Nghiên cứu ứng dụng che chân răng hở bằng phương pháp ghép tổ chức liên kết dưới biểu mô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------

LÊ LONG NGHĨA

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
CHE CHÂN RĂNG HỞ BẰNG PHƯƠNG PHÁP
GHÉP TỔ CHỨC LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------

LÊ LONG NGHĨA

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
CHE CHÂN RĂNG HỞ BẰNG PHƯƠNG PHÁP
GHÉP TỔ CHỨC LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ
Chuyên ngành: Răng hàm mặt

Mã số: 62.72. 06.01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. MAI ĐÌNH HƯNG
TS NGUYỄN MẠNH HÀ

HÀ NỘI – 2013


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Lê Long Nghĩa


ii

MỤC LỤC
Lời cam đoan

I

Mục lục

ii

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

vi

Danh mục các hình ảnh

vii

Danh mục các bảng

viii

Danh mục các biểu đồ

x

Danh mục các đồ thị

xi

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Các vấn đề giải phẫu và mơ học

3

1.1.1.Tóm tắt giải phẫu mơ quanh răng

3

1.1.2. Giải phẫu phần mềm vịm miệng cứng

5

1.1.3. Sơ lược mơ học của niêm mạc lợi và vòm miệng

7

1.2. Co lợi

12

1.2.1. Định nghĩa co lợi

12

1.2.2. Phân loại co lợi

13

1.2.3. Nguyên nhân gây co lợi và yếu tố liên quan

15

1.2.4. Hậu quả của co lợi

17

1.2.5. Tình hình nghiên cứu về co lợi ở Việt Nam và trên thế giới

18

1.3. Điều trị co lợi

18

1.3.1. Phân loại các phương pháp điều trị co lợi

18

1.3.2. Một số nghiên cứu điều trị co lợi bằng phương pháp phẫu thuật

22

ghép mô liên kết dưới biểu mô
1.3.3. Ưu điểm của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô

23

1.3.4. Nhược điểm của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô

25

iii

1.4. Quá trình lành thương sau phẫu thuật

25

1.4.1. Nguyên tắc lành thương

25

1.4.2. Các hoạt động miễn dịch

27

1.4.3. Quá trình biểu mơ hố

27

1.4.4. Tái sinh mơ quanh răng

28

1.4.5. Khả năng bám của mô quanh răng trên bề mặt chân răng sau phẫu

29

thuật
1.4.6. Mô học của mô quanh răng sau phẫu thuật

29

1.4.7. Vai trò của xử lý bề mặt răng bằng acid citric

30

1.4.8. Kết luận về quá trình lành thương sau phẫu thuật ghép mô liên kết

31

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

32

2.1. Đối tượng nghiên cứu

32

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn

32

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

32

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

33

2.3. Phương pháp nghiên cứu

33

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu và lấy mẫu

33

2.3.2. Cỡ mẫu

33

2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

34

2.4.1. Thu thập thông tin trước phẫu thuật
2.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu và thu thập thông tin trong
phẫu thuật
2.4.3. Thu thập thông tin sau phẫu thuật

34
36
43

2.5. Các biến số nghiên cứu

46

2.6. Xử lý số liệu

47

2.7. Hạn chế sai số trong nghiên cứu

47


iv

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
Chương 3. KẾT QUẢ

48
49

3.1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

49

3.2. Kết quả phẫu thuật

58

3.2.1. Mức độ an toàn

58

3.2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở các thời điểm theo dõi lâm sàng

59

Chương 4. BÀN LUẬN

83

4.1. Bàn luận các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

83

4.2. Bàn luận về mức độ an toàn của phẫu thuật.

88

4.3. Bàn luận về các kết quả nghiên cứu.

89

KẾT LUẬN

107

KIẾN NGHỊ

109

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

v
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

n

Số lượng đối tượng nghiên cứu

2.

SD

Độ lệch chuẩn

3.

TL

Tỉ lệ

4.

PT

Phẫu thuật

5.

BN

Bệnh nhân

6.

DI-S

Chỉ số cặn bám đơn giản

7.

CI-S

Chỉ số cao răng đơn giản

8.

OHI-S

Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản

vi

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
1.1 Thiết đồ đứng dọc qua vùng quanh răng.

Trang
3

1.2

Giải phẫu mô mềm và hệ mạch thần kinh vịm miệng.

5

1.3

Độ sâu của vịm miệng trung bình.

6

1.4

Vị trí cho phần mềm thích hợp ở vịm miệng.

7

1.5

Vi thể của biểu mơ lợi sừng hố và vịm miệng

8

1.6

Siêu cấu trúc thể liên kết.

9

1.7

Liên kết khe.

10

1.8

Sơ đồ cấu tạo màng đáy

10

1.9

Phân loại co lợi theo Glickman.

13

1.10 Phân loại co lợi theo Miller.

15

1.11 Các bước chính của phẫu thuật vạt trượt bên

21

1.12 Minh họa phương pháp vạt trượt về phía cổ răng che chân

21

1.13 Minh họa phương pháp vạt bán nguyệt

21

1.14 Minh họa phương pháp vạt nhú lợi kép.

22

1.15 Phương pháp dùng màng AlloDerm

22

1.16 Hướng di chuyển của các loại tế bào trong q trình lành

28

thương.
1.17 Răng 24 và mơ quanh răng mặt ngoài.

30

2.1

Bộ dụng cụ khám và phẫu thuật.

37

2.2

Băng phẫu thuật nha chu.

37

2.3

Minh họa các bước phẫu thuật.

40

2.4

Thời điểm theo dõi sau 1 tuần.

43

2.5

Tái khám sau 3 tháng

45

2.6

Tái khám sau 1 năm

46


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

2.1 Các mức độ đánh giá hiệu quả phẫu thuật che chân răng thời

Trang
43

điểm 1 và 3 tháng.
2.2 Các mức độ đánh giá hiệu quả phẫu thuật che chân răng thời

44

điểm 6 và 12 tháng.
2.3 Các mức độ đánh giá hiệu quả phẫu thuật che chân răng thời

45

điểm 6 và 12 tháng.
3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

49

3.2 Phân bố lý do bệnh nhân muốn điều trị răng theo giới.

50

3.3 Đặc điểm về các ca phẫu thuật.

51

3.4 Độ dày mơ mềm vịm miệng ngang mức răng số 4, 5, 6 hàm

52

trên.
3.5 Tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân trước và sau PT:

53

3.6 Tỷ lệ răng co lợi xếp theo nhóm răng và giới.

54

3.7 Phân bố răng co lợi theo hàm và giới:

55

3.8 Phân loại răng co lợi theo mức độ và theo giới.

55

3.9 Phân loại răng co lợi theo mức độ và theo nhóm tuổi.

56

3.10 Số lượng răng ở các thời điểm theo dõi.

56

3.11 Tình trạng lợi viêm của các răng phẫu thuật ở các thời điểm

57

3.12 Tình trạng chảy máu và nhiễm trùng của các ca phẫu thuật.

58

3.13 Tỉ lệ phần trăm tái che phủ chân răng theo chiều dọc thời điểm

62

3 tháng.
3.14 Tỉ lệ phần trăm tái che phủ chân răng theo chiều dọc thời điểm

62

6 tháng.

3.15 Tỉ lệ phần trăm tái che phủ chân răng theo chiều dọc thời điểm
12 tháng.

63


viii
Bảng

Tên bảng

3.16 Tỉ lệ răng được tái che phủ chân 100% ở các thời điểm sau phẫu

Trang
63

thuật.
3.17 Hai trường hợp thất bại hồn tồn.

64

3.18 Mơ mềm vịm miệng ở các thời điểm sau phẫu thuật.

65

3.19 Sự thay đổi độ rộng lợi dính ở các thời điểm theo dõi sau phẫu

66

thuật.

3.20 So sánh chiều sâu rãnh lợi tại các thời điểm trước và sau phẫu

67

thuật.
3.21 Sự thay đổi của kích thước lợi sừng hóa ở các thời điểm sau

68

phẫu thuật.
3.22 Sự thay đổi chỉ số mất bám dính sau phẫu thuật.

69

3.23 So sánh chiều cao co lợi ở các thời điểm tái khám sau phẫu

70

thuật và thời điểm trước phẫu thuật.
3.24 So sánh chiều rộng co lợi ở các thời điểm tái khám sau phẫu

71

thuật và trước phẫu thuật.
3.25 So sánh khả năng tái che phủ chân răng theo chiều dọc theo

72

phân loại Miller ở thời điểm 3, 6 và 12 tháng sau phẫu thuật.
3.26 Liên quan giữa hai trình tự phẫu thuật với mức độ che phủ chân

78

răng theo chiều dọc.
3.27 Liên quan giữa hai trình tự phẫu thuật với tăng kích thước lợi

79

dính sau phẫu thuật.
3.28 So sánh tăng kích thước lợi dính giữa hai nhóm vạt.

81

3.29 So sánh tăng kích thước lợi sừng hóa giữa hai nhóm vạt.

81

4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân ở một số nghiên cứu.

83

4.2 Tỉ lệ nam/ nữ trong một số nghiên cứu của một số tác giả.

84


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu

Tên biểu đồ

đồ

Trang

3.1 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật

59

3.2 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.

59

3.3 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật

60

3.4 Hiệu quả phẫu thuật thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật.

61

3.5 Kết quả tái che phủ chân răng theo chiều dọc (tính theo mm) ở

61

các thời điểm tái khám sau phẫu thuật.
3.6 So sánh mức tăng lợi dính giữa nhóm Miller I và nhóm Miller II

73

tại thời điểm 6 và 12 tháng sau phẫu thuật (tính mm).
3.7 So sánh tăng kích thước lợi sừng hóa giữa nhóm Miller I và

73

Miller II ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng (tính mm).
3.8 Tái che phủ chân răng theo chiều dọc ở hai nhóm vạt thang và

80

vạt bao (tính mm).
3.9 Tái che phủ chân răng theo chiều ngang của hai nhóm vạt.

80


x

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ
Đồ
thị

Tên đồ thị

Trang

Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích
3.1

thước lợi dính thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật (tính mm).

74

Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích
3.2
3.3
3.4
3.5

thước lợi dính thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật.
Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích
thước lợi sừng hóa thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.
Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích
thước lợi sừng hóa thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật.
Liên quan giữa tái che phủ chân răng chiều dọc và tăng kích
thước lợi sừng hóa thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật.

75
76
76
77


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co lợi là hiện tượng mô lợi thu hẹp kích thước về phía cuống răng. Co lợi có
thể xảy ra trên răng mọc đúng cung hoặc lệch cung, trên răng khơng có phục

hình hoặc răng mang chụp răng hay ở răng trụ cầu; từ khi implant nha khoa xuất
hiện, co lợi còn xuất hiện ở răng implant dẫn đến nhiều vấn đề về thẩm mỹ và
chức năng.
Co lợi là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: viêm quanh răng mạn tính hay
cấp tính, sang chấn lợi, do răng mọc lệch ra ngoài cung hàm làm tấm xương ổ
răng mỏng, dễ làm tiêu xương ổ răng và tụt lợi. Co lợi cũng có thể do các yếu tố
thuận lợi về giải phẫu như vị trí bám bất thường của phanh môi, phanh má dẫn
đến co kéo trong khi ăn nhai làm tụt lợi, những người có mơ quanh răng mỏng
dễ bị co lợi khi có viêm tại chỗ hay có sang chấn mơ lợi.
Bệnh nhân thường đến khám và phàn nàn với bác sỹ răng dài ra, ảnh hưởng
thẩm mỹ ở vùng răng phía trước, kẽ răng hở hay rắt thức ăn, răng ê buốt, lung
lay nếu tiêu xương nhiều.
Tỉ lệ co lợi khá cao ở thế giới và Việt Nam. Ở quốc gia lớn nhất Nam Mỹ
như Brazil: tỉ lệ co lợi của dân nông thôn năm 2004 là 56,1%, 22% người dân có
ít nhất một răng co lợi trên 5 mm [1]. Tỉ lệ co lợi ở nam giới thuần gốc Mexico
(năm 2012) là 87,6% [2]. Tình trạng lợi của một nhóm dân Nigeria: lứa tuổi 1625 có 22% , lứa tuổi 56-65 có 58% người có răng co lợi [3]. Ở Thái lan năm
2002, tình trạng co lợi của người trưởng thành: lứa tuổi 51 đến 59 là 49,6%, lứa
tuổi từ 70 đến 92 là 72%, nam co lợi nhiều hơn nữ [4]. Năm 1999 chúng tơi
khám trên một nhóm bệnh nhân người lớn tại bệnh viện Răng hàm mặt trung
ương: tỉ lệ co lợi trên 72% [5].


2
Thế kỷ 21 là khoảng thời gian nha khoa thẩm mỹ phát triển mạnh, nhu cầu
có hàm răng khỏe đẹp của con người ngày càng tăng, các phẫu thuật điều trị co
lợi ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Ở Việt Nam, phẫu thuật điều
trị co lợi chưa được thực hiện nhiều tại các bệnh viện và cơ sở chuyên khoa răng
hàm mặt.
Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài là “ Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật che chân răng hở bằng phương pháp ghép tổ chức liên kết dưới

biểu mô”, phương pháp này kết hợp được ưu điểm của phương pháp vạt tại chỗ
và phương pháp ghép mô liên kết tự do che chân răng hở.
Mục tiêu của đề tài nghiên cứu là:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng các trường hợp co lợi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật về mức độ an toàn, che phủ chân răng và sự
thay đổi của các chỉ số giải phẫu sau phẫu thuật.


3

Chương I: TỔNG QUAN
1.1.CÁC VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU VÀ MƠ HỌC:

1.1.1.TĨM TẮT GIẢI PHẪU MƠ QUANH RĂNG:
Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, cement răng và
xương ổ răng [6].

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua vùng quanh răng [6]
Nguồn: Jan Lindhe, Thorkild Karring and Mauricio Araitjo


4
*Lợi:
Lợi là phần niêm mạc miệng biệt hóa ơm cổ răng, một phần chân răng và
xương ổ răng. Lợi gồm lợi tự do và lợi dính, đường phân chia giữa hai phần là
rãnh dưới lợi tự do. Lợi tự do là phần lợi khơng dính vào cement răng, ơm sát cổ
răng, lợi tự do và bề mặt răng tạo rãnh lợi sâu 1-3 mm. Lợi tự do gồm bờ lợi và
nhú lợi. Lợi dính là phần bám dính vào chân răng ở phía trên và xương ổ răng ở
phía dưới, rộng từ 0-7 mm, sần sùi kiểu da cam.
* Dây chằng quanh răng:

Là mô liên kết đặc biệt nối liền cement răng với xương ổ răng, chiều dày
thay đổi theo tuổi và lực nhai, thông thường dày 0,15 đến 0,35 mm. Dây chằng
vùng quanh răng có chức năng giữ chắc răng trong ổ, đảm bảo sự liên quan sinh
lý giữa cement răng và xương ổ răng nhờ các tế bào đặc biệt có khả năng tiêu
huỷ hoặc xây dựng cement răng và xương ổ răng. Dây chằng truyền lực nhai từ
răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn răng với xương ổ răng.
* Cement răng:
Là mô vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mơ.Thành phần hố
học gần giống như xương nhưng khơng có mạch máu và thần kinh trực tiếp.
Cement răng có và khơng có tế bào, hai loại này khơng khác nhau về chức phận
cũng như bệnh lý. Bề dày cement răng khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở
cuống răng dày hơn cổ răng.
Cement răng tham gia giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo
vệ ngà răng, tham gia sửa chữa một số tổn thương ở ngà chân răng.
* Xương ổ răng:
Là phần lõm của xương hàm ôm các chân răng và là mô chống đỡ quan
trọng nhất của răng. Cấu trúc xương ổ răng gồm hai phần: thành trong là lá cứng


5
phủ huyệt ổ răng, là một lá xương mỏng có các lỗ nhỏ để mạch máu và thần kinh
đi qua. Thành phần thứ hai là mô xương xốp chống đỡ bao xung quanh lá cứng
huyệt ổ răng, có nhiều bè xương và hệ mạch phong phú.
Chức năng xương ổ răng: giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân
tán lực nhai.
1.1.2.GIẢI PHẪU PHẦN MỀM VỊM MIÊNG CỨNG:
Vịm miệng ngăn giữa khoang mũi và khoang miệng, được tạo thành bởi
phần khẩu cái của xương hàm trên và cành ngang của xương khẩu cái.
Bó mạch và thần kinh khẩu cái lớn:
Đi qua lỗ khẩu cái lớn để vào mơ liên kết vịm miệng, đi ra phía trước tới lỗ

răng cửa, đi trong rãnh xương ở vòm miệng, cấp máu cho niêm mạc vịm, tuyến
nước bọt phụ vịm miệng và lợi.

Hình 1.2: Giải phẫu mơ mềm và hệ mạch thần kinh vịm miệng [7].
Nguồn:Regina Rodman, MD.(2011)
Theo Reiser [8] và cộng sự thì bó mạch thần kinh nằm cách cổ răng giải phẫu
của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm trên từ 7 đến 17 mm, trung bình là 12 mm,
nếu vịm miệng nơng thì khoảng cách là 7 mm, vịm miệng sâu thì khoảng cách
là 17 mm.


6

Nguồ n: Reiser và cộng
sự 1996

Hình 1.3: Độ sâu của vịm miệng trung bình [8]
Tác giả Monnet-Corti V[9] và cộng sự năm 2006 trong một nghiên cứu trên
198 người Pháp đưa ra kết luận: bó mạch thần kinh khẩu cái lớn cách bờ lợi răng
nanh khoảng 12,07mm và cách bờ lợi răng số 7 khoảng 14,07 mm, kết luận này
tương đồng với kết quả nghiên cứu của Reiser.
Niêm mạc vòm miệng và niêm mạc lợi đều là niêm mạc nhai nên vòm miệng
được sử dụng như nơi cung cấp phần mềm để ghép lợi.Vùng cho phần mềm
trong miệng thường là vùng từ răng nanh tới chân hàm ếch của răng 6 vì đây là
nơi có mơ dày và khơng gần vị trí lỗ khẩu cái lớn (theo Reiser 1996) [8]. Trong
khi tiêm thuốc tê có thể dùng kim để đánh giá độ dày của phần mềm vòm miệng.
Tác giả Redman [10] và cộng sự năm 1965 sau khi nghiên cứu đưa ra chỉ số
độ cao trung bình của vịm miệng tính từ cổ răng số 6 hàm trên tới đường giữa
vòm miệng: nam là 14,9±2,93 mm; nữ là 12,7±2,45 mm.
Vị trí của lỗ khẩu cái lớn: Theo Cohen E.S. [11] và cộng sự năm 1994 thì lỗ

khẩu cái lớn tương ứng cuống răng số 8 hàm trên. Tác giả Sebastian Krystian
Klosek, Thanaporn Rungruang [12] năm 2008 nghiên cứu trên 41 người
Thailand có kết quả: 35,7% phụ nữ Thái có lỗ khẩu cái lớn ngang mức răng số 7;
35,7% có lỗ khẩu cái lớn ngang mức giữa răng số 7 và số 8, còn lại ngang mức


7
răng số 8. 65% nam giới Thái có lỗ khẩu cái lớn ngang mức răng số 7, còn lại là
ở phía sau răng số 7.
Vị trí cho phần mềm:
Nguồn: Sebastian
Krystian Klosek và
Thanaporn
Rungruang. 2008

Hình 1.4: Vị trí cho phần mềm thích hợp ở vịm miệng [12]

1.1. 3. SƠ LƯỢC MƠ HỌC CỦA NIÊM MẠC LỢI VÀ VÒM MIÊNG:
Niêm mạc lợi và vịm miệng gồm: biểu mơ và mơ liên kết, giữa biểu mô và
mô liên kết là màng đáy.
Biểu mô lợi có 3 vùng khác nhau về hình thái và chức năng: biểu mơ phủ mặt
ngồi lợi là biểu mơ lát tầng sừng hố, biểu mơ phủ thành rãnh lợi hay túi lợi và
biểu mơ bám dính là những vùng biểu mơ khơng sừng hố hồn tồn và thiếu lớp
sừng.
Biểu mơ niêm mạc vịm miệng là biểu mơ sừng hố.
* Biểu mơ phủ mặt ngồi lợi và vịm miệng:


8

Hình 1.5:Vi thể của biểu mơ lợi sừng hố và vòm miệng[13].
Nguồn: Maria E. Itoiz, Fermin A. Carranza
Từ trong ra ngồi gồm có 4 lớp tế bào:
+ Lớp tế bào đáy nằm trên màng đáy, tế bào hình trụ.
+ Lớp tế bào gai gồm các tế bào hình đa diện.
+ Lớp tế bào hạt.
+ Lớp tế bào sừng hoá trên cùng (chỉ có ở biểu mơ sừng hố).
* Biểu mơ rãnh lợi chưa sừng hóa hồn tồn, mỏng hơn biểu mơ sừng hóa, có
nhiều hàng tế bào, khơng có các đuôi lấn vào mô liên kết, ranh giới biểu mô rãnh
lợi từ biểu mơ bám dính ở đáy cho đến bờ lợi và nhú lợi.
* Biểu mơ bám dính:
Là biểu mơ khơng sừng hóa bao quanh cổ răng, có nhiều lớp tế bào. Khi răng
mới mọc thì có 3 đến 4 lớp tế bào, sau đó tăng lên tới 10-20 lớp tế bào. Biểu mô


9
bám dính chia ra hai vùng tế bào: tế bào đáy và tế bào phía đáy rãnh lợi (hoặc túi
lợi). Độ dày của biểu mơ bám dính từ 0,25 đến 1,35 mm.
Liên kết giữa các tế bào biểu mô [14]:
Thể liên kết (desmosomes). Dưới kính hiển vi điện tử, đặc điểm nổi bật của
thể liên kết là sự có mặt của một cặp tấm bào tương tụ đặc hình đĩa (đường kính
khoảng 0,5 µm) ở sát ngay màng bào tương của mỗi tế bào, đối xứng nhau qua
khoảng gian bào rộng 30 nm có mật độ điện tử thấp. Xơ trương lực (bản chất là
các sợi protein dạng sừng) từ tấm đặc tỏa về phía bào tương mỗi tế bào như
những bó sợi lơng bàn chải.Giữa khoảng gian bào là các protein xuyên màng
(glycoprotein).Tấm đặc cấu tạo từ một loại protein có tên desmoplakin, protein
này có nhiệm vụ làm cầu nối giữa các sợi xơ trương lực và các protein xuyên
màng.
Thể liên kết có tác dụng kết nối và truyền lực giữa các tế bào lân cận.
Hình 1.6 : Siêu cấu

trúc thể liên kết [14].

Nguồn:

Nguyễn

Khang Sơn, bộ môn
Mô học, đại học Y Hà
nội

Liên kết khe [14]:Màng của các tế bào kế cận dính vào nhau. Kiểu liên kết
này cho phép các ion và phân tử nhỏ đi từ tế bào này sang tế bào bên cạnh.


10

Những đơn vị kết nối
(connexon) đi qua
khoảng gian bào 2nm.
Đơn vị kết nố i rỗng và
rộng khoảng 2 nm, cho các
vật chất nhỏ đi qua.
Tâm của các đơn vị
cách nhau 9 nm.
Nguồn: Nguyễn khang Sơn,
bộ môn Mô học, Đại học Y
Hà nội
Hình 1.7: Liên kết khe [14]
* Màng đáy [14]:

Hình 1.8: Sơ đồ cấu tạo màng đáy [14].
Nguồn: Nguyễn Khang Sơn
Nằm ngăn cách giữa mô liên kết và biểu mô, dày 300 đến 400 Å, màng đáy
cách các tế bào lớp đáy bởi khoảng trên đáy có độ đày 400 Å. Màng đáy gồm hai
lớp: lớp sáng và lớp đặc. Lớp sáng (lamina lucida) liên kết với các tế bào đáy


11
bằng các thể bán liên kết (một nửa của thể liên kết), lớp sáng cấu tạo chủ yếu từ
glycoprotein, glycoprotein là một loại protein có cấu tạo bởi chuỗi
oligosaccharide và các chuỗi polypeptide nối bên cạnh, glycoprotein có vai trị
quan trọng trong kết nối tế bào. Lớp đặc (lamina densa) nằm bên dưới lớp sáng
và cấu tạo từ lưới sợi collagen loại IV (một loại protein).Lớp đặc nối với mô liên
kết bởi các neo fibril.Các neo fibril này chủ yếu cấu tạo từ collagen loại IV.Màng
đáy cho phép dịch thấm qua nhưng không cho vật thể đi qua.
Phần màng đáy tiếp giáp bề mặt răng: lớp đặc nằm sát bề mặt răng, lớp
sáng nằm giáp tế bào biểu mô và có các thể bán liên kết (hemidesmosome). Các
sợi collagen nối bề mặt răng và lớp đặc của màng đáy.
Sự bám dính của biểu mơ bám dính lên bề mặt răng được củng cố bằng các
sợi lợi, các sợi lợi kết dính bờ lợi lên bề mặt răng. Vì lý do này biểu mơ bám
dính và các sợi lợi được coi là một đơn vị chức năng (dentogingival unit).
Hai loại protein keratolinin và involucrin được tổng hợp bởi các tế bào đáy,
là tiền chất tạo nên protein màng đáy.
* Mô liên kết lợi và vịm miệng:
Mơ liên kết mỏng nằm dưới biểu mô và cùng với biểu mô tạo nên niêm mạc
miệng.
Mô liên kết gồm: các tế bào, các sợi, chất nền và hệ mao mạch.
Các loại tế bào: Các nguyên bào sợi có nhiệm vụ tổng hợp chất nền và các
sợi collagen. Các tế bào mỡ có nhiệm vụ tích trữ triglyceride.Các dưỡng bào
chứa nhiều histamine và heparin có vai trị trong khởi động phản ứng viêm.Các

đại thực bào có vai trị bảo vệ mơ. Ngồi ra mơ liên kết cịn có các tế bào di
chuyển từ máu và bạch huyết tới: bạch cầu đơn nhân, đa nhân, lympho T,
lympho B, bạch cầu hạt.


12
Thành phần sợi: Có ba loại sợi của mơ liên kết là: Collagen týp I (một loại
proten chủ yếu của mơ liên kết), collagen dạng lưới hay cịn gọi là collagen týp
III, là những nhánh nối các bó sợi collagen týp I và màng đáy và thành mạch
máu. Collagen dạng sợi chun (thành phần gồm hai loại protein: oxytalan và
elaunin) nằm xen lẫn các sợi collagen khác.
Chất nền lấp kín khoảng trống giữa các sợi và tế bào, chất nền khơng định
hình, có hàm lượng nước cao, có nhiều proteoglycan (một dạng glycoprotein) mà
chủ yếu là hyaluronic và chondroitin sulfate, có nhiều fibronectin (một loại
glycoprotein). Fibronectin kết nối các nguyên bào sợi với các sợi collagen và
nhiều thành phần khác ở khoảng gian bào, giúp các tế bào kết dính nhau và có
thể di chuyển.Laminin là một loại glycoprotein khác ở màng đáy giúp kết dính
màng đáy với tế bào màng đáy.
Mao mạch máu và mao mạch bạch huyết đan xen giữa các tế bào và sợi
collagen, mạng mao mạch máu kết nối các nhánh mạch đi ra màng xương và dây
chằng quanh răng ở bờ mào xương ổ răng, kết nối với các động mạch và tĩnh
khẩu cái sau, mạng mao mạch cịn giúp tạo cầu nối giữa bó mạch khẩu cái hai
bên. Mạng mao mạch bạch huyết thu nhận dịch trong chất nền khi khối lượng
dịch tăng lên (do kích thích viêm hay sang chấn) rồi dẫn về hạch bạch huyết.
Ghép tổ chức liên kết dưới biểu mô là ghép mô bao gồm khung sợi collagen,
các tế bào, chất nền và hệ mao mạch của mô.
1.2. CO LỢI
1.2.1. ĐỊNH NGHĨA CO LỢI:
Co lợi là quá trình lộ bề mặt chân răng do sự di chuyển về phía cuống răng
của lợi (theo Glickman) [15].

13
1.2.2. PHÂN LOẠI CO LỢI:
Phân loại co lợi chỉ đề cập tới vị trí của lợi mà khơng ám chỉ tới tình trạng
của nó.Lợi co có thể bị viêm nhưng có thể bình thường.Co lợi có thể ở một răng,
một nhóm răng hoặc tồn bộ.
* Phân loại co lợi theo Glickman [15]
Có hai loại co lợi: -Nhìn thấy (Visible recession)
-Khơng nhìn thấy (Hidden recession)

Hình 1.9: Phân loại co lợi theo Glickman [15].
Co lợi nhìn thấy là phần nhìn thấy bằng mắt (V). Co lợi khơng nhìn thấy (H)
được che phủ bởi lợi và chỉ đo được bằng cây thăm dò quanh răng tới vị trí bám
dính của biểu mơ, ví dụ: khi chân răng có túi viêm thì một phần nhìn thấy được,
một phần co lợi bị che phủ bởi lợi. Cộng cả hai phần là mức độ co lợi
(Recession).