tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật nếu sai tôi xin chịu trách niệm trước pháp luật ngày thángnăm

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM </b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc </b>

<b>---o0o--- </b>

<b>ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN </b>

<b>Kính gửi - Bệnh viện ………. </b>
- UBND Phường ………
Tôi là: ………. Nam/Nữ: ……….……….
Sinh ngày: ………Dân tộc: ………..……..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………
Chổ ở hiện tại: ……….
Tơi xin trình bày với q cấp một việc như sau:

Ngày … tháng … năm … cha tơi là:

Ơng: ………..Nam/Nữ: ………
Sinh ngày: ……….Dân tộc: ……….
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………
Chổ ở hiện tại: ……….
Là Thương Binh hạng: … ………..Bệnh Binh: ………

Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa ……….. tại buồng bệnh số …
khoa ……… cho đến ngày … tháng … năm … cha tôi đã được xuất viện.
Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tơi nộp cho q cấp có thẩm quyền
để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với ……….. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét
và giải quyết.

Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu

trách niệm trước pháp luật.

<i>…...ngày ……tháng…..năm……….. </i>

</div>

<!--links-->