truyền nhiễm tay chân miệng autosaved

II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện : sốt , nổi ban
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt
cao liên tục nhiệt đọ dao động 38,5-39
độ , có đáp ứng với thuốc hạ sốt. Sau
sốt 1 ngày trẻ xuất hiện nhiều nốt loét
miệng kèm các nốt phỏng nước ở lòng
bàn chân, lòng bàn tay 2 bên, nổi gờ lên
mặt da, không trợt loét, mưng mủ. Ngày
qua trẻ sốt 39 độ C, trẻ nôn 2 lần nôn ra
thức ăn.Trẻ xuất hiện các cơn giật mình
nhiều lúc ngủ, kéo dài 2-3s, tần suất > 2
lần/30 phút. Trẻ chơi ít, mệt nhiều, đại


3. TIỀN SỬ:
+Bệnh tật : chưa phát hiện gì bất thường
+Dịch tễ: gần đây khơng tiếp xúc với ai có biểu hiện cúm , phát
ban .
+Tiêm chủng : đã tiêm phịng các mũi theo chương trình tiêm
chủng mở rộng .
+Sản khoa: PARA: 1001, đẻ mổ, đẻ đủ tháng: 39 tuần, đẻ ra khóc
ngay, cân nặng lúc sinh 3800g.
+Phát triển tâm thần vận động phù hợp theo lứa tuổi
+Dinh dưỡng : dinh dưỡng hợp lý .


CHUN MƠN
4.Khám bệnh :

4.1. Khám tồn thân


Trẻ tỉnh, tiếp xúc được .



Da, niêm mạc hồng, ban dạng sẩn và phỏng nước kt 12mm khơng ngứa dát lịng bàn tay, bàn chân 2 bên ,
trong miệng.



Dấu hiệu mất nước (-): môi không khô, mắt không trũng,
nếp véo da mất chậm <2s



Hạch ngoại vi không sờ thấy .



M : 160 l/p T: 39 NT: 30 l/p

SpO2 : 98%


4.2. KHÁM CƠ QUAN
1. Tuần hoàn
Lồng ngực 2 bên cân đối
Mỏm tim KLS V, đường giữa đòn T

 T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường
Tim nhịp đều, 160 chu kì/phút
Mạch

ngoại vi bắt rõ đều 2 bên
2. Hơ hấp
- Tự thở, thở bụng, nhịp thở đều
-RRPN rõ, không rale, thơng khí đều 2 bên
-Khơng có co kéo cơ hơ hấp phụ, khơng có RLLN
3. Thần kinh
Trẻ tỉnh, A/AVPU, khơng có tư thế bất thường
Gáy mềm, khơng có vạch màng não
Khơng có liệt vận động, khơng run đầu chi


2. KHÁM CƠ QUAN, BỘ PHẬN
4. Tiêu hóa
Bụng mềm khơng chướng
Gan, lách không to
5. Tiết niệu
-Bụng cân đối, chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
6. Các cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường


TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 27 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, nổi ban. Bệnh diễn biến 3 ngày
nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau
+ Sốt cao liên tục : 39 độ
+ Cơn giật mình lúc ngủ kéo dài 2-3s tần suất >2 cơn/30 phút

+ Ban dạng mụn nước lòng bàn tay, bàn chân, trong miệng kích thước 12mm , không ngứa dát
+ Nôn 2 lần/ngày
+ Nhịp tim nhanh 160 lân/phút
+ Dấu hiệu mất nước (-)
+ HCMN(-) .
+ Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường .
+ tiền sử : chưa phát hiện bất thường .


6. Chẩn đoán sơ bộ : Tay chân miệng độ 2b nhóm 1


7. ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG
Test nhanh EV71
 PCR EV 71
 CTM
 SHM : CRP, glucose náu



9. ĐIỀU TRỊ


9.1 Điều trị cụ thể
 Gardenal

10 mg
 Ibuprofen 100mg/5ml


9.2 Theo dõi
 Mạch,

nhiệt độ
 Ý thức
 Giật mình
 Đáp ứng với thuốc hạ sốt
 Tim mạch
 Biến chứng thần kinh: co giật, dấu hiệu thần kinh
khu trú