[Chiaseyhoc.net] Thủ thuật dẫn lưu và đặt stent đường mật

Thủ thuật dẫn lưu + đặt Stent đường mật

Duc Tuan Tran Vo


Nội dung

1.
2.

Giải phẫu
Nội dung thủ thuật


Giải phẫu
Đường mật
Đường mật trong gan

-

Gồm hệ thống các ống và rãnh xuất phát từ các tiểu thùy gan. Các ống liên thùy nhỏ nhất

Đường mật ngồi gan

-

hợp lại hình thành ống mật thùy và cuối cùng thành ống gan phải và trái

-

Đi cùng các nhánh của tĩnh mạch cửa và động mạch gan trong bộ ba cửa

-

cửa, để hình thành ống gan chung (Common hepatic duct)

-

Ống gan phải dẫn lưu 4 phân thùy của thùy gan phải qua hai nhánh trước và sau. Nhánh
trước dẫn lưu HPT V và VIII. Nhánh sau dẫn lưu HPT VI và VII
Ống gan trái dẫn lưu HPT II, III và IV của thùy gan trái.

* Thùy đi có các mẫu dẫn lưu thay đôi, nhưng đa số trường hợp (78%) dẫn lưu bởi cả hai.

Ống gan phải và trái gặp nhau tại rốn gan, nằm trước chỗ chia đôi tĩnh mạch
Ống gan chung đi xuống và được ống túi mật đổ vào hình thành ống mật
chủ (Common bile duct)

-

Ống mật chủ chạy xuống dưới phía sau D1 tá tràng và đầu tụy và đổ vào D2
cùng với ống tụy chính ở nóng Vater.


Minh họa giải phẫu phân bố các nhánh đường mật trong
gan

Phân nhánh của tĩnh mạch cửa  Tương tự


Hình ảnh giải phẫu trên MRCP (chuỗi

xung đường mật CHT)


Xác định các nhánh


Các biến thể giải phẫu đường mật


Các biến thể giải phẫu chỗ đổ ống túi
mật


Các biến thể động mạch túi mật


Tổng quan đường mật


Thủ thuật dẫn lưu và đặt stent đường mật

Các nguyên nhân tắc mật ác tính thường gặp gồm: ung thư đầu tụy, ung thư đường mật, ung thư túi mật, tổn thương di căn vào rốn
gan. Tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện ra tổn thương, một số người bệnh khơng cịn chỉ định phẫu thuật triệt căn. Khi đó người bệnh
có 2 tổn thương là ung thư và tắc mật. Trong đó, bệnh lý tắc mật thường là nguyên nhân chính gây tử vong. Để giải quyết vấn đề này,
từ những năm 1970, người ta đã tiến hành các can thiệp đường mật qua da nhằm giải phóng đường mật. Đây là một can thiệp tối
thiểu nhưng có hiệu quả cao, ít biến chứng, thời gian phục hồi sau can thiệp nhanh.


Chụp đường mật qua da (PTC)
Chỉ định

•

Là bước đầu tiên trong các can thiệp đường mật qua da như dẫn lưu, đặt stent

Chống chỉ định

•

đường mật qua da.

•

Để chẩn đốn phân biệt tổn thương tắc mật có thể điều trị bằng phẫu thuật

máu trước các can thiệp.

•

hoặc khơng khơng can thiệp được bằng phẫu thuật với các tổn thương điều trị
nội khoa.

•
•

Rối loạn đơng máu vì có nguy cơ chảy máu. Cần phải điều trị để cải thiện đơng
Có tiền sử dị ứng với thuốc đối quang. Có thể điều trị dự phòng trước khi sử
dụng bằng kháng histamin và corticoid.

•

Tràn dịch ổ bụng mức độ nhiều, trong trường hợp này nên can thiệp đường

Sau khi thất bại chụp đường mật qua đường nội soi hoặc đánh giá các biến

mật qua đường nội soi. Trong trường hợp can thiệp qua đường nội soi thất bại,

chứng sau can thiệp đường mật qua đường nội soi.

có thể điều trị qua da sau khi dẫn lưu hết dịch ổ bụng.

Đánh giá tổn thương hẹp đường mật trước mổ (bilan trước phẫu thu ật).


Dẫn lưu đường mật qua da (PTBD)
Chỉ định

•

Điều trị giảm vàng da tắc mật trong trường hợp điều trị qua đường nội soi thất
bại hoặc khơng có chỉ định điều trị qua đường nội soi.

•

Điều trị các biến chứng nhiễm trùng do tắc mật như viêm đường mật hoặc sốc
nhiễm khuẩn.

•
•

Điều trị giảm tắc mật trước mổ.
Dẫn lưu mật (điều trị dự phòng) trong các trường hợp can thiệp đường mật
như sinh thiết u trong lòng đường mật, đặt stent đường mật.

Chống chỉ định

•
•

Giống chụp đường mật qua da
Người bệnh bị tắc mật nhiều vị trí hoặc chỉ tắc khu trú một hạ phân thùy
(thường do di căn gan).


Đặt Stent đường mật (PTBS)
Chỉ định

•

Điều trị các trường hợp tắc mật ác tính mà khơng có khả năng

Chống chỉ định

•

phẫu thuật do tổn thương u giai đoạn muộn, tuổi già hoặc có các
bệnh lý khác kèm theo (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch...)

Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Những trường hợp này
nên dẫn lưu đường mật trước để điều trị ổn định.

•
•

Khi chẩn đốn hẹp đường mật ác tính chưa rõ ràng.
Các tổn thương cịn có khả năng phẫu thuật cắt hoàn toàn tổn
thương.


Đường tiếp cận

Bên phải

Bên trái

Tránh những vùng nhu mô gan đã teo
Tránh những vùng có tăng áp lực tĩnh mạch cửa


Chuẩn bị trước thủ thuật
Xét nghiệm

•
•
•

INR 1.5 hoặc thấp hơn

Kháng sinh để tránh nguy cơ áp-xe, nhiễm khuẩn
huyết, ở những bệnh nhân nối mật ruột hoặc rối

PTT bình thường

loạn cơ thắt Oddi

•
Tăng INR  Dùng vitamin K và chờ đơng máu về
bình thường. Trong trường hợp khẩn cấp có thể
dung huyết tương tươi đơng lạnh

-

•

Tiểu cầu ít nhất 50.000/dL

Xử lý:

-

Tiêm truyền

Tiểu cầu thấp Truyền tiểu cầu

Giảm đau vừa (Narcotics, Benzodiazepam)

Bệnh nhân

•

Bệnh nhân nằm ngửa, tay cao lên đầu hoặc giạng
hai bên

•
•

Sát khuẩn da
Gây tê da + dưới da + bao gan


Kỹ thuật tiếp cận: Bên phải
Xác định phần dưới thùy phải gan

-Đường tiếp cận qua khe liên sườn thấp gần đường nách giữa
-Tại hoặc dưới bờ trên xương sườn 11.
Cho bệnh nhân hít sâu khi chụp
- Tránh chọc vào màng phổi


Kỹ thuật tiếp cận: Bên phải

•
•

Sử dụng kim 22G đâm và định hướng sang bên vai đối bên
Khi tiếp cận được rốn gan, từ từ hút ra và bơm chất đối
quang


Kỹ thuật tiếp cận: Bên trái

•

Dùng kim ngắn do đường mật gan trái nằm phía trước và gần thành
bụng

•

Kim được chọc ngang cạnh bờ cong tại góc sườn.


Tiếp cận ban đầu

• Rút một lượng nhỏ mật để cấy
• Khơng đâm q sâu, đặc biệt khi có tắc vì nguy cơ gây khởi phát nhiễm khuẩn huyết


Kỹ thuật 1 STICK

• Sử dụng 1 wire 0.018 inch
• Đẩy wire  Rút kim  Thiết bị nong


Kỹ thuật 2 STICK

• Sau khi tiếp cận kim thứ nhất  cho phép duy trì chụp đường mật


Sau khi tiếp cận được cây đường mật

•
•
•

Đặt Sheath  duy trì tiếp cận vững và tạo đường cho catheter và wire
Cố gắng xuyên qua vị trí tắc nghẽn và tiếp cận nhú tá tràng
Tránh làm rách đường mật


Cách thức dẫn lưu

TRONG – NGOÀI

-

Cho phép dẫn lưu ra ngồi và vào ruột (trong)
Đảm bảo tuần hồn mật ruột

NGỒI
- Khi không xuyên catheter qua được chỗ tắc và vào tá tràng


Catheter dẫn lưu

• 8 – 14 Fr với nhiều lỗ
• Đánh dấu cản quang ở đầu xa
• Khóa để giữ vị trí (pigtail)
• Ở vị trí có thể dẫn lưu tồn bộ đường mật trong gan
• Tiêm cản quang chụp lại kiểm tra
• Nếu có đoạn đường mật khơng được dẫn lưu thì đặt catheter thứ hai