Bệnh án tay chân miệng

2. CHUN MƠN



1. Lí do vào viện : sốt , nổi ban mụn nước vùng tay ,chân , mông
2 . Bệnh sử :
Cách vào viện 4 ngày , trẻ xuất hiện mệt mỏi , chán ăn ,sốt cao liên
tục . Nhiệt độ cao nhất 39,5 độ C có đáp ứng thuốc hạ sốt . Trẻ quấy khóc
nhiều . Đồng thời trẻ xuất hiện các mụn phỏng nước vùng 2 tay, 2 chân và
mơng .kích thước nhỏ, nổi gờ trên mặt da, không ngứa, không trợt loét ,
không bưng mủ .Trẻ không ho , không đau rát họng. Đi tiểu được ( không rõ
số lượng) không đau rát .Trẻ được mẹ đưa đến khám tại phịng khám tư
,được truyền dịch khơng rõ loại  trẻ không đỡ sốt  được chuyển đến viện
nhi trung ương.


3.Tiền sử


A: Bản thân
3.1: Sản khoa : Con lần 2, đẻ mổ , đủ tháng , cân nặng lúc sinh 3500g,
đẻ ra khóc ngay
3.2: Tiêm chủng: đã đầy đủ các mũi tiêm chủng cơ bản.
3.3: Bú sưã mẹ hoàn toàn trong 12 tháng đầu , hiện tại ăn cơm , cháo
theo bữa ăn của gia đình .
3.4: Phát triển thể chất , tinh thần vận động phù hợp với lứa tuổi .
3.5: Tiền sử nội khoa: Chưa phát hiện bất thường .
B: Gia đình , mơi trường : Trẻ khơng tiếp xúc gần với trẻ mắc tay, chân
miệng trong thwoif gian gần đây

4.Khám bệnh











A, Tồn thân:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 120lần/phút, ngủ yên
Nhiệt độ: 37độ C
Nhịp thở: 30 l/p
+ Cân nặng: 13kg
- Giật mình khi ngủ ( >2 lần trên 30 p
- Ban dạng phỏng nước tập trung nhiều ở2 lịng bàn tay, chân,
mơng nổi sẩn trên bề mặt da, khơng ngứa, khơng trợt lt,
khơng có mủ. Kích thước nhỏ.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Không phù.


B:Bộ phận














Thần kinh:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc
- Giật mình khi ngủ ( >2 cơn trên 30 phút )
- Không run tay. Chân đứng vững, đi vững.
- Cơ lực 2 chi 5/5.
- Hôi chứng màng não(-)
- Không liệt 12 dây TK sọ.
* Tim mạch: Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở
- Tim đều T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý.
- Mạch nhanh: 110l/p, ngủ yên.
- Chi ấm, refill< 2s


* Hô hấp






Tự thở, môi hồng.
- Không co kéo cơ hơ hấp phụ.
- Thơng khí tốt, RRPN rõ, khơng rales.
- SpO2 khí trời: 99%



* Bụng:
- Mềm, khơng chướng.
- Gan lách khơng sờ thấy
- Khơng có điểm đau khu trú.
- Đại tiện bình thường.



* Tai- Mũi- Họng: binhg thường



* Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường







5. Tóm tắt bệnh án













Trẻ nam 35 tháng tuổi vào viện vì sốt, ban phỏng nước bệnh diễn
biến 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, quấy khóc.
- Ban phỏng nước nhiều 2 lịng bàn tay, bàn chân, mơng, , kích
thước bé, nổi gờ trên bề mặt da, khơng ngứa, khơng trợt lt,
khơng có mủ.
- Sốt cao 39- 40 độ C, có đáp ứng với thuốc hạ sốt.
- ngủ giật mình ( >2 lần trên 30 phút ).
HCMN (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
Mạch: 110l/p.( Chi ấm, refill<2s) . Nhịp thở: 30l/phút.
- Ho ít, phổi thơng khí đều 2 bên, không ran .


6. Chẩn đoán sơ bộ :

tay chân miệng độ 2B

7. Chẩn đoán phân biệt : Thủy đậu
8 Đề xuất CLS:
 A, Chẩn đoán xác định: PCR EV 71 dịch hầu họng.
 B, Chẩn đoán biến chứng: CTM, CRP, đường huyết.
o CTM: BC: 9.74G/L ; LYM%: 46.3; NEU%: 44,9(tăng).
o SHM: CRP: 5,04


9. Điều trị
A : Nguyên tắc
 Cung cấp đủ dịch
 Vệ sinh da, miệng lưỡi
 Phòng nhiễm trùng bội nhiễm.
 Tăng cường dinh dưỡng.
 B: Theo dõi:
 - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
 -Dấu hiệu giật mình.
 C: Xử trí:
 - Phenobarbital 10mg x 4 viên . Chia 2 lần
 - Ibuprofen 100mg/5ml x 1 lọ. Uống 5ml khi sốt trên 38.5 độ.
Uống cách nhau ít nhất 6 tiếng.