2 2 mẫu đơn đăng ký lớp thăng hạng năm 2019 (1) hương

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ HỌC
Lớp bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên ngành y tế
Năm 2019
PHẦN I. Thông tin chung
Họ và tên (IN HOA): LƯU THỊ THU HƯƠNG

Nam



Nữ



Sinh ngày 10 tháng ..04.. năm .1985 Nơi sinh: Thái Nguyên. Dân tộc Kinh
Nghề nghiệp: Bác sĩ Năm bắt đầu vào nghề: 2010
Cơ quan công tác: Viện huyết học – Truyền máu trung ương
Chức vụ: khơng
Đơn vị (Phịng/Ban/TT/Khoa): Bệnh máu tổng hợp Mã ngạch: V08.01.03
Bậc lương hiện tại: 3,00
Văn bằng đại học: Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
Hệ: Chính quy. Năm tốt nghiệp: 2009. Ngành: Bác sĩ đa khoa. Xếp loại: Khá
Văn bằng đại khác (nếu có):
Hệ: Năm tốt nghiệp: Ngành: ..................................... Xếp loại:

…………………
Văn bằng Sau Đại học cao nhất (nếu có): Bác sĩ nội trú chuyên khoa Huyết học- Truyền máu
Trường: Đại học Y Hà Nội.
Hệ:.Tập trung. Năm tốt nghiệp: .2012. Ngành: Xếp loại (nếu có): Giỏi
Địa chỉ liên hệ: Khoa H5, Viện huyết học truyền máu Trung Ương
ĐT Di động: 0979177680 Email:

Phần II: Đăng ký học:
2.1 Loại lớp học (học viên đánh dấu X vào ô tương ứng lớp mà học viên muốn lựa chọn ở bảng dưới đây):
Hạng
Hạng
Hạng
Chức danh nghề nghiệp
Hạng I
II
III
IV
Y tế cơng cộng
Bác sỹ
Bác sỹ Y học dự phịng
Dân số viên
2.2. Thời gian học (học viên khoanh tròn số thứ tự tương ứng với lựa chọn mà học viên muốn lựa

chọn ở phía dưới):
1 Lớp trong giờ hành chính: Từ Thứ 2 đến thứ 6
2 Lớp ngồi giờ hành chính: Thứ 7 và Chủ nhật
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật.
Ngày .......... tháng .........năm ……
Người đăng ký
(Kí và ghi rõ họ tên)