bệnh án truyền nhiễm 19102020

CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Nốt chân tay, giật mình.
II. Bệnh sử:
Trẻ bệnh ngày thứ 5.
Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện sốt nhẹ, nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C, không ho, không chảy nước mũi, không nơn, đại tiểu
tiện bình thường.
Ngày thứ 3 sau sốt trẻ nổi ban đỏ vùng mông và bàn tay bàn chân. Ban dạng xung huyết tiến triển thành mụn nước, kích thước
2-5 mm. Kèm các vết loét miệng. Trẻ ăn kém, quấy khóc nhiều, ngủ giật mình ít. Khám tại phịng khám tư chẩn đoán TCM, điều
trị thuốc tại nhà (Dexamethason, Azithromycin).
Ngày qua trẻ giật mình nhiều, > 2 lần/30’ lúc ngủ. Khơng cịn sốt, Các nốt mụn nước đã khơ đóng vẩy => Vào viện Nhi TW.


III. Tiền sử

- Bệnh lý: Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa khác.
- Tiêm phòng: Đầy đủ theo TCMR.
- Phát triển tâm thần vận động: Bình thường.
- Dịch tễ: Chị gái sống cùng nhà đang mắc tay chân
miệng.
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường khác.


KHÁM BỆNH
1. Tồn thân
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.
- Tự thở khí phịng SpO2 97%.
- M 170l/p; to 37oC.
- Da niêm mạc hồng; các nốt mụn nước đã đóng vẩy tập trung lịng bàn tay, bàn cẳng chân và vùng mơng; Vết loét vùng hầu họng.
- Không phù.Không xuất huyết dưới da.

2. Thần kinh:
- Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc.
- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+).
- Khơng ghi nhận giật mình lúc khám.
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Gáy cứng (-), Kernig (-)3.
3. Tim mạch:
- Nhịp tim đều, tần số 170l/p.
- T1T2 rõ, khơng có tiếng thổi.
- Mạch ngoại vi bắt rõ.
- Chi ấm, Refill < 2s.


4. Hô hấp:
- Trẻ tự thở; NT: 40 lần/phút.
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí tốt, khơng ran.
5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm khơng chướng.
- Gan lách ko sờ thấy.
- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ngày.
6. Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 13 tháng tuổi, vào viện vì nổi nốt tay chân, ngủ giật
mình, bệnh diễn biến 5 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều.
- Ban TCM điển hình (Mụn nước tập trung bàn tay, chân, mơng;

nốt miệng).
- Giật mình > 2l/30’.
- Sốt Tmax 38.5oC; M 170l/p.
- HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-).
Tiền sử dịch tễ sống cùng chị gái đang bị TCM.


* Chẩn đốn sơ bộ:
Tay chân miệng độ 2b nhóm 2.
* Đề xuất CLS
- IgM EV71.
- Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, PCR.
- CTM.
- Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre.
- ĐGĐ.


* CLS đã có:
- CTM: WBC 13.75 G/L
RBC 4.88 T/L

%Neu: 25.4

%Lym: 63.6

HGB 126g/L

HCT 35.0%

PLT 399 G/L

- CRP: 0.37 mg/L
- IgM EV71: dương tính
* CĐXĐ: Tay chân miệng độ 2b nhóm 2.


ĐIỀU TRỊ
- Nằm phòng cấp cứu.
- Phenolbarbital TM.
- Theo dõi sát, cân nhắc truyền IVIG nếu LS không cải thiện.