, bọt vàng chanh

Tiểu khoảng 1.2l /ngày
IV.Tiền sử
1. Bản thân:

Sốt rét năm 25 và 32 tuổi.

Uống rượu nhiều trên 0,5l/ngày.

Xơ gan rượu, XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản khoảng
3 năm
2. Gia đình: khoẻ mạnh

3. Kinh tế : ổn định
V. Khám hiện tại(18-4-2013)
V. Khám hiện tại(18-4-2013)
2.Khám bộ phận
a.Tiêu hoá

Bụng chướng

Tuần hoàn bằng hệ

Sao mạch

Tĩnh mạch cổ nổi

Gõ đục vùng thấp

Gan lách không sờ thấy

Ấn điểm túi mật không đau.

Khám phân toàn nước màu nâu đen, bọt màu vàng chanh,
không thối
b. Tuần hoàn

Mỏm tim đập khoang lên sườn V, đường giữa đòn trái

Nhịp tim bình thường, tần số 80l/p

Không có tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp


Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở

Rung thanh 2 bên đều

Gõ phổi 2 bên không có gi bất thường

Nghe phổi có ít rale ẩm rải rác 2 bên phổi.
d. Thận, tiết liệu

Chạm thận âm tính

Bập bềnh thận âm tính

Ấn điểm niệu quản trên giữa không đau
e. Thần kinh

Glasgow 15 điểm

Hội chứng não- màng não âm tính

12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện tổn thương

Dấu hiệu thần kinh khu trú âm tính
f. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
VI.Tóm tắt
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện 1h30 phút,ngày 15-4-2013 với lý do:chuyển từ
E5 với chẩn đoán XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ gan rượu,điều trị không hiệu
quả:


Tiền sử:
sốt rét nhiều lần
uống nhiều rượu
XHTH do gv TMTQ/xơ gan rượu

Hội chứng xuất huyết tiêu hoá cao:

Nôn máu tươi

Đi ngoài phân đen

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Cổ trướng vừa mức độ vừa.

Tuần hoàn bàng hệ (+)

Tức ngực vùng thượng vị

Tĩnh mạch cổ nổi

Lách to

Hội chứng suy giảm chức năng gan

Mệ mỏi, chán ăn

Củng mạc mắt vàng

Nhiều vết ngứa trên da


Sao mạch

Hội chứng thiếu máu:

Da xanh,niêm mạc nhợt

Hoa mắt chóng mặt

Huyết áp:100/60mmHg

Hội chứng nhiễm trùng(-)
Company Logo

Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi:XHTH do giãn vỡ TMTQ/xơ
gan rượu
VII.Cận lâm sàng
1.Xét nghiệm cơ bản( ngày 18-4-2013) :

Công thức máu

Sinh hoá máu
2.Xét nghiệm chuyên khoa:

Nội soi dạ dày,thực quản

Siêu âm ổ bụng


Xq tim phổi

Điện tim:
3.Xét nghiệm đã có
a.Công thức máu
Ngày 15/04/2013

RBC 2.9x10^12/l ; HBC
67g/l ; HCT 0.25l/l

WBC : 5.88x10^9/l; (neut :
71.1%; Lym : 15.6%; mono
10%; ax 3.1%; bazo 0.2%)

PLT x10^9/l

HBSAG âm tính, antiHCV
âm tính
Ngày 18/04/2013

RBC 1.89x10^12/l ( ); HBC
57g/l( ) HCT 0.188l/l

WBC : 4.88x10^9/l; (neut :
71.1%; Lym : 15.6%; mono
10%; ax 3.1%; bazo 0.2%)

PLT 30x10^9/l ( )
HBSAG âm tính, antiHCV âm
tính

d. Nội soi dạ giày tá tràng

1/3 giữa dưới TQ giãn độ III-IV trên các múi giãn có nhiều vằn
đỏ, có vài múi gỉ máu

Hình ảnh máu đỏ lẫn máu đen trong dạ dày- tá tràng,không có ổ
loét trong dạ dày tá tràng.

KL : XHTH do giãn vỡ TMTQ
e. Siêu âm ổ bụng

Xơ gan

Lách to
f. Xquang tim, phổi

Bóng tim to, quai động mạch chủ giãn

Rốn phổi trái mờ

×