BỆNH ÁN HÔ HẤP GIẢNG TẬP TRUNG

BỆNH ÁN GIẢNG TẬP TRUNG
Khoa Hơ Hấp
Nhóm chuẩn bị: Tổ 1 + 5


1. Họ và tên: TRẦN XUÂN H
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 64
4. Nghề nghiệp: nông dân
5. Địa chỉ: Phú Xuyên, Hà Nội
6. Ngày vào viện: 3/12/2020
7. Ngày làm bệnh án: 4/12/2020


1.Lí do vào viện: khó thở, ho đờm
2.Bệnh sử
BN ho húng hắng, khạc đờm số lượng ít 9 năm nay, khó thở mạn tính,
tăng dần, 3 tháng gần đây BN khó thở sau khi đi bộ 50m trên đường
bằng. Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện ho tăng lên, ho khạc
đờm xanh đặc, khó thở liên tục, tăng dần, xuất hiện tự nhiên, khó thở
cả khi nghỉ ngơi, không sốt. BN không hắt hơi sổ mũi, chảy nước mắt.
BN tự xịt Ventolin và thở máy tại nhà không đỡ  vào viện


3. Tiền sử
❖ Bản thân:
• COPD 9 năm đã khám và quản lý tại BV Bạch Mai, đang dùng Ultibro , Seretide,
Ventolin, thở máy tại nhà 2 năm không thường xuyên (chỉ thở khi khó thở), 2 năm
nay chưa phải nhập viện điều trị, khoảng 3-4 đợt/năm có khó thở, ho đờm tăng khi
thay đổi thời tiết nhưng tự điều trị xịt thuốc giãn phế quản và thở máy tại nhà thì đỡ.
• Hút thuốc lá 76 bao-năm, đã bỏ 9 năm, bạn bè người thân xung quanh khơng có ai

hút thuốc.
• Khơng có tiền sử bị bệnh Lao, khơng tiếp xúc với người bị lao
• THA mới phát hiện cách 1 tháng chưa điều trị
• Khơng dị ứng thuốc, thức ăn, thời tiết, khơng viêm mũi xoang.
• Gần đây BN khơng dùng thuốc nào khác ngồi thuốc giãn phế quản
❖ Gia đình
• Khơng có ai mắc bệnh Lao
• Khơng có ai biểu hiện ho, hắt hơi, sổ mũi gần đây.


4. Khám vào viện
• Bn tỉnh, T=36,7oC
• Nhịp thở 25 lần/phút
SpO2 90% (khí phịng)
Co kéo cơ hơ hấp phụ
Phổi ran rít 2 bên
• M: 101 lần/phút
HA: 130/90 mmHg
• Tim đều
• Bụng mềm, không đau


5. Khám hiện tại
5.1. Tồn thân
•
•
•
•
•

Bn tỉnh
Da, niêm mạc hồng
Khơng phù, khơng XHDD
Tuyến giáp khơng to
Hạch ngoại biên khơng sờ
thấy

•
•
•
•
•
•
•

M: 90 lần/phút
HA: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
CC: 163 cm
CN 47 kg
BMI:17.7 kg/m2


5.2. Bộ phận
5.2.1. Hơ hấp
•
•
•
•

•

Bn nói được câu ngắn, SpO2 96% (thở oxy kính 2L/p + BiPAP 14/5)
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rì rào phế nang giảm 2 đáy phổi
Ran ẩm đáy phổi P

5.2.2. Tim mạch
•
•
•
•
•

Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn T
Dấu hiệu Hatzer (-), chạm dội Barr (-)
Tim đều, ts 90 ck/p, T1 T2 rõ
Mạch ngoại vi bắt rõ
TM cổ không nổi, phản hồi gan TM cổ (-)


5.3. Tiêu hố
•
•
•
•
•

Bụng mềm, khơng chướng, cân đối, di động theo nhịp thở

Khơng có u cục, tuần hồn bàng hệ
Gan, lách khơng to
Khơng có điểm đau khu trú
PƯTB (-), CƯPM (-)

5.4. Cơ xương khớp
5.5. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


Tóm tắt bệnh án
BN nam, 64 tuổi, vào viện vì khó thở, ho đờm xanh, bệnh diễn biến 2 ngày nay, qua thăm khám và hỏi
bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
•
•
•
•
•

HC Suy hơ hấp (+): NT 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 90% (khí phịng)
HCNT (-), Ho khạc đờm xanh, đặc
Phổi ran rít 2 bên, ran ẩm đáy phổi P
HC viêm long đường hơ hấp trên (-)
HC suy tim (-)

• TS:
- Ho khạc đờm 9 năm nay, đã khám và quản lý COPD 9 năm tại BV Bạch Mai, đang dùng Ultibro,
Seretide, Ventolin, thở máy tại nhà 2 năm không thường xuyên (chỉ thở khi khó thở)
- Hút thuốc lá 76 bao-năm, đã bỏ 9 năm
- Khơng có tiền sử bị bệnh Lao, không tiếp xúc với người bị lao
- THA mới phát hiện cách 1 tháng chưa điều trị

Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD bội nhiễm mức độ nặng có SHH - THA


Chẩn đốn phân biệt:
• Giãn phế quản bội nhiễm
• Viêm phổi


Cận lâm sàng
1. Chẩn đốn
•
•
•
•
•

KMĐM
XQ ngực
ĐTĐ
Đánh giá tình trạng NT: CTM, CRP
Nguyên nhân: AFB đờm, VK nuôi cấy định danh tự động, vi nấm soi tươi

2. Điều trị
•
•
•
•
•

AST, ALT
ure, Creatinin
Glucose
Điện giải đồ
Đông máu: PT, D-Dimer?


Khí máu động mạch
pH

O2

CO2

HCO3-

BE

3/12
(BiPAP+oxy 2l/p)

7.49

88

34

25.9

3.0

8/12
(BiPAP+ oxy 2l/p)

7.46

84

38

27

3.1

● 3/12: kiềm hơ hấp cấp trên nền mãn, có kèm kiềm CH, khơng SHH
● 8/12:kiềm hơ hấp cấp trên nền mãn, có kèm kiềm CH, không SHH


Kết quả:
+ hình ảnh giãn phế quản
+xơ phổi?
+đỉnh phổi T có đám mờ?


9/11: giãn PQ, phế nang và xơ dày tổ chức kẽ 2 phổi


P xoang, trục trung gian
Khơng có hình ảnh dày nhĩ P hay thất P

CRP.hs

3/12

7/12

Khoảng tham chiếu

15,492

6.874

<0.5 mg/dL

3/12

7/12

Hb

165

149

WBC

12.7

11.1

NEU% ( NEUT)

86.1 % (10,9 G/L)

72.5% (8.0)

LYM%

5,1%

15.1

EOS%

0,1

1.0 (100 tb/uL)

MONO

0,3

11.0

PLT

157

160

3/12

7/12

Khoảng tham chiếu

AST

26

18

<37 (UI/L)

ALT

42

31

<41 (UI/L)

Creatinin

59

76

59-104 (umol/L)

Ure

5.4

3.2-7.4 (umol/L)

Glucose

8.8

mmol/L

Na/K/Cl

137/4.0/96

3/12

137/3.9/101

Khoảng tham chiếu

PT(s)

12

PT(%)

109

70-140

PT-INR

0,94

0.85-1.2

D-Dimer (mg/L)

0,23

<0.48


Vi sinh
AFB đờm

Âm tính

VK ni cấy định danh tự động (đờm)

Âm tính

Vi nấm soi tươi (đờm)

Âm tính

Chẩn đoán xác định:

Đợt cấp COPD bội nhiễm mức độ nặng có SHH Giãn phế quản - THA


Nguyên tắc

Điều trị đợt cấp
Thở Oxy duy trì SpO2 90- 92%.
Điều chỉnh áp lực máy thở

điều trị cụ thể tại bệnh phòng (7 ngày)
Oxy gọng 2 l/ph
BiPAP I/E = 14/5

Bổ sung thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh; ICS

* Ventolin Neb 5mg- 2.5ml x 6 tép.
Khí dung chia 3 lần 8- 14- 20h.
* Combivent 0.5/2.5 x 3 lọ.
Khí dung chia 3 lần 8- 14- 20h. (2 ngày)
*Pulmicort 500mcg/2ml x 3 ống
KD chia 3 lần 8h-14h-20h

Corticoid đường tĩnh mạch dùng ngắn ngày

Solu- Medrol 40mg x 1 lọ.
Tiêm TM chậm 1 lần. (ngày đầu)

Dùng sớm thuốc giãn phế quản tác dung kéo dài.

*Bambec 10mg x 1 viên.
Uống 1 lần 8h.
* Hít Ultibro ngày 1 viên 8h sáng.

Kháng sinh

Zidimbiotic (Ceftazidim) 1g x 2 lọ.
Truyền TM chia 2 lần 13- 21h.
Ciprobay (Ciprofloxacin) 400mg- 200ml x 2 chai.
Truyền TM chia 2 lần 8- 20h.


điều trị cụ thể tại bệnh phịng (7 ngày):
•

Thở Oxy kính 2L/p
Thở máy BiPAP I/E: 14/5.

•
•

Ultibro ngày 1 viên 8h sáng.
Ventolin Neb 5mg- 2.5ml x 6 tép.
Khí dung chia 3 lần 8- 14- 20h.
Combivent 0.5/2.5 x 3 lọ.
Khí dung chia 3 lần 8- 14- 20h. (2 ngày)
Pulmcort respules 500mcg/2ml x 3 ống.
Khí dung chia 3 lần 8- 14- 20h.

Bambec 10mg x 1 viên.
Uống 1 lần 8h.

•
•
•
•

Solu- Medrol 40mg x 1 lọ.
Tiêm TM chậm 1 lần. (ngày đầu)

•
•

•
•
•

Zidimbiotic 1g x 2 lọ.
Truyền TM chia 2 lần 13- 21h.
Ciprobay 400mg- 200ml x 2 chai.
Truyền TM chia 2 lần 8- 20h.

ACC 200mg x 3 gói.
Uống chia 3 lần 8- 14- 20h.
Amlor 5mg x 1 viên.
Uống 1 lần 8h.
Happi 20mg x 1 viên.
Uống trước ăn sáng 30’.

Hiện tại sau điều trị tại bệnh viện 7 ngày.
•
•
•
•

BN đỡ khó thở, ho đờm giảm, đờm trong, khơng sốt.
Tự đi bộ được 50m
Ăn uống, ngủ tốt
Khí máu ổn định

 Ra viện: COPD GOLD D - Giãn phế quản - THA


Điều trị duy trì: COPD GOLD D - Giãn phế quản- THA
❖ Khơng dùng thuốc:

•Tiêm

phịng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần, tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ (khói thuốc,
khói bụi, than, củi,…)
•Phục hồi CN hơ hấp: tập thở.
•Quản lý các bệnh đồng mắc: tăng HA
•Thở oxy dài hạn tại nhà ( tối thiểu 15h)
•Thở máy dài hạn tại nhà?

❖ Dùng thuốc

•Giãn

•ICS?

phế quản tác dụng kéo dài

•Thuốc

hạ áp, long đờm.
•Erythromycin


Điều trị cụ thể
Ultibro Breezhaler cap 110/50mcg x30 viên
ngày hít qua đường miệng 1 lần, mỗi lần 1 viên, vào lúc 8h sáng.
Bambec 10mg x30 viên
ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên, vào lúc 8h sáng
Ventolin xịt 100mcg/dose ( salbutamol 100mcg) x1 lọ
xịt khi khó thở
Tosseque ( Bromhexine 160mg/200ml) x1 chai
ngày uống 3 lần, mỗi lần 5ml, sáng - trưa - tối
Amlor Cap 5mg ( Amlodipin) x30 viên
ngày uống 1 lần, mỗi lần 1 viên, vào 8h sáng


Khám lại sau 4 tuần:
• Đánh giá triệu chứng khó thở/ mức độ giảm hoạt động thể lực.
• Đánh giá kĩ thuật, hiểu biết trong sử dụng thuốc
• Đánh giá các bệnh đồng mắc.