bệnh án GB khoa hô hấp

II. CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: ho
2. Bệnh sử:
Trẻ con lần 2 đẻ mổ 39w ( do con đầu đẻ mổ), cân nặng lúc sinh 3
kg, sau đẻ khóc ngay, ra viện sau 3 ngày.
Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện ho khan từng cơn,ho tăng dần
,thở khò khè, sổ mũi, chảy nước mũi trong.Trẻ sốt nhiệt độ cao
nhất 39,2 độ, khơng quấy khóc, ăn ngủ được, đại tiện phân vàng
sệt tiểu tiện bình thường. Mẹ bé có tự cho bé uống thuốc hạ sốt tại
nhà ( Hapacol 80 mg pha uống). Sau uống trẻ có hạ sốt, nhưng vẫn
ho và thở khò khè.
Cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện sốt nóng liên tục kèm ho
tăng dần, trẻ được đưa đến phòng khám tư và được điều trị Zinnat
125mg/5ml uống 3ml/ lần x 2 lần/ngày, Olesoms uống 2ml/ lần x
2 lần/ ngày, Dalestone- D 75 ml uống 2 ml / lần x 3 lần/ ngày.
Sau điều trị trẻ khơng đỡ ho, sốt nóng từng cơn, thở khị khè kèm
tím tái ,mệt nhiều,bú kém, nơn trớ ra sữa nhiều . -> viện Nhi TW
1.


Tình trạng lúc nhập viện:
- Trẻ tỉnh, mệt
- Sốt 38,5 oC
- tím mơi và đầu chi
- ho khan, thở khị khè, chảy nước mũi trong
- Không nôn trớ
- Đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường
Hiện tại sau 2 ngày điều trị tại viện:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Sốt nhẹ 38 độ
- Khơng tím, thở khị khè, ho khan, khơng cịn chảy nước mũi

- Khơng nơn trớ, đại tiểu tiện bình thường


3. Tiền sử
 Bản thân:
 Sản khoa: con thứ 2, PARA 2002 con đầu đẻ mổ 39w ( do cạn
ối), 3 tuổi khỏe mạnh.
- Trẻ đẻ mổ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000g, đẻ ra khóc ngay
Q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, khơng dùng thuốc
gì
 Dinh dưỡng: bú mẹ + ăn sữa công thức.
 Phát triển:
+ Tâm thần: 2 tháng biết hóng chuyện, 4 tháng biết cười đùa.
+ Vận động: 3 tháng biết ngẩng đầu khi nằm sấp.
+ Thể chất: cân nặng hiện tại 5,7 kg tăng 1,7kg từ lúc sinh8
 Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
 Tiêm phịng: lao, viêm gan B
 Gia đình: chị gái hiện tại đang bị viêm phổi điều trị tại nhà


4. Khám bệnh:
4.1. Khám lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, mệt
- Thở nhanh 60l/p
- Rút lõm lồng ngực (++)
- Tự thở: SpO2 92%, Thở oxy mask: 5l/p SpO2 95%
- Phổi thông khí kém, ran rít, ran ngáy 2 bên.
- Tim đều 170l/p
- Mạch rõ

4. Khám bệnh:
4.2. Khám hiện tại ( sau 2 ngày điều trị tại viện)
a. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh, chơi ngoan
- Thể trạng trung bình
- Cân năng 5,7 kg
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Mạch 140 l/phút, nhiệt độ 37 oC.


b. Bộ phận:
 Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
Sp02 96% tự thở khí phịng
khơng thở nhanh: nhịp thở 38l/phút
Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hơ hấp,
cánh mũi khơng phập phồng
Phổi: thơng khí tốt, ran rít, ran ngáy 2 bên.


Tim mạch: Tim đều, tần số 135ck/p
Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV, ngồi đường
địn (T) 1cm
.
T1, T2 rõ, Khơng có tiếng thổi
 Tiêu hóa: Bụng mềm, khơng chướng
Gan, lách khơng sờ thấy
 Thần kinh: Tỉnh, thóp phẳng

- Hội chứng màng não (-)
- DHTKKT (-)
- Cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt



5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam, 4 tháng tuổi, vào viện vì ho. Bệnh diễn biến 7 ngày nay.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC - TC sau:
-HC viêm long đường hô hấp trên (+): sổ mũi, chảy nước mũi
trong, ho khan.
- HC suy hô hấp (+): tím mơi và đầu chi, thở nhanh, NT 60l/p, có
rút lõm lồng ngực, hiện tại (-)
-Phổi thơng khí kém ran rít, ran ngáy 2 bên
-HCNT (+/-) : , sốt cao 39 độ hiện tại hết sốt
- HC thiếu máu (-)
- trẻ không bị mất nước


6. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm tiểu phế quản cấp biến
chứng suy hô hấp độ I


7. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phế quản phổi
- Hen phế quản


8. Cận lâm sàng:

Đề xuất xét nghiệm:
- Chụp X-Quang tim phổi
- Công thức máu: số lượng BC và BCĐNTT, bạch cầu ưa acid
- Sinh hóa máu: CRP
- Khí máu động mạch
- Cấy dịch tỵ hầu, test nhanh cúm A,B và CRV
Xét nghiệm đã có:
X-Quang tim phổi: các nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế
quản, góc sườn hồnh 2 bên không nhọn.











CT máu: BC 8.8 G/L %NEUT 38.4% %LYM 54,2%
HC 5.38 T/L Hb 107 g/L
TC 374 G/L
Sinh hóa máu: CRP 14,12 mg/l
Khí máu: pH 7.55
pCO2 27 mmHg
HCO3- 23.6 mmol/L
pO2 55 mmHg
Lactat : 1,4mmol/L
Điện giải đồ: Na+ 137 mmol/L

K+ 4.3 mmol/L
Cl- 104 mmol/L
Vi sinh : Cấy dịch tỵ hầu: Khơng có vi khuẩn
test nhanh: Cúm A,B (-), RSV (-)


9. Chẩn đoán xác định:
 Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp
độ I



10. Điều trị:
- Chống nhiễm khuẩn
- Chống suy hô hấp
- Điều trị triệu chứng
Cụ thể:
Thuốc
+ Unasyn( Ampicillin+ sulbactam) 1.5 g x 1/3 lọ truyền TMC
1 lần/ngày
+Khí dung: Pulmicort 0.5 mgx1 nang 3 lần/ ngày
Zensalbu 2.5 mgx 1 nang 3 lần/ngày
+ Đặt trẻ nằm nơi thống mát, nới rộng quần áo
thơng thống đường thở
+Thở oxy khi có khó thở, tím tái