thaibt_saphukhoa

Siêu âm Sản Phụ Khoa

CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁM SIÊU ÂM TRONG SẢN PHỤ KHOA
Người soạn : Bs CKII Phan Viết
Tâm
Mục tiêu : Biết được các chỉ định siêu âm trong sản phụ
khoa.
1. Chỉ định chẩn đoán siêu âm trong sản khoa :
1.1. Chỉ định sớm trong 3 tháng đầu của thai nghén :
- Chẩn đốn có thai.
- Xác định thai bình thường.
- Chẩn đốn đa thai.
- Chẩn đốn chửa trứng.
- Chẩn đốn chửa ngồi tử cung (Chửa kẽ, chửa loa bóng
vịi, chửa ở buồng cổ tử cung hay chửa trong ổ bụng).
- Xác định thai sống.
- Chẩn đoán thai chết lưu.
- Xác định tuổi thai để xác định phương pháp hủy thai
thích hợp như hút, nạo, đặt túi nước.
- Chẩn đốn có thai kèm khối u của tử cung (u xơ) hoặc
khối u ngoài tử cung (u buồng trứng v.v...)
- Xác định chẩn đốn phân biệt có thai hoặc ung thư tế bào
nuôi trên sản phụ đang được theo dỏi sau chửa trứng.
- Chẩn đốn có thai và dụng cụ tử cung (còn dụng cụ tử
cung hoặc đã bị rơi ra ngồi).
- Xác định có thai trên tử cung bất thường (tử cung hai
buồng, hai tử cung, v.v...) để hướng dẫn phương pháp nạo có kết
quả khi có chỉ định ngừng thai nghén.
- Theo dõi sự phát triển của thai bằng cách đo tử cung, đo
thể tích buồng ối, đo chiều dài đầu mông thai.
1.2. Chỉ định muộn sau 3 tháng đầu của thai nghén :

- Chẩn đoán chửa trứng.
- Chẩn đốn ung thư tế bào ni. Kết hợp với lâm sàng và
xét nghiệm và các di căn tại chổ hoặc lan xa đến gan thận.
- Chẩn đoán thai chết lưu.
- Chẩn đoán đa thai và hiện tượng chuyền máu giữa hai
thai.
- Có thai kèm theo khối u.
- Chẩn đốn các dị dạng thai (dị dạng ở đầu, ngực, tim,
thận).
1


Siêu âm Sản Phụ Khoa

- Xác định tư thế thai chẩn đốn ngơi thế khí chuyển dạ
(rất có giá trị đối với sản phụ béo).
- Xác định độ trưởng thành của thai (bằng phương pháp
đánh giá độ trưởng thành của rau)
- Xác định tuổi thai (bằng phương pháp đo đường kính
lưỡng đỉnh thai).
- Chẩn đốn thai kém phát triển.
- Đánh giá cân nặng (kết hợp với tuổi thai) để có chỉ định
ngừng thai nghén đúng thời điểm trong những trường hợp đặc
biệt.
- Do khung chậu đánh giá sự bất tương xứng giữa đường
kính lưỡng đỉnh thai và các đường kính nhô hậu vệ, lưỡng gai
hông trong thời kỳ chuyển dạ (rất có giá trị đối với ngơi ngược).
- Xác định vị trí rau bám (bám đáy, bám bên, tiền đạo bán
trung tâm, và trung tâm để điều trị và áp dụng trong thủ thuật
chọc ối.

- Đo kích thước bánh rau để tiền lượng thai.
- Chẩn đoán rau bong non.
- Xác định lượng nước ối, đa ối, thiểu ối. Có giá trị trong
chẩn đoán và tiên lượng thai kém phát triển, thai già tháng, thai
suy mạn tính trong tử cung.
- Theo dõi về sinh lý thai để tiên lượng thai suy.
- Các hoạt động của thai.
- Động tác hô hấp của thai.
- Huyết động học của thai.
- Chức năng bài tiết thận.
1.3. Các chỉ định sau đẻ, sau sẩy :
- Kiểm tra sau nạo để xác định sót rau, sót thai.
- Theo dõi sự co hồi tử cung, chẩn đốn sót rau trong tử
cung.
- Chẩn đoán nhiểm trùng, tạo khối mũ ở tiểu khung sau đẻ,
sau phẩu thuật.
- Chẩn đoán các khối huyết tụ khối mủ sau đẻ, sau mổ.
- Chẩn đốn sót gạc sau mổ.
2. Các chỉ định trong chẩn đốn siêu âm trong phụ khoa :
- Xác định kích thước, hình dạng tử cung bình thường và
khơng bình thường như tử cung đơi, tử cung hai buồng, khơng có
tử cung.

2


Siêu âm Sản Phụ Khoa

- Theo dõi sớm sự phát triển của nan nỗn, và xác định
thời gian.

- Chẩn đốn u buồng trứng : u cơ năng - u thực thể phóng
nỗn.
- Định rõ vị trí tính chất của khối u : u thể đặc, u hỗn hợp,
nang nước.
- Xác định một số tính chất của khối u thường có liên quan
với tính chất ác tính của khối u.
- Chẩn đốn u xơ tử cung và xác định vị trí u xơ.
- Chẩn đoán các khối u, các túi mủ, các nang ở phần phụ.
- Theo dõi sự tiến triển của khối u, túi mủ và các nang.
- Chẩn đoán các viêm nhiểm tiểu khung, lạc nội mạc tử
cung.
- Chẩn đốn nước cổ chướng tự do.
- Xác định vị trí các khối mủ tiểu khung.
- Xác định loại dụng cụ tránh thai trong tử cung.

3


Siêu âm Sản Phụ Khoa

KHÁM SIÊU ÂM THAI BÌNH THƯỜNG
Người soạn : Bs CKII Phan Viết Tâm
Mục tiêu :
1. Biết được các hình ảnh siêu âm thai bình thường.
2. Vận dụng được các hình ảnh siêu âm qua từng giai đoạn
của thai kỳ để ứng dụng thích hợp trên lâm sàng.
3. Dự kiến được ngày sinh dự đoán, trọng lượng thai, sự
phát triển của thai và giá trị của chúng qua từng thời điểm của
thai kỳ.
Do sự cải tiến nhanh chóng về kỷ thuật, hình ảnh học siêu

âm ngày nay được gắn chặt vào việc chăm sóc tiền sản người mẹ
ở hầu hết các nước. Mặc dù một đôi lúc siêu âm cung cấp những
thơng tin chính xác như tuổi thai trong 3 tháng đầu, nhưng cho
đến nay vẫn không thấy có sự cải thiện về hậu vận thai nhi.
1. Hình ảnh siêu âm thai bình thường trong giai đoạn đầu :
1.1. Trong giai đoạn sớm siêu âm có thể trả lời 5 câu hỏi :
- Vị trí làm tổ.
- Khả năng sống của thai.
- Tuổi thai.
- Số lượng phôi thai.
- Đánh giá cấu trúc tử cung và phần phụ
1.1.1. Thời kỳ Morula :
Trứng được thụ tinh ở 2/3 ngoài vòi trứng và được phân
chia thành nhiều tế bào gọi là thể dâu và di chuyển đến tử cung.
Chưa chẩn đốn được trên siêu âm. (hình 1)

Hình 1: Sơ đồ di chuyển của trứng đã thụ tinh
1.1.2. Giai đoạn làm tổ :

4


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Ngày thứ 6 sau khi thụ tinh các tế bào mầm từ thể dâu
mầm đã xếp thành lớp, lớp ngồi biệt hóa thành tế bào ni và đi
dần vào lớp niêm mạc tử cung tạo thành các gai rau có trở kháng
âm của lớp tế bào nuôi khác biệt với tổ chức tử cung tạo thành
phản xạ siêu âm có kích thước 1 - 2cm thường ở vùng đáy tử
cung dày.

Hình 2: Niêm mạc tử cung dày 11mm
1.1.3. Giai đoạn thành lập túi ối :
Túi ối được thành lập từ lớp tế bào mầm ngoài vào ngày
thứ 25 kể từ khi thụ tinh (khoảng 5 tuần sau khi tắt kinh). Túi ối
chứa dịch ối to dần lan vào khoang tạng, có trở kháng âm khác
với tử cung, trên màn ảnh siêu âm sẽ thấy một vùng echo trống
bờ đều là túi thai. (hình 3)

Hình 3: Túi thai sớm (2mm)

1.1.4. Giai đoạn hoàn thành thai:

5


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Thai phát triển từ lớp thai nằm trong túi ối, nên dễ nhận
định nhờ phản xạ siêu âm mạnh từ thành phần dịch nước ối và
thành phần thai khác nhau.
1.2. Khám siêu âm thai bình thường :
Túi thai có thể thấy rõ tuần thứ 5 của vơ kinh. Đó là hình
ảnh trịn, đường kính 10-15mm bao quanh bởi lớp màn rụng
thành và màng rụng bao tạo nên 2 vòng echo giàu, ở giữa là dịch
ối là một khoảng echo trống. Dấu túi đôi này là cần thiết để chẩn
đoán xác định và loại trừ túi thai giả. Phơi thai chưa thấy được.
(hình 4)

Giả

Thật

Hình 4: phân biệt túi thai thật và túi thai giả
* Lúc 6 tuần thai phơi xuất hiện trong lịng tử cung cho
những chấm phản âm sáng, đường kính túi thai khoảng 15mm.
(hình5)

Hình 5: Thai 6 tuần
* Lúc 7 tuần nhịp đập của tim phôi đã thấy được. Tần số
khoảng 140 phút, đôi lúc có nhịp chậm sinh lý, đường kính túi
thai khoảng 20mm, chiều dài đầu mông (CRL) khoảng 8mm.
6


Siêu âm Sản Phụ Khoa

* Lúc 8 tuần các cử động chủ động của tồn bộ thai xuất
hiện. Thai phơi dài ra có hình hạt đậu CRL : 13mm.
* Lúc 9 tuần các cử động từng phần của thai có thể thấy
được. Tần số tim có thể lên đến 180 phút rồi giảm xuống 150
phút vào tuần 11, CRL : 23cm. Màng rụng dày ra ở chỗ nhau
bám.
* Lúc 10 tuần : CRL : 31mm, có thể thấy mầm tay chân.
* Lúc 11 tuần : CRL : 41mm
* Lúc 12 tuần : CRL : 55mm, đường kính lưỡng đỉnh
(BPD).
Bắt đầu cho được khoảng 20m, có thể quan sát được mũi,
bốc mắt, tay, chân, cột sống, bụng, xác định rõ vị trí rau bám.

Hình 6: Cách đo chính xác chiều dài đầu mông
Chỉ rõ hoạt động của phôi cho phép chẩn đoán đúng một
thai nghén tiến triển, hơn nữa đo CRL là một tiêu chuẩn cơ bản
để xác định chính xác tuổi thai  3, 4 ngày, bằng cách đồng thời
xác định CRL và BDP.
Trong khoang ngồi ối túi nỗn hồng là cấu trúc đầu tiên
có nguồn gốc phơi, có thể thấy được từ tuần thứ 5 trở đi cũng
thấy được, đó là một túi hình cầu nhỏ có đường kính 3 - 5mm
nằm cạnh hoặc ở phần kéo dài của phơi. Nó hiện diện từ tuần thứ
5 đến tuần thứ 11, khơng hiểu biết về sự hiện diện này có thể dẫn
đến sai lầm trong đánh giá kích thước thai. Một kích thước lớn
hơn thường liên quan đến hậu vận xấu như sẩy thai, bất thường
nhiễm sắc thể.

7


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Hình 7 : Túi nỗn hồng
Màng ối và phơi:
Màng ối có thể được nhìn thấy từ tuần thứ 6 như 1 màng
sợi mỏng bao quanh phôi. Giữa tuần thứ 12 & 14, màng ối và
màng đệm sẽ hợp nhất. Phơi được nhìn thấy từ kích thước 2mm
trở đi. Hoạt động tim phơi phải được nhìn thấy khi phơi có chiều
dài 5mm trở đi.
Siêu âm qua ngã AD với đầu dò tần số cao cho phép xác
định rõ hơn trong các hình ảnh : 4 tuần đối với túi thai, 6 tuần đối
với tim thai.
2. Hình ảnh siêu âm thai bình thường 6 tháng sau :

Trong khi vài chi tiết của thai thấy được trên thân ảnh siêu
âm trong 3 tháng đầu của thai nghén thì trong 6 tháng sau tình
trạng này biểu hiện một cách rõ rệt trên siêu âm. Thời gian từ 18
đến 22 tuần là tốt nhất để phát hiện những bất thường của thai về
phương tiện giải phẫu học. Siêu âm thai nghén 3 tháng cuối để
theo dõi sự phát triển của thai nhi.
2.1. Đầu thai :
Từ 3 tháng giữa về sau, sọ thai nhi phát triển là một cấu
trúc hình Elip, echo giàu bỡ rõ nét trên đường cắt ngang, không
thể phân biệt được giữa xương sọ và lớp Cân Galia (cân bọc sọ).
Trên đường cắt ngang chẩm trán, cấu chúc nội sọ là một đường
echo dọc giữa tạo nên bởi thế liềm (falxcerebri tiểu não), khe liên
hai bán cầu, vách trong suốt ở giữa. Bên cạnh đường echo dọc
giữa này là 2 não thất bên, mà trong giai đoạn sớm nó rất rộng và
chiếm gần hết khoang nội sọ. Ngoài ra khoang này cũng được
làm đầy bởi đám rối mạng nhện (Choroid plexus) có echo giàu
hơn. (hình 8)

8


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Hình 8: Thai 11 tuần
Võ não phát triển rất ít ở giai đoạn này và rất khó đánh giá
vì tính sinh echo rất kém. Do q trình phát triển của võ não, võ
não trở nên thấy được như là một vùng echo nghèo. Trên mặt cắt
ngang ở phần sau của não thất bên bị chiếm bởi đám rối nhện,
trong khi sừng trước chỉ chứa dịch lúc thai khoảng 20 tuần.

Hình 9: Các mặt cắt qua đầu thai
Mặt cắt ngang I : Ở phần cao nhất của đầu thai cho thấy
não thất bên là 2 vạch echo nghèo song song với đường echo dọc
giữa, đường cắt này dùng để phát hiện não ứng thủy trong giai
đoạn sớm.
Mặt cắt ngang II : Miêu tả mặt phẳng chẩm trán rất quan
trọng để đo BPD của thai. Đường echo dọc giữa không liên tục ở
giữa là khoang vách trong suốt (Cavum Septi pellucidi). Não thất
3 định vị giữa 2 nhân đồi thị có echo nghèo tương đối và thường
chỉ xuất hiện như là một vạch echo nghèo. Sừng trước của não
thất bên cũng có thể thấy ở mặt cắt này. (hình 10)

9


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Hình 10: Mặt cắt II (đo BPD)
Mặt cắt III : Đi ngang qua não giữa, cuốn não có dạng
cánh bướm, echo nghèo ở trung tâm của mặt cắt.
Mặt cắt IV : Ngang đáy sọ trước và hố sọ sau, xương
bướm tạo nên vùng echo giàu ở chỗ nối ở hố sọ trước và hố sọ
giữa. Ở mặt cắt này có thể thấy được mạch đập của động mạch
trong ở vùng sừng trước của xương bướm. Tiểu não thấy được ở
hố sọ sau và càng rõ hơn khi đi chuyển đầu dò xuống mặt cắt
ngang V.
Mặt cắt VI : Mô tả diện nghiêng thai.
Mặt cắt dọc giữa bên VII : qua sọ thai, võ não, nhân cầu,
sừng trước của não thất bên và đám rối nhện (choroid plesus).
Mặt cắt VIII, mặt cắt IX, mặt cắt X : Để phát hiện sự bất

thường của mô trên, mắt, mũi, hàm trên và dưới. (hình 11)

Hình 11: Mặt cắt II: đo BPD; mặt cắt X: quan sát mũi miệng.
Lúc thai 18 tuần, sử dụng mặt cắt VII, IX để quan sát trán,
mũi, hàm trên, hàm dưới, 2 hốc mắt, mi mắt, 4 cơ thẳng bao
quanh, nhãn cầu, 2 tai.
2.2. Cột sống :
Sau tuần 12 vô kinh thấy được cột sống như là một đường
đôi từng đoạn echo giàu (dấu hiệu đường ray xe lửa). Sự cốt hóa
của thân đốt sống bắt đầu sau 90 ngày vô kinh với trung tâm cốt
hóa xuất hiện ở thân đốt sống và mỗi bên của cung thần kinh.
10


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Quan sát cột sống khi thai ở vị trí chẩm trước là tốt, 2 đường
song song tụ lại ở vùng xương cùng và duỗi nhẹ ra sau. Băng
echo nghèo chạy dọc ở giữa 2 đường song song là ống tủy. Trên
đường cắt ngang ở thai kỳ gần đủ tháng cột sống xuất hiện như là
cấu trúc echo giàu hình nhẫn.
2.3. Lồng ngực về hệ mạch máu :
Lồng ngực xuất hiện như một hình nón trên đường cắt dọc,
với những dãi ngang do bóng lưng của xương sườn. Đường cắt
ngang qua thân thai ở vị trí đai vai phát hiện 2 cung xương đòn ở
2 bên cột sống, 2 xương vai cũng thấy được ở hai bên cột sống.
Phổi là cơ quan phái quan sát trong lồng ngực. Trên đường
cắt ngang nó xuất hiện giữa tim và cột sống như một cấu trúc
echo đồng nhất tương đối và có tính sinh echo tương tự như gan.
Trên đường cắt dọc phổi phân cách với gan bởi cơ hoành mà nó

xuất hiện như một dãi băng lồi về phía đầu thai. Trong khi tổ
chức phổi thường co echo nghèo hơn gan ở 3 tháng giữa của thai
kỳ, thì 3 tháng cuối điều này sẽ đảo ngược trở lại chứng tỏ sự
trưởng thành của phổi. (hình 12)

Hình 12: cơ hồnh (thai 30 tuần)
Khi di chuyển đầu dị về phía chân thai nhi ta thấy xuất
hiện mạch đập của tim thai ở bên trái lồng ngực. Tim thai có
khuynh hướng nằm ngang hơn là tim của bé mới sinh do sự lớn
của gan và sự chưa dãn nở của phổi. Bởi vì lý do này ta có thể
thấy được diện 4 buồng tim trên một mặt cắt ngang gập góc nhẹ
về phía tâm thất.
* Tim T ln nằm phía sau, tim P nằm phía trước.
* Tâm thất T nằm cạnh dạ dày gần sát cột sống hơn tâm
thất P.
* Tâm thất P nằm cạnh thành ngực trước.
11


Siêu âm Sản Phụ Khoa

* Tâm nhỉ T nằm cạnh cột sống.
Các mặt cắt qua tim (hình 13)
Mặt cắt I: Mặt cắt 4 buồng tim: quan sát 4 buồng tim, kích
thước các buồng tim, vách tâm thất, vách tâm nhĩ
Mặt cắt II: Mặt cắt dọc cạnh ức
Mặt cắt III: Mặt cắt ngang cao cạnh ức
Mặt cắt IV: Mặt cắt ngang qua 2 tâm thất

Diện cắt qua 4 buồng tim còn cho phép quan sát được lỗ

bầu dục mà máu đi qua từ tâm nhỉ phải đến tâm nhỉ trái. Van 2 lá
và van 3 lá thấy được giữa tâm nhỉ và tâm thất. Vách biên thất
quan sát được giữa 2 tâm thất (mặt cắt I).
Đường cắt dọc cạnh ức (mặt cắt II) mơ tả dịng chảy thất
trái và góc động mạch chủ; mặt cắt ngang qua tâm nhỉ (mặt cắt
III) mơ tả dịng chảy động mạch phổi, trong khi mặt ngang qua
hai tâm thất (mặt cắt IV) làm xuất hiện cấu trúc của tâm thất.
Trên đường cắt ngang xuyên qua bụng thai, động mạc chủ
bụng và tỉnh mạch chủ dưới xuất hiện như những vùng echo
trống tròn ở ngay trước cột sống.
2.4. Bụng :
Gan là cơ quan lớn nhất trong ổ bụng, ở tuần đầu của thai
kỳ, thùy phải và thùy trái có kích thước tương tự nhau, sau tuần
thứ 8 thùy phải gan phát triển nhanh hơn thùy trái. Trên siêu âm
gan xuất hiện như một cấu trúc echo đồng nhất và tương đối hơi
giàu.
Chổ nối tỉnh mạch rốn với xoang cửa là một trong các
điểm mốc để đo đường kính ngang bụng, đường kính trung bình
bụng: (hình 14)
12


Siêu âm Sản Phụ Khoa

SP

T M c ỉ ía

DD

Hình 14: Mặt cắt đo đường kính trung bình bụng
Sự sản xuất mật bắt đầu từ tuần 15 - 18 của thai kỳ. Trên
đường cắt ngang gập góc nhẹ về phía trước có thể thấy được túi
mật như là một khoang dài đầy dịch nằm ở vùng thùy phải của
gan.
Dạ dày, lách, cực trên của tuyến thượng thận, động mạch
chủ bụng, tỉnh mạch chủ dưới. Dạ dày thai nhi được thấy trên
đường cắt ngang là một hình trịn đến hình Ovale có echo nghèo
ở phần tư trên trái của bụng và đường cắt dọc có dạng hình chữ
nhật xiên ra trước và xuống dưới.
Lách xuất hiện ở ngay phía sau dạ dày trên đường cắt
ngang, nhưng thường khó phân biệt với gan vì tính sinh echo
tương tự như gan.
Ruột xuất hiện như một cấu trúc cuốn lại, echo giàu, tương
đối đồng nhất. Một khi trong lịng ruột có dịch, đặc biệt ở thai kỳ
muộn có thể chứa nhiều dịch, một vài dạng vơi. Dịch trong lịng
ruột chứng tỏ khơng teo ruột hoặc teo hậu môn.
Một đôi khi thấy một lớp dịch mỏng giữa gan và thành
bụng hiện tượng giả báng bụng (pseudoascites).
Thận thai nhi xuất hiện sau 13 tuần, nhưng quan sát tốt
nhất là lúc thai được 17 tuần. Trên đường cắt dọc cạnh cột sống
thận xuất hiện như một cấu trúc hình Ovale, echo giàu ở chủ mơ
và echo nghèo hơn ở bể thận. Tỷ lệ chu vi thân trên chu vi bụng
khoảng 0,27 - 0,30 trong suốt thai kỳ. (hình 15)
Hình 15:
Thận thai nhi

13

Siêu âm Sản Phụ Khoa

- Tuyến thượng thận khó phân biệt với thận vì cả hai có mức
độ sinh echo tương tự như nhau và tuyến thượng thận nằm sát
cực trên của thận. Ở 3 tháng cuối tỷ lệ trọng lượng giữa tuyến
thượng thận và thận là 1/3. Trên đường cắt ngang bụng trên thận,
tuyến thượng thận nằm sát cột sống, có dạng elip có echo nghèo
ở vỏ thận và echo nghèo ở tủy thận.
- Bàng quang xuất hiện ở bụng dưới như một cấu trúc hình
trịn đến hình ovale, echo trống dạng nang ở khung chậu nhỏ.
Nếu không thấy bàng quang qua nhiều lần khám kỹ thì phải xem
chừng bất thường hệ tiết niệu.
2.5. Các chi :
Các xương chi thai nhi có thể thấy được khi thai 8 - 9 tuần,
tuy vậy các xương lớn chỉ đo được khi thai 12 tuần. Bởi vì các
chi di chuyển nhanh chóng, người khám muốn xác định đầy đủ
các chi của thai thì phải di chuyển đầu dị theo sự di động của chi
thai nhi. Khi thai lớn chỉ từng phần của chi thai nhi xác định
được. Xương đùi dễ dàng phát hiện nhất bởi sự di chuyển hạn chế
của đùi thai. Xương đùi được phát hiện ở mặt trước của thân phụ
thuộc vào độ gấp duỗi. (hình 16)

Hình 16: Chiều dài xương đùi
Xương chày và xương mác xuất hiện ở phần nối dài của
đầu dưới xương đùi. Nếu đầu gối gấp phải di chuyển theo góc
gấp của đầu gối.
2.6. Giới tính :
Xác định giới tính từ sau 19-20 tuần. Tùy thuộc vào kinh
nghiệm của người khám, máy móc và cịn phụ thuộc vào tư thế
của thai nhi xác định giới tính dễ nhất khi cắt ngang qua bụng

dưới thai khi thai nằm nghiêng với 2 chân dạng. Nếu môi lớn phát
triển q độ, một đơi khi lầm với 2 bìu dái dặc biệt khi thai trước
8 tháng. Dây rốn nằm giữa 2 chân cũng có thể lầm với thai nam.
14


Siêu âm Sản Phụ Khoa

- Thấy được 2 bìu dái và dương vật : nam, mặc dù cả 2 đôi
khi khơng ln ln được thấy cùng một lúc. (hình 17)
- Ở thai nữ, môi lớn và môi nhỏ xuất hiện như 3 vạch echo
song song mong manh. Môi lớn trở nên rõ ràng hơn ở cuối thai
kỳ.

Hình 17: Thai nam
3. Hình ảnh siêu âm phần phụ của thai :
3.1. Bánh rau :
Siêu âm là phương tiện nhanh đơn giản để đánh giá mối
liên hệ về hình thể học giữa bánh rau - thành tử cung và cổ từ
cung, đánh giá tình trạng bánh rau.
Bánh rau phát triển từ màng đệm lông và màng rụng đáy
khoảng tuần thứ 7 của thai nghén : ở thời điểm đó, màng đệm
lơng đã phân biệt được trên siêu âm với màng đệm nhẵn mỏng
hơn ở phía đối diện. Bánh rau có thể nhận thấy như là một cơ
quan tách biệt ở tuần thứ 9 của thai nghén. Ban đầu bánh rau hiện
diện như là một cấu trúc dạng hạt, echo giàu, đồng nhất, điều này
để phân biệt lớp đáy bánh rau với lớp cơ tử cung có tính sinh
echo kém hơn, mặc dầu đường phân ranh giới giữa chúng kém rõ.
Phía mặt khoang ối, bánh rau được giới hạn bởi đĩa đệm
(Chorionic plate) được bao phủ bởi màng ối. Rau bám mặt trước,

mặt bên, mặt sau của thành tử cung ở đáy hoặc ở thân. Rau bám
mặt sau một đơi khi khó đánh giá do bóng lưng của các phần thai.
* Giai đoạn 0 - 14 tuần : Giai đoạn rau toàn diện : Bánh rau
bám rộng quanh mặt trong buồn tử cung nhưng có thể biết phần
nào vị trí rau bám này là chổ đó sẽ dày hơn nhưng chổ khác.
* Sau 22 tuần : Hình ảnh bánh rau xác định được dễ dàng
do phản xạ siêu âm của bánh rau khác với phản xạ siêu âm của
dịch ối và lớp cơ tử cung.
15


Siêu âm Sản Phụ Khoa

* Thai > 32 tuần : Bánh rau rõ nét.
3.1.1. Đo chiều dài bánh rau góp phần đánh giá sự phát triển
của thai :
* Thai 7 tuần : 1,09cm
* Thai 36 tuần : 3,6 + 0,5cm
* Thai 38 tuần mỏng hơn một ít.
3.1.2. Phân chia độ trưởng thành của bánh rau : theo grannum
có 4 độ : từ độ 0  độ III. (hình 18)
1. Độ O : Chất nhau đồng nhất, bản đệm nhẵn.
2. Độ I : Bản đệm nhấp nhơ, chất nhau có những vùng
phản âm rãi rác (1-4mm).
3. Độ II : Bánh nhau chia múi phản âm hình dấu phẩy,
phản âm lớp đáy.
4. Độ III : Có những điển Calei hóa, nhau chia múi rõ,
trong lịng bánh rau có những đám echo trống chứng tỏ chảy máu
rãi rác trong nhau hoặc các nang nước do gai nhau thối hóa.

Hình 18: Phân độ
trưởng thành bánh
nhau

- Theo Petrucha : 6 tháng đầu : độ 1
> 26 tuần : độ 1 và 2
> 35 tuần : độ 3
- Theo Phan Trương Duyệt : Mức độ Calei hóa được chia 3
mức độ
* Độ 1 : Hình ảnh Calei hóa cỡ chưa tạo thành hình vịng
cung.
* Độ 2 : Hình ảnh Calei hóa nhiều tạo thành nữa vịng
cung của múi rau ở rãi rác khắp nhau.
* Độ 3 : Hình ảnh Calei hóa nhiều tạo hình vịng cung
khắp múi rau (tương đương với nồng độ L/C  2).

16


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Hình 19: Rau độ I-II

Hình 20: Rau độ II

Hình 21: Rau độ III
3.1.3. Vị trí nhau bám: 3 nhóm (hình 22a, 22b)
1. Nhóm 1 : Bánh rau bám ở đáy tử cung.
2. Nhóm 2 : Mép trên bánh rau 1/2 trên của thành tử cung
và mép dưới chưa qua chỗ bám của bàng quang (Rau bám thân tử

cung).
3. Nhóm 3 : (Rau tiền đạo)

17


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Hình 22a: phân loại vị trí rau bám

Hình 22b: Rau tiền đạo trung tâm
Bánh rau nằm hồn tồn ở đoạn dưới tử cung.
Chia phân 4 nhóm :
3.1. Mép dưới bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung > 5cm.
3.2. Mép dưới bánh nhau cách lỗ trong < 5cm
3.3. Mép dưới bánh nhau cách lỗ trong < 2cm (Rau bám
mép).
3.4. Bánh nhau che kín lỗ trong cổ tử cung (Rau tiếp đạo
trung tâm)
- Chỉ xác định nhau bám thấp khi thai đã lớn, gần đủ tháng.
3.2. Nước ối :
Lớp màng thai và thận thai được xem như là nơi sản sinh
ra nước ối. Thể tích nước ối khoảng 60ml khi thai 12 tuần, gia
tăng dần dần đến khoảng 1.000ml khi thai khoảng 34 tuần và sau
đó giảm dần đến mức trung bình khoảng 540 ml, ở thai kỳ đủ
tháng.
Nước ối bình thường trong suốt nên hầu như khơng có
phản xạ siêu âm (Echo nghèo) - trường hợp lẫn nhiều chất gây
hoặc phân su ta có thể thấy lợn cợn hồi âm. Thể tích nước ối so
với thai bình thường :

* 20 tuần : = 1/1
* 30 tuần : = 2/1
* 40 tuần : = 3/1
18


Siêu âm Sản Phụ Khoa

- Theo Chamberlain :
Thể tích nước ối : Đo khoang ối lớn nhất : độ rộng nhất
của túi ối giữa thai và thành tử cung (hình 23)
Bình thường
2 - 8cm
Đa ối
> 8cm
Giới hạn
1 - 2cm
Thiểu ối
< 1cm
- Theo Phan Trường Duyệt : Chỉ số ối
Đo khoảng cách 4 khoang ối lớn nhất ở 4 phân : cổ, ngực,
chân mông đến thành tử cung (a, b, c. d) (hình 24)
Chỉ số ối
=a+b+c+d
Chỉ số ối < 28 : mổ lấy thai
Chỉ số ối >28-40
: phát khởi chuyển dạ
Chỉ số 40 - 60 : theo dõi siêu âm 2 ngày một lần (đo chỉ
số ối)
Chỉ số ối >60 : bình thường (hình 25)

Hình 23: Tiêu chuẩn đo đa ối của Chamberlain: Đa ối khi khoảng
cách
d>8 cm (từ phần thai đến mặt trong tử cung nơi rộng nhất)

19


Siêu âm Sản Phụ Khoa

Hình 24: Phương pháp đo túi ối to nhất ở bốn khoang
(đo thẳng góc với phần của thai đến bờ trong tử cung)

Tuổi
thai
(tuần)
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30

Hình 25: Trị số trung bình của chỉ số nước ối:
Dùng percentil của chỉ số nước ối (m/m)
2,5
5
50
95
97,5
73
77
80
87
86
88
89
90
90
89
89
85
86
84
82

79
83
87
90
93

95
97
98
98
97
97
95
94
92
90

121
127
133
137
141
143
145
146
147
147
147
146
146
145
145
20

185
194

202
207
212
214
216
218
219
221
223
226
228
231
234

201
211
220
225
230
233
235
237
238
240
242
245
249
254
258

N
32
26
17
14
25
14
14
14
23
12
11
17
25
12
17


Siêu âm Sản Phụ Khoa

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

41
42

79
77
74
72
70
68
66
65
64
63
63
63

88
86
83
81
79
77
75
73
72
71
70
69

144

144
143
142
140
138
135
132
127
123
116
110

238
242
245
248
249
249
244
239
226
214
194
175

263
269
274
78
79

79
75
69
55
40
16
192

26
25
30
31
27
39
36
27
12
64
162
30

3.3. Dây rốn :
Đường kính dây rốn 1 - 2cm. Do đặc điểm giải phẫu của dây
rốn là tổ chức liên kết ở bên trong và lớp thạch wharton bao bên
ngồi, dây rốn nằm trong mơi trường lỏng (Echo trống) và chứa
trong lòng là tổ chức máu có Echo nghèo nên ta có thể dễ dàng
nhìn thấy dây rốn trên màn ảnh siêu âm.
Hình ảnh cắt ngang của dây rốn hình trịn hoặc bầu dục với
hai vòng tròn nhỏ là hai đm rốn và một vòng trịn lớn hơn là tm
rốn.

Trên đường cắt dọc có thể thấy hình ảnh hai hoặc 4 vạch
Echo thẳng song song với nhau.
Khi khảo sát từng phần của thai nhi thấy tam giác giữa đầu
cổ - thành tử cung có hình ảnh dây rốn thì phải nghi ngờ rốn quấn
cổ. (hình 26)

Hình 26: Rốn quàng cổ
4. Vài nét về sinh lý thai :
4.1. Tuổi thai :
21


Siêu âm Sản Phụ Khoa

- Thai nhỏ dựa vào kích thước túi thai trung bình chiều dài
đầu mơng.
Độ chính xác  3 -4 ngày.
Rất có giá trị khi sản phụ khơng nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối
hoặc có rối loạn kinh nguyệt, vịng kích thước.
- Thai 3 tháng giữa dựa vào :
Đường kính lưỡng đỉnh.
Đường kính ngang bụng
Chiều dài xương đùi
Độ sai lệch  1 tuần.
- 3 tháng cuối dựa vào : Đường kính lưỡng đỉnh.
Chiều dài xương đùi.
Độ sai lệch  1 tháng nên ít có giá trị trên lâm sàng do tốc
độ phát triển của ĐKLĐ : + 13 - 16 tuần : 3,9mm/tuần.
+ 17 - 28 tuần : 3,1mm/tuần.
+ Đủ tháng

: 1,1mm/tuần.
4.2. Trọng lượng thai :
Có nhiều phương pháp để dự kiến trọng lượng bào thai
trước sinh như :
- Phương pháp đo đường kính trung bình bụng thai để chẩn
đoán cân nặng thai trong tử cung.
Phương pháp này đơn giản, có độ chính xác cao, vì đường
kính trước sau và ngang bụng thai sẽ thai đổi bù trừ cho nhau khi
có động tác thở của thai trong tử cung.
* ĐKTB bụng thai =
Trị số liên quan giữa đường kính trung bình bụng thai và
cân nặng thai trong tử cung.
Đường kính
Cân nặng
Đường kính
Cân nặng
bụng
Trị số trung
bụng
Trị số trung
trung bình thai
bình (gam)
trung bình thai
bình (gam)
(mm)
(mm)
80
1645
99
2866

81
1709
100
2931
82
1773
101
2995
83
1838
102
3059
84
1902
103
3124
85
1966
104
3188
86
2023
105
3252
87
2095
106
3317
22

Siêu âm Sản Phụ Khoa

88
2159
107
89
2223
108
90
2288
109
91
2352
110
92
2416
111
93
2418
112
94
2545
113
95
2609
114
96
2674
115

97
7738
116
98
2802
Từ trị số liên quan trên cho phép vẽ đồ thị :

3381
3445
3510
3574
3638
3702
3767
3831
3895
3960

Hình 28 : Biểu đồ về mối liên
quan giữa đường kính trung
bình bụng thai và cân nặng
trong tử cung.

Hình 29 Biểu đồ so sánh sự chênh lệch giữa cân nặng thai
chẩn đoán bằng siêu âm (phương pháp đo đường kính trung bình
bụng thai) và cân nặng thai thực tế (cân sau khi đẻ).

23

Siêu âm Sản Phụ Khoa

4.3. Thăm dò sự phát triển của thai :
* Thai phát triển bình thường : Theo dõi đo đường kính
lưỡng đỉnh hàng tuần là một thăm dị có ý nghĩa trong việc xác
định sự phát triển bình thường của thai. Ba trường hợp có thể xảy
ra :
- Qua các lần đo trị số đường kính lưỡng đỉnh nằm trong
phạm vi đường trung bình  1SD gặp trong trường hợp người mẹ
nhớ chính xác ngày đầu của kỳ kinh cuối. (hình 30, hình 31)
Hình 30: Thai phát triển
bình thường. Thai phụ
nhớ đúng ngày đầu của
kỳ kinh cuối cùng

- Qua các lần đo trị số đường kính lưỡng đỉnh đầu nằm
ngồi và phía trên, cùng hướng với đường trung bình + 1SD; có
nghĩa là thai vẫn phát triển bình thường nhưng người mẹ nhớ
nhằm ngày kinh (quá sớm) nên phải điều chỉnh tuổi thai theo
hướng mũi tên. (hình 31)
- Qua các lần đo trị số đường kính lưỡng đỉnh đầu nằm
ngồi và phía dưới, cùng hướng với đường trung bình - 1SD; có
nghĩa là thai phát triển bình thường nhưng người mẹ nhớ nhằm
ngày kinh cuối quá muộn nên ta phải điều chỉnh tuổi thai theo
hướng mũi tên. (hình 32)
Hình 31: Thai phát triển
bình thường, nhưng thai
phụ nhớ sai ngày kinh sớm hơn 1 tuần. Cần
điều chỉnh tuổi thai ít
hơn 1 tuần (mũi tên đậm)

24

Hình 32: Thai phát triển
bình thường, nhưng thai
phụ nhớ sai ngày kinh muộn hơn 1 tuần. Cần
điều chỉnh tuổi thai thêm
1 tuần (mũi tên đậm)


Siêu âm Sản Phụ Khoa

* Thai kém phát triển :
- Thai kém phát triển thường gặp trên các bà mẹ bị các
bệnh cao huyết áp, nhiễm độc thai nghén, thiếu máu, bệnh viêm
thận v.v... Thăm dò để biết sự phát triển của thai là một yêu cầu
cấp thiết để có phương hướng phòng và điều trị hạn chế những
nguy cơ đối với thai, đồng thời theo dõi được kết quả phòng bệnh
và điều trị thai kém phát triển.
- Đối với thai kém phát triển đối xứng (đầu nhỏ và thân
nhỏ), thì phương pháp theo dõi sự phát triển của đường kính
lưỡng đỉnh thai trong tử cung hàng tuần đưa lại một kết quả có
giá trị.
- Sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh của thai kém phát
triển đối xứng có một chiều hướng đi xuống so với đường mẫu.
(hình 33)
Hình 33: Thai kém phát
triển. Sau 3 lần đo
ĐKLĐ phát triển theo
chiều hướng đi xuống so

với hướng của đường
mẫu (mũi tên đậm)

- Đối với thai kém phát triển khơng đối xứng, có nghĩa là
đầu thai vẫn còn được ưu tiên phát triển bình thường nhưng thân
thai nhỏ; Thai có dạng đầu to thân nhỏ thì phải kết hợp thăm dị
sự phát triển của đường kính trung bình bụng thai (ngang mức
với tỉnh mạch rốn) mới có giá trị.
Hình 34: Thai phát triển
q mức. Sau 3 lần đo
* Thai phát triển quá mức :

25

ĐKLĐ phát triển theo
chiều hướng dốc lên so
với hướng của đường
mẫu (mũi tên đậm)