2 2 mẫu đơn đăng ký lớp thăng hạng năm 2019 (1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỘ Y TẾ

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC
Lớp bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên ngành y tế
Năm 2019
PHẦN I. Thông tin chung
Họ và tên (IN HOA): NGUYỄN LAN PHƯƠNG

Nam



Nữ



Sinh ngày 07 tháng ..09.. năm .1977 Nơi sinh: Thái Bình. Dân tộc Kinh
Nghề nghiệp: Bác sĩ Năm bắt đầu vào nghề: 2004
Cơ quan công tác: Việ huyết học – Truyền máu trung ương
Chức vụ: Phó trưởng khoa bệnh máu tổng hợp H5
Đơn vị (Phòng/Ban/TT/KhoaMã ngạch:
Bậc lương hiện tại: 3,99
Văn bằng đại học: Trường Đại học y Thái Bình
Hệ: Chính quy. Năm tốt nghiệp: 2001. Ngành: Bác sĩ đa khoa. Xếp loại: Khá
Văn bằng đại khác (nếu có):

Hệ: Năm tốt nghiệp: Ngành: ..................................... Xếp loại:
…………………
Văn bằng Sau Đại học cao nhất (nếu có): Trường .Thạc sĩ chuyên khoa Huyết học- Truyền máu
Trường: Đại học y Hà Nội.
Hệ:.Tập trung. Năm tốt nghiệp: .2010. Ngành: Xếp loại (nếu có):
Địa chỉ liên hệ: Khoa H5, viện huyết học truyền máu.
ĐT Di động: 0985080077 Email:

Phần II: Đăng ký học:
2.1 Loại lớp học (học viên đánh dấu X vào ô tương ứng lớp mà học viên muốn lựa chọn ở bảng dưới đây):
Hạ Hạ Hạ
Chức danh
Hạ
ng ng
ng
nghề nghiệp ng I
II
III IV
Y tế công
cộng
Bác sỹ
Bác sỹ Y học
dự phòng
Dân số viên
2.2. Thời gian học (học viên khoanh tròn số thứ tự tương ứng với lựa chọn mà học viên muốn lựa

chọn ở phía dưới):
1 Lớp trong giờ hành chính: Từ Thứ 2 đến thứ 6
2 Lớp ngồi giờ hành chính: Thứ 7 và Chủ nhật
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.

Ngày .......... tháng .........năm ……
Người đăng ký
(Kí và ghi rõ họ tên)
1


2