Một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.56 MB, 154 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MƠN HĨA SINH

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH LÂM SÀNG

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2007

NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐĨNG GĨP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

Trung tướng, GS.TS. PHẠM GIA KHÁNH

Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch

Thiếu tướng, BS. NGUYỄN QUANG PHÚC

Chính uỷ Học viện Quân y - Phó chủ tịch

Thiếu tướng, GS.TS. VŨ ĐỨC MỐI

Phó giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng, GS.TS. LÊ BÁCH QUANG

Phó giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Thiếu tướng, PGS.TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG

Phó giám đốc Học viện Quân y

Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Đại tá, PGS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH

Phó giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên

Đại tá, GS.TS. NGUYỄN VĂN MÙI

Phó giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên

Đại tá, PGS.TS. LÊ NĂM

Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên

Đại tá, BS. Phạm Quốc Đặng

Hệ trưởng Hệ Đào tạo Trung học - Ủy viên

Đại tá, BS. ĐỖ TIẾN LƯỢNG

Trưởng phịng Thơng tin Khoa học

Công nghệ Môi trường - Ủy viên

Thượng tá, BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH

Phó trưởng phịng Thơng tin Khoa học

Công nghệ Môi trường - Thư kí

61 - 615

94-2007/CXB/289-09/QĐND

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH LÂM SÀNG

(Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI – 2007

CHỦ BIÊN

& TÁC GIẢ

TS. Phan Hải Nam

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

MỤC LỤC

Trang

Phần 1

MỞ ĐẦU

1. Đơn vị SI dùng trong y học 11

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Phần 2

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH LÂM SÀNG

Chương 
1:

Một số xét nghiệm hóa sinh về bệnh gan

Chương 
2:

Các xét nghiệm hóa sinh về bệnh tuyến tụy 56

Chương 
3:

Các xét nghiệm hóa sinh về bệnh tiểu đường 64

Chương 
4:

Một số xét nghiệm hóa sinh về bệnh thận 77

Chuơng 
5:

Một số xét nghiệm hóa sinh về rối loạn lipid máu và bệnh xơ

vữa động mạch 86

Chương 
6:

Các xét nghiệm hóa sinh trong nhồi máu cơ tim cấp và bệnh

cao huyết áp 124

Chương 
7:

Các xét nghiệm hóa sinh về bệnh đường hơ hấp và rối loạn cân

bằng acid - base 135

Chương 
8:

Các xét nghiệm về bệnh tuyến giáp và tuyến cận giáp 143

Chương 
9:

Xét nghiệm về Tumor marker và chẩn đoán bệnh ung thư 177

Chương 10: Một số xét nghiệm hóa sinh về dịch não tuỷ.

Chương 11: Protein niệu và một số xét nghiệm nước tiểu

199
204

Phụ lục 215

Tài liệu tham khảo 218

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

LỜI NÓI ĐẦU

Hiện nay, các xét nghiệm hố sinh đã có nhiều thay đổi cả về nộ i 
dung, kỹ thuật, cũng như các đơn vị biểu thị kết quả xét nghiệm. Các 
xét nghiệm hoá sinh hiện tại đang được sử dụng có nhiều ưu điểm hơn 
như: đúng hơn, nhanh hơn, chính xác hơn, góp phần chẩn đốn và 
theo dõi điều trị bệnh tốt hơn. Từ các yêu cầu thực tế, năm 2004 Bộ mơn 
Hố sinh - Học viện Quân Y đã biên soạn cuốn "Một số xét nghiệm 
hoá sinh lâm sàng" để giúp cho Học viên học tập tốt tại nhà trường và 
trong thực tế lâm sàng, đồng thời làm tài liệu tham khảo cho các cán 
bộ chuyên khoa, các bác sĩ chuyên ngành góp phần vào cơng tác chẩn 
đốn, điều trị ở các đơn vị y tế và các bệnh viện.

Để đáp ứng nhu cầu đào tạo ngày càng cao nên chúng tôi sửa 
chữa, bổ sung thêm những kiến thức cập nhật cho phù hợp với chương 
trình đào tạo của Học viện Quân y.

Nội dung sách gồm hai phần:

+ Phần 1: Mở đầu. Phần này đề cập tới các đơn vị SI dùng trong

y học và các vấn đề cần lưu ý khi làm xét nghiệm.

+ Phần 2: Một số xét nghiệm hoá sinh trong lâm sàng.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhưng có thể cịn có những thiếu 
sót, rất mong nhận được nhiều ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng 
nghiệp để sách được hoàn chỉnh hơn trong lần xuất bản sau.

Tác giả

TS Phan Hải Nam

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT

ACP... Phosphatase acid.

ALP... Alkalin phosphatase.

BE... Base dư (base excess).

CHE... Cholinesterase.
DNT………....

GOT...

Dịch não tủy.

Glutamat oxaloacetat transaminase.

GPT... Glutamat pyruvat transaminase.

GGT... Gamma glutamyl transferase.

GLDH... Glutamate dehydrogenase.

HT... Huyết thanh.

HTg... Huyết tương.

IGT ...

KLPT...

Rối loạn dung nạp glucose.
Khối lượng phân tử.

LAP... Leucin aminopeptidase.
LFTs ...

LP...

LPL ...

Các test chức năng gan.

Lipoprotein.

Lipoprotein lipase.
MN ………...

NP ...
NT...

Màng não.
Nghiệm pháp.
Nước tiểu.

NMCT...

OGTT ...

Nhồi máu cơ tim.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

uống.

PaO2... Phân áp oxy máu động mạch.

SaO2... Độ bão hòa oxy máu động mạch.

XVĐM... Xơ vữa động mạch.

TBG ...

TĐ………

TK………

TKTW………...

Thyroxine binding globulin.

Tiểu đường (đái tháo đường = ĐTĐ).

Thần kinh.

Thần kinh trung ương.

TP... Toàn phần.

TT... Trực tiếp.

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9></div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

PHẦN I

MỞ ĐẦU

1. Đơn vị SI dùng trong y học.

Năm 1957, Hội nghị Quốc tế về đo lường đã thống nhất quy định như đơn vị
đo lường quốc tế SI (Systeme international). Đó là các đơn vị cơ bản: mét (m),
ampe (A), Kevin (K), candela (cd), kilogam (kg), giây (s). Năm 1971, Hội nghị
của Liên Đoàn Hóa học lâm sàng quốc tế đã qui định đơn vị SI thứ 7 về đơn vị
mới biểu thị kết quả xét nghiệm, khắc phục tình trạng nhiều đơn vị khác nhau,
khó chuyển đổi, chưa khoa học.

Trước kia, ở một số địa phương nước ta vẫn còn đang dùng các đơn vị chưa
đúng với hệ thống đơn vị SI để ghi kết quả các xét nghiệm hóa sinh. Hiện nay,
các xét nghiệm được Hội Hóa sinh-Y-Dược Việt Nam, Bộ Y tế thống nhất dùng
đơn vị Quốc tế (SI) để ghi kết quả các xét nghiệm hóa sinh. Để phục vụ cho quá
trình học tập, tham khảo tài liệu và thực hiện thống nhất trong các bệnh viện, các
thầy thuốc cần biết các đơn vị quốc tế (SI) đang dùng để viết các kết quả xét

nghiệm. Dưới đây là các đơn vị SI dùng cho các xét nghiệm hóa sinh lâm sàng.

1.1. Đơn vị lượng chất:

Đơn vị lượng chất là những đơn vị dùng để biểu thị kết quả phân tích những
hỗn hợp phân tử giống nhau và khối lượng phân tử xác định.

Đơn cơ sở của đơn vị lượng chất là mol.

Mol (mol) là lượng chất của một hệ thống gồm một số thực thể cơ bản, bằng
số nguyên tử có trong 0,012 kg carbon 12. Khi dùng mol phải xác định cụ thể
thực thể là nguyên tử, phân tử, ion, điện tử, hạt khác hoặc những nhóm riêng của
hạt đó. Một số đơn vị lượng chất thường dùng là:

1 mol (mol) = 1 phân tử gam

Ngồi đơn vị cơ bản, người ta cịn dùng các đơn vị dẫn xuất là các ước số của
đơn vị cơ bản, như:

Millimol (mmol) = 10-3 mol

Micromol (mmol) = 10-6 mol

Nanomol (nmol) = 10-9 mol

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

1.2. Đơn vị khối lượng:

Đơn vị khối lượng là những đơn vị dùng để biểu thị kết quả phân tích những
hỗn hợp phân tử có khối lượng phân tử thay đổi hoặc chưa được xác định. Ví dụ:
protein nước tiểu 24 h = 90 mg.

Đơn vị cơ sở khối lượng là kilogam và các ước số của chúng:
Gam (g)

= 10-3 kg

Milligam = 10-3 g

Microgam (mg) = 10-6 g

Nanogam (ng)

= 10-9 g

1.3. Đơn vị nồng độ:

Trước đây, trong Hoá sinh y học người ta dùng nhiều đơn vị khác nhau để
biểu thị các loại nồng độ: g/l, mg/l, mEq/l, mol/l... Do đó, đại lượng nồng độ cần
phải hiểu chính xác, thống nhất. Trong SI có 2 loại biểu thị nồng độ: đơn vị nồng
độ lượng chất và đơn vị nồng độ khối lượng.

1.3.1. Nồng độ lượng chất:

Nồng độ lượng chất dùng để biểu thị nồng độ của các chất tan mà có KLPT
đã xác định.

Một số nồng độ lượng chất thường dùng là mol/l, mmol/l, mmol/l, nmol/l.

Ví dụ: Nồng độ glucose huyết tương là 5,5 mmol/l.

1.3.2. Nồng độ khối lượng:

Đơn vị nồng độ khối lượng để biểu thị nồng độ của chất tan mà có KLPT
thay đổi hay chưa xác định.

Một số đơn vị nồng độ khối lượng thường được sử dụng là: g/l, mg/l, mg/l, ng/l.

Ví dụ: Protein tồn phần huyết thanh là 72 g/l; lipid toàn phần huyết thanh
6 – 8 g/l.

+ Chú ý:

- Cách chuyển đổi từ nồng độ khối lượng sang nồng độ lượng chất như sau:

Nồng độ khối lượng

Nồng độ lượng chất =

KLPT (hoặc KLNT)

Trong đó: KLPT là khối lượng phân tử.
KLNT là khối lượng nguyên tử.

Ví dụ: Nồng độ glucose máu bình thường là 4,4 - 6,1 mmol/l.

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Glucose = 1,1 (g/l)/ 180,16 = 0,0061 mol/l hay = 6,1 mmol/l.

- Cách chuyển từ nồng độ đương lượng sang nồng độ lượng chất như sau:

Nồng độ đương lượng
Nồng độ lượng chất =
Hố trị

Ví dụ: Nồng độ chất điện giải huyết thanh bình thường như:

Na+ huyết thanh = 140 mEq/1 = 140 mmol/l

Ca++ = 4,5 mEq/2 = 2,25 mmol/l.

1.4. Đơn vị thể tích:

Trong hệ thống SI, đơn vị thể tích cơ bản là mét khối (m3), ngồi ra cịn dùng

các đơn vị ước số của nó, gồm:

Lit (l) = 1dm3

Decilit (dl) = 10- 2 l

Millilit (ml) = 10-3 l

Microlit (ml) = 10-6 l

Nanolit (nl) = 10-9 l

Picrolit (pl) = 10-12 l

Femtolit (fl) = 10-15 l

1.5. Đơn vị hoạt độ enzym:

+ Trước đây, đơn vị hoạt độ enzym (đơn vị quốc tế cũ) là U (unit). Hiện nay
theo hệ thống SI, đơn vị hoạt độ enzym là Katal (Kat).

“Đơn vị quốc tế” (U): là “Lượng enzym xúc tác biến đổi 1mmol cơ chất (S)
trong 1 phút và trong những điều kiện nhất định”.

1U = 1 mmol/min.

- Đơn vị mới: Katal (Kat): là “Lượng enzym xúc tác biến đổi 1 mol cơ chất
(S) trong 1 giây và trong những điều kiện nhất định”.

1 Kat = 1 mol/s.

Ngoài ra, có các ước số của nó mKat (10-6Kat), nKat (10-9Kat).

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

U/l là hoạt độ enzym có trong một lít huyết tương phân huỷ hết 1 mmol cơ
chất trong một phút ở điều kiện tối ưu (nhiệt độ 37OC và pH tối thích).

+ Có thể biến đổi U/l và Kat theo công thức sau:
´ 16,67

U/l nKat
´ 0,06

Ví dụ: S.phosphatase kiềm 50 U/l = 50 u/l x 16,67 = 883,5 nKat/l.

1.6. Đơn vị đo độ dài:

Đơn vị cơ sở đo độ dài là met (m), ngồi ra cịn thường dùng là: 
1 cm (centimet) = 10-2 m

1 mm (milimet) = 10-3 m

1 mm (micromet) = 10-6 m

1 nm (nanomet) = 10-9 m

1 AO (angstrom) = 10-10 m

1.7. Đơn vị đo thời gian:

Trong hệ thống đơn vị SI, đơn vị cơ sở đo thời gian là giây (s), ngồi ra cịn
dùng một số đơn vị như sau:

Giây (s).

Phút (min) = 60 s.

Giờ (h) = 60 min = 3600 s.
Ngày (d) = 24 h = 86.400 s.

2. Trị số hóa sinh máu, nước tiểu và dịch não tủy ở người bình thường.

Các trị số bình thường của các chỉ tiêu hóa sinh máu, nước tiểu, dịch não tủy
được trình bày ở các bảng dưới đây.

Bảng 1.1: Trị số sinh hố máu bình thường.

Các chất XN 
(1)

Theo đơn vị cũ 
(2)

Theo đơn vị SI 
(3)

Acid ascorbic
Acid folic
Acid lactic

Acid pyruvic
Acid uric

0,6 – 2,0 (mg/dl)
0,5 – 2,5 (mg/dl)
TM: 6 – 20 (mg/dl)
ĐM: 3 – 10 (mg/dl)
0,3 – 0,9 (mg/dl)
Nam < 70,56 (g/l)

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Albumin
a1antitrypsin

Nữ < 60 (g/l)
3,5 – 5,0 g/dl
110 – 230 mg/dl

Nữ < 360 (mmol/l)
31 – 50 (g/l)
1,1 – 2,3 g/l

(1) (2) (3)

Aldosteron:
- Người lớn

- Trẻ em (3- 11t)
Aldolase:
ALP
Amoniac
Amylase
ApoA1
ApoB

Arginin vasopressin
(ADH)

Bilirubin TP
Bilirubin TT
Bilirubin GT
Calcitonin: Nam
Nữ
CHE (cơ chất BTC)
CK.TP:

Nam
Nữ
CK.MB

Cholesterol TP
Complement (bổ thể):

C3
C4
Creatinin
Glucose
Lipasse
Ure

Đứng: 3 – 33 ng/dl
Nằm: 2 – 14 ng/dl
4 – 70 ng/dl

160 – 1120 (U/l)
> 18t: 50 – 300 (U/l)
< 18t: 150 – 950 (U/l)
10 – 80 mg/l

< 220(U/l) (CNPG3)

< 90 (U/l) (CNPG7)

10 – 30 (pg/ml)
< 10 (g/l)
< 2,98 (g/l)
< 7,12 (g/l)
< 40 pg/ml
< 25 pg/ml

5300 – 1300 (U/l)

34 – 194 (U/l)

35 – 143 (U/l)
< 24 (U/l)
1,5 -1,9 (g/l)

55 – 120 (mg/dl)
20 – 50 (mg/dl)
5,65 -12,43 (mg/l)
0,8 – 1,1 (g/l)
2,3 – 50 U/dl
0,15 – 0,4 (g/l)

221,6 – 914 (pmol/l)
55,4 – 387,8 (pmol/l)
11,8 – 1939 (pmol/l)

6 – 47 (mmol/l)

1,1 - 2,0 (g/l)
0,6 – 1,4 (g/l)
10 – 30 (nmol/l)
< 17,1 (mmol/l)
< 5,1 (mmol/l)
< 12 (mmol/l)
< 40 ng/l
< 25 ng/l

3,9 – 4,9 (mmol/l)

0,55 – 1,2 (g/l)
0,2 – 0,5 (g/l)

50 -110 (mmol/l)
4,4 – 6,1 (mmol/l)

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

HDL-C
LDL-C
Triglycerid
Na+
K+
(1)
Cl
-Ca++
Ca.TP
Sắt

(HCO3-)

GOT/ AST
GPT/ ALT
GGT:
Nam
Nữ
LDH
LDH1
LDH2
LDH3
LDH4
LDH5
Protein
Hb
HbF máu

HbCO máu

Hormon tuyến giáp:
TSH

Free T4

HCG-b
MetHb máu

< 2,01(g/l)
135 – 145 (mEq)
3,5 – 5 (mEq)
95 – 105 (mEq)

(2)
1 – 2,6 (mEq)
4 – 5,1 (mEq)
0,59 – 1,58 (mg/l)
0,37 – 1,47 (mg/l)

< 41 (U/l)
< 40 (U/l)

< 50 (U/l)
< 35 (U/l)

< 480 (U/l)
20% LDH
40% LDH
20% LDH
10% LDH
10% LDH

70 – 190 (ng/dl)
5 – 12 (mg/l)
1 – 2,3 (ng/l)

10 U/l

< 3,9 mmol/l
< 2,3 (mmol/l)
135 – 145 (mmol/l)
3,5 – 5 (mmol/l)

(3)
95 – 105 (mmol/l)
1 – 1,3 (mmol/l)
2,02 – 2,55 (mmol/l)
Nam: 10,6- 28,3 mmol/l
Nữ: 6,6 - 26,3 mmol/l
22 - 26 (mmol/l)

60 - 80 (g/l)
120 - 150 (g/l)
< 1% Hb.TP
0,25 - 2% Hb.TP

0,45 – 5,0 m U/l
1,1 – 2,9 nmol/l
64 – 155 nmol/l
13 – 30 pmol/l

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

SHb máu
Fibrinogen

2,5 - 4,5 (g/l)

Từ các kết quả bình thường về thành phần hoá học máu bình thường, chúng
ta có thể điểm một số xét nghiệm thường gặp và các đặc điểm, sự thay đổi của
chúng có ý nghĩa trong chẩn đốn & trong điều trị.

Bảng 1.2: Hàm lượng các thành phần protid huyết tương bình thường:

Các thành phần Hàm lượng (g/l)

Prealbumin
Albumin
Orosomucoid
a1 lipoprotein

a1 antitrypsin

a1glucoprotein

a1 antichymotrypsin

Gc – protein
Haptoglobin
Ceruloplasmin
a2 macroglobulin

Pseudocholinesterase
Hemopexin

b1 globulin (bổ thể C3)

b lipoprotein
Transferin
Fibrinogen
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE

0,12 – 0,39
37,60 – 54,90
0,48 – 1,26
2,90 – 7,70
0,98 – 2,45
0,10
0,14 – 0,35
0,17 – 0,38
0,58 – 0,73
0,09 – 0,51
1,45 – 4,43

5 – 14 mg/l
0,53 – 1,21
0,35 – 1,15
2,90 – 9,50
1,52 – 3,36
2,0 – 4,00
9,0 – 15,0
1,5 – 3,50
0,80 – 1,15
0,05 – 0,15
< 0,05

Khi máu để đông, bằng phương pháp điện di người ta có thể tách các thành
phần protein huyết thanh theo bảng dưới đây:

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Thành phần Hàm lượng bình thường (g/l) Tỷ lệ %

Albumin
a1 globulin

a2 globulin

b globulin
g globulin

35 – 50
2 – 4
6 – 10
6 – 11
7 – 13

55- 65
2,5- 5,5
7- 12
7- 15
11- 21
Bảng 1.4: Một số chỉ số lipid máu (Theo Walters M.I ):

Tuổi 
(năm)

Chlolesterol (mmol/l)

Nam Nữ

(~) TB (~) TB

5 – 9
10 – 14
15 – 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
40 - 44 
45 – 49
50 – 54 
55 – 59
60 – 64 
65 – 59

70 – 74 
> 74

3,25 – 4,93
3,3 – 5,3
2,9 – 5,1
3,3 – 5,6
3,6 - 6,1
3,9 – 6,4
4,0 – 5,8
4,2 – 7,1
4,3 – 7,2
4,4 – 7,4
4,5 – 7,5
4,5 – 7,6
4,5 – 7,7
4,6 – 7,7
5,6 – 7,7

4,4
4,6
4,3
4,8
5,2
5,6
5,8
6,1
6,2
6,3
6,4

6,5
6,6
6,6 
6,6

3,15 – 5,39
3,2 – 5,6
3,2 – 5,5
3,3 – 5,4
3,4 – 5,6
3,6 – 5,9
3,8 – 6,2
4,0 – 6,5
4,2 – 6,8
4,4 – 7,2
4,6 – 7,5
4,8 – 7,9
5,1 – 8,2
5,3 – 8,7
5,6 – 9,1

4,5
4,5
4,5
4,7
4,9
5,1
5,4
5,6 
5,9

6,2
6,5
6,8 
7,2
7,5 
7,9
Từ kết quả về cholesterol bình thường trên cho thấy: kết quả XN cholesterol
phụ thuộc vào tuổi, vào giới. Trên tuổi 40 cả ở nam, nữ đều có thể > 5,1 mmol/l;
đặc biệt > 70 tuổi nồng độ cholesterol ở nữ tăng cao hơn ở nam giới, mà họ vẫn khoẻ
bình thường.

Bảng 1.5: Chỉ số triglycerid máu theo tuổi.

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

Tuổi

(năm) Nam Nữ

(~) (~)

5 – 9
10 – 14
15 – 19
20 – 24
25 – 29

0,30 – 1,16
0,34 – 1,17
0,35 – 1,41
0,39 – 1,56
0,45 – 1,79

0,38 – 0,86
0,38 – 1,38
0,39- 1,39
0,36 – 1,39
0,37 – 1,14

(1) (2) (3)

30 – 34
35 – 39
40 - 44
45 – 49
50 – 54
55 – 59
60 – 64
65 – 59
70 – 74
> 74

0,49 – 1,95
0,51 – 2,07
0,55 – 2,15
0,56 – 2,20
0,57 – 2,22
0,57 – 2,22
0,58 – 2,26
0,58 – 2,27
0,58 – 2,27
0,58 – 2,27

0,40 – 1,21
0,43 – 1,25
0,46 – 1,33
0,47 – 1,39
0,49 – 1,46
0,49 – 1,46
0,53 – 1,60
0,57 – 1,67
0,59 – 1,76
0,61 - 1,84

Nhưng kết quả TG máu khác với cholesterol là ở mọi lứa tuổi đều dưới 2,3
mmol/l (< 2,3 mmol/l ).

Kết quả của một số lipoprotein máu (HDL-C & LDL-C) có thể tham khảo
theo các bảng dưới đây:

Bảng 1.6: Chỉ số lipoprotein máu theo tuổi:

Tuổi

(năm) HDL-C (mmol/l)

Nam : (~) TB Nữ: (~) TB
6 – 11

12 – 14
15 – 19

20 – 29
30 – 39
40 – 49
> 50 t

0,77 – 1,80
0,77 – 1,67
0,77 – 1,54
0,77 – 1,67
0,77 – 1,80
0,77 – 1,80
0,77 – 1,80

1,4
1,3
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7

0,87 – 1,67
0,77 – 1,67
0.85 – 1,67
0,87 – 1,93
0,90 – 2,06
0,90 – 2,06
0,90 – 2,06

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Tuổi

(năm)

LDL-C (mmol/l)

Nam : (~) TB Nữ: (~) TB
6 – 11

12 – 14
15 – 19
20 – 29
30 – 39
 40 – 49 
> 50 t

1,55 – 3,63
1,55 – 3,63
1,55 – 3,63
1,55 – 4,53
1,81 – 4,92
1,81 – 5,13 
2,07 – 5,70

2,95
2,87
2,93
3,39
3,81 
4,15 
4,40

1,55 – 3,89
1,55 – 3,89
1,55 – 3,89
1,55 – 4,15
1,81 – 4,40
2,07 – 4,92
2,07 – 5,18

2,95
2,95
3,06
3,32
3,63
3,89 
1,21
Bảng 1.7: Trị số hoá sinh nước tiểu ở người bình thường.

Các chỉ số nước tiểu Bình thường

+ 10 chỉ tiêu
Glucose

Protein
Bilirubin
Ketone (ceton)

Specific gravity (tỷ trọng)
pH

Urobilinogen

Nitrite
Hồng cầu
Bạch cầu
+ 2 chỉ tiêu
Glucose
Protein
+ 3 chỉ tiêu
pH
Glucose

Protein

Âm tính (-)
(-)

(-)
(-)

1,010 - 1,020
5 - 8

< 0,2 EU/l
(-)

(-)
(-)

5 - 8
(-)

(-)

Bảng 1.8: Trị số hoá sinh dịch não tủy bình thường:

Tỷ trọng: 1,003 – 1,008.
pH: 7,10 – 7,20

pCO2: ~ 50 mmHg

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

Thành phần hoá học:

Chất xét nghiệm Bình thường

Latat
Glucose

Ure

Protein
Na+

K+

-Pandy

None-Apelt

0,08 – 0,15 g/l
2,4 - 4,2 (mmol/l)

2,5 - 6,7 (mmol/l)

0,2 - 0,45 g/l
130,5 – 148 mmol/l

3,5 – 3,8

120 - 130 (mmol/l)
(-)

(-)

3. Một số lưu ý khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm hóa sinh.

Thiếu sót trong kỹ thuật lấy bệnh phẩm có thể cho kết quả xét nghiệm không
đúng. Để có kết quả xét nghiệm xác thực, không bị sai số cần chú ý một số vấn
đề khi lấy bệnh phẩm như sau:

3.1. Yêu cầu chung:

Thông thường, lấy máu vào buổi sáng, sau một đêm ngủ dậy, chưa ăn. Tùy
theo yêu cầu xét nghiệm cần có sự chuẩn bị dụng cụ, chất chống đông phù hợp
để không gây sai số kết quả xét nghiệm. Mỗi mẫu bệnh phẩm cần ghi rõ họ tên
bệnh nhân, khoa để tránh nhầm lẫn bệnh nhân; yêu cầu xét nghiệm.

3.2. Một số yêu cầu cụ thể:

+ Lấy máu toàn phần hay huyết tương:

Yêu cầu kỹ thuật cần lấy máu sao cho không hủy huyết, muốn vậy cần chú ý
một số điểm sau:

- Khi bơm máu vào ống ly tâm cần bỏ kim, bơm nhẹ nhàng vào thành ống ly
tâm (ống ly tâm cần sạch, sấy khô, khơng được có nước).

- Cân bằng các ống ly tâm trước khi ly tâm (2 ống đối xứng nhau).

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

- Nên tách huyết tương trong vòng một giờ sau khi lấy máu để tránh đường
máu giảm, kali có thể từ hồng cầu ra làm tăng kali máu.

Việc lấy huyết tương cho các xét nghiệm enzym là cần thiết vì trong thời gian
đợi tách huyết thanh các enzym có nhiều trong hồng cầu, tiểu cầu dễ giải phóng
ra trong q trình đơng máu làm cho kết quả sai lệch.

+ Lấy huyết thanh:

Lấy máu tĩnh mạch, lúc đói chưa ăn uống gì để tránh các thay đổi do ăn uống.
Khi lấy máu xong, bỏ kim tiêm, bơm nhẹ nhàng máu vào ống nghiệm, để máu vào
tủ ấm 37OC hoặc để ở nhiệt độ phòng xét nghiệm. Khi máu đã đông, dùng một que

thủy tinh nhỏ, đầu tròn tách nhẹ phần trên cục máu đông khỏi thành ống để huyết
thanh được tách ra nhanh hơn. Để một thời gian cho huyết thanh tiết hết, lấy ra ly
tâm 2500 - 3000 vòng/phút, hút huyết thanh ra ống nghiệm khác là tốt nhất.

+ Dùng chất chống đông. Lượng chất chống đông cho 1 ml máu như sau:
Oxalat: 2 - 3 mg.

Citrat: 5 mg.
Flourid: 10 mg.

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Bảng 1.9: Thời gian cho phép bảo quản để xác định các enzym huyết thanh 
(Vũ Đình Vinh - NXB Y học, 1996).

Enzym và bệnhphẩm Thời gian cho phép

+ Huyết thanh
GOT, GPT
GGT
GLDH
CK, CK-MB
Amylase
CHE
HBDH
LDH
Lipase
ACP 
ALP
MDH
LAP

+ Nước tiểu
Amylase
ALC
ALP

LDH
LAP

Xét nghiệm sớm trong ngày.
Xét nghiệm sớm.

Không quá 24 h.

Xét nghiệm những giờ đầu.
7 ngày.

7 ngày.

Xét nghiệm sớm trong ngày.
Xét nghiệm sớm trong ngày.
3- 4 tuần.

3 ngày.
Trong ngày.
Trong ngày.
Một tuần.

2 ngày.
2 tuần.
2 ngày.

Xét nghiệm ngay.
2 ngày.

Chú ý:

- Xét nghiệm các chất điện giải thì khơng dùng muối oxalat natri, hoặc citrat
chống đơng máu vì chúng làm tăng kết quả natri, giảm Ca++ máu.

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

- Thời gian bảo quản cho phép đối với huyết thanh hoặc huyết tương là 4 giờ
ở nhiệt độ phòng, 24 giờ ở 4OC.

+ Đối với các xét nghiệm enzym:

Sau khi lấy máu xong làm xét nghiệm càng sớm càng tốt, tránh làm tan máu
(thường do kỹ thuật lấy máu và ly tâm). Máu để lâu làm tăng tính thấm của màng
hồng cầu. Khi phải bảo quản mẫu bệnh phẩm cần chú ý thời gian cho phép bảo
quản huyết thanh hoặc huyết tương ở 4OC, theo bảng 1.9.

+ Khi lấy nước tiểu:

- Thông thường lấy nước tiểu giữa dòng, bỏ phần đầu để làm các xét nghiệm
định tính, trong đó có xét nghiệm 10 thơng số, 2 thông số và 3 thơng số nước
tiểu. Khi nghi ngờ có glucose niệu thì nên lấy nước tiểu sau bữa ăn 2 giờ.

- Nước tiểu 24h (hoặc 12h) để làm xét nghiệm định lượng một số chất,
th-ường phải thu góp vào dụng cụ đã được vô khuẩn và dùng chất bảo quản như
dung dịch thymol 10% (5ml) và kết hợp bảo quản trong lạnh. Dung dịch thymol
bảo quản để làm đa số các xét nghiệm nước tiểu (trừ 17-cetosteroid).

3.3. Xét nghiệm chuyên biệt:

Xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base.

Để làm xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base cần lấy máu đúng qui

định, đúng kỹ thuật thì mới cho kết quả chính xác. Một số yêu cầu kỹ thuật là:

- Vị trí lấy máu: lấy máu động mạch là tốt nhất. Cũng có thể lấy máu mao -
động mạch hoá ở gót chân, ngón tay hoặc dái tai đã được làm nóng lên, kết quả
cũng gần như lấy máu động mạch. Lấy máu mao - động mạch hoá đặc biệt tốt đối
với trẻ em.

Các vị trí lấy máu động mạch thường là: động mạch trụ, động mạch quay,
hoặc động mạch cánh tay.

- Dụng cụ: Lấy máu bằng dụng cụ chuyên biệt như microsampler, nó cho
phép lấy máu động mạch tránh được bọt khơng khí làm hưởng đến kết quả xét
nghiệm (pH, PaCO2, PaO2, SaO2...).

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

các thông số được tính tốn theo các thơng số đo được bằng điện cực chọn lọc sẽ
cho kết quả sai.

- Lấy máu xong phải đo ngay trong vòng 30 phút. Muốn thế máy phải được
chuẩn trước và luôn luôn ở trạng thái sẵn sàng đo. Nếu do điều kiện không đo
ngay được phải bảo quản mẫu máu trong nước đá, nhiệt độ Ê 4OC và đo càng

sớm càng tốt.

Hình 1: Bơm tiêm chuyên biệt và bơm tiêm thường.

Bơm tiêm chuyên biệt (lấy máu xét nghiệm cân bằng
acid-base, khí máu)

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

PHẦN 2

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH LÂM SÀNG

Chương 1

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Gan là cơ quan có nhiều chức năng quan trọng như chuyển hóa các chất protid,
glucid, lipid; là nơi sản xuất protein (albumin, fibrinogen) cho máu; tạo bilirubin
liên hợp có vai trị khử độc ở gan... Để đánh giá chức năng gan, có thể làm nhiều xét
nghiệm, nghiệm pháp. Hiện nay, người ta thường làm một số xét nghiệm dưới
đây.

1.1. Các xét nghiệm thông thường đánh giá chức năng gan:

1.1.1. Enzym GOT, GPT huyết thanh:

GOT, GPT là 2 enzym trao đổi amin (transaminase), có nhiều ở các tổ chức
của cơ thể. Trong các enzym trao đổi amin, GOT và GPT có hoạt độ cao hơn cả
và có ứng dụng nhiều trong lâm sàng. GOT có nhiều ở tế bào cơ tim, GPT có
nhiều ở tế bào nhu mơ gan.

GOT (glutamat oxaloacetat transaminase), hoặc AST (aspartat transaminase), 
GPT (glutamat pyruvat transaminase), hoặc ALT (alanin transaminase).

Chúng xúc tác các phản ứng trao đổi amin sau:

AST/GOT

Aspartat + a-cetoglutarat Glutamat + Oxaloacetat

ALT/GPT

Alanin + a-cetoglutarat Glutamat + Pyruvat

Xác định hoạt độ GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn thương (hủy
hoại) tế bào nhu mô gan.

+ Viêm gan virut cấp:

- GOT, GPT đều tăng rất cao so với bình thường (có thể > 1000U/l), nhưng
mức độ tăng của GPT cao hơn so với GOT, tăng sớm trước khi có vàng da, ở
tuần đầu vàng da (tăng kéo dài trong viêm gan mạn tiến triển).

- Hoạt độ GOT, GPT tăng hơn 10 lần, điều đó cho biết tế bào nhu mô gan bị
hủy hoại mạnh. GOT tăng hơn 10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mô gan bị
tổn thương cấp tính. Nếu tăng ít hơn thì có thể xảy ra với các dạng chấn thương
gan khác.

GOT, GPT tăng cao nhất ở 2 tuần đầu rồi giảm dần sau 7- 8 tuần.

+ Viêm gan do nhiễm độc: GOT, GPT đều tăng nhưng chủ yếu tăng GPT, có thể
tăng gấp 100 lần so với bình thường. Đặc biệt tăng rất cao trong nhiễm độc rượu
cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4), morphin hoặc nhiễm độc

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

Tỷ lệ GOT/GPT > 1, với GOT tăng khoảng 7 - 8 lần so với bình thường,
thường gặp ở người bị bệnh gan và viêm gan do rượu.

+ Viêm gan mạn, xơ gan do rượu và các nguyên nhân khác: GOT tăng từ 2 -
5 lần, GPT tăng ít hơn, mức độ tăng GOT nhiều hơn so với GPT.

+ Tắc mật cấp do sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT có thể tăng tới 10 lần,
nếu sỏi khơng gây tổn thương gan thì GOT, GPT không tăng.

Vàng da tắc mật thì GOT, GPT tăng nhẹ, mức độ tăng không đáng kể; kết
hợp với alkaline phosphatase tăng hơn 3 lần so với bình thường. GOT, GPT tăng
chậm đều đến rất cao (có thể hơn 2000 U/l), sau đó giảm đột ngột trong vịng 12
- 72h thì được coi như là một tắc nghẽn đường dẫn mật cấp tính.

- GOT còn tăng trong nhồi máu cơ tim cấp và trong các bệnh về cơ, nhưng
GPT bình thường.

- GPT đặc hiệu hơn trong các bệnh gan.

- GOT tăng rất cao, có thể tới 1000 U/l, sau giảm dần đến 50% trong vòng 3
ngày, giảm xuống dưới 100 U/l trong vòng 1 tuần gợi ý sốc gan với hoại tử tế
bào nhu mơ gan. Ví dụ: xơ gan, loạn nhịp, nhiễm khuẩn huyết.

+ Ngồi ra GOT, GPT tăng nhẹ cịn gặp trong một số trường hợp có điều trị như
dùng thuốc tránh thai, thuốc chống đông máu.

Trước kia xác định hoạt độ GOT, GPT theo phương pháp Reitman, Frankel
do Severa cải tiến được biểu thị bằng mmol acid pyruvic tạo thành trong 1 giờ
dưới tác dụng xúc tác của enzym có trong 1 ml huyết thanh.

Bình thường: GOT = 1,5mmol acid pyruvic/1ml/1h.

GPT = 1,3mmol acid pyruvic/1ml/1h.

Trong lâm sàng người ta thường sử dụng chỉ số De Ritis (GOT/GPT) để xem
xét sự thay đổi của GOT, GPT và chẩn đoán, tiên lượng các bệnh gan.

Hiện nay, việc xác định GOT, GPT bằng kit và các máy bán tự động hoặc tự
động đã được rút ngắn thời gian rất nhiều (3 - 5 phút). Hoạt độ GOT, GPT xác
định (theo khuyến cáo của IFCC - Tổ chức Hóa lâm sàng Quốc tế = International
Federation Clinical Chemitry) dựa trên các phản ứng sau:

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>



- cetoglutarat + Aspatat Glutamat + Oxaloacetat
MDH

Oxaloacetat + NADH + H+ Malat + NAD+

MDH là malatdehydrogenase, đo độ giảm NADH ở bước sóng 340 nm, từ đó
tính được hoạt độ enzym.

Do các hãng có các kit thuốc thử, máy khác nhau nên kết quả hoạt độ GOT,
GPT (ở 37oC) khác nhau nhưng cũng gần tương tự nhau. Ví dụ như hoạt độ

GOT, GPT ở 37OC có giá trị như bảng dưới đây (bảng 1.1).

Bảng 2.1.1: Trị số bình thường GOT, GPT huyết tương với kit của một số

công ty khác nhau:

Hãng GOT (U/l) GPT (U/l)

- Boehringer
Mannheim (Đức)
- Vipharco (Pháp)
- Roche (Nhật Bản)

- Human (Đức)

Nam < 37
Nữ < 31

< 46
Nam < 38
Nữ < 34
Nam < 42
Nữ < 32

Nam < 40
Nữ < 31

< 49
Nam 10 - 50
Nữ 10 - 35
Nam < 42
Nữ < 32

Hoạt độ GOT, GPT huyết thanh trẻ em và nam, nữ thanh niên được trình bày
ở bảng 2.1.2:

Bảng 2.1.2: Trị số bình thường GOT, GPT huyết thanh trẻ em (Theo Jacques

Wallach M.D, 1994).

Enzym gan Tuổi Giá trị bình thường (U/l, 37OC)

+ SGPT:

Trẻ em

Nam

1 - 3
4 - 6
7 - 9
10 - 11
12 - 13
14 - 15
16 - 19
10 - 13

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

Nữ 14 - 15
16 - 19

5 - 30
5 - 35

(1) (2) (3)

+ SGOT:
Trẻ em

Nam

Nữ

1 - 3
4 - 6

7 - 9
10 - 11
12 - 15
16 - 19
10 - 11
12 - 15
16 - 19

20 - 60
15 - 50
15 - 40
10 - 60
15 - 40
10 - 45
10 - 40
10 - 30
5 - 30

1.1.2. Bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp huyết thanh:

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30></div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

+ Bình thường:

Bilirubin tồn phần huyết thanh, gồm bilirubin gián tiếp (~70%) và bilirubin
trực tiếp (~30%), có thể viết như sau:

Bilirubin TP = Bilirubin GT + Bilirubin TT).
(<17,1 mmol/l) (<12 mmol/l) (< 5,1 mmol/l)

Bilirubin gián tiếp (còn có tên là bilirubin tự do) độc, khơng tan trong nước,
nó liên kết với albumin, hoặc a1-globulin, là dạng vận chuyển của bilirubin trong

máu. Bilirubin trực tiếp còn gọi là bilirubin liên hợp (liên hợp với acid glucuronic

Chuyển hóa bình thường của bilirubin

Phức hợp bilirubin với
alburnin (Bili TD/GT)

Bilirubin liên hợp với
acid glucuronic

bilirubin LH

Urobilin
(Stercobilin)

Đường chính
Đường phụ

Ruột

Phân

Nước tiểu
Hồng cầu

Máu

Gan

Thận

Bilirubin vào gan

Hình 2.1.2: Sơ đồ chuyển hố bình thường của

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

ở gan), nó cho phản ứng Diazo nhanh, tan trong nước và qua được màng lọc
cầu thận.

Bilirubin tăng cao trong máu sẽ xâm nhập vào tổ chức và gây nên vàng da.
+ Bệnh lý: xét nghiệm bilirubin TP, bilirubin TT có ý nghĩa chẩn đốn phân
biệt một số bệnh vàng da. Bilirubin toàn phần tăng hơn 2 lần so với bình thường
(> 42,75 mmol/l) gây nên vàng da trên lâm sàng.

- Vàng da do tắc mật:

. Alkaline phosphatase huyết tương là tiêu chuẩn tốt nhất để đánh giá tắc mật.
Nếu nó tăng hơn 5 lần bình thường thì hướng tới tắc nghẽn đường dẫn mật.

. Bilirubin trực tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP cũng tăng, có bilirubin
niệu.

. Vàng da do tắc mật gặp trong tắc đường dẫn mật do sỏi, u đầu tụy, giun chui
ống mật. Trong tắc đường mật ngoài gan, bilirubin tồn phần có thể tăng dần đến
tới mức 513 - 684mmol/l (30 - 40 mg/dl).

Tăng bilirubin huyết thanh và alkaline phosphatase (ALP) có thể gặp trong
tan máu. Ngược lại, bilirubin huyết tương bình thường nhưng tăng ALP gợi ý tắc

nghẽn đường mật trong gan, hay bệnh chuyển hóa hoặc bệnh gan thâm nhiễm.
Rối loạn chuyển hóa của gan gây tăng ALP huyết tương 1,5 - 3 lần so với bình
thường.

- Vàng da do tan máu (hủy huyết):

Trong tan máu, do hồng cầu bị vỡ bilirubin tự do tăng cao, bilirubin TP huyết
tương tăng, nhưng hiếm khi tăng hơn 5 lần so với bình thường, trừ khi có kết hợp
với bệnh lý của gan.

Trong lâm sàng có thể sử dụng tỷ lệ bilirubin TT/ bilirubin TP để chẩn đoán
phân biệt:

. < 20% gặp trong tình trạng tan máu.

. 20 - 40% bệnh bên trong tế bào gan hơn là tắc nghẽn đường mật ngoài gan.
. 40 - 60% xảy ra ở cả trong và ngoài tế bào gan.

. > 50% tắc nghẽn ở bên ngoài gan hơn là bệnh ở trong tế bào gan.

. Bilirubin gián tiếp tăng rất cao trong máu, bilirubin TP tăng có khi tới 30 -
40 lần, thậm chí có thể tới 80 lần so với bình thường. Bilirubin niệu âm tính (có
urobilinogen niệu).

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

A quá cao biến đổi lecithin thành lysolecithin là một chất làm giảm độ bền của
màng, nhất là màng hồng cầu gây tan máu, gây các rối loạn chuyển hóa, nặng có
thể tử vong.

- Vàng da do tổn thương gan:

. Trong viêm gan virut cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng
sớm và xuất hiện ở nước tiểu trước khi có vàng da; có urobilinogen niệu.

. Do gan tổn thương làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT)
nên bilirubin TP tăng cao trong máu nhưng bilirubin TT giảm.

. Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm do chức năng gan giảm, làm
giảm quá trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp ở gan.

. Trong ung thư gan bilirubin TP huyết thanh tăng rất cao có thể từ 10 đến 20 lần
so với bình thường (171- 342 mmol/l).

1.1.3. Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương:

+ Bình thường: Protein tồn phần huyết tương gồm albumin, globulin, và 
fibrrinogen. Bình thường protein huyết tương = 60 - 80 g/l, trong đó albumin = 38 -
54 g/l, globulin = 26 - 42 g/l, fibrrinogen = 2 - 4 g/l. Người ta có thể dùng
ph-ương pháp điện di để phân tích và định lượng các thành phần protein huyết
thanh.

Xét nghiệm định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương có ý nghĩa
để đánh giá chức năng tổng hợp của gan.

Suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ đó làm giảm protein
huyết tương, giảm áp lực lọc, ảnh hưởng đến trao đổi nước, muối giữa huyết
tương và dịch gian bào (phù do gan).

+ Chú ý:

Để có kết quả chính xác cần xét nghiệm huyết thanh khơng bị tan máu (hủy

huyết), vì nếu bị hủy huyết thì GOT, bilirubin tăng cao sẽ cho kết quả sai, ví dụ
GOT có thể tăng tới 10 lần so với bình thường.

1.1.4. Xét nghiệm định lượng amoniac (NH3) máu:

+ Bình thường, amoniac sinh ra từ các chuyển hóa, cùng với CO2, ATP tổng

hợp nên urê ở gan, urê theo máu qua thận và đào thải qua nước tiểu.
Bình thường: nồng độ NH3 máu = 6 - 30 mmol/l.

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

- Suy gan.
- Xơ gan nặng.
- Hôn mê gan.

Xét nghiệm NH3 máu động mạch chính xác hơn máu tĩnh mạch, vì nó phản

ánh đúng nồng độ NH3 trong máu đưa tới các tổ chức, mô gây nhiễm độc, đặc

biệt gây nhiễm độc hệ thống thần kinh (não).

* Hiện nay, các xét nghiệm thường làm về enzym để đánh giá chức năng gan là:

+ ALT/GPT (Alanin transaminase/Glutamat pyruvat transaminase):
Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan.

+ GGT (Gamma glutamyl transferase):

GGT là enzym màng tế bào, có nhiều ở thận, tụy, gan, lách, ruột non. Hoạt
độ GGT ở tế bào ống thận lớn gấp 12 lần ở tụy, 25 lần ở gan, và có ở huyết
t-ương.

- Vai trò:

. Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật ở gan vì nó rất nhạy cảm với tình trạng 
ứ mật.

. Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào (tốn 3 ATP để vận chuyển 1 aminoacid 
với cường độ cao, đặc biệt là acid glutamic và cystein).

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh GGT cùng với GOT, GPT cịn có
tác dụng chẩn đốn sớm, theo dõi điều trị bệnh gan mật, đánh giá mức độ tổn
thương tế bào nhu mô gan.

- GGT tăng cao trong bệnh gan mật, mức độ tăng cao hơn so với GOT, GPT.
Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT và GPT cũng tăng nhưng mức
độ tăng của GGT cao hơn với GOT, GPT.

- Trong viêm gan, xơ gan do nhiễm độc rượu, GPT và alkaline phosphatase
(ALP) tăng rất cao và là chỉ số cho biết trình trạng tổn thương tế bào nhu mơ gan,
tình trạng nhiễm độc do rượu.

- Tỷ lệ GGT/ALP > 5, thường gặp ở những người bị bệnh gan do rượu. GGT
tăng cao, độc lập là một xét nghiệm nhạy, thường được dùng để kiểm tra nhiễm
độc rượu.

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Cholinesterase (CHE) xúc tác phản ứng thủy phân acetylcholin tạo cholin và
acid acetic theo phản ứng sau:

- Trong các bệnh gan (như suy gan, xơ gan) hoạt độ CHE giảm nhiều so với
bình thường.

- Ngồi đánh giá chức năng tổng hợp của gan, người ta còn thấy CHE thay
đổi trong một số bệnh khác như:

. CHE tăng cao trong một số bệnh thần kinh (như trầm uất, tâm thần phân liệt).

. Giảm mạnh trong ngộ độc cấp và mạn các chất độc thần kinh như Tabun, 
Sarin, Soman (chất độc hóa học quân sự )…

Nếu hoạt độ của 3 enzym GPT, GGT và CHE bình thường thì có thể khẳng
định trên 98% khơng mắc bệnh gan.

Nếu có một loại enzym trong 3 enzym trên khơng bình thường thì làm thêm
3 xét nghiệm enzym sau: GOT, GLDH, ALP.

+ AST/GOT (Aspartat transaminase/Glutamat Oxaloacetat transaminase): 
đánh giá mức độ tổn thương ở ty thể tế bào nhu mô gan. Tăng cao trong viêm gan
mạn tiến triển, nhiễm độc hóa chất.

+ GLDH (Glutamat dehydrogenase):

Nó là enzym hoạt động mạnh, xúc tác phản ứng khử amin-oxy hóa trực tiếp
của acid glutamic tạo NH3 và a-cetoglutarat.

GLDH khu trú ở ty thể của tế bào nhu mô gan.

Kết quả về hoạt độ GLDH đánh giá mức độ tổn thương nặng, hủy hoại lớn tế
bào nhu mô gan.

+ ALP (Alkaline phosphatase): đánh giá mức độ ứ mật ở gan. Trong ứ mật,

ALP tăng cao hơn so với bình thường.

Bình thường: hoạt độ ALP < 280 U/l (37OC).

+ Ngồi ra cịn làm một số xét nghiệm khác như:
- Bilirubin TP, trực tiếp huyết tương.

- 10 chỉ tiêu nước tiểu.

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

- Định lượng HBsAg, anti HBV, anti HCV...

1.2. Một số bệnh gan và các xét nghiệm sinh hoá:

Bệnh gan cấp và mạn tính: bệnh gan được phân loại tốt nhất là theo bệnh 
nguyên. Sự phân loại này sẽ chính xác theo tình trạng bệnh lý của nó, chẳng hạn
như xơ gan, viêm gan, hay ứ mật, do đó những thuật ngữ viêm gan do rượu, viêm
gan virut đều phù hợp với cách phân loại này. Bên cạnh đó, thuật ngữ "cịn bù"
và "mất bù" cũng được một số người sử dụng. "Còn bù" ngụ ý rằng gan có tổn
thương nhưng khả năng bù trừ của nó vẫn đảm bảo các chức năng sống của cơ thể.
Trong khi đó thuật ngữ "mất bù" có nghĩa là gan đã hoàn toàn không thể đảm
đương được những chức năng sống cịn đó. Với một bệnh nhân bị bệnh lý về gan
mà vẫn xuất hiện những triệu chứng như cổ trướng, vàng da hay tổn thương não
do gan thì đều được xem như những dấu hiệu của sự mất bù. Cuối cùng những
thuật ngữ chỉ sự tiến triển của bệnh là: ác tính, cấp tính, bán cấp tính và mạn tính.
Bệnh viêm của gan được giới hạn là viêm nhu mơ gan và có thể là thời gian
ngắn (cấp tính) hoặc thời gian dài (mạn tính). Nhiễm virut đặc biệt là viut viêm
gan A, B, C là những nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp của viêm gan cấp.
Trong khi rượu và acetaminophen (paracetamol) thì thường là nguyên nhân gây
nhiễm độc. Viêm gan mạn tính, được định nghĩa là viêm gan kéo dài hơn 6
tháng, có thể do virut viêm gan B và C, rượu và bệnh miễn dịch ở những cá thể

sản xuất kháng thể chống lại chính cơ thể họ (bệnh tự miễn) thì xơ gan là kết quả
của viêm gan mạn, đặc trưng bởi hình ảnh trên kính hiển vi là xơ hóa các tiểu
thùy gan. Giới hạn từ “suy gan” nghĩa là một tình trạng trên lâm sàng mà chức
năng sinh hóa của gan bị tổn thương trầm trọng và tiềm ẩn nguy cơ tử vong.

1.2.1. Viêm gan cấp và biến chứng:

Thuật ngữ "viêm gan" không đồng nghĩa là viêm gan virut. Chỉ đơn thuần nói
lên tình trạng viêm của gan mà có thể do một số nguyên nhân như virut, thuốc
(bao gồm cả rượu) và một độc tố. Tiêu chuẩn "test chức năng gan"(LFTs) cho ta
biết tình trạng viêm gan cấp đã xuất hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh và định
hướng được liệu pháp điều trị. Nhưng ngược lại vai trò của tiêu chuẩn này trong
việc đánh giá bệnh nguyên thì lại rất hạn chế. Khi bệnh nhân có tình trạng viêm
gan cấp thì điển hình đối với LFTs sẽ là:

- AST, ALT thường lớn hơn 1000 U/l (>1000 U/l).

- ALP tăng cao (, nhưng không quá 2 lần so với giới hạn cao nhất cho
phép).

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

- Bilirubin niệu.

Nói chung, hoạt độ GOT, GPT huyết thanh tăng cao phản ánh mức độ nặng
của bệnh khi được đánh giá về mô học đối với bệnh nhân bị viêm gan do virut.
Dĩ nhiên những bệnh nhân ở giai đoạn toàn phát thường có giá trị ở mức độ cao
hơn mà có thể chấp nhận được. Những đặc điểm về viêm gan cấp do rượu, do
thuốc và do virut sẽ được trình bày theo bảng 2.1.3.

* Viêm gan virut cấp:

Viêm gan do virut là một bệnh truyền nhiễm khá phổ biến, nhiều khi để lại
hậu quả nặng nề cho sức khoẻ. Sau một thời gian ủ bệnh (phụ thuộc vào chủng
virut, sự xâm nhập), thường thấy các enzym trao đổi amin như GOT, GPT huyết
thanh tăng cao. Một số ý kiến không đúng cho rằng ở một vài trường hợp là trẻ
nhỏ bị nhiễm virut nhưng các chỉ số vẫn bình thường. Trong rất nhiều trường hợp
đặc biệt là những trẻ nhỏ thì sự tăng cao của GOT, GPT huyết thanh là dấu hiệu
duy nhất giúp ta chuẩn đoán sớm trong giai đoạn không triệu chứng. Khi những
triệu chứng đã xuất hiện thì sự tăng GOT, GPT huyết thanh đã quá rõ ràng. Khi
đó bệnh nhân bắt đầu thấy mệt mỏi, chán ăn, sốt, nước tiểu vàng đậm, phân bạc
màu, vàng da, vàng mắt, gan to mềm. Thông thường triệu chứng vàng da có xu
hướng giảm dần sau vài ngày nhưng đối với viêm gan virut A (kể cả trong giai
đoạn không triệu chứng) sẽ bước vào giai đoạn ứ mật mà minh chứng là ALP và
GGT trong máu tăng cao và có thể kéo dài nhiều tuần gây khó khăn trong chẩn
đoán. Đặc biệt đối với bệnh nhân cao tuổi cần thiết phải siêu âm để phát hiện
những dấu hiệu tắc nghẽn đường mật. Vàng da thường giảm bớt trước khi GOT,
GPT huyết thanh trở về giá trị bình thường. Nhưng bilirubin niệu có thể hết trong
khi bệnh nhân vẫn còn vàng da.

Bảng 2.1.3: Bảng phân loại bệnh gan theo nguyên nhân.

Do virut:

Viêm gan A. 
Viêm gan B.
Viêm gan C.
Viêm gan D.
Viêm gan E.

Esptein - nhiễm sắc thể
của virut. Cytomegalovirut

(một loại trong nhóm virut
Herpes).

Herpes đơn hình.

Độc tố/cảm ứng với thuốc:

Rượu.
Thuốc.

Những chất độc.

Bệnh tự miễn :

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

" Nhiễm virut lạ".

Chuyển hoá:

Haemochromatosis..(bệnh

nhiễm sắc tố sắt/bệnh tồn
trữ sắt).

Bệnh Wilson.

Bệnh di truyền tăng
bilirubin máu

Sự thiếu hụt ỏ1-

Antitrypsin.

Những xơ hoá u nang.
Rối loạn chuyển hoá
porphyrin ở gan.

Sự tắc nghẽn đường dẫn mật:

Những khối u
Do bị chẹn
Sỏi mật

Viêm xơ cứng đường dẫn
mật:

Nguyên phát.
Thứ phát.

Tắc nghẽn (bịt) đường dẫn
mật.

Mạch máu:

Hội chứng Budd – Chiari.
Chứng nghẽn tĩnh mạch
cửa.

Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch.

(1) (2) (3)

Vi khuẩn/xoắn khuẩn :

Bệnh Leptospira.

Bệnh lao (Tuberculosis).
Bệnh apxe gan có mủ.

Bệnh chưa rõ nguyên nhân. Chất dẻo mới:

Nguyên phát:
Bệnh ác tính.
Bệnh lành tính.
Thứ phát.

Đơn bào:

Bệnh Leishmania nội tạng
(Kala- azar).

Bệnh kiết lỵ do amip
(Amoebiasis)

Bệnh sốt rét (Malaria ).

Nhiều thể bệnh khác :

Bệnh gan chia vách
(polycystic liver disease).

Chứng xơ gan bẩm sinh.
Amyloid (dạng tinh bột).

Thuốc tẩy giun sán:

Giun đũa (Ascariasis).
Giun sán nhiễm từ chó
mèo (Toxocariasis).

Chlonorchis.

Sán máng

(Schistosomiasis).
Chẩn đoán phân biệt:

Chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm gan do virut và các loại viêm
gan khác mà nguyên nhân không phải do virut. Nói chung thì tiêu chuẩn LFTs
khơng giúp gì trong chẩn đoán phân biệt này mà cần phải đánh giá theo mô học
và chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn phân biệt.

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

GOT, GPT huyết thanh có thể gần với giá trị tham khảo cho đến tận khi bệnh
nhân đến khám. Cần nhấn mạnh thêm rằng kết quả của LFTs có thể thay đổi rất
nhanh và nó cịn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Đối với typA đặc trưng
hơn cịn có IgM và lymphocytes tăng trong máu. Nhưng LFTs lại không cho
phép phân biệt được các bệnh viêm gan do các chủng virut khác nhau mà cần các
test về huyết thanh học để xác định chủng virut gây bệnh. Việc cần đến các xét
nghiệm về sinh hoá và huyết thanh học còn phụ thuộc vào tình huống lâm sàng
của mỗi trường hợp nhất định. Chẳng hạn như ở trẻ em, nếu các triệu chứng lâm
sàng phù hợp với bệnh gan do lây nhiễm thì chẩn đốn lâm sàng đã có thể kết

luận đựơc. Còn ở người lớn nếu ta khơng thấy được sự liên quan của lây nhiễm
thì thường cần đến LFTs và xét nghiệm về huyết thanh.

+ Hậu quả của viêm gan cấp do virut:

Viêm gan cấp do virut đem đến hậu quả chính mà mỗi hậu quả đó có những
đặc tính riêng về lâm sàng và cả kết quả từ LFTs như viêm gan mạn, xơ gan và
ung thư gan.

+ Các xét nghiệm sinh hóa cần làm gồm:

- GOT, GPT huyết tương tăng nhanh, GPT tăng sớm trước khi có vàng da,
mức tăng có thể tới 2000 - 3000 U/l.

GOT, GPT giảm nhanh trong vài ngày sau khi vàng da xuất hiện và trở về
bình thường khoảng 2 - 5 tuần sau đó. Trong viêm gan kết hợp với nhiễm khuẩn
(bạch cầu tăng), GOT và GPT tăng cao thường < 200 U/l, đạt cực đại sau 2 - 3
tuần từ lúc bệnh khởi phát và trở về bình thường ở tuần thứ 5.

- GGT cũng tăng cao, nhiều khi mức tăng cao hơn cả GPT. Điều đó nói lên
GGT có ý nghĩa chẩn đoán sớm trong bệnh gan, mật.

- Trong viêm gan virut cấp, hoạt độ GPT > GOT > LDH.

- ALP và GGT tăng ít, chúng phản ánh tình trạng ứ mật nhẹ ở gan.
- CHE giảm từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4.

- Bilirubin tăng: ở giai đoạn vàng da cấp, bilirubin trực tiếp tăng, chiếm 50 - 70%.
(bình thường 25 - 30%), sau đó bilirubin gián tiếp tăng một cách tương xứng.

- Sắt huyết tương tăng.

- Điện di protein huyết tương, kết quả thay đổi như sau (hình 2.1.3): 
. Albumin giảm.

. a1, a2- globulin tăng trong giai đoạn đầu, sau giảm dần.

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

. g-globulin tăng thường xuyên.

Sau 1 - 2 tuần điều trị, GOT và GPT trở về bình thường, GGT trở về bình
thường chậm nhất, nhưng khi GGT trở về bình thường sẽ cho biết tế bào nhu mô
gan đã ổn định - điều đó có gợi ý là xét nghiệm GGT cịn có ý nghĩa tiên lượng,
điều trị bệnh viêm gan virut.

Sau giai đoạn vàng da của bệnh viêm gan virut cấp, nếu điều trị tốt thì sẽ
chuyển sang giai đoạn lui bệnh. Đây là giai đoạn khởi đầu cho sự hồi phục. Các
biểu hiện của giai đoạn này là:

- Tăng bài niệu.

- Bilirubin niệu giảm dần và biến mất trong khi bilirubin huyết tương vẫn còn
cao so với bình thường.

- Urobilinogen nước tiểu tăng.
- Bilirubin huyết tương tăng.

Nếu theo dõi và điều trị không tốt, viêm gan virut cấp dễ chuyển sang viêm
gan mạn.

Hình 2.1.3: Sự thay đổi protein huyết thanh trong viêm gan.

* Viêm gan do rượu:

Viêm gan do rượu rất phổ biến ở các nước phương Tây, ở các nước có nền
kinh tế phát triển và đang phát triển. Nó tồn tại như một tất yếu trong cuộc sống xã
hội ngày nay do sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố đem lại. Tác hại của rượu đối với
mỗi cá thể là khác nhau, đã có nhiều bằng chứng chỉ ra là: lượng rượu vào cơ thể
của mỗi người có ảnh hưởng đến tình trạng gây nên bệnh hay không là do cơ địa
của từng người.

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

aldehyde dehydrogenare (ALDH) thành acetyl CoE A. Nicotinamid adenine
dinucleotide (NAD+) là cofactor của cả 2 q trình đó, làm giảm NADH. Cyt
P450, CYP 2E1, cũng tham gia oxy hoá rượu nhưng với số lượng ít hơn. Sự phá
hủy gan ở những bệnh nhân lạm dụng rượu tăng lên do nhiễm độc acetaldehyde
mà hình thành Chiff base kép với những phân tử lớn khác. Khả năng oxy hóa và
khử của tế bào gan bị thay đổi bởi sự oxy hóa gốc R, là hậu quả của sự tăng tỷ lệ
chuyển NADH thành NAD+. Điều này ức chế sự oxy hóa lactat thành pyruvat ở

chỗ cần NAD+ làm cofactor. Người bệnh có khả năng nhiễm acid lactic vì sự tạo

glucose ở gan cần pyruvat làm cơ chất, do đó xuất hiện nguy cơ hạ đường máu.
Khả năng xảy ra hạ đường máu cũng tăng ở người nghiện rượu khi họ ăn kiêng vì
họ thường có lượng dự trữ glycogen thấp do thiếu dinh dưỡng.

Sự thay đổi tỷ lệ NADH/ NAD+ cũng ức chế quá trình õ - oxy hoá các acid

béo và điều khiển tổng hợp TG, làm tăng tổng hợp VLDL ở gan, chúng quá thừa
và ứ đọng lại trong gan gây thối hóa mỡ ở gan và giải phóng vào máu.

Những triệu chứng khó chịu của sự không dung nạp rượu được khai thác để

củng cố sự kiêng rượu. Cả alcohol dehydrogenase và ALDH tùy thuộc vào sự đa
hình thái gen đã được nghiên cứu tỷ mỷ, ví dụ như là khả năng di truyền cơ sở
của tính nhạy cảm với chứng nghiện rượu và bệnh gan do rượu. Trạng thái của
alen ALDH22 mã hóa do 1 enzym với hoạt tính thủy phân giảm dẫn đến tăng

nồng độ acetaldehyd trong huyết tương sau uống rượu, điều này gây những cảm
giác khó chịu cho người uống rượu: đỏ mặt, đổ mồ hơi do đó ngăn sự lạm dụng
rượu. Disulfiram (một loại thuốc chữa nghiện rượu mạn) là 1 ức chế ALDH do
đó cũng gây ra những triệu chứng này khi uống rượu và có thể củng cố sự kiêng
rượu.

+ Các kết quả xét nghiệm hoá sinh, xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn
đoán, theo dõi điều trị viêm gan rượu thường nhận thấy là:

- Tăng GGT kết hợp với MCV (thể tích trung bình hồng cầu) > 100 hoặc tăng
riêng lẻ có giá trị chẩn đốn viêm gan do rượu.

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

- Trong viêm gan do rượu cấp, GGT thường tăng cao nhanh, mức tăng GGT
> GOT. GGT thay đổi bất thường trong viêm gan do rượu, thậm chí cả ở người
có tiền sử bệnh gan bình thường.

- Alkaline phosphatase, bilirubin huyết tương có thể bình thường hoặc tăng
nhẹ nhưng khơng có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, nếu bilirubin tiếp tục tăng
trong suốt 1 tuần điều trị thì cần xem xét lại chẩn đốn.

1.2.2. Viêm gan mạn:

+ Xác định viêm gan mạn khi các triệu chứng về lâm sàng và kết quả sinh
hoá cho phép kết luận có viêm gan và bệnh kéo dài trên 6 tháng. Trên cơ sở về
mô học, bệnh viêm gan mạn được chia thành 2 dạng:

- Viêm gan mạn tiềm tàng (viêm gan mạn ổn định).
- Viêm gan mạn tiến triển (viêm gan mạn hoạt động).

Lúc đầu chỉ có các hệ thống tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy gan bị viêm nhưng
sau đó lan tràn đến các nhu mô, các tế bào xung quanh tĩnh mạch bị tổn thương
và hoại tử. Đó là dấu hiệu của viêm gan mạn thể hoạt động.

+ Đối với viêm gan mạn tiềm tàng (thể ổn định) thì dấu hiệu lâm sàng rất mờ
nhạt, đôi khi được phát hiện một cách tình cờ khi làm các xét nghiệm kiểm tra
sức khoẻ hoặc ở những bệnh nhân viêm gan thể hoạt động nhưng đã đỡ và trở về
thể tiềm tàng. Thuật ngữ viêm gan mạn thể hoạt động được xem như chẩn đốn
về mơ học và test labơ đóng vai trị quyết định trong việc chẩn đoán phân biệt
giữa 2 thể viêm gan mạn này.

Các enzym thường được định lượng để theo dõi viêm gan mạn tiềm tàng là
GOT, GPT, GGT và CHE. Các xét nghiệm về enzym cho biết sự diễn biến, mức
độ tổn thương tế bào nhu mô gan.

- GOT, GPT và GGT tăng vừa phải (vì nhu mô gan tổn thương nhẹ).
- ALP, GLDH, CHE ở giá trị bình thường.

- Bilirubin TP tăng nhẹ, có thể lớn hơn 17,1 mmol/l.

Nếu không uống rượu, bia và chế độ làm việc nhẹ nhàng thì bệnh có tiên
lượng tốt.

+ Viêm gan mạn hoạt động:

- Các xét nghiệm hoá sinh trong viêm gan mạn tiến triển (hoạt động) thường

thấy là:

. GOT và GPT tăng nhẹ.

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

. CHE và các enzym đông máu giảm. 
. Bilirubin máu tăng.

Nếu điều trị không tốt, viêm gan mạn tiến triển dễ chuyển thành xơ gan; tiên
lượng bệnh xấu hơn. Tình trạng viêm vẫn tiếp diễn thậm chí ngay cả khi gan đã
xơ (xơ gan thể hoạt động).

- Sau khi bị viêm gan cấp mà kết quả LFTs là bất thường (đặc biệt là giá trị
của các GOT, GPT huyết thanh) như thế đã nói rõ lên quá trình tiến triển mạn
của bệnh. Bệnh nhân bị viêm gan mạn thể hoạt động không được điều trị gì thì
đều có một kết quả của LFTs hết sức đặc trưng. Điển hình là các GOT, GPT
huyết thanh tăng đáng kể từ 200 - 1000 U/l. Nếu bị nặng, tình trạng vàng da sẽ
rất rõ ràng. Trong khi đó photphatase kiềm chỉ tăng chút ít. Nhưng giá trị đó cũng
có thể thay đổi nếu như xơ gan đã từng tăng vừa phải, albumin máu giảm. Đặc
biệt cần chú ý đến các yếu tố tự miễn khi thấy albumin máu giảm globumin máu
tăng.

+ Giai đoạn điển hình của viêm gan cấp không rõ ràng trong một số trường
hợp được mô tả dưới đây:

- Viêm gan typ B và C:

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

tuyến giáp như T3,T4, FT4 trước khi điều trị và định kỳ kiểm tra 3 tháng 1 lần

trong suốt thời gian điều trị.

Trong viêm gan mạn có 5 - 10% nguyên nhân là do có viêm gan virut B cấp.
Nhìn chung viêm gan virut B cấp có thể chia làm 3 giai đoạn:

. Giai đoạn viêm gan cấp:

Thường kéo dài 1 - 6 tháng với các triệu chứng:
GOT, GPT tăng hơn 10 lần so với bình thường.
Bilirubin bình thường hoặc tăng nhẹ.

. Giai đoạn viêm gan mạn:

Enzym gan tăng hơn 50% kéo dài cho đến trên 6 tháng, có thể đến 1 năm hoặc
nhiều hơn. Đa số các trường hợp bệnh được điều trị không tốt sẽ dẫn đến xơ gan
và suy gan.

Hoạt độ GOT, GPT tăng 2 - 10 lần so với mức bình thường.
. Giai đoạn hồi phục:

Bệnh nhân ổn định, khoẻ mạnh và hết các triệu chứng.

GOT, GPT huyết tương giảm về bình thường hoặc giảm đến giới hạn thấp.
- Chứng nghiện rượu:

Có lẽ trong 10% bệnh nhân bị viêm gan do rượu thì kết quả mơ học cho thấy
có tình trạng viêm gan mạn thể hoạt động. Hiện trạng này đã có bằng chứng cho
thấy là một số trường hợp này có thể có liên quan đến việc tồn tại song song với sự
nhiễm HCV. Sự tăng cao GGT hay tăng nồng độ cồn trong máu có thể cung cấp
thơng tin cho việc chẩn đốn đối với bệnh nhân ln nói rằng khơng uống rượu.

Một số bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động do rượu dễ chuyển sang trạng

thái bệnh tâm thần do rượu. Xét nghiệm khá đặc hiệu để phát hiện tâm thần do
rượu là: GGT tăng rất cao, ALP, GOT, GPT huyết thanh tăng cao.

- Bệnh Willson:

Bệnh Wilson là một bệnh xơ gan do ứ đồng trong gan, biểu hiện là da của
bệnh nhân luôn xám xanh do ứ đồng trong da.

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45>

tốt nhất là điều chỉnh liều dùng sao cho nồng độ của đồng tự do
(non-caeruloplasmin- bound copper) dưới 100 ỡmol/l.

Việc kiểm tra protein niệu trong suốt quá trình điều trị bằng penicillamine là
rất quan trọng, vì các trạng thái đáp ứng trung gian miễn dịch rất đa dạng, có thể
xảy ra hiện tượng ngưng kết bởi penicillamine, bao gồm hội chứng thận hư và
hội chứng Goodpasture. Quá trình điều trị bệnh cần phải kéo dài và thậm chí một
sự ngắt quãng tạm thời có thể dẫn đến suy chức năng gan nghiêm trọng. Vì các
viên thuốc penicillamine khơng thích hợp để sử dụng và vì trẻ em khó nhớ các
triệu chứng của bệnh nên quá trình điều trị lâu dài có thể là cả một vấn đề cần
chú ý (quan tâm).

- Bệnh xơ gan trẻ em Ấn Độ:

Bệnh lý này ảnh hưởng đến trẻ em và theo như tên gọi của nó thì bệnh xơ gan
trẻ em Ấn Độ được hạn chế trong phạm vi lục địa Ấn Độ. Gan bị xơ hoá rất nặng
và nồng độ đồng ở trong mô gan tương tự như trong bệnh Wilson. Nguyên nhân
gây bệnh có lẽ có liên quan với chế độ ăn quá nhiều thức ăn chứa nhiều đồng (có
nguồn gốc từ sữa được đựng trong các vại bằng đồng) và truyền qua nhiều thế
hệ. Chất Arsenic cũng được hấp thụ theo thức ăn có nhiều đồng. Penicillamine
cũng có thể có tác dụng nếu nó được dùng trước khi bệnh tiến triển đến giai đoạn
mất bù.

- Sự thiếu hụt ỏ1- antitrypsin:

Sự thiếu hụt của glycoprotein đóng vai trị như một antiproteinase này có liên
quan với cả bệnh lý của gan và phổi. Bệnh lý này là do sự di truyền đồng tính
trạng trội và là một dạng bệnh lý kinh điển (với kiểu hình PiZZ), đặc điểm là
PAS dương tính, những hạt kháng diastase được tìm thấy trong khu vực khoảng
cửa. Sự tích lũy protein trong nguyên sinh chất dạng mạng lưới và không được
bài tiết bởi vì các amino acid đơn được thay thế. Cơ chế này làm tế bào gan bị
hủy hoại gây nên xơ gan. Bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh (hoặc được phát hiện
tình cờ) ở bất cứ thời điểm nào từ lúc còn bé cho đến già. Người ta thấy có
khoảng một phần tư các trường hợp có hội chứng viêm gan sơ sinh do thiếu hụt
yếu tố này. Sự liên quan với bệnh lý của gan rất đa dạng. Ở một vài trẻ em khơng
thấy có các triệu chứng lúc cịn nhỏ thì có thể khơng tiến triển thành bệnh lý của
gan, nhưng ở một số khác thì tiến triển rất nhanh đến xơ gan và tử vong do suy
chức năng gan. Xét nghiệm định lượng nồng độ ỏ1 – antitrypsin huyết thanh thấp

hoặc khơng có. Tuy nhiên, nồng độ ỏ1 – antitrypsin tăng nhanh và cao có thể gặp

khi tình trạng viêm hoạt động (là kết quả của sự đáp ứng cấp tính). Vì vậy việc
xác định kiểu hình rất cần thiết đối với bất kỳ trường hợp nào khi bệnh có thể
tiến triển nghiêm trọng.

</div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Do nguyên nhân nào đó mà có tình trạng ứ mật mạn tính lâu ngày dẫn đến xơ
gan mật. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện vàng da, ngứa hoặc các triệu chứng
không đặc hiệu như mệt mỏi, đau tức vùng gan. Tuy nhiên trong quá trình xét
nghiệm sàng lọc thì đã phát hiện ra được nhiều trường hợp thông qua các test về
gan có tăng phosphatase kiềm.

Các test chức năng gan (LFTs) cho thấy một bức tranh về sự ứ mật hết sức

đặc trưng:

. Tăng phosphatase kiềm huyết tương,
. Tăng bilirubin máu.

. Giảm albumin...
. IgM thường tăng.

- Viêm đường mật xơ cứng (PSC):

Đây là căn bệnh đặc trưng bởi sự viêm và xơ hoá hệ thống đường mật và dẫn
đến tắc nghẽn đường mật trong gan thậm chí dẫn đến xơ gan. Với sự phát minh
ra phương pháp chụp túi mật tụy tạng nội soi nghịch hành thì việc chẩn đốn có
phần nhanh hơn. Việc chẩn đốn dựa trên hình ảnh nội soi và kết hợp với lâm
sàng sinh hoá và huyết học, đồng thời có thể biết được một số trường hợp khác
gây ra viêm đường mật xơ cứng thứ phát như sỏi đường mật hay phẫu thuật
đường mật trước đó. Viêm đường mật xơ cứng cũng được chẩn đoán sớm hơn
theo sự phát triển tự nhiên của nó, đặc biệt bằng sự phát hiện ra các giá trị bất
thường từ LFTs ở những bệnh nhân bị viêm gan đường ruột có liên quan đến
viêm gan đường mật xơ cứng với tỷ lệ > 50% các ca. Kết quả là trong giai đoạn
đầu có sự gia tăng giá trị GOT, GPT huyết thanh và ALP, sau vài năm tiến triển
dẫn đến tình trạng ứ mật nghiêm trọng với biểu hiện vàng da rất nặng, ALP
thường tăng trên 10 lần giá trị cho phép và bệnh nhân sẽ tử vong do suy chức
năng gan. Các triệu chứng lâm sàng phát triển nhanh chóng với tình trạng ứ mật
có thể chỉ ra sự phát triển của ung thư đường mật. Trường hợp này cũng thường
thấy trong lâm sàng. Trong viêm đường mật xơ cứng hầu hết các bệnh nhân đều
phát hiện tăng hàm lượng đồng trong gan và lượng đồng định lượng trong nước
tiểu cũng tăng. Tuy nhiên khác với bệnh Wilson, chất caerulophasmin và lượng
đồng huyết thanh chỉ trong giới hạn cho phép.

1.2.3. Xơ gan:

Khi bị viêm gan, đặc biệt là viêm gan mạn (hoạt động)... nếu điều trị không
có hiệu quả rất dễ chuyển sang xơ gan. Xơ gan thường có tiên lượng xấu.

+ Kết quả xét nghiệm thường nhận thấy là:

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

dao động tăng, nhiều hay ít của bilirubin phản ánh tình trạng chức năng của gan.
Nồng độ bilirubin tăng cao hơn gặp ở xơ gan sau hoại tử.

- Hoạt độ GOT tăng cao (Ê 300 u/l) ở 65 - 75% số bệnh nhân xơ gan. GPT tăng, 
mức tăng thấp hơn (< 200 u/l) trong 50% số bệnh nhân. Mức độ thay đổi GOT và
GPT phản ánh sự hủy hoại tế bào nhu mô gan.

- ALP tăng ở 40 - 50% số bệnh nhân.

- Protein huyết tương bình thường hoặc giảm nhẹ. Albumin huyết tương có
thể bình thường khi có sự hủy hoại nhẹ tế bào gan. Sự giảm albumin huyết tương
phản ánh sự tiến triển của cổ trướng hay xuất huyết.

- Cholesterol TP huyết tương bình thường hoặc giảm nhẹ. Giảm cholesterol
este phản ánh tình trạng giảm chức năng gan do tế bào nhu mô gan bị hủy hoại
nhiều hơn.

- Bilirubin niệu tăng, urobilinogen bình thường hoặc tăng.
- Acid uric huyết tương thường tăng.

- Cân bằng điện giải và cân bằng acid - base phản ánh sự rối loạn kết hợp khác
nhau vào một thời điểm như suy dinh dưỡng, mất nước, xuất huyết, nhiễm toan
chuyển hóa, nhiễm toan hơ hấp.

+ Xơ gan do rượu:

Kết quả các xét nghiệm hoá sinh về xơ gan do rượu thường nhận thấy là:
- GOT, GPT tăng có thể tới 4 - 5 lần bình thường, mức độ tăng GOT > GPT.
- GGT tăng cao.

- GLDH tăng nhẹ.

- ALP, bilirubin có thể bình thường.
- CHE giảm.

Trong các xét nghiệm trên, chú ý xét nghiệm GGT, GLDH vì chúng phản ánh
mức độ nhiễm độc rượu và mức độ tổn thương tế bào gan.

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

mạn tính hoặc là bệnh tự miễn do tự kháng thể chống lại tế bào gan, có thể được
phát hiện bằng xét nghiệm máu.

+ Xơ gan sau viêm gan:

Tiên lượng bệnh nặng hơn so với xơ gan do rượu. Các xét nghiệm sinh hóa
thường thấy kết quả sau:

- GOT và GPT tăng, mức tăng GPT > GOT.

- GGT tăng, mức tăng ít hơn so với xơ gan do rượu.
- ALP tăng.

- CHE giảm.

- Có thể có vàng da do bilirubin máu tăng.

- GLDH tăng mạnh phản ánh sự hủy hoại mạnh tế bào nhu mô gan.
- Nghiệm pháp galactose niệu: dương tính.

- Bilirubin có thể giảm trong một số trường hợp viêm gan hay xơ gan.

Đối với xơ gan sau viêm gan cần phải kiểm tra và theo dõi 6 tháng/1 lần các
enzym ALP, GLDH, LDH, GGT. Nếu bệnh tiến triển xấu thì 3 - 4 tháng cần
kiểm tra 1 lần.

+ Xơ gan mật:

Xơ gan mật có 2 loại: xơ gan mật nguyên phát và xơ gan mật thứ phát.

- Xơ gan mật nguyên phát:

. Các triệu chứng lâm sàng của ứ mật điển hình trong khoảng thời gian dài 
(có thể kéo dài vài năm) kết hợp với tăng kháng thể IgM. Người ta dựa vào
kháng thể (của IgM) để phân biệt xơ gan mật nguyên phát và xơ gan thứ phát.

. Bilirubin bình thường ở giai đoạn sớm của ứ mật nhưng tăng ở 60% bệnh 
nhân trong quá trình của bệnh và là một dấu hiệu cho chẩn đoán chắc chắn.

. Bilirubin trực tiếp tăng: 80% bệnh nhân có mức tăng cao hơn 85,5 mmol/l 
(5mg/dl) và 20% bệnh nhân có tăng cao hơn 171 mmol/l (>10 mg/dl).

. Bilirubin gián tiếp bình thường hoặc tăng nhẹ.

. ALP huyết tương tăng rõ rệt ở 50% trường hợp, mức tăng > 5 lần so với

bình thường.

. ALP, GGT tăng rất mạnh phản ánh tình trạng ứ mật ở gan.

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

. 5’-nucleotidase và GGT tăng song song với ALP (5’-nucleotidase bình
thường: 2-15 U/l); ngồi ra cịn tăng trong tắc đường dẫn mật trong và ngoài gan,
tăng trong viêm gan, chủ yếu là tăng trong trường hợp có ứ mật trong gan.

. CHE giảm ở giai đoạn muộn của bệnh.

. Cholesterol tăng rõ rệt.

- Xơ gan mật thứ phát:

Xơ gan mật thứ phát có kết hợp với viêm đường mật và ứ mật, các xét
nghiệm sinh hóa thường có kết quả như sau:

. GOT, GPT, GLDH tăng cao so với bình thường.
. ALP, GGT tăng cao.

. CHE giảm ít và có thể bình thường. 
- Hội chứng tắc mật:

. Bilirubin TT tăng cao, bilirubin TP máu tăng.
. Phosphatase kiềm tăng.

. Cholesterol TP tăng.

. Bilirubin niệu dương tính, urobilinogen giảm, stercobilinogen giảm.

1.2.4. Bệnh vàng da:

Bệnh vàng da thể hiện rõ lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết tương đạt đến
50 mmol/l (3 mg/dl) tăng bilirubin huyết sắc tố khi có sự mất cân bằng giữa sản
xuất và bài tiết của nó.

+ Nguyên nhân của vàng da (bảng 2.1.4) được phân loại theo quy ước là: 
- Trước gan: tăng sản xuất bilirubin (hình 2.1.4)

- Tại gan: tổn thương khả năng hấp thu liên kết hoặc bài tiết bilirubin
(hình 2.1.5).

- Sau gan: tắc nghẽn đường dẫn mật (hình 2.1.6).

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

Bilirubin đó chưa được liên hợp. Về phương diện cấu tạo hóa học, bilirubin liên
hợp và chưa liên hợp có thể phân biệt được.

Bảng 2.1.4: Các nguyên nhân gây vàng da (Jaundice).

Type Nguyên nhân Ví dụ lâm sàng Tần số xuất hiện

Trước gan
(prehepatic)

Tan máu Bệnh tự miễn Hb bất
thường

Hiếm gặp tùy từng
vùng

Trong gan
(intrahepatic)

Bệnh nhiễm trùng Viêm gan A, B, C Phổ biến/rất phổ
biến

Hóa chất/thuốc Acetaminophen rượu Hay gặp
Sai sót về gen (di

truyền): chuyển hóa
bilirubin

Hội chứng Gilbert
Crigler - Najjar, Dubin
- Johrson, Rotor

1/20 rất hiếm
Rất hiếm
Rất hiếm
Các sai sót về gen:

Các protein bất thường

Bệnh Wilson
ỏ1 antitrypsin

1/1000 với kiểu gen.

Tự miễn Viêm gan mạn tính
tiền phát (chronic active

hepatits)

Ít gặp/hiếm

Bẩm sinh Vàng da sinh lý Rất phổ biến
Sau gan

(past hepatic)

Các đường mật trong
gan

Các loại thuốc xơ gan
mật tiên phát viêm
đường mật

Hay gặp.
Ít gặp.
Hay gặp.
Các đường mật

ngoài gan

Sỏi mật
U tụy

Ung thư đường mật.

Rất phổ biến
Ít gặp

Hiếm gặp.
+ Tan máu có thể gặp trong một số trường hợp như:

- Tan máu bẩm sinh ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân chính là thiếu hụt ezym glucose-
6 phosphat dehyrogenase (G6PDH) xúc tác phản ứng 1 của chu trình
pentose-phosphat oxy hoá G-6 P thành 6 phosphogluconolacton, cần coenzym NADP và
giải phóng NADPH + H+. G6PDH có nhiều ở màng tế bào hồng cầu. Thiếu

coenzym khử NADPH làm tăng quá trình peroxid hoá màng tế bào, làm giảm độ
bền màng tế bào dẫn đến vỡ hồng cầu (tan máu).

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

nó biến đổi lecithin thành lysolecithin (lecithin có nhiều ở màng hồng cầu).
Lysolecithin độc, làm giảm độ bền màng hồng cầu, dẫn đến tan máu hàng loạt.

- Tan máu gặp khi nhiễm độc chất độc hoá học.

Ở các trẻ sơ sinh, thường có hiện tượng vàng da sinh lý thống qua, cá biệt
cịn thấy ở các trẻ nhỏ (premature infans?). Hiện tượng đó là do sự chưa biệt hóa
của enzyme liên quan đến sự liên hợp bilirubin. Bilirubin tự do (gián tiếp) độc
với não chưa trưởng thành, và gây ra một tình trạng bệnh lý được biết đến là
“vàng da nhân” (KernicteruD).

(Tình trạng não bị nhuộm màu và sau đó bị tổn hại vì các sắc tố mật
(bilirubin) có thể xảy ra trong các ca thiếu máu tan huyết sơ sinh nặng. Các tế
bào não chưa trưởng thành trong hạch đáy bị ảnh hưởng và khi não phát triển sẽ
gây ra một kiểu liệt não vào khoảng 6 tháng tuổi với các triệu chứng cử động
không điều hịa, điếc, rối loạn thị giác, khó khăn trong ăn uống và ngôn ngữ).

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

+ Ý nghĩa của vàng da sơ sinh:

Khoảng 50% các em bé bình thường xuất hiện vàng da 48 giờ sau khi sinh,
với nồng độ bilirubin là 150 mmol/l (8,8 mg/dl), chủ yếu là ở dạng gián tiếp.
Kiểu vàng da sinh lý này là do thiếu tạm thời bilirubin liên hợp và kéo dài trong
10 ngày đầu tiên. Bình thường bilirubin máu cao ở dạng chưa liên hợp; nếu mức
độ nặng thì cần phải sử dụng liệu pháp ánh sáng (dùng tia cực tím để đồng phân
hóa bằng ánh bilirubin sang dạng không độc) hoặc là thay máu để ngăn chặn sự
phá hủy của nó lên não (Kernicteus). Bầm tím do khi sinh, viêm nhiễm hoặc
lượng dịch đưa vào nghèo nàn sẽ làm tăng quá mức lượng bilirubin cao trong
máu. Vàng da ở 24h đầu của cuộc đời trẻ là bất thường (bệnh lý) và đòi hỏi phải

Hồng cầu

Máu

Gan

Thận

Vàng da trước gan (tan máu)

Bilirubin tự do

Bilirubin
liên hợp

Urobilinogen

Urobilin
(Stercobili)

Ruột

Phân
Nước

tiểu

Đường
chính
Đường phụ

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

kiểm tra để ngăn chặn tan máu khi vàng da sinh lý đủ nghiêm trọng đòi hỏi phải
dùng liệu pháp ánh sáng. Vàng da kéo dài muộn hơn 10 ngày là bất thường và
thường là do một sai sót bẩm sinh của chuyển hóa hoặc sự thiếu hụt cấu trúc của
các ống mật.

Vàng da tại gan phản ánh tình trạng rối loạn chức năng của tế bào gan nói
chung. Bilirubin máu cao thường kèm theo các bất thường khác về các marker
hóa sinh của chức năng tế bào gan (hình 2.1.5).

Sự tắc nghẽn của cây đường mật gây ra vàng da sau gan (hình 2.1.6). 
Bilirubin huyết thanh được liên hợp và các chất chuyển hóa khác của mật khi các
acid mật tích lũy dần trong huyết tương. Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng phân
bạc màu do thiếu vắng bilin và unbilin trong phân và nước tiểu sẫm màu là do sự
có mặt của bilirubin LH tan trong nước. Khi tắc mật hoàn toàn, nước tiểu khơng
có bilirubin vì khơng có sự biến đổi bilirubin thành urobilinogen và urobilin ở

ruột do đó ở thận khơng có sự bài tiết urobilirogen/urobilin được tái hấp thu.

Bệnh vàng da sau gan điển hình là bệnh vàng da tắc mật. Vàng da tắc mật tắc
nghẽn gây ra bởi ung thư tụy.

Ví dụ lâm sàng: một người đàn ông 65 tuổi được đưa vào bệnh viện vì vàng
da. Ơng ta khơng đau bụng, nhưng có nước tiểu sẫm màu và phân bạc màu. Các
test chức năng gan chỉ ra: bilirubin TP 230 mmol/l (13,5 mg/dl), AST 32 U/l và
ALP 550 U/l. Xét nghiệm trong nước tiểu có bilirubin, nhưng khơng có urobilin.

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

Hình 2.1.5: Vàng da tại gan.

Gan
Hồng cầu

Máu

Bilirubin tự do/
Albumin
Vàng da tại gan

Bilirubin
liên hợp

Urobilin
(Stercobilin)

Phân
Đường chính

Đường phụ

Urobilinogen
Bilirubin

liên hợp

Bilirubin
liên hợp

Thận

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55>

Hình 2.1.6: Vàng da sau gan. 
+ Các căn nguyên di truyền của vàng da:

Có một số rối loạn gen làm phá hủy việc liên hợp bilirubin hoặc sự dự trữ nó.
Hội chứng Gilbert gặp ở 5% dân số, gây ra tình trạng bilirubin tự do trong máu
cao mức độ nhẹ nên khơng gây hại và khơng có triệu chứng. Đó là vì sự khuyết
thiếu mức độ nhẹ trong hoạt động của việc dự phòng glucuronyl transferase.

Các bệnh di truyền khác của chuyển hóa bilirubin thì hiếm gặp. Hội chứng
Crigler - Najjar là hậu quả của sự vắng mặt hoàn toàn hoặc sự giảm rõ rệt liên
hợp bilirubin, gây ra một tình trạng bilirubin tự do trong máu cao mức độ nghiêm
trọng mà sẽ biểu hiện ra khi sinh; khi thiếu vắng hoàn toàn enzym, tử vong sẽ

hồng cầu

máu

Thận

Ruột
Gan

Vàng dan sau gan

Bilirubin
liên hợp

Bilirubin tự do/
Alburnin

Bilirubin
liên hợp

ALT

GT

Đường chính

Đường phụ

</div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

xảy ra. Hội chứng Dubin - Johnson và Rotor làm giảm sự dự trữ bilirubin liên
hợp của mật và do đó gây ra tình trạng bilirubin liên hợp trong máu cao, trường
hợp này thường nhẹ.

Tóm lại: Gan là cơ quan trung tâm trong chuyển hóa của cơ thể và liên quan
rộng rãi đến chuyển hóa của glucid, lipid, protid. Các chức năng đặc thù của gan
bao gồm chuyển hóa sắc tố Heme của máu, giải độc các hợp chất lạ nhờ hệ thống

cytochrome P450 và tổng hợp rộng rãi các loại protein. Gan cũng là cơ quan cung

cấp lượng glucose thường xuyên thông qua tổng hợp và thủy phân glycogen.
Triệu chứng phổ biến nhất của bệnh hệ thống gan mật là vàng da. Đánh giá tình
trạng gan và chức năng của nó là một phần quan trọng của các nghiên cứu lâm
sàng. Dùng một bảng của test đã biết như các test chức năng gan (LFTs) bao gồm
AST, ALT, bilirubin, alkaline phosphatase (ALP), và GGT được dùng trong chẩn
đoán phân biệt bệnh gan. Thời gian prothrobin được dùng như một marker chỉ
điểm chức năng tổng hợp của gan.

1.2.5. Bệnh gan nhiễm độc thuốc, hoá chất:

* Bình thường:

Bình thường gan là nơi xảy ra các chuyển hoá thuốc và các hoá chất độc lạ.
Enzym gan có độ đặc hiệu cơ chất thấp tạo ra một hiệu lực rộng rãi trong chuyển
hoá thuốc.

Hầu hết thuốc được chuyển hoá ở gan, trong các cơ chế chuyển hoá khác
nhau, sự chuyển hoá thuốc ở gan thường là tăng khử hydro (hydrophilicity) của
thuốc và sau đó chúng được bài tiết ra ngồi. Thường thì những chất chuyển hố
được tạo ra có hoạt tính sinh học thấp hơn thuốc cơ chất, mặc dù vậy một vài dạng
tiền chất thuốc không hoạt động lại được chuyển hoá thành dạng hoạt động do q
trình thối hố ở gan. Hệ thống chuyển hoá thuốc ở gan cần hoạt động trong một
dãy điện tử vơ tận, điều này có được nhờ độ đặc hiệu của cơ chất thấp. Sự chuyển
hoá diễn ra 2 pha:

+ Pha I: thuốc trở nên “có cực” hơn do sự oxy hóa hoặc khử được xác định
bởi họ enzym oxy hố cytochrome P450 có nhiều trong microsome gan.

+ Pha II: các enzym của hợp chất liên kết. Các nhóm chứng - đã trình bày
trong phản ứng của pha I thường là liên hợp của acid glucuronic, sulfat.

1 trong 12 họ gen mã hoá cytochrome P450 đảm nhận chức năng đáp ứng

chính với sự chuyển hoá thuốc.

Các Enzym Cyt P450 là những protein chứa Heme được đặt cùng vị trí với enzym

khử NADPH- Cytochrome P450 Reductase. Chuỗi phản ứng thủy phân bởi những

</div>
(57)<div class='page_container' data-page=57>

đó là CYP1, CYP2, CYP3 là đáp ứng chính với quá trình chuyển hố thuốc. Mỗi

locus gen có nhiều alen và enzym P450 được mã hoá bởi gen CYP4A4, là gen liên

quan với sự chuyển hoá hầu hết các loại thuốc. Bệnh gan làm ảnh hưởng, rối loạn
chuyển hoá thuốc. Do đó thuốc phải được chỉ định rất cẩn thận đối với những bệnh
nhân này.

Sự tổng hợp cytochrome P450 ở gan tăng lên khi dùng một số thuốc nào đó và

những xenobiotic khác, một quá trình được gọi là cảm ứng, làm tăng tỷ lệ của
phản ứng pha I. Ngược lại những thuốc ở dạng một phức hợp liên kết bền vững
với 1 cytochrome P450 riêng biệt ức chế sự chuyển hoá của những thuốc khác là

cơ chất bình thường CytP450. Một ví dụ tốt nhất miêu tả hiện tượng đa hình thái

đó là CytP450 CYP2D6 là enzym được phát hiện đầu tiên ở 5 - 10% cá thể bình

thường có giảm sự thủy phân debrysoquine (một thuốc mạnh trị tăng huyết áp)

khi hiện tại đang dùng một số thuốc hạ huyết áp khác. CYP2D6 cũng chuyển hoá

các thuốc phổ biến thường dùng, do đó “hiện tượng đa hình thái debrysoquine”
(debri soquine polynor phism) vẫn còn đáng kể trong lâm sàng.

Hình 2.1.7: Chu trình phản ứng chuyển hoá thuốc của cytochrome P450.

* Bệnh gan do nhiễm độc thuốc, chất độc lạ (sự gây nhiễm độc gan của 
thuốc):

</div>
(58)<div class='page_container' data-page=58>

bình thường đối với người khác lại có thể gây độc hiện tượng này gọi là đặc ứng
thuốc nhiễm độc và có thể do nguyên nhân miễn dịch hoặc di truyền gen. Ví dụ:
gan bị nhiễm độc acetaminophen (paracetamol), nhiễm độc rượu.

+ Acetaminophen (paracetamol):

Paracetamol được sử dụng rộng rãi làm thuốc giảm đau, sử dụng ở liều điều
trị nó được liên kết với acid glucuronic hoặc sulfat, sau đó được bài tiết qua đường
thận. Ở liều cao hơn hai con đường này không đủ đáp ứng và acetaminophen
được oxy hoá bởi CytP450 ở gan tạo N-actylbenro quinoneimmine(NABQI) chất

này có thể tạo ra một gốc tự do trung gian peroxy hố màng lipid, và do đó phá
hủy tế bào gan. NAPQI có thể được khử độc bằng cách liên kết với glutathion.
Khi dùng quá liều thì glutathion cũng cạn kiệt và sự gây độc tế bào gan xảy ra
như hình 2.1.8. Trong phương pháp điều trị, hợp chất sulfua N- acetyl cystein 
(NAC) là chất điều khiển sự khử độc NABQI bằng con đường glutathion cùng
với lọc các gốc tự do. Nó thường được dùng làm thuốc giải độc khi ngộ độc
acetyl cystein và sau đó NAC có thể được kê cho bệnh nhân có nguy cơ tổn
thương gan.

Hình 2.1.8: Sơ đồ chuyển hoá của paracetamol.

Liên hợp với

glutathione hoặc
N-acetyl

cysteine

glucuronide ester

N-acetyl

benzoquinoneimine
(NABOI)

Góc tự do -
trung gian gây

độc tế bào
Acetaminophen

Cytochrome P450

Sản phẩm chuyển hoá của cetaminophen (Paracetamol)

</div>
(59)<div class='page_container' data-page=59>

+ Rượu:

Uống nhiều rượu là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh viêm gan. Rượu có
thể gây nên viêm gan, viêm gan mạn tiến triển, xơ gan, và cũng là nguyên nhân

gây nên ung thư gan, tâm thần do nhiễm độc rượu (nguyên nhân, xét nghiệm đã
được đề cập ở trên).

Chương 2

CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH TUYẾN TỤY

2.1. Các xét nghiệm hoá sinh về tuyến tụy:

Hai xét nghiệm amylase, lipase huyết thanh là 2 xét nghiệm chính để đánh
giá tổn thương chức năng tuyến tụy. Lipase chỉ do tụy sản xuất, cịn amylase
ngồi tụy còn do tuyến nước bọt sản xuất. Nhưng thực tế hiện nay, ở các bệnh
viện để chẩn đoán bệnh tụy thường hay làm xét nghiệm amylase ở huyết thanh và
nước tiểu.

2.1.1. Amylase huyết thanh:

Amylase là enzym xúc tác phản ứng thủy phân tinh bột, glycogen để tạo
thành các sản phẩm trung gian như các dextrin, maltose, glucose...

+ Nguồn gốc của amylase:
Ở người amylase có 2 loại:
- P-amylase có ở tụy.

- S-amylase có ở tuyến nước bọt và một số cơ quan khác (như ở phổi, buồng
trứng, niêm mạc ruột non, tổ chức mỡ...).

Bình thường amylase huyết thanh có khoảng 40% là amylase của tụy và 60%
amylase của tuyến nước bọt.

+ Các phương pháp xác định amylase:

- Trước kia, hoạt độ amylase máu, nước tiểu được xác định bằng phương
pháp Wohlgemuth. Phương pháp Wohlgemuth dựa trên phản ứng thủy phân tinh
bột của amylase; xác định độ pha lỗng của amylase có trong một ml huyết thanh
hoặc nước tiểu có khả năng thủy phân hết 2mg tinh bột sau 30 phút, ở 37OC và

pH = 6,8 để suy ra hoạt độ enzym.
Bình thường:

Amylase máu = 16 - 32 đơn vị Wohlgemuth.

</div>
(60)<div class='page_container' data-page=60>

(1 đơn vị Wohlgemuth là hoạt độ enzym có trong 1 ml huyết thanh, hay nước
tiểu thủy phân hết 1mg tinh bột trong các điều kiện xác định).

- Hiện nay người ta xác định hoạt độ amylase theo phương pháp động học theo
nguyên lý: amylase thủy phân 2 - chloro - 4nitrophenyl - maltotrioside (CNPG3)

thành 2 - chloro - 4Nitrophenyl (CNP), 2 - Chloro - 4Nitrophenyl - Maltodioside và
glucose (G), theo phản ứng sau:

Amylase

5 CNPG3 3 CNP + 2 CNPG2 + 3 G3 + 2 G

Sự giải phóng CNP từ cơ chất và sự tăng hấp thụ của nó tỷ lệ thuận với hoạt
độ amylase huyết thanh.

Hiện nay người ta dùng Kit để xác định hoạt độ amylase máu, nước tiểu. Trị
số bình thường của nó phụ thuộc vào kỹ thuật và thuốc thử (chủ yếu là cơ chất như

G3, G7). Các hãng khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau, kết quả đơn vị đều tính

là U/l. Trong đó G3 là 2 - Chloro - 4Nitrophenyl - Maltotriosid (CNPG3) và G7 là

p - Nitrophenyl - Maltoheptaoside (EPS).

+ Trị số bình thường của amylase theo cơ chất dùng trong xét nghiệm:
- Nếu cơ chất là G3: máu: < 220 U/l, nước tiểu: < 1000 U/l.

- Nếu cơ chất là G7: máu: < 90 U/l, nước tiểu: < 490 U/l.

Bảng 2.2.1: Một số giá trị bình thường của hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu 
ở 370C.

Hãng Amylase huyết thanh,

huyết tương Amylase nước tiểu

- Vipharco (Pháp)- G3

- Roche (Nhật Bản)
- Human (Đức)
- BoeHringer

Mannheim (Đức)-G7

< 90 U/l
28-100 U/l

< 220 U/l

< 490 U/l (<450 U/24h)
< 460 U/l

900 U/24h

<1000 U/l (<900 U/24h)
+ Amylase huyết thanh tăng cao trong viêm tụy cấp, đặc biệt cao trong viêm
tụy cấp có hoại tử. Ngồi ra amylase huyết thanh còn tăng trong một số trường
hợp khác như:

</div>
(61)<div class='page_container' data-page=61>

- Tắc ống dẫn tụy do: sỏi hoặc u; thuốc gây co thắt đột ngột cơ vòng (như
opiat, codein, methylcholin, chlorothiazide), mức tăng amylase huyết thanh từ 2 -
15 lần so với bình thường.

- Biến chứng của viêm tụy (nang giả tụy, cổ trướng, apxe).
- Chấn thương tụy, vết thương bụng.

- Các u ác tính (đặc biệt là u phổi, u buồng trứng, u tụy, u vú...): thường tăng
hơn 25 lần so với giới hạn bình thường (điều này hiếm khi thấy ở viêm tụy).

- Suy thận tiến triển: thường tăng, thậm chí cả khi khơng có viêm tụy.
- Tăng tiết amylase.

- Loét dạ dày - tá tràng thủng vào tụy.

- Do sỏi, hoặc u chèn ép tắc đường dẫn của tụy.
- Ung thư tuyến tụy.

Đôi khi, trong viêm gan truyền nhiễm, amylase không có nguồn gốc tụy vào
máu tăng. Tắc ruột, xơ gan, các bệnh về thận, thiểu niệu thì amylase nước tiểu
giảm làm tăng amylase máu.

+ Amylase giảm khi tụy bị hoại tử lan rộng, ngồi ra nó cịn giảm trong một
số bệnh lý như:

- Viêm tụy mạn tính.

- Viêm tụy mạn tính tiến triển.
- Xơ hóa ống dẫn tụy tiến triển.

Có nhiều tác giả cho rằng hoạt độ amylase máu tăng cao, lớn hơn 1850 u/l
thì tụy ln có tổn thương mà tổn thương này có thể điều trị bằng phẫu thuật (hay
xảy ra nhất là sỏi đường dẫn mật), tuyến tụy mất chức năng hay chỉ là phù nề tụy.
Nếu hoạt độ amylase từ 460 - 925 U/l thì ln ln kết hợp với tổn thương tụy
mà tổn thương này không thể điều trị bằng phẫu thuật. Ví dụ: chảy máu tụy, hoại
tử tụy.

2.1.2. Lipase:

+ Lipase là enzym chỉ có ở tụy, có tác dụng thủy phân lipid (như triglycerid,
phospholipid), là enzym bị ức chế bởi các chất như quinin, eserin,
disopropyl-fluorophosphat và được taurocholat, glycocholat hoạt hoá.

</div>
(62)<div class='page_container' data-page=62>

+ Lipase máu tăng cao trong một số trường hợp sau:

- Tăng cao trong viêm tụy cấp; có thể tăng duy trì trong 14 ngày sau khi
amylase máu trở về bình thường.

- Tắc nghẽn ống dẫn tụy do:
. Sỏi.

. Dùng thuốc co thắt cơ vòng gây tăng từ 12 - 15 lần so với bình thường.
. Tắc nghẽn một phần kết hợp với thuốc tăng tiết lipase.

- Ngoài bệnh tụy ra, lipase còn tăng trong một trường hợp khác như:
. Thủng hay u đường tiêu hóa, đặc biệt có liên quan với tụy.

. Tổn thương tổ chức mỡ sau chấn thương.
. Phẫu thuật và một số trường hợp xơ gan.

Lipase huyết tương ln bình thường trong bệnh quai bị.

Trong thực tế, xét nghiệm lipase huyết tương hầu như ít được dùng trong
lâm sàng.

2.3. Một số bệnh tuyến tụy:

+ Tuyến tụy là một cơ quan, đồng thời là một tuyến nội tiết. Nó có thể sản
xuất nhiều enzym như lipase, amylase, trypsinogen, chymotrypsinogen… tham
gia tiêu hoá các chất lipid, glucid, protid trong cơ thể. Đau bụng cấp là một triệu
chứng hay gặp trên lâm sàng. Đau bụng có thể do rất nhiều nguyên nhân gây nên
trong đó có viêm tụy cấp. Trong một số trường hợp đòi hỏi phải cấp cứu kịp thời,
một số trường hợp khác lại không cần thiết và đơi khi có cả chống chỉ định việc
can thiệp vào. Vì vậy, việc chẩn đốn chính xác nguyên nhân gây đau bụng là
một điều cực kỳ quan trong đối với người thầy thuốc trước khi đưa ra các biện
pháp y học can thiệp.

+ Các nguyên nhân gây đau bụng:

- Các trường hợp đau bụng khơng điển hình.
- Viêm ruột thừa cấp.

- Viêm đường dẫn mật cấp.
- Tắc ruột.

- Sỏi thận.

- U trong ổ bụng.
- Viêm tụy cấp.

</div>
(63)<div class='page_container' data-page=63>

2.3.1. Viêm tụy cấp:

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy. Bệnh này có
thể xảy ra trong một giai đoạn ngắn. Một số tác nhân đã được xác định là nguyên
nhân chính gây viêm tụy cấp, nhưng cơ chế bệnh sinh hiện vẫn đang được làm
sáng tỏ.

+ Các nguyên nhân gây viêm tụy cấp:

- Một số nguyên nhân gây viêm tụy cấp hay gặp nhất là:
. Sỏi mật.

. Sử dụng quá nhiều rượu.
. Dùng thuốc.

. Tăng calci huyết.
. Rối loạn lipid máu.

. Chấn thương.

- Một số nguyên nhân khác có thể gây VTC, nhưng rất ít xảy ra như:
. Các nguyên nhân do virut.

. U tụy.

. Bệnh lý di truyền.

+

Tất cả các trường hợp viêm tụy cấp đều đau bụng. Triệu chứng này có thể
xảy ra từ từ hoặc bất ngờ. Hầu hết bệnh nhân đều có đau bụng lan ra sau lưng, có
buồn nơn và nơn. Triệu chứng sốt cũng thường hay xảy ra và có thể dẫn đến
shock. Trong các trường hợp đau bụng chưa rõ nguyên nhân thì viêm tụy cấp là
một trong các bệnh dễ gây nên tử vong.

Các chỉ số sinh hố có thể thay đổi trong viêm tụy cấp bao gồm urê nước
tiểu, xuất hiện albumin niệu, hạ calci máu, tăng đường máu, thay đổi chức năng
gan... Những xét nghiệm này có thể có ý nghĩa trong quá trình dự báo trước, theo
dõi quá trình điều trị nhưng chúng khơng có ý nghĩa trong chẩn đoán xác định
bệnh. Các xét nghiệm có giá trị trong phát hiện viêm tụy cấp bao gồm amylase,
lipase, trypsin (hoặc trypsinogen), insulin...

+ Để chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh viêm tụy cấp, hiện nay ở các bệnh viện
thông thường người ta làm một số xét nghiệm sau:

</div>
(64)<div class='page_container' data-page=64>

Hoạt độ amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy cấp tăng rất cao so với bình
thường.

Viêm tụy cấp làm hoạt độ amylase máu tăng nhanh và cao khi bệnh khởi phát
sau 3 - 6h, tăng cao hơn 460 U/l trong vòng 8h ở 75% số bệnh nhân, có thể tăng

30 - 40 lần so với bình thường, đạt cực đại sau 20 - 30 h và có thể duy trì từ 48 -
72h. Amylase tăng cao trong viêm tụy tiến triển, thường tăng cao ở giai đoạn đầu,
giảm dần ở các giai đoạn sau.

Hoạt độ amylase huyết tương tăng cao (trên 1000 U/l) được coi như dấu hiệu
của viêm tụy cấp. Hoạt độ cao tương tự có thể gặp trong tắc nghẽn ống dẫn tụy.
Nó có xu hướng giảm sau vài ngày ở hơn 10% bệnh nhân viêm tụy cấp. Đặc biệt,
khi quá 2 ngày sau các triệu chứng khởi phát có thể gặp giá trị bình thường, thậm
chí ngay cả khi chết do viêm tụy cấp. Các giá trị amylase huyết tương bình
thường hay gặp trong viêm tụy cấp có liên quan đến rượu. Ngoài ra, amylase
cũng có thể bình thường trong viêm tụy mạn tái phát và các bệnh nhân tăng
triglycerid. Hoạt độ amylase ít thay đổi trong viêm tụy mạn không tiến triển.

Amylase huyết tương tăng từ 7 - 10 ngày sẽ gợi ý một ung thư tụy kết hợp
hay nang giả tụy.

- Amylase nước tiểu:

Tăng amylase trong nước tiểu cũng phản ánh sự thay đổi amylase huyết
t-ương trong khoảng thời gian sau 6 - 10h, thỉnh thoảng mức độ tăng amylase nước
tiểu cao hơn và kéo dài hơn amylase huyết tương. Hoạt độ enzym 24h có thể bình
thường, thậm chí ngay cả khi lấy mẫu xét nghiệm từng giờ cho giá trị tăng. Hoạt
độ amylase nước tiểu ở từng giờ có thể có hữu ích, tăng hơn 74U/l/1h.

- Định lượng nồng độ glucose máu:

Glucose máu tăng cao, glucose niệu dương tính (+). Nguyên nhân là do trong
viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, do đó làm tăng đường máu và có glucose
niệu.

- Xác định hàm lượng canxi toàn phần:
Bình thường canxi TP = 2,0 – 2,5 mmol/l.

</div>
(65)<div class='page_container' data-page=65>

Ngoài các xét nghiệm trên nếu có điều kiện trang bị máy, hố chất có thể làm
2 xét nghiệm sau:

- Lipase máu:

Xét nghiệm lipase máu nhạy hơn amylase. Nó tăng chậm hơn nhưng mức
tăng dài hơn.

. Tăng bệnh lý:

Viêm tụy cấp sau 3 ngày: lipase vẫn có thể tăng trong khi amylase lại giảm
nhanh chóng.

Viêm tụy mạn: mức tăng lipase ít hơn nhưng xét nghiệm này có tác dụng
theo dõi, kiểm tra.

. Giảm bệnh lý:

Lipase giảm mạnh ở bệnh tụy mạn tính.

- Xác định tỷ số độ thanh lọc amylase/creatinin:

Hiện nay độ thanh lọc được chú ý như một phương pháp hiện đại để xác định
chức năng thận có bình thường hay không. Phương pháp này vừa cho biết mức
độ tổn thương, vừa cho biết chức năng lọc của cầu thận, chức năng bài tiết và tái
hấp thu của tế bào ống thận.

Bình thường màng lọc cầu thận chỉ cho một lượng ít amylase qua và đào thải
theo nước tiểu. Khi có tổn thương thận, amylase được lọc qua màng lọc cầu thận
và đào thải ra nước tiểu nhiều hơn. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng, độ
thanh thải amylase/creatinin (ACR) phản ánh tốt hơn sự tăng amylase máu, nhất
là khi xét nghiệm hoạt độ amylase máu vẫn bình thường. Các tác giả cho rằng tỷ
số độ thanh thải Amylase/Creatinin hỗ trợ cho chẩn đoán viêm tụy cấp.

Tỷ số độ thanh thải amylase/creatinin được tính theo cơng thức sau:

Ca Ua x Pc
ACR = = ắắắắ ´ 100%

Cc Pa x Uc
Trong đó:

ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).
Ca : Độ thanh thải amylase.

</div>
(66)<div class='page_container' data-page=66>

Pa : Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng hoạt độ amylase máu đo ở thời
điểm đầu và cuối thời điểm 24h).

Uc : Nồng độ creatinin nước tiểu.

Pc : Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng nồng độ creatinin máu đo ở
thời điểm đầu và cuối 24h).

. Bình thường:

Tỷ số độ thanh thải amylase/creatinin (ACR ) < 5%.

. Bệnh lý: Tỷ số ACR > 5% gặp trong viêm tụy cấp (có khi ACR > 10%). 
Bệnh nhân viêm tụy cấp thường có độ thanh thải ACR lớn hơn giá trị bình
thường 4 - 5 lần. Tỷ số độ thanh thải amylase/creatinin cùng với hoạt độ amylase
niệu có giá trị chẩn đốn cao khi bệnh nhân viêm tụy cấp đến muộn.

- Bilirubin huyết tương: có thể tăng khi viêm tụy cấp có nguồn gốc từ ống mật,
nhưng lại bình thường trong viêm tụy do rượu.

- ALP, GOT, GPT huyết tương: có thể tăng song song với bilirubin huyết
tương hơn là với amylase, lipase hay nồng độ canxi máu.

Hiện nay ở các bệnh viện, để chẩn đoán viêm tụy cấp, người ta thường làm
các xét nghiệm sau:

- Xác định hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu.
- Định lượng glucose trong máu và nước tiểu.
- Các chất điện giải trong huyết tương.

- Nước tiểu: 10 chỉ tiêu.

2.3.2. Bệnh mạn tính tuyến tụy (viêm tụy mạn, u tuyến tụy):

+ Amylase dịch tiêu hóa tăng cao so với bình thường, chiếm tới 80% trong số
bệnh nhân viêm tụy mạn.

+ Cả amylase và lipase máu tăng ở 10% bệnh nhân viêm tụy mạn.
+ I131 khơng bình thường ở 1/3 bệnh nhân viêm tụy mạn.

</div>
(67)<div class='page_container' data-page=67>

2.3.3. Nang giả tụy:

+ Bilirubin trực tiếp huyết tương tăng hơn hai lần so với bình thường
(>34,2mmol/l) ở 10% bệnh nhân.

+ ALP huyết tương tăng cao ở khoảng 10% bệnh nhân.
+ Glucose máu tăng ở khoảng 10% bệnh nhân.

</div>
(68)<div class='page_container' data-page=68>

Chương 3

CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về bệnh tiểu đường (đái tháo
đường) đã được sử dụng từ năm 1979. Theo định nghĩa WHO (1994): bệnh tiểu
đường biểu hiện sự tăng mạn tính glucose máu và rối loạn chuyển hố glucid, lipid
và protid, thường kết hợp với giảm tương đối hay tuyệt đối về tác dụng hoặc tiết
insulin. Cụ thể hơn, WHO cịn có định nghĩa: bệnh tiểu đường (TĐ) là bệnh mà
chắc chắn đường máu lúc đói lớn hơn 7,0 mmol/l (126 mg/dl), khi xét nghiệm
đường máu hơn 2 lần hoặc định lượng đường máu ở bất kỳ thời điểm nào cũng lớn
hơn 11 mmol/l và đường niệu dương tính.

Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất, khoảng
5 - 10% dân số châu Âu có độ tuổi trên 40 mắc bệnh. Theo Nadler S.T (2001)

hiện nay ở Mỹ có khoảng 16 triệu người mắc bệnh TĐ, và hàng năm phát hiện
thêm mới khoảng 800.000 trường hợp. Hiện nay bệnh lý này đang có xu hướng
ngày càng gia tăng, nhất là đối với các nước phát triển và đang phát triển trong
đó có Việt Nam.

* Bệnh tiểu đường chia làm 2 typ: typ 1 và typ 2.

+ Typ 1 (phụ thuộc insulin ): bệnh TĐ typ 1 có một số đặc điểm sau:

- Nguyên nhân: do thiếu hoặc hầu như không có insulin do tế bào b của tụy
thiếu hoặc bị phá hủy, do đó bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào insulin. Ngoài ra cơ
chế bệnh sinh còn thấy vai trò của yếu tố miễn dịch và yếu tố di truyền.

- Chiếm tỷ lệ 10% số bệnh nhân mắc bệnh TĐ.
- Thường xảy ra ở người trẻ, dưới 40 tuổi.

- Là thể bệnh nặng, diễn biến không ổn định, thường có ceton máu tăng cao
làm máu nhiễm acid (pH máu giảm mạnh, cơ thể nhiễm acid chuyển hố) khi
khơng được điều trị.

- Triệu chứng xảy ra rầm rộ như ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều…
- Có khoảng 35 - 45% bệnh nhân TĐ typ 1 có biến chứng thận, suy thận, và
biến chứng suy thận là nguyên nhân gây nên tử vong hay gặp nhất ở loại này.

+ Typ 2:

</div>
(69)<div class='page_container' data-page=69>

TĐ typ 2 là sự kháng insulin và thụ thể (receptor) của insulin thiếu hụt hoặc mất
tác dụng.

- Chiếm khoảng 80 - 90% trong tổng số người mắc bệnh TĐ.
- Bệnh xảy ra ở người trên tuổi 40.

- Là một nhóm bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà
là một tập hợp các hội chứng khác nhau.

- Có đặc điểm về kết quả sinh hoá là insulin máu bệnh nhân TĐ typ 2 gần
như bình thường, có khi tăng nhẹ.

- Biến chứng của bệnh nhân TĐ typ 2 thường là các bệnh tim mạch, nguyên
nhân hàng đầu dẫn tới tử vong.

* Bệnh TĐ có thể gây biến chứng cấp, mạn tính:

+ Biến chứng cấp tính thường là những biến chứng đe doạ ngay đến tính
mạng người bệnh, có thể gây tử vong trong một vài giờ, hoặc một thời gian sau
đó nếu như không được điều trị kịp thời. Những biến chứng cấp tính này có thể
gặp một số loại chính sau:

- Hơn mê do tăng đường máu hay cịn gọi là hơn mê do tăng áp lực thẩm
thấu.

- Hôn mê do nhiễm acid cetonic (acetoacetic acid, b-hydroxybutyric acid).
- Hôn mê do hạ đường máu, mà nguyên nhân làm hạ đường máu là do sử
dụng thuốc không đúng, hoặc chế độ ăn không đúng làm cho bệnh nhân TĐ hạ
đường máu và có thể gây tử vong.

- Hôn mê do nhiễm acid lactic: đây là biến chứng gây ra khi chỉ định thuốc
không đúng ở những bệnh nhân suy gan, thận, dùng các thuốc nhóm morlid.

+ Bệnh TĐ còn đưa đến các biến chứng mạn tính về tổn thương mạch máu
nhỏ, tổn thương mạch máu lớn.

- Biến chứng mạch máu nhỏ hay biến chứng vi mạch. Đây là biến chứng gây
bệnh về thận, bệnh về mắt, biến chứng về thần kinh ngoại vi.

. Biến chứng gây tổn thương mắt: TĐ làm tắc mạch máu nuôi dưỡng đáy mắt, 
gây tổn thương đáy mắt, gây mù lồ cho bệnh nhân. Có tới 20% người mắc bệnh
TĐ typ 2 có bệnh lý về võng mạc.

</div>
(70)<div class='page_container' data-page=70>

phải chạy thận nhân tạo (lọc máu suốt đời) địi hỏi chi phí nặng nề, tốn kém cho
người bệnh. Nhiều bệnh nhân TĐ có biểu hiện phù, hoặc thiếu máu.

. Tổn thương thần kinh do TĐ: là biến chứng nguy hiểm, phức tạp. Một số 
tổn thương chính như bàn chân đau, tê, mất cảm giác, nguy cơ loét cao, nhiều
trường hợp bị cắt cụt chi.

- Biến chứng mạch máu lớn: hay gặp biến chứng về bệnh lý mạch vành, điển
hình hay gặp là: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch hoặc biến chứng gây đột
qụy, tổn thương gây tai biến mạch máu não…

Tổn thương thận là một biến chứng mạn tính chính của bệnh TĐ; từ bị nhẹ
là có microalbumin niệu, sau tăng dần theo thời gian mắc bệnh, nặng dần và dần
dẫn đến viêm cầu thận mạn, tới suy thận.

* Các giai đoạn tổn thương thận ở bệnh nhân tiểu đường:

Theo Mogensen. CE tổn thương thận trong quá trình phát triển ở bệnh nhân
mắc bệnh TĐ có thể chia thành 5 giai đoạn sau:

+ Giai đoạn 1: phì đại thận với tăng lưu lượng lọc cầu thận và có thể xuất
hiện microalbumin niệu (MAU) từng lúc, xuất hiện trong vòng 2 năm đầu bị bệnh
TĐ.

+ Giai đoạn 2: tổn thương cầu thận với MAU nhẹ xuất hiện trong giai đoạn
kém chuyển hoá hay khi có gắng sức thể lực, sau đó mức lọc cầu thận được phục
hồi trở lại bình thường. Những bệnh nhân có tình trạng tăng mức lọc cầu thận kéo
dài đe doạ sẽ phát triển bệnh thận do TĐ; thường gặp sau thời gian mắc bệnh TĐ
từ 2 - 5 năm.

+ Giai đoạn 3: bệnh thận tiềm tàng với MAU tồn tại kéo dài, cịn duy trì mức
lọc cầu thận bình thường, có thể đi kèm với tăng huyết áp nhẹ ở cuối giai đoạn
này. Trên 90% bệnh nhân sẽ chuyển sang bệnh thận do TĐ rõ rệt nếu như bệnh
nhân không được điều trị thích hợp. Giai đoạn này xuất hiện sau thời gian mắc
bệnh 5 - 10 năm .

+ Giai đoạn 4: bệnh nhân có biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng với protein thường
xuyên có thể phát hiện bằng các xét nghiệm thường quy. Tăng huyết áp được
thấy trong 60% trường hợp có kèm bệnh lý võng mạc, mức lọc cầu thận bị giảm.
Giai đoạn này thường xuất hiện sau thời gian mắc bệnh 10 - 25 năm .

</div>
(71)<div class='page_container' data-page=71>

Khi nồng độ glucose máu lúc đói lớn hơn 7,0 mmol/l cần làm nghiệm pháp
tăng glucose máu để chẩn đốn xác định có bị tiểu đường hay không. Để xác định
cần phải dựa vào các tiêu chuẩn Quốc tế, ví dụ tiêu chuẩn của WHO, NDDG.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) và Hội dữ liệu ĐTĐ quốc gia Anh (National Diabetes Data Group =
NDDG) được trình bày ở các điểm dưới đây:

- Các triệu chứng của đái tháo đường + glucose huyết tương lấy ở tĩnh mạch ³
11,1 mmol/l.

- Glucose huyết tương lấy ở tĩnh mạch ³ 11,1 mmol/l ở 2 thời điểm riêng biệt.
- Các triệu chứng của đái tháo đường + 1 lần có xét nghiệm glucose máu bất
thường (> 7,8 mmol/l).

- Hai xét nghiệm glucose máu bất thường (lúc đói và sau 2h).
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán trong quá trình uống 75g glucose:

Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐ và rối loạn dung nạp glucose máu theo phương
pháp tăng đường máu theo đường uống theo bảng 2.3.1.

Bảng 2.3.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐ và rối loạn dung nạp glucose máu theo phương 
pháp tăng đường máu theo đường uống.

Glucose huyết tương tĩnh mạch (mmol/L)

Nhóm Đói NP dung nạp glucose đường uống
Sau 1h Sau 2h
+ Tiêu chuẩn NDDG:

Bình thường < 6,4 & < 11,1 & < 7,8
RLDN < 7,8 & ³ 11,1 & 7,8-11,1
ĐTĐ ³ 7,8 hoặc ³ 11,1 & ³ 11,1
+ Tiêu chuẩn WHO:

Bình thường < 7,8 - & < 7,8
RLDN < 7,8 - & 7,8-11,1
ĐTĐ ³ 7,8 - hoặc ³ 11,1
+ Phân biệt:

. 1 Bệnh nhân bị stress chuyển hóa cấp tính. 
 . 2 Sử dụng các thuốc có tác dụng lên chuyển hóa.

</div>
(72)<div class='page_container' data-page=72>

1 Nghiệm pháp dung nạp glucose theo đường uống: pha 75g glucose trong 250-300

ml nước, uống trong vòng 5 phút.

2 Nồng độ glucose máu toàn phần tĩnh mạch 6,7 và 10,0 mmol/l thì tương đương với

nồng độ trong huyết thanh là 7,8 và 11,2 mmol/l.

3 Tiêu chuẩn của NDDG và WHO yêu cầu cả 2 giá trị lúc đói và sau 2h để hệ thống,

ngoại trừ lúc đói nếu ³ 7,8 thì bản thân giá trị này cũng đủ chẩn đoán đái tháo đường

4 Mặc dù tiêu chuẩn của WHO không xác định nghiệm pháp dung nạp glucose bình

thường, nhưng giới hạn thường được dùng ở đây bao gồm những trường hợp không
có các tiêu chuẩn của cả ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose.

Để xác định bệnh tiểu đường, người ta thường làm một số xét nghiệm sau:

3.1. Định lượng glucose máu:

Bình thường: nồng độ glucose máu người khoẻ mạnh, lúc đói là: 4,4 - 6,1
mmol/l (0,8- 1,1 g/l).

Trước kia, định lượng đường máu (glucose máu) theo phương pháp Folin-Wu
là phương pháp định lượng khơng đặc hiệu dựa vào tính khử của đường cho nên
khi trong máu bệnh nhân có các chất khử khác (ví dụ: vitamin C) nó sẽ tạo nên
kết quả cao hơn nồng độ đường thực có.

Hiện nay, định lượng đường máu đặc hiệu là phương pháp enzym - màu. Đó là
phương pháp định lượng đường máu dựa trên phản ứng xúc tác của gluco - oxidase:
oxy hóa glucose thành acid gluconic và peroxidhydrogen (H2O2). H2O2 tác dụng

với 4-aminoantipyrine và phenol dưới xúc tác của peroxidase (POD) tạo thành chất
có màu hồng là quinoneimine và nước. Đo mật độ quang của đỏ quinoneimine ở
bước sóng 500nm sẽ tính được kết quả đường máu.

Bằng phương pháp enzym, kết quả đường máu chính xác hơn vì gluco -
oxidase là enzym oxy hóa đặc hiệu chỉ với glucose, không phụ thuộc vào các
chất khử có trong máu như phương pháp kinh điển (Folin-Wu) nên kết quả
thư-ờng thấp hơn một chút so với phương pháp Folin-Wu.

3.2. Phát hiện đường niệu và ceton niệu:

Khi làm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, kết quả cho thấy: 
+ Bình thường:

</div>
(73)<div class='page_container' data-page=73>

- pH nước tiểu bình thường ở giới hạn từ 5- 8.
+ Bệnh lý: tiểu đường:

- Đường niệu (+), có nhiều khi nồng độ glucose niệu lớn hơn 1000mg/dl
( >10 g/l).

- Ceton niệu (+).

- pH nước tiểu giảm mạnh vì các thể cetonic đều là các acid mạnh (acid
acetoacetic và acid b-hydroxybutyric). Khi các thể cetonic tăng cao trong máu,
đào thải qua nước tiểu, làm cho pH nước tiểu giảm thấp hơn so với bình thường
(pH < 5).

- Tỷ trọng NT(d):

Có thể thay đổi từ 1,01 - 1,02 đối với người bình thường.
Tăng cao trong bệnh tiểu đường (d >1,030).

3.3. Nghiệm pháp tăng đường máu theo đường uống:

Nghiệm pháp gây tăng đường máu hay nghiệm pháp dung nạp glucose được
sử dụng để giúp chẩn đoán bệnh tiểu đường.

+ Nghiệm pháp gây tăng đường máu gồm:

- Nghiệm pháp dung nạp glucose tiêm tĩnh mạch: được dùng ít hơn do tâm lý
phải lấy máu nhiều lần, không đơn giản như phương pháp uống.

- Nghiệm pháp gây tăng đường máu theo đường uống (Oral glucose tolerance
test = OGTT): đây là nghiệm pháp dễ thực hiện hơn, đơn giản hơn mà vẫn cho
kết quả chẩn đoán tin cậy.

+ Cách tiến hành:
- Chuẩn bị bệnh nhân:

</div>
(74)<div class='page_container' data-page=74>

Nghiệm pháp được dùng cho bệnh nhân có đường máu tăng nhẹ (6,1 - 7,8
mmol/l). Không chỉ định đối với các bệnh lý sau:

. Tăng đường máu rõ rệt (> 7,8 mmol/l) và kéo dài.

. Thường xuyên đường máu tăng không rõ rệt (< 6,1 mmol/l).

. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ĐTĐ điển hình và glucose máu > 11,1 
mmol/l.

. Ở phụ nữ đang mang thai có nghi ngờ ĐTĐ (tốt nhất với họ nên để sau khi 
sinh mới làm, nếu thấy thật cần thiết nên làm nghiệm pháp kiểm tra ở tuần thứ
6 - 7 của thai sản).

. ĐTĐ thứ phát (hội chứng ĐTĐ do di truyền, tăng glucose máu do hormon).

- Cho bệnh nhân uống 1,75 g (trong 4,4 ml nước)/1kg trọng lượng cơ thể.
Trước khi cho uống glucose, cho bệnh nhân đi tiểu hết và giữ lại 5 ml nước tiểu
này, đánh số mẫu 0 giờ và lấy máu đánh số mẫu máu 0 giờ. Cho bệnh nhân uống
dung dịch glucose, khi uống hết bắt đầu tính thời gian sau 1/2, 1, 2 và 3 giờ uống
glucose lấy máu và nước tiểu để định lượng và định tính glucose.

Như vậy, lấy máu và nước tiểu xét nghiệm theo thời gian:
- 0h : lần 1.

- 30’ : lần 2.
- 60’ : lần 3.
- 180’: lần 4.

+ Đánh giá kết quả:
- Bình thường:

. Glucose/0h < 6,1 mmol/l (đường máu ở mức bình thường).

. Sau 30 - 60’: nồng độ glucose máu tăng cực đại có thể đạt < 9,7 mmol/l.
. Sau 120’: trở về nồng độ < 6,7 mmol/l.

- Tiểu đường: nếu glucose máu sau 30 - 60 phút tăng cao hơn so với cùng
thời gian ở người bình thường và thời gian trở về mức ban đầu có thể từ 4 - 6 h
(chậm hơn nhiều so với người bình thường).

</div>
(75)<div class='page_container' data-page=75>

Hình 2.3.1: đường biểu diễn nghiệm pháp gây tăng đường máu

ở người bình thường và bệnh nhân tiểu đường.

a) Bình thường; b) Ngưỡng thận; c) Tiểu đường.

Hiện nay trong lâm sàng người ta đang sử dụng phương pháp tăng đường máu
theo phương pháp uống theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1998) đơn
giản hơn, dễ thực hiện hơn so với các phương pháp trên mà vẫn cho kết quả chẩn
đoán tin cậy.

+ Ưu điểm của phương pháp tăng đường máu hiện nay là:

- Không phải chuẩn bị bệnh nhân kỹ như trước kia, chỉ cần bệnh nhân không
ăn trước khi làm nghiệm pháp (uống glucose) 12 giờ trở lên.

- Chỉ cần lấy máu, nước tiểu 2 lần.
+ Nghiệm pháp được chỉ định:

- Glucose máu lúc đói: 6,1 -< 7, bất kỳ: 7,8 - 11,1 mmol/l
- Glucose niệu (+)

- Người có nguy cơ ĐTĐ: mẹ bị ĐTĐ khi mang thai, sinh đôi cùng trứng.
- Bệnh nội tiết có liên quan đến ĐTĐ.

+ Liều: liều glucose cho người lớn là 75g/250 - 300 ml nước, uống trong 5
phút (trước kia thường dùng 1 trong 3 liều – 50g, 75g, 100 g glucose).

+ Thời gian:

- Buổi sáng, sau 12 - 14h nhịn đói.
- Lấy máu: 2 thời điểm:

</div>
(76)<div class='page_container' data-page=76>

. Sau khi uống 2h.
+ Kết quả và lưu ý:

- TĐ khi glucose máu > 11,1 mmol/l.

- Rối loạn dung nạp glucose khi glucose máu: 7,8 - 11 mmol/l.
- Dung nạp bình thường: < 7,8 mmol/l.

Nếu kết quả xét nghiệm đủ máu lúc đói lấy vào 2 thời điểm bất kỳ lớn hơn
11,1 mmol/l thì có thể xác định là bệnh nhân bị TĐ mà không cần phải làm
nghiệm pháp tăng đường máu.

Trong lâm sàng, ngoài xét nghiệm glucose máu và niệu, người ta còn làm
các xét nghiệm định lượng fructosamin, HBA1C. Các xét nghiệm này, chúng cho

phép theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh vì chúng phản ánh nồng độ đường máu
ở khoảng thời gian dài hơn.

Hình 2.3.2: NP tăng glucose máu theo đường uống (WHO 1998).

3.4. Nghiệm pháp dung nạp insulin & xét nghiệm định lượng nồng độ insulin máu.

+ Nghiệm pháp insulin:

Tiêm insulin tĩnh mạch liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng. Dùng liều thấp hơn với
bệnh nhân bị nhược năng tuyến yên.

</div>
(77)<div class='page_container' data-page=77>

- Tăng dung nạp insulin: đường máu giảm 25% và trở về giá trị ban đầu nhanh,
gặp trong bệnh tiểu đường.

+ Định lượng insulin máu:

Nồng độ insulin máu có thể định lượng bằng các phương pháp sau:

- Phương pháp điện hoá phát quang miễn dịch (Electro Chemiluminesence
Immuno Assay = ECIA), xác định dựa trên nguyên lý định lượng theo phương pháp
Sandwich.

- Phương pháp enzym miễn dịch siêu nhỏ (Microparticle Enzym Immunoassay
= MEIA).

. Bình thường: nồng độ insulin máu: 5 - 25 mU/ml. Trong đó 1 U = 46,67 
mg.

. Bệnh lý: insulin máu giảm ở bệnh nhân TĐ typ 1 không được điều trị. Tuy
nhiên có một tỷ lệ quan trọng có insulin máu bình thường hoặc tăng nhẹ gặp ở
bệnh nhân tiểu đường kháng insulin – TĐ typ 2).

Từ nghiên cứu về nồng độ insulin máu ở người khoẻ bình thường, người có rối
loạn dung nạp glucose (RLDNG = IGT) và bệnh nhân tiểu đường ở các thời điểm
khác nhau, người ta thấy có sự thay đổi kết quả về nồng độ insulin máu, nồng độ
glucose máu ở các nhóm nghiên cứu trên. Kết quả về nồng độ insulin máu ở người
bình thường, người có RLDNG và ở bệnh nhân tiểu đường ở các thời điểm khi làm
xét nghiệm tăng đường máu bằng phương pháp uống được thể hiện ở bảng 2.3.2.

Bảng 2.3.2: Nồng độ insulin máu ở người bình thường, người có RLDNG và

ở bệnh nhân tiểu đường:

Insulin (U/ml) 
Đối tượng

75g OGTT - Thời gian (phút)

0 30 60 90 120 180

Bình thường 4,8 42,4 27,7 23,2 19,2 7,2

RLDNG 6,0 30,5 45,2 35,2 28,9 NT

TĐ 4,9 15,7 24,3 33,0 33,7 NT

. Ngồi ra kết quả nồng độ insulin máu có thể tăng trong một số trường hợp 
nh-ư:

</div>
(78)<div class='page_container' data-page=78>

Hội chứng Cushing,
Phụ nữ có thai,

Tiểu đường kháng insulin.

Kết quả về nồng độ insulin máu giúp cho thầy thuốc xác định TĐ typ nào,
tình trạng và diễn biến bệnh của bệnh nhân TĐ. ả Đây là một xét nghiệm phụ

thuộc vào trang bị máy hiện đại và trình độ cán bộ kỹ thuật. Nhưng ở bệnh viện nhỏ
thường không làm được xét nghiệm này.

Kết quả về nồng độ insulin máu xác định typ TĐ, cụ thể:
TĐ typ 1: nồng độ insulin máu giảm so với bình thường.
TĐ typ 2: nồng độ insulin máu bình thường hoặc tăng nhẹ.

3.5. Fructosamin máu:

Fructosamin máu là lượng đường có trong phức hợp của glucose với albumin
theo công thức:

Albumin + Glucose = Fructosamin

Fructosamin cho phép đánh giá nồng độ glucose máu trong khoảng 2 - 3 tuần
sau điều trị ổn định ở bệnh nhân ĐTĐ.

Sự thay đổi nồng độ fructosamin có liên quan với sự thay đổi lượng albumin
hoặc protein huyết tương.

Xét nghiệm fructosamin có giá trị hơn xét nghiệm đường máu ở chỗ: fructosamin
không những cho biết nồng độ đường máu ở thời điểm hiện tại mà còn cho biết
mức độ ổn định đường máu của người đó từ 2 – 3 tuần trước đó.

Ở người bình thường: Fructosamin = 2,4 - 3,4 mmol/l.
Việt Nam (Đỗ Đình Hồ): 2,0 – 2,8 mmol/l.

Tiểu đường: tăng cao.

Kết quả xét nghiệm fructosamin máu dùng cho chẩn đoán và theo dõi kết quả
điều trị tiểu đường.

3.6. HbA1C (Hemoglobin glycosylat):

HbA1C là dạng kết hợp của glucose với HbA1. Nó chiếm hơn 70% lượng

hemoglobin được glycosyl hóa. Nồng độ HbA1C tương quan với nồng độ đường

máu trong thời gian bệnh bùng phát (khoảng 6 - 8 tuần) và từ đó cung cấp nhiều
thơng tin về tăng đường máu hoặc tăng đường niệu.

</div>
(79)<div class='page_container' data-page=79>

HbA1 + Glucose = HbA1C (chiếm > 70% Hb glycosyl hóa).

HbA1 + G6P = HbA1b.

HbA1 + FDP = HbA1a.

Hiện nay để góp phần điều trị tốt hơn, để giảm biến chứng mạn tính làm
cho bệnh TĐ trầm trọng hơn, nên thường xuyên làm xét nghiệm định lượng

microalbumin niệu.

3.7. Định lượng microalbumin niệu:

Định lượng microalbumin (MAU) niệu có giá trị chẩn đoán sớm biến chứng
thận ở bệnh nhân TĐ. Xét nghiệm này cho phép chẩn đoán sự tiến triển của bệnh
thận ở những bệnh nhân mắc bệnh TĐ typ 1- typ phụ thuộc vào insulin. Ở bệnh
nhân TĐ không phụ thuộc vào insulin và bệnh nhân già không TĐ, MAU được
xem như là một chỉ tiêu cho bệnh tim mạch và biến chứng thận.

Microalbumin niệu và biến chứng thận ở bệnh nhân TĐ:

- Bình thường: lượng albumin bài xuất theo NT/24h là rất nhỏ, thường rất

khó và khơng xác định được, coi như khơng có.

- Ở giai đoạn sớm của bệnh TĐ: MAU: 30 – 300 mg/ 24h. Xuất hiện MAU là
biểu hiện của tăng lọc cầu thận. Tổn thương có tính tạm thời và sẽ mất đi khi
điều trị glucose về bình thường.

- Ở giai đoạn sau của bệnh TĐ: MAU > 300 mg/24h, xuất hiện thường
xuyên, thường được phát hiện sau 5 năm khi BN được chẩn đốn bị bệnh TĐ và
có thể phát hiện được ngay khi chẩn đoán bệnh TĐ typ 2.

+ Có nhiều phương pháp định lượng MAU như:
- Dùng giấy thử Micral test.

- Phương pháp enzym miễn dịch (ELISA).
- Phương pháp miễn dịch đo độ đục (ITA).

- Phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ (RIA- Radio Immuno Assay).
Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đang được sử dụng nhiều ở
một số labo nội tiết, sinh hoá ở nước ta.

+ Hiện nay để chẩn đoán bệnh tiểu đường, người ta thường làm 3 xét nghiệm:
- Glucose máu.

- Glucose niệu, ceton niệu.

</div>
(80)<div class='page_container' data-page=80>

Các xét nghiệm nghiệm pháp dung nạp insulin, định lượng insulin, fructosamin,
và HbA1C, microalbumin niệu đòi hỏi kỹ thuật và trang bị cao hơn nên các bệnh

viện nhỏ và vừa thường ít làm hơn.

+ Ở các bệnh viện lớn như Bạch Mai, Chợ Rẫy, TW Quân đội 108, Bệnh
viện 103, Bệnh viện Nội tiết TW... với trang bị hiện nay để chẩn đoán, điều trị
hiệu quả hơn, giảm thiểu các biến chứng cấp, mạn tính ở bệnh nhân TĐ có thể
làm một số xét nghiệm sau:

- Để phát hiện: định lượng glucose máu, glucose niệu.

- Để chẩn đốn chính xác, tìm nguyên nhân (phân biệt TĐ typ nào) khi kết
quả glucose máu cao (> 7 mmol/l), nên làm các XN:

. Nghiệm pháp tăng đường máu theo phương pháp uống (liều 75g glucose, 
2 lần lấy máu).

. Nghiệm pháp insulin, định lượng insulin máu.

- Để theo dõi, phát hiện biến chứng bệnh TĐ có thể làm các XN:

. Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, trong đó chú ý kết quả 4 thông số là: tỷ 
trọng (SG), glucose niệu, ceton niệu, và pH nước tiểu.

. Fructosamin máu.

. HbA1C.

</div>
(81)<div class='page_container' data-page=81>

Glucosem¸u
( 7 mmol/l)

Nghiệm pháp tăng đ-ờng máu theo ph-ơng ph¸p
uèng (WHO 1998, liÒu 75 g/ ng-êi lín)
(≥ 7 mmol/l)

Glucosem¸u/ 0h
(< 7,8 mmol/l)

Glucosem¸u/ 1h
(7,8 - 11 mmol/l)

Glucosem¸u/ 2h
(>11,1 mmol/l)

B×nh th-êng RLDNG Tiểu đ-ờng

Định l-ợng Insulin HT

Giảm so với bình th-ờng Bình th-ờng hoặc tăng nhẹ

TiĨu ®-êng typ 1 TiĨu ®-êng typ 2

Phác đồ điều trị

C¸c xÐt nghiƯm theo dâi T§

HTg: Glucose, cholesterol,
TG, HDL – C, LDL - C

N-íc tiĨu: 10 th«ng sè NT,
Microalbumin niƯu

Hình 2.3.3: Sơ đồ các xét nghiệm hóa sinh trong chẩn đoán và theo dõi bệnh ĐTĐ.

HTg: Glucose,

</div>
(82)<div class='page_container' data-page=82>

Chương 4

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH THẬN

4.1. Một số xét nghiệm hoá sinh đánh giá chức năng thận.

4.1.1. Creatinin máu và nước tiểu:

Creatinin được tạo ra ở cơ, chủ yếu từ creatinphosphat và creatin ở cơ.
Creatinin theo máu qua thận, được thận lọc và bài tiết ra nước tiểu.

+ Bình thường:

- Nồng độ creatinin huyết tương(huyết thanh): 55 - 110 mmol/l.
- Nước tiểu: 8 - 12 mmol/24h (8000 - 12000 mmol/l).

+ Xét nghiệm creatinin chủ yếu dùng để đánh giá chức năng lọc của cầu thận.
Nó tin cậy hơn xét nghiệm urê vì nó ít chịu ảnh hưởng bởi chế độ ăn, nó chỉ phụ
thuộc vào khối lượng cơ (ổn định hơn) của cơ thể.

+ Tăng creatinin (và urê) nói lên sự thiểu năng thận, giảm độ lọc của cầu thận
và giảm bài tiết của ống thận.

Trong lâm sàng, người ta thường tính tốn độ thanh lọc creatinin và độ thanh
lọc urê của thận để đánh giá chức năng lọc của thận.

Độ thanh lọc (thanh thải = clearance) của một chất là số lượng “ảo” huyết tương
(tính theo ml/phút) đã được thận lọc và đào thải hồn tồn chất đó ra nước tiểu tro ng

1 phút.

Độ thanh lọc của creatinin ( Ccre) được tính theo cơng thức sau:

U.V

Ccre =

Trong đó: U: Nồng độ creatinin nước tiểu (mmol/l).
P : Nồng độ creatinin huyết tương (mmol/l).

V: Lượng nước tiểu trong một phút (ml/phút), là lượng nước tiểu đong
được trong 24 giờ qui ra ml chia cho số phút trong một ngày (24 x 60 = 1440
phút). Ví dụ: Nước tiểu đong được 1,2 l/24h thì V = 1200/1440 = 0,833 ml/phút.

Đơn vị tính của độ thanh lọc là ml/phút.

</div>
(83)<div class='page_container' data-page=83>

Nữ: 95 ml/phút (64 - 130 ml/phút).
- Bệnh lý:

Độ thanh lọc creatinin giảm trong một số trường hợp:

. Thiểu năng thận: mức độ giảm của độ thanh lọc creatinin tỷ lệ thuận với
mức độ thiểu năng thận, nó phản ánh tổn thương cầu thận.

. Viêm cầu thận cấp và mạn tính.

. Viêm bể thận - thận mạn; viêm bể thận - thận tái phát.

. Nhiễm urê huyết (Ccre giảm mạnh).

Ngoài ra độ thanh lọc creatinin còn giảm trong:
. Thiểu năng tim.

. Cao huyết áp ác tính.

. Dịng máu qua thận giảm, giảm áp lực lọc cầu thận.

Độ thanh lọc creatinin phản ánh đúng chức năng lọc cầu thận. Tuy nhiên nó
cũng có nhược điểm là ở điều kiện bệnh lý, trong quá trình tiến triển của suy
thận, khi nồng độ creatinin máu cao thì có sự bài tiết một phần ở ống niệu, hoặc
khi thiểu niệu, lượng nước tiểu giảm thì bị tái hấp thu.

4.1.2. Ure máu và nước tiểu:

Urê được tổng hợp ở gan từ CO2, NH3, ATP ở gan. CO2 là sản phẩm thối

hóa của protid và từ vòng Krebs. Trong lâm sàng, xét nghiệm urê máu và nước
tiểu được làm nhiều để đánh giá chức năng lọc cầu thận và tái hấp thu ở ống
thận. Tuy nhiên, xét nghiệm này bị ảnh hưởng của chế độ ăn như khi ăn giàu đạm
(tăng thối hóa các aminoacid) thì kết quả tăng sẽ sai lệch.

+ Bình thường:

Nồng độ urê máu: 3,6 – 6,6 mmol/l. Trong lâm sàng cho phép từ 2,5 – 7,5
mmol/l.

Nồng độ urê nước tiểu: 250 – 500 mmol/24h.
+ Bệnh lý:

Ure máu tăng cao trong một số trường hợp sau:
- Suy thận.

</div>
(84)<div class='page_container' data-page=84>

Urê máu 1,7 – 3,3 mmol/l (10 - 20 mg/dl) hầu như ln chỉ ra chức năng thận
bình thường.

Urê máu 8,3 – 24,9 mmol/l (50 - 150 mg/dl) chỉ ra tình trạng suy chức năng
thận nghiêm trọng.

4.1.3. Các chất điện giải (Na+, K+, Cl-, Ca TP hoặc Ca++):

* Bình thường:

Na+ = 135 - 145 mmol/l.

K+ = 3,5 - 5,5 mmol/l.

Cl- = 95 - 105 mmol/l.

Ca TP = 2,0 - 2,5 mmol/l.
Ca++ = 1,0 - 1,3 mmol/l.

* Bệnh thận: 
+ Na+:

- Tăng: phù thận, ưu năng vỏ thượng thận. Nồng độ Na+ máu tăng có thể gây

nên một số thay đổi chức năng thận (hình 2.4.1).

- Giảm:

. Mất Na+ qua thận: gặp trong bệnh tiểu đường, bệnh nhân có glucose máu

cao, nhiễm cetonic máu (pH máu động mạch có thể < 7,25), đi tiểu nhiều làm
mất Na+, K+.

. Dùng thuốc lợi niệu quá nhiều, làm ức chế tái hấp thu Na+ ở tế bào ống thận.

Natri máu tăng (>150 mmol/l)

Xét nghiệm natri và áp suất thẩm thấu nước tiểu

Áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng; natri nước tiểu có thể thay đổi
(Mất nước nhiều, natri tồn phần của cơ thể bình thường)

Khơng đào thải nước qua thận mà qua phổi (tăng nhịp thở)
và qua da (mất nhiều mồ hôi)

</div>
(85)<div class='page_container' data-page=85>

natri NT có thể thay đổi

Mất chức năng thận, đái đường, đái đường do thận

Áp suất thẩm thấu nước tiểu tăng, natri nước tiểu < 10 mmol/l
(mất cả nước và muối; natri toàn phần cơ thể thấp)

Giảm đào thải qua thận, ỉa chảy ở trẻ em, mất nhiều mồ hôi

Áp suất thẩm thấu nước tiểu giảm hoặc bình thường; natri NT > 20 mmol/l
(mất cả nước và muối; natri toàn phần cơ thể thấp)

Mất chức năng thận, lợi tiểu thẩm thấu (mannitol, glucose, urê)

Áp suất thẩm thấu NT giảm hoặc bình thường; natri nước tiểu >20 mmol/l
(ăn mặn, natri toàn phần cơ thể tăng)

Tăng natri bicarbonate nước tiểu, hội chứng Cushing, cường
aldosteron nguyên phát, dùng thuốc chứa natri clorua

Hình 2.4.1: Ảnh hưởng của nồng độ natri máu đối với một số chức năng thận.

+ K+:

- Tăng:

. Thiểu năng thận, vô niệu do các nguyên nhân.

. Viêm thận, thiểu năng vỏ thượng thận (bệnhAddison), làm giảm đào thải K+

qua thận.

- Giảm: mất kali theo nước tiểu khi:

. Nhiễm cetonic trong tiểu đường: lúc đầu K+ tăng vì nhiễm toan và suy thận,

sau khi điều trị bằng insulin hết nhiễm toan và bài tiết của ống thận đã tốt thì K+

lại giảm.

. Dùng thuốc lợi niệu quá nhiều làm tăng thải trừ kali theo nước tiểu.

</div>
(86)<div class='page_container' data-page=86>

4.1.4. Protein tồn phần huyết tương:

+ Bình thường:

Protein TP huyết tương = 60 - 80 g/l.

Protein TP huyết tương phản ánh chức năng lọc của cầu thận. Bình thường,
protein có khối lượng phân tử lớn không qua được màng lọc cầu thận, nước tiểu
khơng có protein, hay protein niệu (-).

+ Giảm bệnh lý:

Trong lâm sàng gặp giảm protein toàn phần nhiều hơn trong các bệnh thận
khi màng lọc cầu thận bị tổn thương. Ví dụ như:

- Viêm cầu thận cấp do các nguyên nhân.
- Viêm cầu thận mạn.

- Hội chứng thận hư, đặc biệt là thận hư nhiễm mỡ.

4.1.5. Albumin:

Albumin là một trong hai thành phần chính của protein huyết thanh (albumin,
globulin).

Bình thường, albumin huyết thanh có khoảng 35 - 50 g/l, chiếm 50 - 60%
protein toàn phần huyết thanh.

Albumin giảm mạnh trong viêm cầu thận cấp do các nguyên nhân, đặc biệt
giảm trong thận hư nhiễm mỡ. Trong hội chứng thận hư, albumin giảm nhiều so
với bình thường, chỉ cịn khoảng 10 - 20 g/l.

Điện di protein huyết tương trên giấy hoặc trên gel cellulose acetate:

</div>
(87)<div class='page_container' data-page=87>

Hình 2.4.2: Kết quả điện di protein toàn phần huyết thanh trên cellulose acetate.

Từ kết quả điện di protein huyết tương cho thấy các thành phần của protein
toàn phần huyết tương gồm albumin và globulin.

+ Bình thường:

Protein HT = Albumin (55 - 65%) + Globulin (35 - 45%).
Globulin gồm: a1, a2, b và g - globulin.

+ Bệnh lý:

Sự tăng hay giảm các thành phần của protein toàn phần huyết tương gặp
trong một số bệnh thận như:

- Albumin giảm: thận hư nhiễm mỡ, viêm thận mạn, suy dinh dưỡng, đói ăn.
- a1- globulin: tăng vừa trong viêm cầu thận cấp và mạn, viêm bể thận, thận hư.

- a2- globulin:

. Tăng ít trong viêm thận cấp và mạn, viêm bể thận.

. Tăng rất cao trong thận hư, đặc biệt trong thận hư nhiễm mỡ.

- g- globulin: tăng trong các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, viêm thận
mạn.

Bình thường tỷ lệ A/G = 1,5 - 2. Tỷ lệ này giảm trong các trường hợp thiếu
protid, tăng globulin, giảm albumin, tăng globulin trong xơ gan, viêm thận cấp.

4.1.6. Protein nước tiểu 24h:

+ Bình thường: protein trong nước tiểu = 0 - 0,2 g/24h.
+ Bệnh lý:

Protein có trong nước tiểu chủ yếu gặp trong các bệnh thận, gặp khi màng lọc
cầu thận bị tổn thương, các lỗ lọc rộng ra, protein (albumin) lọt qua.

Đặc điểm của protein niệu do bệnh thận là dai dẳng và thường > 0,3 g/l. Tăng
protein niệu gặp trong các bệnh thận như:

- Tăng cao nhất trong thận hư nhiễm mỡ: từ 10 – 30.g/24h, có thể cao hơn

(50 g/24h).

Nếu protein niệu > 2 g/24h kéo dài nhiều ngày cần theo dõi và chú ý tới hội
chứng thận hư.

</div>
(88)<div class='page_container' data-page=88>

- Hoại tử do thủy ngân (Hg): tăng 20 - 25 g/24h.
- Viêm tiểu cầu thận: thường lớn hơn 2 - 3 g/l.

- Viêm thận - bể thận mạn: thường thấy xuất hiện protein niệu gián đoạn, ở
mức 1 - 2 g/l.

- Suy thận.

Ngoài ra, protein niệu còn gặp trong xơ cứng thận, xung huyết thận, collagenosis,
cao huyết áp ác tính.

Ngun nhân có protein niệu trong bệnh thận là do tổn thương màng siêu lọc
cầu thận làm tăng tính thấm cầu thận đối với protein.

4.1.7. Tỷ trọng nước tiểu:

Xác định tỷ trọng nước tiểu dựa trên sự giải phóng proton (H+) từ polyacid

với sự có mặt của các cation có trong nước tiểu. Proton (H+) được giải phóng gây

ra sự thay đổi màu của chất chỉ thị bromothymol bleu từ xanh đến xanh lục rồi
tới vàng. Cường độ màu tỷ lệ tỷ trọng NT.

Tỷ trọng NT bình thường: 1,01 - 1,020 (nước tiểu 24h của người lớn ăn uống
bình thường có tỷ trọng từ 1,016 - 1,022).

Xét nghiệm này nhạy với các giai đoạn sớm của giảm chức năng thận, nhưng
một kết quả bình thường cũng không thể loại trừ các bệnh lý khác của thận. Nó
khơng chính xác trong các trường hợp mất cân bằng nước - điện giải nghiêm
trọng, chế độ ăn kiêng ít protein, chế độ ăn nhạt, các bệnh mạn tính của gan, phụ
nữ mang thai…

4.2. Một số bệnh về thận:

4.2.1. Suy thận cấp:

+ Giai đoạn sớm:

- Thiểu niệu (< 50ml/ngày) trong vòng < 2 tuần, vô niệu hơn 24h thường không
xảy ra.

- Urê máu tăng < 8,3 mmol/l/ngày.
- Creatinin máu tăng.

- Có thể xảy ra hạ canxi máu.

- Có thể xảy ra amylase và lipase máu tăng mà không kèm theo viêm tụy.
- Nhiễm toan chuyển hóa.

</div>
(89)<div class='page_container' data-page=89>

- Nước tiểu trở nên trong hơn sau vài ngày kể từ khi khởi phát suy thận cấp,
số lượng nước tiểu hàng ngày cũng tăng.

- Urê máu tiếp tục tăng trong vòng vài ngày sau.
- Mức độ nhiễm toan chuyển hóa tiếp tục tăng.

- Kali máu tăng (mô tổn thương giải phóng kali, thận mất chức năng thải kali
theo đường niệu, toan chuyển hóa…). Khi kali máu lớn hơn 9 mmol/l thì xuất
hiện những thay đổi trên điện tim.

+ Giai đoạn đa niệu:

- Một lượng lớn kali được đào thải làm giảm nồng độ kali máu.
- Nồng độ natri trong nước tiểu 50 - 70 mmol/l.

- Natri và chlor huyết tương có thể tăng.

- Tăng canxi máu có thể gặp ở một số bệnh nhân có tổn thương cơ.

4.2.2. Suy thận mạn:

+ Urê và creatinin máu tăng; chức năng thận bị giảm sút.

+ Mất khả năng cô đặc của thận (hay đi tiểu đêm, đa niệu, uống nhiều nước) là
những biểu hiện sớm của sự suy giảm chức năng thận.

+ Những bất thường trong nước tiểu thường được phát hiện đầu tiên. Có thể
là protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ hạt, trụ trong.

+ Natri máu giảm: việc giảm Na+ máu thường kèm theo tăng Na+ trong

nước tiểu.

+ Kali máu tăng.

+ Nhiễm toan (do giảm đào thải NH4+ và mất nhiều bicarbonat).

+ Canxi máu giảm (do giảm albumin máu, tăng phosphat máu, giảm hấp thu
canxi ở ruột…).

+ Phosphat máu tăng khi độ thanh thải creatinin giảm xuống khoảng
25ml/phút.

+ Magie máu tăng khi mức lọc cầu thận giảm < 30 ml/phút.

+ Tăng acid uric máu, thường nhỏ hơn 595 mmol/l. Hiếm khi xảy ra bệnh

Gout thứ phát. Nếu có các triệu chứng lâm sàng của bệnh Gout và tiền sử gia
đình có người bị Gout hay nồng độ acid uric máu lớn hơn 595 mmol/l thì phải
loại trừ bệnh Gout nguyên phát do thận.

</div>
(90)<div class='page_container' data-page=90>

+ Tăng triglycerid, cholesterol, VLDL: thường thấy trong suy thận.

4.2.3. Hội chứng thận hư:

+ Hội chứng thận hư được đặc trưng bởi:

- Protein niệu thường lớn hơn 4,5g/24h, thường là albumin niệu ở trẻ em bị
thận hư nhiễm mỡ.

- Albumin máu giảm (thường giảm dưới 25 g/l).
- Protein máu giảm (giảm dưới 50 g/l).

- Tăng lipid máu: cholesterol máu (tự do và ester) tăng cao, tăng phospholipid,
triglycerid, LDL…

- a2 và b-globulin tăng, g-globulin giảm, a1 bình thường hoặc giảm. Nếu g

tăng thì loại trừ bệnh hệ thống (hình 2.4.2).

- Hồng cầu niệu có thể gặp ở 50% bệnh nhân nhưng nó không phải là triệu
chứng chủ yếu trong hội chứng thận hư. Có thể có trụ trong hay trụ hạt trong
nước tiểu.

+ Nguyên nhân gây hội chứng thận hư:
- Do bệnh của thận:

. Viêm cầu thận mạn (> 50% bệnh nhân).

. Thận hư nhiễm mỡ (10% ở ngời lớn, 80% ở trẻ em).

- Ngoài nguyên nhân do thận, còn có nguyên nhân về bệnh hệ thống, bệnh
mạch máu, bệnh truyền nhiễm và một số bệnh lý ác tính.

4.2.4. Viêm cầu thận cấp ở trẻ em:

+ Viêm cầu thận cấp ở trẻ em là biến chứng của nhiễm khuẩn vi b-hemolytic
streptococci nhóm A:

- Viêm họng.

- Sự xuất hiện của Streptococci trong máu.

Thường phát hiện sau 7 - 21 ngày kể từ khi nhiễm b-hemolytic streptococci.
+ Xét nghiệm nước tiểu thấy có:

</div>
(91)<div class='page_container' data-page=91>

- Protein niệu thường nhỏ hơn 2 g/24h (có thể < 6 - 8 g/24h). Protein niệu có
thể biến mất trong khi hồng cầu và bạch cầu niệu vẫn còn.

- Thiểu niệu.

+ Xét nghiệm máu thấy:
- Có thể có thiếu máu nhẹ.

- Protein máu bình thường; có thể giảm nhẹ albumin và a2-globulin; b và

g-globulin đôi khi cũng giảm.

- Cholesterol máu có thể tăng.

- Bổ thể huyết tương giảm trong vòng 24h trước khi triệu chứng hồng cầu
niệu xuất hiện và tăng đến giá trị bình thường trong vịng khoảng 8 tuần khi hồng
cầu niệu đã giảm.

- Kháng thể kháng màng đáy cầu thận xuất hiện trong máu khoảng 50%
bệnh nhân.

Chương 5

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH

VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU & BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

5.1. Lipid và lipoprotein:

5.1.1. Các lipd:

Lipid là thuật ngữ được dùng để chỉ các chất, hoặc hợp chất là este hoặc amid
của acid béo. Về mặt chức năng chúng có chung một đặc tính là tan trong các
dung môi hữu cơ và hầu nhưng không tan trong nước. Chúng có thể được chia
thành glycerid (triglycerid...), các steroid (gồm cholesterol, các acid béo) hoặc
các chất chứa các acid béo như các phospholipid, và các eicosanoid, các vitamin
tan trong dầu (A,D,E và K), và các sphingolipid (bảng 2.5.1).

Bảng 2.5.1: Các loại lipid chính và chức năng chính của chúng.

Tên Lipid Chức năng

Cholesterol Thành phần cấu trúc của các màng. Tiền chất để tổng
hợp acid mật và steroid.

Các acid béo Nguồn năng lượng.

</div>
(92)<div class='page_container' data-page=92>

Các phospholipid Thành phần cấu trúc của màng.

Các eicosanoid Đa dạng, bao gồm các tác động lên sự đông máu, co phế
quản và mạch, sự sinh sản.

Các sphingolipid Hệ thần kinh trung ương, các chất của nhóm máu.
Các vitamin tan trong dầu

- Vitamin A
- Vitamin D
- Vitamin E
- Vitamin K

Thị giác.

Sự ổn định canxi nội mơi và duy trì sự bền vững của
xương.

Chức năng thần kinh; kháng oxy hoá.
Các yếu tố đông máu.

+ Cholesterol:

Cholesterol là steroid chính của con người, có mặt trong tất cả các tế bào và
hầu hết các dịch trong cơ thể. Trong cơ thể cholesterol chủ yếu ở dạng tự do

(chưa este hố), chính dạng này là thành phần cấu trúc của các màng tế bào. Các
cholesterol este trong tế bào bình thường là kho dữ liệu và xuất hiện trên vi thể là
các giọt ở bên trong tế bào. Cholesterol có trong chế độ ăn nhưng hầu hết có
trong cơ thể người. Cholesterol đóng vai trị là một tiền chất để tổng hợp các
hormon steroid (các hormon sinh dục, hormon tuyến thượng thận và vitamin D)
và các acid mật, muối mật.

+ Các acid béo:

Các acid béo thích hợp với dinh dưỡng của người là các acid béo chuỗi dài
(C12 - C20) có số carbon chẵn. Chúng gồm acid béo bão hoà (như acid palmitic -
16C, acid stearic -18 C) và acid béo chưa bão hoà 1 - 4 liên kết đơi (ví dụ:
oleic-18C, 1 nối đôi; 2 liên kết đôi như acid linoleic 18C; 3 liên kết đôi - linolenic
18C, 4 liên kết đôi - acid arachidonic). Trong chế độ ăn nói chung, các acid
béo bão hồ có nguồn gốc từ động vật (mỡ động vật) và các acid béo chưa bão
hồ có nguồn gốc từ thực vật (dầu thực vật). Các acid béo được oxi hoá để cho
năng lượng thơng qua q trình õ - oxi hoá, quá trình này là sự phân cắt chuỗi
liên tiếp, mỗi lần tạo nên sản phẩm là acetyl - CoA.

+ Các triglycerid:

</div>
(93)<div class='page_container' data-page=93>

lượng chủ yếu của cơ thể. Từ đây, các acid béo được biến đổi nhờ hoạt động của
một lipase (được hormon là glucagon, adrenalin hoạt hoá và bị ức chế bởi insulin).

+ Các phospholipid (PL):

Giống như các TG, thành phần các PL gồm glycerol, hai gốc acid béo và gốc
phosphat... Do đó các PL có cả vùng (cực) ưa nước (nhóm phosphat) và cực kỵ
nước (các acid béo), điều này giải thích cho vị trí chúng trên bề mặt các phân tử
LP và trong cấu trúc 2 lớp lipid kép của các màng tế bào.

+ Các eicosanoid:

Nhóm này gồm các prostaglandin, các thromboxan và các prostacyclin, lấy tên
từ các acid béo 20C (eicosa-) mà từ các acid này chúng được tạo thành.

Các prostaglandin gồm một vòng cyclopetan và cấu trúc khác nhau của vòng
này tạo thành các loại protaglandin khác nhau. Các thromboxan là các eicosanoid
cung cấp O2, liên quan chặt chẽ với các prostaglandin. Giới hạn tốc độ của sự

tổng hợp cả 2 nhóm chất này là sự giải phóng các acid béo từ các phospholipid
gián tiếp qua phospholipase A2. Tiền chất chủ yếu của các prostaglandin là acid

arachidonic (20C, 4 liên kết đôi, eicosatetraenoic acid). Trong các tiểu cầu, do
hoạt động xúc tác của TXA2 synthase tạo ra sản phẩm cuối cùng của con đường

tổng hợp là thromboxan A2 (TXA2), trong khi ở thành động mạch prostacyclin

(PGI2) synthase dẫn tới sự tạo thành PGI2 . PGI2 và TXA2 hoạt động đối lập

nhau: TXA2 làm giảm sự kết tụ của tiểu cầu và gây co mạch trong khi PGI2 gây

giãn mạch rất mạnh và ức chế sự kết tụ tiểu cầu. PGI2 cũng tác động lên sự biệt

hoá tế bào cơ trơn, hoạt hoá lại các tế bào khỏi sự bất hoạt của chúng, và ức chế
acyl coenzym A: cholesterol acyl transferase (ACAT).

Sự mất cân bằng eicosanoid đang trở thành mối quan tâm của các nhà nghiên
cứu xơ vữa động mạch. Một vài nghiên cứu đã nhận ra các yếu tố nguy cơ của
bệnh xơ vữa động mạch như hút thuốc lá, tăng huyết áp và đái tháo đường có

quan hệ với những thay đổi trong quá trình tổng hợp eicosanoid hoặc vì sự giảm
hoạt động của các enzym tổng hợp hoặc vì giảm tính có lợi của acid arachidonic.
Hơn nữa các động mạch bị xơ vữa biểu hiện sự chuyển hoá bất thường của
eicosanoid và do đó có thể dẫn đến quá trình xơ vữa.

Người ta thấy rằng aspirin ức chế cyclo - oxygenase do đó làm giảm tổng hợp
prostaglandin, đặc biệt là TXA2 tiểu cầu là những yếu tố có chức năng làm giảm

</div>
(94)<div class='page_container' data-page=94>

Trước kia các xét nghiệm lipid máu thường làm là định lượng lipid toàn
phần, phospholipid, cholesterol (toàn phần và este). Hiện nay, xét nghiệm lipid
TP và phospholipid ít được làm, lâm sàng thường quan tâm nhiều hơn là xét nghiệm
cholesterol, triglycerid, các lipoprotein và apoprotein.

5.1.2. Lipoprotein:

Các xét nghiệm về lipoprotein thường làm để đánh giá tình trạng rối loạn
lipid máu gồm: LDL (lipoprotein có tỷ trọng thấp) và HDL (lipoprotein có tỷ
trọng cao).

* Cấu trúc của lipoprotein:

+ Các Lipoprotein là những phân tử lớn kết hợp giữa thành phần lipid
(cholesterol, triglycerid, phospholipid) và protein. Tất cả đều có một cấu trúc cơ
bản chung. Các triglycerid và các cholesterol este tạo thành một lõi kỵ nước được
bao quanh bởi 1 lớp gồm phospholipid lưỡng cực và protein. Một phần nhỏ
lipoprotein cholesterol chưa được este hoá và nằm trên bề mặt.

Bằng phương pháp siêu ly tâm, dựa vào tỷ trọng của các lipoprotein mà
chúng được phân thành các loại riêng biệt: VLDL, IDL, LDL và HDL. Khơng có
loại nào thuần nhất trong cấu tạo và mỗi loại là một chuỗi liên tục các hạt có kích

thước, tỷ trọng và số phận khác nhau. Các phân đoạn của lipoprotein theo
phương pháp siêu ly tâm (do khác về tỷ trọng), gồm:

- Chylomicron.

- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL = Very low density lipoprotein).
- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL = Low density lipoprotein).

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL = High density lipoprotein).
- Lipoprotein tỷ trọng trung gian giữa VLDLvà LDL là IDL.
+ Đặc điểm cấu tạo và vai trò của phân tử lipoprotein:

Bên trong phân tử LP có nhân lipid chứa triglycerid, cholesterol este, bên
ngoài được bọc bằng 1 màng. Thành phần của màng gồm: phospholipid, protein,
cholesterol tự do. Vai trị chính của LP là vận chuyển lipid trong cơ thể.

* Thành phần hoá học, vai trò của các lipoprotein huyết thanh:

+ Chylomicron:

- Tỷ trọng: <0,96 (thấp nhất so với các LP ≠).
- Thành phần:

. Triglycerid (>80%).

</div>
(95)<div class='page_container' data-page=95>

. Phospholipid: 7% .

. Protein: 1-2% (bao phủ tới 20% diện tích bề mặt của các hạt nhũ tương 
chylomicron).

- Tạo ra ở trong tế bào niêm mạc ruột non sau khi tiêu hoá, hấp thu lipid có
kích thước lớn nhất ≈ (0,01-0,1)mm).

Từ tế bào niêm mạc ruột, chylomicron được đưa vào hệ bạch mạch, rồi vào
máu, đến gan, được tế bào gan giữ lại, được thủy phân nhờ lipoprotein lipase, tạo
thành các phân tử có kích thước nhỏ dần (VLDL, LDL, HDL).

-Vai trò: tham gia vận chuyển triglycerid ngoại sinh.
+ VLDL (Very low density lipoprotein):

- Có tỷ trọng rất thấp, từ 0,96 đến 1,006.

- Có nguồn gốc chủ yếu ở gan (1 phần ở tế bào niêm mạc ruột non).

- Trong máu VLDL bị thủy phân nhờ lipase, giải phóng triglycerid, thành các
hạt lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) rồi các hạt lipoprotein tỷ trọng thấp
(LDL). Theo sơ đồ sau:

Lipase

VLDL IDL LDL

-Vai trò: là dạng vận chuyển chủ yếu của triglycerid nội sinh (được tổng hợp
từ acid béo tự do và glycerol).

+ IDL:

- Có tỷ trọng trung gian, từ 1,006 đến 1,019.

- Được tạo thành từ VLDL (VLDL thủy phân từng bước nhờ lipoprotein lipase
trong mao mạch). Một phần được gan giữ lại, phần cịn lại trong tuần hồn máu
chuyển thành lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL).

- Có rất ít trong người bình thường và có ít giá trị lâm sàng.
+ LDL (Low density lipoprotein):

- Có tỷ trọng thấp, từ 1,019 - 1,063.
- Phần protein chủ yếu là apo B.

- Được tạo thành từ VLDL và chylomicron.

</div>
(96)<div class='page_container' data-page=96>

Trong tế bào LDL được phân hủy ở lysosom, giải phóng các amino acid, acid
béo, cholesterol tự do. Như vậy nhờ các receptor này mà LDL được chuyển đến
mọi tế bào.

- Vai trị: LDL đóng vai trò vận chuyển và phân bố cholesterol cho các tế bào
của tổ chức.

Cholesterol được giải phóng do sự thủy phân LDL trong tế bào có tác dụng:
. Ức chế enzym HMG-CoA reductase là enzym then chốt trong quá trình tổng 
hợp cholesterol.

. Hoạt hoá enzym lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) để chuyển 
cholesterol thừa trong tế bào thành cholesterol este.

. Ức chế tổng hợp receptor đặc hiệu với LDL, điều hoà số lượng receptor ở 
màng tế bào, ngừa sự tích lũy quá mức cholesterol trong tế bào.

Đây chính là cơ chế tự động điều chỉnh lượng cholesterol trong tế bào.

Hiện nay các thuốc điều trị xơ vữa động mạch (XVĐM) và giảm lipid máu có
tác dụng:

. Làm tăng số lượng receptor LDL ở màng tế bào...

. Tăng khả năng tiếp nhận LDL, đưa các phân tử này vào trong tế bào, tránh 
hiện tượng ứ đọng chúng ở thành mạch.

Bình thường: nồng độ LDL huyết tương là < 3,9 mmol/l.
+ HDL:

- Có tỷ trọng cao nhất, từ 1,063 - 1,210.

Tỷ trọng lipid nhiều (45 - 50%), protein  một cách đáng kể (45 - 55%).
- Các phân lớp của HDL:

. HDL 1: có tỷ trọng từ 1,055 - 1,085 . 
. HDL 2: có tỷ trọng từ 1,085 - 1,120. 
. HDL 3: có tỷ trọng từ 1,120 - 1,210. 
- Sự khác nhau của các phân lớp HDL:
. Về tỷ trọng ( dần).

. Về hình dạng, kích thước, cấu tạo.

. Đặc biệt về các thành phần protein là apo AI và AII.

. Tỷ lệ lecithin và sphingomyelin, cholesterol este và cholesterol tự do.

* Các apolipoprotein:

</div>
(97)<div class='page_container' data-page=97>

Chúng có vai trị là các vật gắn (ligand) cho các receptor xác định và cũng có thể là
các nhân tố hoạt hoá hoặc ức chế các enzym xác định có liên quan đến chuyển hố
lipoprotein. Các apolipoprotein riêng biệt có thể có 1, 2 hoặc cả 3 chức năng này.

Theo kết quả điện di, HDL và IDL được đề cập tới tương ứng là ỏ và õ - LP.
Thuật ngữ khoa học của các apolipoprotein bắt nguồn từ điều này, apo - A là
apolipoprotein được nhận từ HDL (ỏ - lipoprotein) và apo B từ LDL (õ - LP).
Cùng với sự khám phá ra các apoLP khác, các apoLP gồm:

Bảng 2.5.2: Thành phần của các lipoprotein huyết tương người.

Lipoprotein Ng.gốc Tỷ trọng Các thành phần

Protein
%

Lipid TP % Phần lipid chủ yếu

Chylomicron ruột <0,96 1 99 Triglycerid (>80%)
VLDL Gan, ruột 0,96 – 1,006 7 93 Triglycerid

LDL LDL1* Gan, ruột 1,006 - 1,019 11 89 Cholesterol

LDL2 1,010 -1,063 21 79

HDL HDL1 Gan, ruột 1,063 P-Lipid

HDL2 1,063 - 1,125 33 67

HDL3 1,125 - 1,210 57 43

Albumin-AB
td

T.C mỡ >1,2810 99 1

+ Apolipoprotein A:

- Apo A-I: Apo A-I (khối lượng phân tử 29016) là protein chính của HDL tạo 
thành 70-80% HDL protein. Nó được tổng hợp ở gan và ruột non, ngoài vai trị
cấu trúc nó cịn là yếu tố hoạt hoá của LCAT.

- Apo A-II: Apo A-II (KLPT 17414) cũng được tổng hợp ở gan và ruột non, 
là thành phần cấu tạo của HDL. Vai trị của nó trong cơ thể sống chưa rõ ràng
mặc dù thực nghiệm đã cho thấy nó hoạt hố lipase TG gan.

</div>
(98)<div class='page_container' data-page=98>

nghiệm nó có tác dụng hoạt hố LCAT mặc dù hiệu quả khơng cao bằng apo A-I.
Người ta cũng cho rằng apo A-IV cần thiết cho việc hoạt hoá tối đa enzym LP-
lipase (LPL) bởi apo C-II.

+ Apolipoprotein B:

Apo B tồn tại dưới 2 dạng chính: apoB-100 được tổng hợp ở gan và là
protein cấu trúc của VLDL, IDL và LDL; và apoB-48 được tổng hợp ở ruột non
và tham gia kết hợp tạo các chylomicron. Cả 2 phân tử apo B duy trì cùng với
các hạt lipoprotein, chúng được dự trữ trong hạt LP suốt thời gian tồn tại của các

hạt này, khác với các apo LP khác để chuyển đổi giữa các loại LP khác nhau.

- Apo B -100:

Apo B - 100 (KLPT 512723) là yếu tố cần thiết cho sự cấu tạo và dự trữ của
VLDL. Nó có vai trị như là các vùng gắn lipid mạnh. Ngồi ra nó cịn chứa một
vùng gắn LDL receptor (các aminoacid từ 3100 đến 3400) cho phép bắt giữ nhất
định LDL bởi LDL receptor tế bào.

- Apo B - 48: 48% phần cuối đầu amin của apo B - 100 tạo thành apo B - 48
(KLPT 240800). Một gen nằm trên nhiễm sắc thể số 2 mã hoá cho cả apo B - 48
và apo B - 100. Trong ruột non, m RNA được nhận từ gen này bị biến đổi xác
định (đặc thù) tại đơn vị mã 2153, sự thay thế một uracil còn lại bởi cystosin
chuyển đổi nó thành một đơn vị mã đóng. Do đó sự tổng hợp protein kết thúc
sớm ở aminoacid 2152. Do đó Apo B - 48 không chứa vùng gắn LDL receptor
như ở apo B - 100 và vì vậy LDL receptor khơng thể nhận ra nó.

+ Apolipoprotein C: có 3 loại apoLp C khác nhau được tổng hợp ở gan, trong
huyết tương chúng chuyển đổi giữa các LP giàu TG (các chylomicron, VLDL và
các tồn lưu của chúng) và HDL.

- Apo C-I: Apo C-I(KLPT 6630) là thành phần nhỏ của VLDL, IDL và HDL; 
chức năng của nó vẫn chưa được biết đến.

- Apo C-II: Apo C-II(KLPT 8900) có trong các chylomicronvà VLDL, có
chức năng như là một yếu tố hoạt hố LP lipase. Nó cũng được tìm thấy trong
IDL và HDL.

</div>
(99)<div class='page_container' data-page=99>

của gan, có lẽ là do nó ngăn cản tương tác giữa apoE trên bề mặt các hạt tồn lưu
này với receptor của gan.

+ Apolipoprotein D: Apo D là 1 thành phần nhỏ của HDL,VLDL, IDL và

LDL. Chức năng của nó vẫn chưa được biết đến.

+ Apolipoprotein E: Apo E được tổng hợp ở gan và được tìm thấy trong tất cả
các loại LP ngoại trừ LDL. Nó liên quan mật thiết đến sự kiểm sốt việc di chuyển
phần cịn lại của chylomicron và phần tồn dư của VLDL trong hệ tuần hoàn. Ba
dạng đồng phân phổ biến của apo E là apo E-2, apo E-3 và apo E-4. Trong các apo
E phổ biến thì apo E-3 có liên quan đến chuyển hố bình thường của chylomicron
và VLDL.

Lipoprotein X: lipoprotein X là một LP khơng có trong máu của người bình
thường nhưng khơng có trong máu của các cá thể bị tắc mật và những người
thiếu hụt lecithin cholesterol acyl transferase có tính chất gia đình (LCAT). Nó
được cấu tạo bởi các PL, cholesterol tự do và protein; protein chủ yếu là albumin
nhưng cũng có một phần nhỏ apo C và D. Không giống như tất cả các LP khác,
nó di chuyển tới cathod khi điện di chuyển trên môi trường thạch gel.

* Chuyển hoá lipoprotein:

+ Con đường ngoại sinh:

</div>
(100)<div class='page_container' data-page=100>

phóng có thể hoặc được sử dụng như một nguồn năng lượng hoặc được ester hoá
trở lại và dự trữ trong mô mỡ như là TG. Khi q trình thủy phân tiến triển, kích
thước lõi chylomicron giảm dần; các thành phần thừa trên bề mặt, các PL,
cholesterol tự do, apo C-II va apo C- III được vận chuyển trở lại HDL. Apo C-II
có thể có một tác động phù hợp lên quá trình thủy phân chylomicron có sự xúc
tác của LPL. Cả apo C-II và LPL đều cần thiết cho sự chuyển hố bình thường
của chylomicron. Sự mất tiếp diễn apo C-II dẫn đến kết quả hoặc là sự định vị
của nó thay đổi, hoặc là khối lượng của nó giảm tới mức tới hạn vì thế sự tương
tác với LPL khơng cịn xảy ra nữa. Do đó các hạt chylomicron tồn lưu được tạo
ra chứa một lượng tương đối lớn cholesterol este và apo E. Các hạt tồn lưu này bị

gan giữ lại một ít hoặc nhiều hơn đến nay vẫn chưa xác định được con đường này
phụ thuộc vào receptor. Địi hỏi phải có một receptor xác định có chức trách này.
Apo E dường như là vật gắn cho cơ chế hấp thu bởi receptor trung gian này; các
hạt tồn lưu này tích lũy trong huyết tương của những người mang gen đồng hợp
tử của đồng phân apo E-2 hoặc người thiếu apo E. Cholesterol este được đưa đến
gan bởi các hạt chylomicron tích tụ có thể được dùng để tổng hợp các acid mật
hoặc các màng hoặc có thể được giữ trong VLDL trong khi apo B-48 trải qua quá
trình thối hố.

+ Con đường nội sinh:

Tế bào gan là nơi khởi đầu và thường cũng là nơi tiếp nhận các hạt LP liên
quan đến con đường nội sinh; có nhiều điểm tương đồng giữa con đường này và
con đường ngoại sinh.

</div>
(101)<div class='page_container' data-page=101>

thiếu hụt tương đối TG bảo đảm cho các hạt VLDL riêng này nhỏ hơn và tương
đối nghèo TG hơn.

Sự biến đổi chuyển hoá đầu tiên của VLDL là sự thủy phân lipid liên tục qua
chất trung gian LPL tương tự như quá trình liên quan đến các chylomicron. Q
trình này địi hỏi có apo C-II và giải phóng 1 cholesterol este và 1 hạt tồn lưu
giàu apo E.(tồn lưu IDL hoặc VLDL). Cùng với chuyển hoá chylomicron, các

thành phần bề mặt được chuyển trở lại thành HDL khi lõi co nhỏ lại.

IDL có 2 số phận. Nó có thể được chuyển đi bởi gan để hoạt động như là một
vật gắn cho sự hấp thu qua chất trung gian receptor - 1 quá trình phụ thuộc vào
sự có mặt của apo E hoặc nó có thể bị thủy phân tiếp tạo thành LDL. Ở các cá thể
thiếu hụt apo E hoặc đồng hợp tử với đồng phân E-2. IDL sẽ tích trữ thêm vào
các tồn lưu chylomicron.

LDL là LP mang cholesterol chủ yếu trong huyết tương và thường chiếm
70% hoặc cao hơn so với cholesteron toàn phần. Thực tế protein duy nhất được
chứa trong hạt LDL là một đơn phân tử apo B -100 và protein này hoạt động như
một cầu nối cho LDL receptor. Các LDL receptor có ở các tế bào gan cũng như ở
các mô ngoại vi, thực sự khoảng 50% sự giữ lại LDL huyết tương nhờ cơ chế qua
trung gian LDL receptor là ở gan. Yếu tố quyết định chủ yếu nồng độ LDL huyết
tương là ở số lượng LDL receptor chức năng, ở các cá thể thiếu các re ceptor chức
năng(cholesterol) máu cao di truyền đồng hợp tử mức LDL được nâng lên rõ ràng
và sự di chuyển LDL từ dòng máu phụ thuộc hoàn toàn vào các cơ chế không
qua trung gian receptor.

LDL receptor nhận đến cả apo B -100 trên LDL và apo E trên các hạt tồn lưu
và HDL. Một khi LP được gắn vào receptor, phức hợp receptor - lipoprotein sẽ
định vị vào vùng hố được bao phủ.(coated pit region), từ đây nó được đưa vào

</div>
(102)<div class='page_container' data-page=102>

+ Chuyển hoá HDL:

Các hạt HDL mới sinh được tạo thành ở gan và ruột non. Chúng được cấu tạo
từ phospholipid và protein, chủ yếu là apo A-I và apo A-II. HDL mới sinh có
hình đĩa nhưng nhanh chóng chịu sự biến đổi gồm sự ester hoá cholesterol nhờ
hoạt động của LCAT; do đó cholesterol ester được tạo thành làm tăng thể tích
của lõi HDL, vì thế các hạt HDL trong máu ngoại vi có hình cầu hơn là hình đĩa.
Cả HDL hình đĩa mới sinh lẫn các hạt HDL gần hình cầu tương đối nghèo
cholesterol đều nằm trong phần nặng hơn của thang tỷ trọng HDL và được đề cập
tới là HDL3 (d = 1,125 - 1,21 g/ml). Cholesterol ester được tạo thành làm
tăng dung tích bề mặt hạt HDL so với cholesterol tự do nhận được từ các màng tế
bào có lẽ là sau sự tương tác với một HDL receptor xác định. Khi thể tích của lõi
tăng lên, nó cho phép các apolipoprotein khác (C-II, C- III,E) và các PL nằm trên
mặt; các chất này thu được do chuyển từ các LP giàu triglycerid, các

chylomicron và VLDL. Kết quả là một hạt đã được làm giàu lipid lớn hơn và có
tỷ trọng nặng hơn (d=1,063-1,125g/ml) được đề cập đến là HDL2.

Các hạt HDL2 có thể hoạt động như là những chất cho cung cấp cholesterol
ester cho các tồn dư chylomicron và VLDL. Sự chuyển nhượng được thực hiện
nhờ các hoạt động của protein chuyển nhượng cholesterol ester (CETP). Bằng
cách này các cholesterol ester được chuyển nhượng được vận chuyển vào trong
gan. Thiếu CETP dẫn đến các nồng độ HDL cholesterol cao vì thế sự chuyển
nh-ượng này rất quan trọng đối với cơ thể sống. Tuy nhiên, có con đường luân phiên
nhau của sự chuyển hoá HDL2; các hạt HDL chứa apo E có thể bị giữ lại bởi
LDL receptor gan khi dùng apo E như là cầu nối và cũng có thể tương tác với 1
apoE receptor riêng lẻ. Một cách luân phiên chlolesterol ester có thể ra khỏi hạt
HDL2 nhờ một cơ chế có sự chuyển rời chọn lọc các thành phần của lõi hơn là
giữ lại cả hạt toàn phần. Gan và có thể cả HTGL sinh dục và tuyến thượng thận
có thể liên quan đến quá trình này.

+ LDL receptor:

</div>
(103)<div class='page_container' data-page=103>

nối được với LDL receptor. Thật sự, các LP có chứa nhiều bản sao của apo E nối
với LDL receptor với ái lực lớn hơn nhiều so với LDL.

Protein receptor gồm 5 thành phần. Ở phần cuối đầu amin là vùng gắn cầu nối,
phần này gián tiếp nối với các hạt LP nhờ sự tương tác tĩnh điện với apo B - 100
hoặc apo E. Tiếp theo vùng này là 1 vùng tương ứng với tiền chất của yếu tố phát
triển biểu bì (EGF), phần nầy cần thiết cho sự phân ly không phụ thuộc acid của
receptor khỏi cầu nối mà xuất hiện trong hạt cơ quan nội bào trong lúc tái sử
dụng receptor và phần này cũng có vai trị duy trì sự định hướng đúng của phần
gắn trên bề mặt tế bào. Sự định hướng đặc trưng được quyết định bởi phần EGF
này cần cho sự gắn LDL với receptor mà không cần cho sự gắn các LP chứa apo
E. Phần thứ 3 gồm các aminoacid có thêm serin và theronin, là vị trí các chuỗi

đường gắn vào. Các khuyết đoạn trong vùng này dường như khơng có tác động
đối nghịch lên chức năng của LDL receptor trong các tế bào xơ non được nuôi
dưỡng nhưng có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của protein trong cơ thể sống.
Phần thứ 4 gồm các aminoacid kỵ nước nối với màng và do đó có chức năng như
một móc giữ. Các khuyết thiếu trong vùng này dẫn đến sự dự trữ protein receptor
vào trong môi trường trong khi các tế bào được giữ trong sự nuôi dưỡng phần
cuối đầu carboxyl tạo thành phần tế bào chất nằm trong tế bào; phần này dường
như có vai trị quan trọng giúp receptor LDL đến được vùng hố bị bao phủ.

Sự tổng hợp LDL receptor chịu sự ức chế ngược ở tình trạng ổn định, số
lư-ợng receptor cho phép hấp thu LDL để cung cấp đủ cholesterol cho sự phát triển
tế bào và để cân bằng lượng đã mất.

+ Các enzym liên quan đến sự chuyển hoá LP:
- Lecithin cholesterol acyltransferase(LCAT):

LCAT được tổng hợp ở gan và xúc tác cho sự este hoá cholesterol tự do trên
bề mặt các hạt có tỷ trọng lớn hơn (HDL3) trong hệ tuần hồn. Do đó,
cholesterol ester được tạo thành di chuyển vào trong lõi, giúp hạt HDL nhận đ
-ược nhiều cholesterol tự do hơn từ các LP khác và các màng tế bào. Bằng cách
này hạt HDL trở nên lớn hơn và nhẹ hơn, cuối cùng biến đổi thành loại HDL2.

</div>
(104)<div class='page_container' data-page=104>

- Cholesterol ester transferprotein (CETP):

Hoạt động của CETP là phần chủ yếu trong việc vận chuyển cholesterol. Các
cholesterol ester được tạo thành nhờ LCAT đầu tiên sẽ nằm trong lõi kỵ nước của
HDL nhưng sau đó CETP sẽ giúp chúng chuyển rời tới các tồn lưu VLDL và
chylomicron. Kết quả của sự chuyển hoá VLDL xa hơn là các cholesterol ester
được tạo ra bởi LCAT trên HDL quay trở lại gan trong LDL hoặc trong các hạt
tồn lưu chylomicron.

- Hepatic tryglycerid lipase (HTGL):

HTGL được tổng hợp bởi tế bào gan và hoạt động trên bề mặt nội mạc các
mao mạch trong cắt triglycerid khỏi HDL2 và HDL3. Nó cũng có thể hoạt động
trên IDL để tạo ra LDL.

- Lipoprotein lipase (LPL):

Lipoprotein lipase là một enzym ngoại bào được nối với các tế bào nội mạc
của mao mạch nhờ glycosaminoglycan heparan sulphat và đặc biệt nó có nhiều
lượng lớn trong các mao mạch mô mỡ và mô cơ. Hoạt động đầy đủ của LPL địi
hỏi phải có mặt apo C-II. Kết quả của sự hoạt động của LPL là sự thủy phân cục
bộ lõi TG của các LP giàu TG thành monoglycerid và các acid béo. Các acid béo
được các mô hấp thụ và hoặc là được tái ester hố và được dự trữ trong các mơ
mỡ hoặc là được sử dụng làm nguồn năng lượng cho cơ. Monoglycerid sau đó
được thủy phân tiếp thành glycerol và acid béo. LPL sẽ nối với heparin, điều này
sẽ ảnh hưởng đến sự giải phóng nó khỏi nội mạc vào trong hệ tuần hồn.

* Rối loạn chuyển hố lipoprotein:

+ Phân loại các rối loạn lipoprotein:

Theo kinh điển, Frederickson đã đề nghị chia tình trạng lipid máu cao thành
5 type (I-V) dựa trên cơ sở chỉ ra các loại LP chứa apo B của mẫu phù hợp khi
cho chúng chạy trên giấy điện di. Sau đó WHO đã sửa đổi lại cách chia tiếp typ
II thành 2 typ (typ IIa và typ IIb) tạo thành bảng phân loại của WHO. Có 2 rối
loạn lipoprotein nguyên phát và rối loạn LP thứ phát.

- Rối loạn lipoprotein máu nguyên phát:

</div>
(105)<div class='page_container' data-page=105>

máu bình thường nhưng kết hợp với các LP có cấu tạo bất thường hoặc là một sự
kết hợp bất thường giữa các loại LP bình thường.

Bảng 2.5.3: Phân loại chứng tăng lipid máu theo WHO.

Loại Thành phần lipid 
bất thường chủ

yếu

Thành phần lipid 
bất thường thứ

yếu

Điện di (so với 
bình thường) 
Lipoprotein khác 
thường 
I
IIa
IIb
III
IV
V
Triglycerid
Cholesterol
Cholesterol
Triglycerid

Cholesterol
Triglycerid
Triglycerid
Triglycerid
Cholesterol
Cholesterol
Cholesterol

Nhuộm tại gốc
 dải õ

dải õ và tiền õ

Dải õ rộng

Dải tiền õ
Dải tiền õ và
nhuộm. tại gốc

Có chylomicron
LDL

LDL và VLDL

Có LDL trong tổng
số tìm thấy

VLDL
VLDL & có
chylomicron

</div>
(106)<div class='page_container' data-page=106>

phân loại phát sinh (genetic classification) và cách phân loại này trình bày được
cơ chế phân tử cơ bản của kiểu hình được bộc lộ.

Các lipid có thể bị lắng đọng ở các vị trí ngoại mạch xác định, điều này gợi ý
cho ta chứng lipid máu cao. Trong một vài trường hợp xác định vị trí và hình thể
của sự lắng đọng lipid này là đặc trưng cơ bản của sự rối loạn lipid.

Bảng 2.5.4: Các biểu hiện ngoài mạch của chứng lipid máu cao.

Các vị trí lắng đọng lipid ngoài 
mạch

Loại lipid máu cao

Ban vàng mí mắt (periorbital)

Bất kỳ sự biểu hiện trên da nào đều
có thể xuất hiện ở những cá thể có
grammopatthy đơn dịng lành hoặc ác
tính, trong những trường hợp đó các
biểu hiện này khởi phát rất nhanh và

rất đa dạng.

Bất kì thể nào của chứng cholesterol máu
cao có thể xuất hiện cả ở những người có
các mức lipid bình thường, thường gặp ở
những người có lipid máu cao do tắc mật.

Vùng thoái hoá ở tuổi già
(xung quanh mống mắt)

Vùng thoái hoá này có thể xuất hiện ở
những cá thể có các mức lipid bình thường
khi tuổi thọ của họ tăng lên. Nếu xuất hiện ở
cá thể < 45 tuổi thì có thể chỉ điểm sự tăng
lipid máu cơ sở đáng chú ý (thường là tăng
LDL).

Các u vàng ở gân (xuất hiện ở các gân
duỗi của bàn tay, bàn chân, gân Achille
và gân bánh chè)

Điển hình của chứng cholesterol máu cao di
truyền trội nhiễm sắc thể định hình( thấy ở
70% cá thể có tình trạng bệnh lý này mà
không được điều trị - thường tăng lên theo
tuổi). Cũng thấy ở các tình trạng hiếm gặp
õ-sitosterol máu và chứng u vàng gân-não.
Các u vàng dạng nốt và nốt nổi (phát

ban)

Lipoprotein máu cao tồn lưu và trong chứng
cholesterol máu cao di truyền đồng hợp tử.
Các u vàng phẳng (xuất hiện ở các nếp

gấp gan tay và các khu vực có ma sát,
ví dụ dưới chỗ đeo nhẫn)

</div>
(107)<div class='page_container' data-page=107>

Các u vàng nổi trên da (xuất hiện
thành từng cụm, đặc biệt là trên mông)

Chylomicron máu.

. Rối loạn õ-lipoprotein máu:

Các rối loạn tổng hợp và dự trữ các LP chứa apo B:

Thiếu hụt B-Lp máu: tình trạng có nhiễm sắc thể (nhiễm sắc thể thường) định
hình lặn rất hiếm này được Bassen và Kornzweig mô tả lần đầu tiên vào năm
1950; vào năm 1952 người ta nhận ra rằng các cá thể bị bệnh đã thiếu B-LP. Trong
trường hợp điển hình, các cá thể mắc bệnh sẽ chậm phát triển và mắc chứng tiêu
chảy mạn tính do giảm hấp thu chất béo. Acanthocytosis (tế bào gai) được thấy
trên mẫu máu ngoại vi và một tình trạng viêm sắc tố võng mạc ít điển hình trên
dụng cụ quan sát đáy mắt. Các biểu hiện lâm sàng tiếp theo bao gồm mù trong
bóng tối (mù đêm hay quáng gà) và bất lực điều khiển thần kinh, đặc biệt là
alataxia, do thiếu hụt vitamin A và vitamin E tương ứng. Để điều trị thành công các
bệnh nhân này phụ thuộc vào việc phải đảm bảo lượng vitamin tan trong dầu được
đưa vào cơ thể đầy đủ bằng parental administeition nếu cần thiết.

Mặc dù hồn tồn khơng có tất cả các LP chứa apo B tồn tại và làm tăng lên
các lượng polyadenylated apo B mRNA đã tăng. Một protein giống apo B -100
đã được tìm thấy trong các mẫu sinh thiết gan của các cá thể bị bệnh. Điều này
đặt ra giả thiết hoặc là sự biến đổi sau khi sao chép của apo B hoặc là cơ chế mà
nhờ nó apo B được kết hợp vào các hạt LP bị thiếu hụt.

Bệnh bí tiểu giữ chylomicrom (B-LP máu thấp với sự khuyết đoạn apo B - 48
có lựa chọn): đây cũng là một tình trạng nhiễm sắc thể định hình lặn, dẫn đến sự

vắng mặt các chylomicron trong máu các cá thể mắc bệnh sau khi tiêu hoá chất
béo nhưng các LP chứa apo B khác lại được tìm thấy. Vì apo B - 48 được tìm
thấy trong các tế bào ruột, sự thiếu hụt đó dường như liên quan đến sự tạo thành
hoặc sự dự trữ các chylomicron, có lẽ do glycation (apo B - 48 bị thiếu hụt), do đó
xuất hiện các cá thể có tình trạng giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, rối loạn
chức năng thần kinh.

. õ-LP máu thấp di truyền:

</div>
(108)<div class='page_container' data-page=108>

do đó tình trạng này dường như chỉ ra rằng sự di truyền có một mã nhiễm sắc thể
định hình đồng trội.

Các nghiên cứu di truyền học đã chỉ ra rằng gen apo B có tồn tại và chưa có
các sắp xếp ngược lại quan trọng nào trong cấu trúc của nó được tìm thấy. Nhưng
do các mức apo B mRNA và apo B protein bị giảm trong các tế bào gan của các
cá thể mắc bệnh nên người ta đưa ra giả thiết rằng: một sự thiếu hụt điều chỉnh
hoặc một đột biến nhỏ khiến nó tác động đến sự chuyển đổi hoặc sự ổn định của
thông tin di truyền có thể là nguyên nhân.

Rối loạn õ-lipoprotein máu được trình bày ở bảng 2.5.5.

Bảng 2.5.5: Các rối loạn của các LP chứa apo B.

Các rối loạn về tổng hợp và dự trữ:
Thiếu hụt õ - LP máu.

Bệnh bí tiểu giữ lại chylomicron.
õ - LP máu thấp di truyền.

Sự kết hợp lipid máu cao di truyền.

Apo õ - LP máu cao.

TG máu cao di truyền.
Các apo Lp - B bất thường:

TG máu bình thường nhng thiếu õ - LP.
õ - LP máu cao kết hợp với các apo B cụt.
Sự thiếu hụt apo B -100 di truyền.

Các rối loạn chuyển hoá:
Sự thiếu hụt lipoprotein lipase+

Sự thiếu hụt apo C-II+

Chất ức chế lipoprotein lipase di truyền.

Lipoprotein máu tồn lưu * cao/rối loạn õ - LP máu.

Cholesterol máu cao di truyền.

+ Loại I trong phân loại của WHO. 
* Loại II trong phân loại của WHO.

Lipid máu cao kết hợp di truyền (PCH) và apo õ - LP máu cao:

</div>
(109)<div class='page_container' data-page=109>

lipid máu cao kết hợp với di truyền miễn là các rối loạn LP khác được ngăn chặn.
Tình trạng này có sự kết hợp với sự tăng tỷ lệ bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và
bước đầu đã được mô tả trong các nghiên cứu ở Seatle trên các bệnh nhân bị
NMCT sống sót. Nó được di truyền như một đặc tính trội của nhiễm sắc thể định
hình và tác động đến khoảng 1% quần thể.

Tình trạng này khơng biểu hiện ra cho đến khi trưởng thành và sau đó xuất
hiện sự tăng các mức VLDL (tăng TG), LDL (tăng cholesterol) hoặc VLDL và
LDL (TG và choles cao). Những cá thể mắc bệnh thường bị béo phì và lượng mỡ
tương đối có thể là một nhân tố góp phần vào sự phát triển chứng lipid máu cao.
Trong một vài năm qua, người ta cho rằng trong tình trạng này có xuất hiện sự
tăng sản apo B -100 nhưng cơ sở phân tử của nó đến nay vẫn chưa được sáng tỏ.

Apo B - 100 có thể được sản xuất quá nhiều thậm chí khi các mức lipid
không tăng và dự trữ TG trong gan tăng lên đã dẫn tới tình trạng bệnh lý được
bộc lộ ra. Người ta cho rằng kiểu hình được bộc lộ phản ánh hiệu quả thối hố
VLDL ở các cá thể bị bệnh. Do đó gần đây người ta cho rằng các cá thể mà có
một gen LPL bất thường có thể bị lipid máu cao kết hợp có tính gia đình.

Vào năm 1980, người ta đã ghi nhận có một sự liên quan giữa mức apo B
huyết thanh và biểu hiện sớm mạch vành. Điều này đã dẫn đến sự mơ tả tình
trạng gọi là chứng apo B - LP máu cao. Một số cá thể có TG máu cao (tăngVLDL)
nhưng có chlesterol máu bình thường (LDL-C bình thường). Tuy nhiên trong
trường hợp này người ta nhận thấy cholesterol là chất chỉ điểm chủ yếu lượng
LDL mà cơ thể chứa; khi được đánh giá bởi apo B khơng có sự giảm số lượng
các hạt LDL nhưng các hạt LDL tự bản thân chúng thì tương đối nghèo
cholesterol và do đó nhỏ hơn và nhẹ hơn LDL bình thường.

. TG máu cao di truyền (FHTG):

</div>
(110)<div class='page_container' data-page=110>

người bị FHTG máu cao, các hạt VLDL lớn hơn bình thường và do đó thiếu hụt
tương đối apo B, điều này đặt ra giả thuyết sự thiếu hụt đó có thể là do sự sản
xuất tương đối nhiều TG ở gan. Cơ chế cơ bản chưa được giải quyết nhưng sự
đối kháng với insulin có thể là một tác nhân vì các cá thể bị bệnh có các mức
insulin cao hơn những người họ hàng không bị bệnh của họ và một sự tương

quan xác thực đã được chỉ ra giữa nồng độ insulin và nồng độ TG huyết tương.
Rất hiếm khi FHTG máu cao biểu hiện ra trước tuổi trưởng thành.

- Các apo LP-B bất thường:

. TG máu bình thường nhưng thiếu õ - LP:

Vào năm 1981, người ta đã ghi nhận có một bé gái 8 tuổi khơng có LDL
trong máu nhưng lại thấy được các chylomicron sau khi cho ăn các chất béo.
Trong một mẫu phù hợp, các hạt giống VLDL có mặt và cũng như apo B-48, một
phân tử apo B lớn hơn có thể được tìm thấy. Có vẻ như rối loạn này đại diện cho
một sự đột biến điểm ở gen apo B dẫn đến sự tạo ra một mã đóng sau mã 2153.
Do đó, mặc dù được dự trữ trong VLDL, một apo B - 100 bị cụt (truncated apo B - 100)
được tạo thành ngăn cản sự chuyển hố bình thường của LP này thành LDL.

. õ - LP máu cao kết hợp với các apo B cụt:

Một số thiếu hụt (B - 37, B - 39, B - 40, B - 46, B - 25, B - 28) mà tất cả hoặc là
mảnh (mẩu) hoặc là các đột biến không cảm ứng (nonsense) và do đó dẫn tới
phần cuối chuỗi polypeptid chưa hoàn thành. B - 25 và B - 28 khơng được tìm thấy
trong huyết tương có lẽ vì các thể cụt này khơng kết hợp tốt với lipid vì thế các
LP được tạo ra không vững bền. Các thiếu hụt khác kết hợp với giảm các mức
lipid huyết tương.

- Các rối loạn chuyển hoá các lipid chứa apo B:
. Hội chứng chylomicron máu:

Hội chứng này có biểu hiện là u vàng nổi trên da, các cơn đau bụng tái diễn
bao gồm viêm tụy cấp, chứng gan lách to và sự xuất hiện các hạt có tỉ trọng thấp
hơn huyết tương. Có 3 rối loạn di truyền dẫn đến hội chứng này: thiếu hụt LDL,

thiếu hụt apo C-II và có chất ức chế LP lipase có tính chất gia đình.

</div>
(111)<div class='page_container' data-page=111>

bằng vị trí cầu nối apo C-II Các dị hợp tử bắt buộc được chỉ ra rằng có mức thấp
LPL trong sản phẩm trung gian huyết tương giữa lượng cho bình thường với
những người họ hàng cũng bị thiếu hụt của họ. Một số cá thể mang dị hợp tử có
thể có sự tăng nhẹ lipid máu.

Sự thiếu hụt apo C-II:

Đánh giá lâm sàng cho thấy sự thiếu hụt apo C-II trong trạng thái đồng hợp
tử có khuynh hướng biểu hiện ra chậm hơn và hơi nhẹ hơn sự thiếu hụt LPL.
Protein apo C-II được nhận thấy nhờ đánh dấu miễn dịch hoặc thử nghiệm miễn
dịch phóng xạ ở khoảng 50% gia đình có sự thiếu hụt apo C-II. Tuy nhiên protein
được sản xuất khơng có khả năng hoạt hố LPL. Apo C-II tác động đến Km hay
Vmax của enzym lipase là vấn đề còn đang tranh cãi nhưng nếu trước đây thì có
thể nồng độ của các LP giàu TG đạt đến mức mà tại đó LPL có thể thủy phân
chúng thậm trí trong trường hợp vắng mặt apo C-II. Điều này có thể lý giải cho
việc thể bệnh nhẹ hơn so với sự thiếu hụt nguyên phát enzym.

Những người họ hàng của các cá thể thiếu hụt apo C-II (những người có các
dị hợp tử bắt buộc đối với gen khơng bình thường) ln ln có các mức lipid và
lipoprotein bình thường mặc dù apo C-II chức năng chỉ khoảng 50% bình
th-ường. Điều này có nghĩa là dù giảm đến 1 lượng 50% mức apo C-II cũng không
ảnh hưởng đến tỉ lệ thanh thải chylomicron và VLDL.

Chất ức chế lipoprotein lipase di truyền:

Một gia đình có những thành viên mắc bệnh đã được mơ tả có chylomicron
máu cao do 1 chất ức chế LPL. Sự sai sót này dường như được di truyền theo
kiểu nhiễm sắc thể trội và chất ức chế này vẫn chưa xác định được.

. Apo B - 100 khuyết thiếu có tính chất di truyền:

Người ta đã chứng minh được rằng một số bệnh nhân trước đây được chẩn
đoán mắc chứng cholesterol máu cao di truyền trên cơ sở các mức LDL cao và các
u vàng ở gần thực tế chất có những khuyết hụt (sai sót) trong phân tử apo B - 100
hơn trong receptor LDL. Thậm chí những sai sót nhỏ trong vùng được nhận biết
bởi LDL receptor có thể gây giảm áp lực rõ rệt và do đó dẫn tới tăng các mức
LDL trong huyết tương.

- Lipoprotein máu cao tồn lưu (WHO typ III):

</div>
(112)<div class='page_container' data-page=112>

bình thường trên điện di, chính phần này dẫn đến tên gọi trước đây của tình trạng
này là bệnh dải rộng õ vì một dải rộng õ được thấy trên điện di thay vì bình
thường là thấy hai dải riêng biệt tiền õ (VLDL) và õ (LDL). Có một sự tăng trưởng
tương đối và tuyệt đối apo E và các đặc điểm chuyển hoá bất thường của chứng
LP máu cao là kết quả do sự vắng mặt đồng phân bình thường của apo E.

Mô tả của UHerman và các tác giả khác về các đồng phân apo E khác nhau
đã giúp cho việc hiểu cơ sở phân tử của chứng LP máu cao tồn lưu. Đồng hợp tử
E2/E2 chỉ xuất hiện ở 1% quần thể nhưng ở hơn 90% các cá thể mắc chứng bệnh
này. Phần lớn số cá thể mắc chứng LP máu cao tồn lưu còn lại là do các dị hợp tử
E3/E2 nhưng một số được nhận thấy thiếu apo hoàn toàn. Chứng LP máu cao tồn
lưu xuất hiện khoảng 1 trong 10000 cá thể và do đó rõ ràng chỉ mình đồng hợp tử
E2 là khơng đủ; để có thể biểu hiện ra địi hỏi có một điều kiện khác mà dẫn đến
lipid máu cao. Đây có thể là di truyền đồng phát của một chứng lipid máu
nguyên phát, hoặc thường gặp hơn một nguyên nhân thứ phát như béo phì, ĐTĐ
hoặc nhược giáp. Các cá thể đồng hợp tử E2 thiếu một trong các chất kết tủa này
sẽ biểu hiện sự rối loạn LP máu; do đó họ có các nồng độ cao các tồn lưu trong
huyết tương phản chiếu sự chuyển hoá bất thường của họ mặc dù lipid máu của

họ không cao.

LP máu cao tồn lưu rất hiếm khi biểu hiện ra trước tuổi trưởng thành. Nó liên
quan đến các u vàng đặc trưng: các u vàng phẳng xuất hiện ở các nếp gấp của
gan tay và nổi cục hoặc u vàng nổi cục phát ban trên các mặt duỗi của khuỷu tay
và đầu gối. Có một nguy cơ cao liên quan giữa tiền xơ vữa động mạch với hệ
mạch ngoại vi cũng như với động mạch vành.

- Cholesterol máu cao di truyền (FH):

Cholesterol máu cao di truyền (FH) là dạng lipid máu cao nguy hiểm nhất 
liên quan đến khuynh hướng phát triển xơ vữa động mạch ở các cá thể mắc bệnh.
Nó biểu hiện ở trạng thái dị hợp tử là cholesterol máu tăng cao rõ rệt (tăng VLDL)
và các bệnh tim mạch sớm. Các u vàng ở gần các gân duỗi của các ngón và gân
Achille thấy xuất hiện ở khoảng 70% các bệnh nhân dị hợp tử không được điều
trị và sự biểu hiện của chúng ở các cá thể mắc bệnh hoặc những người họ hàng
của họ ở thế hệ đầu tiên giúp cho việc chẩn đoán lâm sàng. FH dị hợp tử xuất
hiện với tần số khoảng 1/500 trong quần thể.

</div>
(113)<div class='page_container' data-page=113>

có một vài khiếm khuyết gen làm tăng FH nên nhiều cá thể FH đồng hợp tử thực
chất là các dị hợp tử kép. Chứng cholesterol máu cao sẽ nguy hiểm hơn nhiều ở
những cá thể có 2 gen đột biến hơn là ở các cá thể dị hợp tử; các u vàng ở da xuất
hiện từ thời thơ ấu và bệnh mạch vành có thể xuất hiện trong suốt 10 năm đầu
của cuộc đời.

Sự khiếm khuyết của FH có liên quan đến gen LDL receptor; một số lượng
đáng kể các đột biến đã được mô tả. Để thuận tiện có thể phân các đột biến đó
thành 4 loại:

. Các đột biến loại 1 (các alen không giá trị - null alleles): là dạng thường gặp

nhất không có protein LDL-receptor có khả năng nhận biết miễn dịch nào. Trong
số này, một số đã được chỉ ra có những khuyết đoạn ở vùng phát động hoặc trong
chính gen của nó. Trong khi các cá thể khác khơng có; hoặc trong trường hợp sau
có thể đại diện cho các đột biến điểm mà vì thế dẫn tới một thông tin vô nghĩa.

. Các đột biến loại 2 (những alen vận chuyển thiếu): mã hóa cho các protein 
mà dường như được tổng hợp bình thường trong lưới nội bào nhưng bị hỏng và
được chuyển đến bộ máy golgi cho một quá trình xa hơn. Một vài sự thiếu hụt
gen đã được xác định trong nhóm này là một số các khuyết đoạn nhỏ và ít nhất
một đột biến điểm, nhưng chúng đều có đặc điểm chung là: có một sự xoắn
protein đủ để ngăn cản sự tạo thành cầu nối disulfua, kết quả là tạo ra một protein
gấp khơng hồn chỉnh.

. Trong các đột biến loại 3 (các alen thiếu cầu nối): receptor protein được vận 
chuyển đến bề mặt tế bào một cách bình thường nhưng bị thất bại trong việc nối
IDL đến chiều dài bình thường.

. Trong các đột biến loại 4 (các alen được đưa vào bên trong thiếu): phân tích 
phân tử đã chỉ ra một vài trong số đó chỉ liên quan đến phần bào tương của
protein receptor trong khi các cá thể khác cũng tác động đến phần nối với màng.

</div>
(114)<div class='page_container' data-page=114>

- Chứng tăng cholesterol máu thường gặp (tăng cholesterol máu đa gen):
Tăng cholesterol máu ở các nước Phương Tây, có nhiều hơn rất nhiều so với
được dự đốn có tần số các rối loạn đơn gen cá thể (FH, FCH typ 3 và khuyết
thiếu apo B - 100). Do đó số cịn lại trong các cá thể có tăng cholesterol máu
nguyên phát được đề cập đến như là có chứng tăng cholesterol máu thường gặp. 
Một cách lựa chọn khác, tên gọi tăng cholesterol máu đa gen được dùng bởi vì
người ta nghĩ rằng có vẻ là nền di truyền của một cá thể sẽ tác động đến phạm vi
mà sự chuyển hoá Lp sẽ bị rối loạn bởi sự tác động từ môi trường. Trong một số
trường hợp, trong gia đình của các cá thể mắc bệnh đang hình thành nhóm,

nh-ưng ở các gia đình khác điều này lại khơng xảy ra.

Nếu có một lượng lớn các gen có liên quan thì người ta có thể giả thuyết rằng
chúng có thể bị xáo trộn bởi một lượng lớn các cách thức giữa và trong nhiều thế
hệ để giải thích hiện tượng này. Người ta đã chỉ ra kiểu hình của apo E có liên
quan đến nồng độ cholesterol máu; E4 xuất hiện quá nhiều ở những người mắc
chứng tăng cholesterol máu không phải FH nguyên phát. Điều này có vẻ như các
tác nhân khác tương tự như vậy sẽ được nhận biết kịp thời.

Các rối loạn đơn gen được mô tả trong một số lượng các quần thể; các cá thể
mắc bệnh trong các quần thể khác nhau dường như có cùng nguy cơ cao bị xơ
vữa động mạch. Tuy nhiên tần số xuất hiện "chứng tăng cholesterol máu thường
gặp trong các quần thể khác nhau thay đổi rất lớn giống như tỉ lệ bệnh thiếu máu 
cục bộ cơ tim (IHD) vậy. Các quần thể có nồng độ cholesterol huyết tương trung
bình cao thì sẽ tăng tỉ lệ IHD. Người ta tin rằng sự khác nhau giữa các quần thể
về sự tăng cholesterol máu liên quan đến một hoặc nhiều các yếu tố của môi
trường, mà trước tiên phải kể đến chế độ ăn và đặc biệt là chế độ ăn nhiều chất
béo bão hoà. Tần số mà "chứng tăng cholesterol máu thường gặp" được chẩn 
đoán trong quần thể sẽ phụ thuộc giới hạn trên cho một cholesterol bình thường.
Do đó nếu quần thể nam giới trưởng thành ở Anh được lấy làm giới hạn trên
là 95 centile (3 mmol/l) thì tỉ lệ lưu hành sẽ xuống thấp hơn nhiều so với lấy
5,2 mmol/l làm chuẩn (đây là mức đề nghị hợp lý của các chuyên gia trong ban
hội thẩm). Dựa trên con số này, khoảng 50% quần thể sẽ được phân loại là tăng
cholesterol máu.

+ Rối loạn ỏ-LP máu:

Bảng 2. 5.6: Các rối loạn di truyền tác động đến HDL cholesterol.

</div>
(115)<div class='page_container' data-page=115>

Sự thiếu hụt HTGL *.

Sự thiếu hụt CETP.
Giảm HDL cholesterol: 
Sự thiếu hụt apo A-I *.

Các biến đổi của apo A-I , ví dụ apo A-I MILANO.

Sự thiếu hụt LPL.
Sự thiếu hụt apo C-II*

Bệnh Tangier.

Sự thiếu hụt LCAT di truyền.
Bệnh mắt cá*.

* Kết hợp với tiền xơ vữa động mạch

- Các Apo LP A bất thường:
. Sự thiếu hụt apo A-I:

Cho đến nay đã có 3 typ của chứng thiếu hụt apo A-I được mô tả, tất cả
chúng đều liên quan đến hiện tượng đục giác mạc và bệnh mạch vành sớm nhưng
chỉ ở typ I sự thiếu hụt cơ bản đó được xác định rõ. Ở typ này có sự thiếu hụt apo
C-III cũng như apo A-I.Gen apo A-I được xác định trên nhiễm sắc thể số 11, gen
apo C-III là 3' đối với gen apo A- I nhưng ở chiều ngược lại. Bình thường cả hai
gen này được sao chép lại một cách thống nhất từ các chuỗi ADN đối diện.
Trong các đột biến typ I một sự nghịch đảo của khoảng 5.5 kb bao gồm các phần
của các gen apo A-I và apo C-III đã được xác định rõ. Do đó các cá thể mắc bệnh
có 2 gen bất thường.

. Các apo A-I bất thường:

Nghiên cứu quần thể về sự biến đổi cấu trúc apo A-I đã cho thấy có ít nhất
11 biến thể. Biến thể tốt nhất được mô tả là apo A-IMILANO mà liên quan đến một

HDL cholesterol thấp (HDL2) nhưng khơng có sự tăng tỉ lệ xơ vữa động mạch.

</div>
(116)<div class='page_container' data-page=116>

- Các rối loạn chuyển hoá HDL:
+ Bệnh Tangier:

Dự trữ cholesterol ester của đại thực bào là đặc điểm giải phẫu bệnh đặc
tr-ưng của bệnh Targier (tình trạng nhiễm sắc thể thường lặn hiếm gặp) và thật vậy,
hình dạng đặc trưng của các hạnh nhân khẩu cái ở các bệnh nhân này khi kiểm
tra hầu họng của họ giúp ta có 1 chẩn đốn chắc chắn. Lách to cũng là một dấu hiệu
xuất hiện kèm theo sự giảm nhẹ tiểu cầu và hồng cầu nhưng gan to và bệnh hạch
bạch huyết là những dấu hiệu ít gặp hơn và mờ đục giác mạc chỉ có thể được chứng
minh bằng kiểm tra mắt nhờ đèn có khe. Hầu hết bệnh nhân đều có một số rối loạn
chức năng thần kinh. Kiểm tra tổ chức học (mô bệnh học) của các mơ có liên quan
đã cho thấy các giọt lipid có chứa bọt của các cholesterol ester và thỉnh thoảng thấy
trong suốt.

Cholesterol toàn phần và huyết tương thấp (<3,2 mmol/l) nhưng không giống
như các tình trạng thiếu hụt apo B, ở bệnh Tangier, mức TG huyết tương bình

thường hoặc tăng lên. Hầu như khơng có mặt HDL và mức apo A-I là khoảng
1-3% và apo A-II khoảng 5% ở những người bình thường. Sự tăng lên của thành

phần tiền apo A-I có thể được biểu thị bằng sự tập trung đẳng điện; nhưng sự
thoái hoá nhanh của tiền apo A-I đã dẫn đến sự giảm quá trình chuyển từ dạng
tiền apo A-I sang dạng hoàn thiện và các mức thấp thường xuyên của apo A-I.

Mặc dù vắng mặt của HDL, tiền xơ vữa động mạch không phải là đặc điểm của
bệnh Tangier, có thể là do mức LDL cholesterol thấp; sự giảm số lượng tiểu cầu
và giảm phản ứng tương đối của các tiểu cầu có lẽ cũng là nhân tố quan trọng
trong đánh giá này.

. Thiếu hụt LCAT mang tính di truyền:

</div>
(117)<div class='page_container' data-page=117>

các sự sắp xếp lại chủ yếu nào của gen ở những bệnh nhân thiếu hụt LCAT được
xác định.

Bệnh mắt cá (Fish eye disase):

Các mờ đục giác mạc làm cho đôi mắt đó có hình dạng như những con cá
chết đã được mơ tả là có liên quan đến các mức HDL rất thấp (khoảng 10% so
với bình thường). LDL được làm giàu thêm trong TG và nồng độ VLDL thì tăng
nhưng cấu tạo VLDL thì bình thường. Sự ester hố cholesterol trong LDL dường
như thiếu hụt trong điều kiện này mặc dù hoạt động của LCAT toàn phần trong
huyết tương là bình thường.

. Sự thiếu hụt HTGL:

Một vài trường hợp thiếu hụt HTGL có tính di truyền đã được ghi nhận lại
nhưng cách thức di truyền của nó vẫn chưa được xác định. Phân đoạn VLDL
(d <1,006) có tính chuyển động õ trên điện di mặc dù vắng mặt apo E2. Phân
đoạn HDL bao gồm (chứa) các hạt giàu TG lớn mà rơi vào thang tỷ trọng HDL2.

. Sự thiếu hụt CETP:

Sự vắng mặt hoặc thiếu hụt CETP dẫn đến sự tích lũy các hạt HDL được
làm giàu cholesterol ester trong huyết tương. Nó dường như có sự liên quan với

sự tạo thành bệnh tiền vữa động mạch trong một vài cá thể mà cho đến nay đã
được mô tả.

+ Chứng lipid máu cao thứ phát:

Chứng lipid máu cao mắc phải hay thứ phát là chứng lipid máu cao do một sự
thay đổi trong chuyển hoá các lipoprotein là kết quả của liệu pháp điều trị thuốc
hoặc trạng thái bệnh khác. Điều trị phù hợp cho điều kiện cơ sở hoặc chấm dứt
việc dùng thuốc kết tủa để chữa bệnh này. Tuy nhiên, trong một số trường hợp
như hội chứng thận hư mà việc điều trị chỉ giúp triệu chứng ngừng tiến triển còn
chuyển hố vẫn cịn rối loạn, thì lipid máu cao vẫn có thể cịn dai dẳng.

</div>
(118)<div class='page_container' data-page=118>

trong đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Insulin hoạt hoá LPL và do đó
làm tăng tỷ lệ thanh thải các LP giàu TG. Tuy nhiên, insulin có tác động đối
ngư-ợc lipase nhạy cảm hormon (hormon- sensetive lipase) của mô mỡ, làm giảm tỷ
lệ giải phóng các acid béo. Do đó cùng với việc giảm độ thanh thải, trong thiếu
hụt insulin cịn có một sự tăng tràn (increased flux) các acid béo tự do vào gan
làm tăng tổng hợp TG ở gan.

Trong chứng nhược giáp, chức năng LDL receptor bị giảm dẫn đến giảm độ

thanh thải LDL và IDL; những cá thể có apo E2 đồng hợp tử biểu hiện sự rối loạn
õ-lipoprotein máu khi họ trở nên nhược giáp trong khi nhược giáp ở những bệnh

nhân có kiểu hình (phenotype) apo E khác thường biểu hiện là cholesterol máu
cao do LDL cao. Hoạt động của LDL tăng có thể bị giảm trong nhược giáp.

Chứng lipid máu tăng xuất hiện trong hội chứng thận hư dường như là vì sự
sản sinh quá nhiều apo B-100 ở gan như là phần đặc trưng tăng tổng hợp protein
gan của bệnh trạng. Tầm quan trọng của sự tăng LDL dường như liên qua đến

mức độ giảm albumin niệu trong khi bất kỳ sự tăng lên nào của VLDL đều có lẽ
là kết quả của sự giảm di chuyển. HDL có thể bị mất vào nước tiểu và phụ thuộc
vào sự tăng tổng hợp có thể phù hợp với tỷ lệ mất mà HDL thấp hay bình
th-ường; trong một số trường hợp nhất định, sự tổng hợp HDL dường như bù quá
nhiều dẫn đến sự tăng mức HDL.

Với nền bệnh di truyền (genetic background) nếu thêm vào một chứng lipid
máu cao thứ phát sẽ ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của nó. Ví dụ như: hầu
hết những bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện chylomicron máu cao, sẽ luôn luôn
được thấy là có một tình trạng lipoprotein máu cao có tính gia đình nguyên phát
cộng thêm với lipid máu cao thứ phát đối với đái tháo đường và như đã đề cập
trư-ớc đây, các cá thể đồng hợp tử apo E2 sẽ biểu hiện rối loạn B-LP máu khi họ trở
nên nhược giáp.

</div>
(119)<div class='page_container' data-page=119>

+ Tăng cholesterol máu:
- Tăng ( ) LDL +

- Giảm chức năng tuyến giáp.

- Hội chứng đơn vị cầu thận (các nephron):

nhẹ: albumin huyết tương > 20g/l, protein niệu > 10g/24h.
- Các globulin miễn dịch (*)

- cholesterol máu.
- Chứng biếng ăn.
- Thuốc:

. Cyclosporin.

. Antiepiletic (cũng HDL). 
+ Tăng triglycerid máu++:

- LDL
- Tiểu đường:

. Phụ thuộc insulin (typ I).

. Không phụ thuộc insulin (typ 2). 
- Tổn thương thận mạn tính

- Béo phì
- Nghiện rượu
- Nhược giáp trạng
- Các globulin miễn dịch
- Thuốc:

. Oestrogen
 . Corticosteroid 
 . Progestogen 
 . Retinoid. 
+ Tăng lipid máu hỗn hợp:
- VLDL, LDL
- Nhược giáp

- Hội chứng các nephron:

(severe: albumin huyết tương < 20 g/l, protein niệu > 10g/ 24h).
- Các globulin miễn dịch

- Thuốc: thiazide diuretic

+ Trừ trường hợp ứ mật trong chứng tăng cholesterol máu là do một lipoprotein bất

thường là lipoprotein X.

* Sự có mặt của globulin miễn dịch bất thường xảy ra trong bệnh u tủy, bệnh
gammopathies đơn dòng lành tính và lupus ban đỏ tồn thân có thể làm tăng một vài sự
bất thường của lipoprotein chuẩn do gắn lipoprotein với các enzym hoặc các receptor và
bằng cách đó ngăn cản sự chuyển hố của các lipoprotein bình thường.

</div>
(120)<div class='page_container' data-page=120>

Bệnh xơ vữa động mạch và đặc biệt là bệnh mạch vành là các nguyên nhân
chủ yếu của bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân đái tháo đường mặc dù
LDL của họ thường không tăng. Người ta đã chỉ ra rằng các apo LP A-I, A-II,
B, C-I và E được glucid hoá (glycated) ở những bệnh nhân đái tháo đường và
có lẽ chính sự glucid hố đó có thể tác động đến sự bắt giữ phần còn lại của các
hạt, do đó làm tăng khuynh hướng vữa động mạch trong huyết tương các bệnh
nhân đái tháo đường.

Một vài thuốc có thể ảnh hưởng đến các mức LP bao gồm một số được dùng
để điều trị tăng huyết áp (các B-blocker, các thuốc lợi tiểu). Các oestrogens làm
tăng tiết VLDL ở gan và tăng HDL (HDL2). Ở các phụ nữ hậu thời kỳ mãn kinh
cũng có khuynh hướng giảm LDL. Mặt khác, các progestogencos khuynh hướng
làm giảm HDL (đặc biệt là HDL2) và tăng LDL. Với cả hai liệu pháp uống thuốc
tránh thai và thay thế hormon, tầm quan trọng của những thay đổi trong các LP
phụ thuộc vào liều thuốc, đường dùng vào oestrogen và progestogen có liên
quan. Các dẫn xuất 19-nortestosteron của các progestogen (VD: norethisteron,
levonorgestrel) được đánh giá là mang tính kích thích tố nam hơn là các progestogen
C21 (VD: medroxy progesteron acetat, hydrogesteron) và tác động (ảnh hưởng)
mạnh hơn đến các sự giảm trong HDL.

Sự bất thường lipoprotein, mức độ nghiêm trọng của nó và khoảng thời gian
của nó sẽ quyết định liệu tăng lipid máu thứ phát có một hậu quả nghiêm trọng
hay khơng. Do đó chylomicron máu rất có thể đẩy nhanh viêm tụy trong một thời
gian ngắn. Tuy nhiên để thay đổi nguy cơ phát triển các bệnh tim mạch sau này
thì khiến phải chịu một sự bất thường về LP phải tồn tại trong một thời gian dài.
U vàng có thể xuất hiện trong chứng lipid máu cao mắc phải giống như trong các
rối loạn lipid nguyên phát với cùng kiểu các bất thường lipid; vì vậy ban vàng
(erutipe xanthomata) xuất hiện trong hội chứng chylomicron máu cho dù nguyên
nhân của nó là gì. Sự lắng đọng lipid làm da hồng có thể xuất hiện trong trường
hợp có mặt các lipoprotein bất thường giống như lipoprotein X trong tắc mật
hoặc nơi các globulin miễn dịch nối các lipoprotein hoặc các receptor của chúng
và do đó ngăn cản sự chuyển hố lipid, như có thể xuất hiện trong bệnh đa u tủy
xương (multiple myeloma).

+ Lipid máu hạ (thấp) mắc phải:

Lipid máu hạ thấp mắc phải ít gặp hơn nhiều so với tăng lipid máu tương
đương của nó. Nó xuất hiện cùng với cường năng giáp, giảm hấp thu, suy gan và
một số thể bệnh ác tính.

</div>
(121)<div class='page_container' data-page=121>

Đối với nhiều mục đích, chỉ cần một sự đánh giá (ước lượng) rất đơn giản các
lipid là đủ. Đối với nhiều cuộc khảo sát quần thể chỉ định lượng cholesterol toàn
phần thường được coi như một tiêu chuẩn sàng lọc (screen). Đối với các mục
đích điều trị, ở các cá thể có các sự tăng lớn. Cholesterol huyết tương hoặc TG
khơng có gì nhiều hơn việc đo hai thông số này được địi hỏi hơn mặc dù đối với
mục đích nghiên cứu phân tích sâu hơn có thể địi hỏi.

Bảng 2.5.8: Các thuốc được dùng trong điều trị rối loạn Lp máu.

Nhóm thuốc Phương thức tác

dụng

Chỉ định/Ưu điểm Các tác dụng 
phụ

1. Các chất kìm
hãm sự hoạt hoá
acid mật (vd:
choles tyramine,
colestipol)

Làm gián đoạn chu
trình gan ruột của các
muối mật làm tăng thu
nhận LDL ở gan nhờ
cơ chế LDL receptor

Cholesterol cao vì cholesterol
LDL cao (ngoại trừ các cá
thể FH đồng hợp tử). Được
dùng trong "Lipid Research
Clinics Coronary Primary
Prevention Trial" (các bệnh
viện nghiên cứu lipid thử
nghiệm ngăn chặn bệnh
mạch vành nguyên phát)
và được chỉ ra là làm giảm
biến chứng do bệnh động

mạch vành.

- Làm tăng mức
TG

- Có thể ngăn
cản sự hấp thu
các thuốc khác.
- Không dung nạp
thuốc.

- Táo bón.

- Phù nề ở trong
ổ bụng.

- Buồn nôn.

2. Các dẫn xuất
của acid fibric

Một vài giả thuyết về
cơ chế là do góp phần
vào làm tăng các mức
VLDL và làm mức độ
LDL ít hơn bao gồm
tăng hoạt động của
LPL trong các mô mỡ
và cơ xương, giảm sản
xuất VLDL ở gan,

tăng sự bắt giữ LDL
qua trung gian receptor
và tăng dự trữ
cholesterol mật.Một
vài giả thuyết về cơ
chế là do góp phần
vào làm tăng các mức
VLDL và làm mức độ
LDL ít hơn bao gồm
tăng hoạt động của
LPL trong các mô mỡ

- Tăng TG máu (tăng
VLDL)

- Tăng Lipid máu hỗn hợp
(tăng VLDL và LDL) và
rối loạn õ-LP máu.

- Khuynh hướng tăng
HDL-C.

- Giảm fibrinogen trong 1
phạm vi biến thiên, được
dùng trong nghiên cứu tim
mạch Helsinki và được
chỉ ra là giảm bệnh mạch
vành.

Thử nghiệm của

WHO đã tăng
hoài nghi về các
tác động dài hạn
của clofibrat (phù
hợp với các
fibrat khác)

- Bệnh sỏi mật.

</div>
(122)<div class='page_container' data-page=122>

và cơ xương, giảm sản
xuất VLDL ở gan,
tăng sự bắt giữ LDL
qua trung gian receptor
và tăng dự trữ
cholesterol mật.

(1) (2) (2) (4)

3. Nicotinic acid
và các dẫn xuất
của nó

Giảm sự giải phóng
các FFA(acid béo tự
do) từ mô mỡ dẫn đến
giảm tổng hợp và dự
trữ VLDL ở gan.
Người ta giả thiết rằng
LDL bị giảm tương
ứng với sự giảm tiền

chất VLDL

- Cholesterol cao vì một
LDL-C cao và các TG cao
vì VLDL cao hoặc là đơn
độc hoặc là kết hợp.
- HDL cholesterol có thể
tăng.

- Được dùng với
colestipol

trong"Cholesterol

Lowering Atherosclerosin
study" và được chỉ ra là
làm chậm tiến triển và
phát động sự thoái biến
của việc tạo lập mảng vữa
trong lòng động mạch
vành cả trường hợp tự
nhiên hay được ghép.

- Da đỏ.

- Ngứa.

- Hạ huyết áp do
tư thế.

- Không dung nạp
thuốc

- Glucose và uric
máu cao.

- Buồn nôn.

- Rối loạn tiêu hoá.

- Các bất thường
về các LFT.

4. Các chất ức chế
Hydroxy methoxy
glutaryl CoA khử
(lovastatin,
simvastarin,
pravastatin)

Ức chế enzym giới
hạn tốc độ tổng hợp
cholesterol, do đó làm
tăng khả năng bắt giữ
của huyết tương qua
trung gian LDL receptor

- Cholesterol cao
(cholesterol LDL).

- Dung nạp tốt.

- Simvastarin đã được chỉ
ra trong 4S (Scandinavian
simvastarin surrival study)
làm giảm tỉ lệ tử vong và
bệnh tật ở các bệnh nhân
bị bệnh mạch vành.

- Thỉnh thoảng
các bệnh nhân bị
viêm cơ. Tỷ lệ tác
dụng phụ này tăng
lên khi dùng kết
hợp với cyclosporin
hoặc các dẫn xuất
của fibric aicd.

- Các bất thường
về LFT s.

5. Maxepa (một
loại dầu từ cá biển
giàu acid béo chưa
bão hoà ự-3;
icosopentanoi,
vàdocosahexanoic
acid.

- Giảm tổng hợp

VLDL, TG (ở liều
dược lý cũng có tính
chất kháng đông máu
và kháng viêm).

- Các mức TG cao do tăng
VLDL dù đơn độc hay kết
hợp với chylomicron máu.

- Buồn nôn.

- Đầy hơi.

</div>
(123)<div class='page_container' data-page=123>

LDL và dẫn đến 1 tỉ lệ
tăng chuyển hoá các
mảnh LDL bởi cơ chế
bắt giữ không qua
trung gian receptor

bệnh nhân có u vàng làm
mất thẩm mỹ các ngón.

- Probucol có vẻ như làm
nhỏ đi (tiêu đi) các u vàng
hiệu quả hơn bất kì loại
thuốc giảm lipid nào khác.

- Có thể kéo dài
khoảng Q-T trên
điện tim.

- Có các bất thường
về LFTS.

- Có thể HDL thấp
hơn.

5.2. Các xét nghiệm hoá sinh về rối loạn lipid máu:

Rối loạn lipid máu nói chung và các rối loạn lipoprotein là yếu tố nguy hại
lớn liên quan tới sự phát triển bệnh tim mạch (như xơ vữa động mạch, bệnh
mạch vành và nhồi máu cơ tim).

+ Để phát hiện rối loạn lipid máu cần làm các xét nghiệm sau:
- Cholesterol TP.

- Triglycerid.
- LDL-C.
- HDL-C.
- Apo AI.

- Apo B.

Nếu điều kiện khơng cho phép thì chỉ cần làm 3 xét nghiệm sau đây: cholesterol,
triglycerid, HDL-C.

+ Không bị rối loạn lipid máu nếu:
- Cholesterol < 5,2 mmol/l.

- Triglycerid < 2,3 mmol/l.

+ Có rối loạn lipid máu nếu:

- Cholesterol > 5,2 mmol/l và Triglycerid >2,3 mmol/l; hoặc
- Cholesterol 5,2 - 6,7 mmol/l và HDL-C < 0,9 mmol/l.

Một bệnh rối loạn chuyển hóa lipid điển hình là bệnh xơ vữa động mạch
(XVĐM).

Các xét nghiệm về rối loạn lipid máu thường làm gồm:

5.2.1. Cholesterol tồn phần huyết tương:

Bình thường: cholesterol TP = 3,9 - 5,2 mmol/l.
+ Cholesterol TP tăng trong:

</div>
(124)<div class='page_container' data-page=124>

- Tắc mật (sỏi mật, ung thư đường mật, xơ gan - mật, tắc mật...).
- Bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen (bệnh Von Gierke).

- Hội chứng thận hư (do viêm cầu thận mạn, tắc tĩnh mạch thận, bệnh hệ
thống, thối hóa dạng bột…).

- Bệnh lý tuyến tụy (đái đường, viêm tụy mạn…).
- Phụ nữ mang thai.

- Tác dụng phụ của thuốc (các loại steroid).
+ Cholesterol TP giảm trong:

- Hủy hoại tế bào gan (do thuốc, hóa chất, viêm gan…).
- Hội chứng cường giáp.

- Suy dinh dưỡng (suy kiệt, các bệnh ác tính giai đoạn cuối,…).
- Thiếu máu mạn tính.

- Điều trị bằng corticoid và ACTH.
- Giảm b-lipoprotein.

- Bệnh Tangier.

5.2.2. Triglycerid huyết tương:

Bình thường: TG < 2,3 mmol/l.
+ Triglycerid tăng trong:

- Tăng lipid máu gia đình.
- Bệnh lý về gan.

- Hội chứng thận hư.
- Nhược giáp.

- Đái đường.
- Nghiện rượu.
- Gout.

- Viêm tụy.

- Bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen.

- Nhồi máu cơ tim cấp (tăng đến đỉnh trong 3 tuần, có thể tăng kéo dài trong
1 năm).

- Tác dụng phụ của thuốc (liều cao estrogen, block õ).
+ Triglycerid giảm trong: suy dinh dưỡng.

</div>
(125)<div class='page_container' data-page=125>

LDL-C: là cholesterol có trong LDL.
HDL-C: là cholesterol có trong HDL.

5.2.3. HDL-cholesterol (HDL-C):

HDL-C là xét nghiệm định lượng cholesterol toàn phần của phân đoạn
lipoprotein HDL.

Vai trò quan trọng của HDL là loại bỏ cholesterol từ các tế bào nội mạc động
mạch, là yếu tố bảo vệ chống bệnh tim mạch, chống xơ vữa động mạch. Lượng
HDL-C càng thấp (< 0,9 mmol/l) thì khả năng bị XVĐM càng cao.

Bình thường: HDL- C > 0,9 mmol/l
+ HDL-C tăng trong:

- Tập luyện thể lực.

- Tăng độ thanh thải của VLDL.
- Điều trị bằng insulin.

- Dùng estrogen.
+ HDL- C giảm trong:

- Stress và bệnh tật (nhồi máu cơ tim cấp, đột qụy, phẫu thuật, chấn thương).
- Suy kiệt.

- Không luyện tập thể thao.

- Béo phì.

- Hút thuốc.
- Đái đường.
- Nhược giáp.
- Bệnh lý về gan.
- Hội chứng thận hư.
- Tăng urê máu.

- Tác dụng phụ của thuốc (progesteron, steroid, hạ huyết áp nhóm chẹn õ).
- Tăng triglycerid máu.

- Giảm ỏ-lipoprotein máu gia đình.

- Một số bệnh di truyền (bệnh Tangier, bệnh thiếu hụt nhóm chuyển acyl giữa
lecithin và cholesterol, bệnh thiếu apoprotein A-I và C-III,…).

5.2.4. LDL-cholesterol (LDL-C):

</div>
(126)<div class='page_container' data-page=126>

Vai trò quan trọng của LDL là vận chuyển và phân bố cholesterol cho các tế
bào của các tổ chức.

Bình thường: LDL- C < 3,9 mmol/l.
+ LDL-C tăng trong:

- Tăng cholesterol máu di truyền.
- Đái đường.

- Kết hợp với tăng lipid máu.
- Nhược giáp.

- Hội chứng thận hư.
- Suy thận mạn.

- Chế độ ăn nhiều cholesterol.
- Phụ nữ mang thai.

- U tủy.

- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.
- Chán ăn do tâm lý, thần kinh.

- Tác dụng phụ của thuốc (estrogen, steroid, hạ huyết áp nhóm chẹn b,
carmazepin).

Phần protein có trong các LP gọi là apoprotein (viết tắt là Apo), chiếm tỷ lệ
khác nhau trong các lipoprotein, thấp nhất ở chylomycron và tăng dần ở
VLDL-C, LDL-VLDL-C, cao nhất ở HDL-C.

Trong số các Apo có Apo AI, Apo B được chú ý nhiều hơn cả vì chúng có vai

trị quan trọng trong việc vận chuyển HDL, LDL qua màng tế bào.
5.2.5. Apoprotein AI:

+ Apo A là phần protein chủ yếu của HDL, gồm Apo AI và Apo AII . Trong

đó Apo AI chiếm chủ yếu (60 - 70% phần protein của HDL).

- Có vai trị: làm giảm nồng độ chylomicron huyết tương.

- Là chất kích thích hoạt động của enzym lecithin cholesterol acyl transferase
(LCAT), enzym này xúc tác phản ứng chuyển gốc acid béo của lecithin ở vị trí
carbon b sang cholesterol tạo thành cholesterol este hóa.

</div>
(127)<div class='page_container' data-page=127>

+ Định lượng Apo AI dựa theo nguyên lý sau: Apo AI có trong mẫu thử hoặc

chuẩn ngưng kết với kháng thể kháng Apo AI có trong thuốc thử. Mức độ kết

dính tỷ lệ thuận với nồng độ Apo AI có trong mẫu thử, và nồng độ Apo AI được

xác định bằng phương pháp đo độ đục ở bước sóng 340 nm; so với chuẩn tính
được kết quả.

Bình thường: Nam: 1,1 - 1,7 g/l.
Nữ: 1,1 - 1,9 g/l.

Kỹ thuật xác định Apo AI được làm trên máy phân tích hóa sinh tự động

(ví dụ như: Autohumalyzer 900s, Hitachi 902).

5.2.6. Apoprotein B (Apo B):

+ Apo B là phần protein của LDL, là chất nhận diện của receptor màng tế bào
đối với LDL, đóng vai trị quan trọng trong việc đưa HDL từ máu vào các tế bào.

Hiện nay, các thuốc điều trị XVĐM và giảm lipid máu có tác dụng làm tăng
số lượng receptor đặc hiệu với LDL (Apo B) ở màng tế bào, tức là làm tăng khả
năng tiếp nhận LDL, đưa chúng từ máu vào tế bào, tránh hiện tượng ứ đọng LDL
ở thành mạch.

+ Định lượng Apo B dựa theo nguyên lý sau: Apo B có trong mẫu thử hoặc
chuẩn ngưng kết với kháng thể kháng Apo B có trong thuốc thử, mức độ kết dính
tỷ lệ thuận với nồng độ Apo B có trong mẫu thử và nồng độ Apo B được xác
định bằng phương pháp đo độ đục ở bước sóng 340 nm; so với chuẩn tính được
kết quả.

Bình thường: Nam: 0,6 - 1,18 g/l.
Nữ: 0,52 - 1,02 g/l.

Kỹ thuật xác định Apo B được làm trên các máy phân tích hóa sinh tự động
(ví dụ như: Autohumalyzer 900s, Hitachi 902).

5.3. Bệnh xơ vữa động mạch:

</div>
(128)<div class='page_container' data-page=128>

gồm các lipoprotein, các tác nhân gây gián phân gây nên sự tăng sinh các tế bào
cơ trơn, các tác nhân gây độc phá hủy các tế bào nội mạc hoặc diệt các đại thực
bào và các nhân tố kích thích sự tiết (sự dự trữ) của các thành phần chất gian bào
của mô liên kết. Tất cả các nhân tố này tác động qua lại và chúng góp phần tạo
thành các tổn thương khác nhau trên các bệnh nhân khác nhau. Khi xơ vữa động
mạch tác động lên mạch vành đã đủ gây ảnh hưởng đến sự lưu thông của máu thì
nó có thể gây ra đau ngực (cơn đau thắt ngực) hoặc gây ra rối loạn nhịp tim
(chứng loạn nhịp) nếu làm ảnh hưởng đến hệ thống điều khiển hoạt động tim một
cục máu có thể tạo thành trên một nền tổn thương xơ vữa dẫn tới bít tắc cả động
mạch và do đó thiếu máu cục bộ của cơ tim được ni dưỡng bởi động mạch đó
xẩy ra (nhồi máu cơ tim). Cơn đau thắt ngực, loạn nhịp và nhồi máu cơ tim là tất
cả các triệu chứng của một bệnh mạch vành. Trong các nghiên cứu dịch tễ học, 3
yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành đã được xác định cho đến nay là: cao
huyết áp, hút thuốc lá và nồng độ cholesterol huyết thanh toàn phần cao. Mặc dù
chỉ là một trong 3 nhân tố nhưng người ta cho rằng cholesterol có ảnh hưởng cho
phép quan trọng đến hai nhân tố kia. Chẳng hạn như ở Nhật, mặc dù hai yếu tố

nguy cơ kia có một tỉ lệ phổ biến cao nhưng tỉ lệ bệnh mạch vành lại thấp, đó
là do thực tế người Nhật có các mức cholesterol toàn phần cũng như LDL-
cholesterol thấp hơn. Cholesterol hầu như không tan trong nước và do đó khơng
thể vận chuyển tự do trong máu và phải kết hợp với các lipoprotein (LP). Cấu
tạo, sự tạo thành và chuyển hoá của các LP khác nhau sẽ được bàn luận sau trong
chương này. Có bằng chứng rõ ràng rằng các hạt LDL và IDL gây xơ vữa động
mạch. Trong một số trường hợp, VLDL và đặc biệt là VLDL nhỏ nghèo
triglycerid (TG) được thấy trong chứng lipid máu cao kết hợp có tính chất gia
đình (familial combined hyperlipidaemia) và trong chứng apobetaLP máu cao có
thể gây ra xơ vữa, tính gây xơ vữa của các tồn lưu chylomicron (chylomicron
remnant) vẫn còn đang được tranh cãi. Ngược lại, HDL xuất hiện để bảo vệ mạch
chống lại sự phát triển của xơ vữa, nồng độ HDL huyết thanh tỷ lệ nghịch với
nguy cơ bệnh mạch vành.

Như vậy: XVĐM là tình trạng thành mạch dày lên và có lắng đọng cục bộ
của lipid (cholesterol este và các lipid khác). Các lipoprotein lắng đọng, kết tụ tạo
mảng vữa động mạch, làm hẹp lịng mạch, giảm tính đàn hồi của mạch máu, suy
giảm tuần hồn, có thể dẫn đến nhồi máu.

</div>
(129)<div class='page_container' data-page=129>

Bước đầu tiên trong sự phát triển của vữa động mạch là sự thâm nhiễm của
các hạt LP vào thành động mạch và xâm nhập sự tiếp theo của chúng vào nội
mạc mạch. Sự xâm nhập này có thể xuất hiện bởi sự tương tác giữa thành phần
protein của LDL (apo B) và các chất như các glycosaminoglycan trong nội mạc
mạch, hoặc lypoprotein đó cơ thể bị biến đổi hoá học do sự oxy hóa, hoặc
glycation hoặc bởi sự kết hợp với malondialdehyde. Các LP đã bị biến đổi này bị
các đại thực bào bắt giữ bởi một cơ chế phụ thuộc receptor mà không liên quan
đến LDL receptor. "Receptor dọn đường" này không bị điều chỉnh giảm xuống
bởi lượng cholesterol thừa trong nội bào (không giống như LDLreceptor, xem ở
dưới) và do đó sự bắt giữ LDL đã bị biến đổi tiếp tục diễn ra, kết quả là làm tăng
các giọt cholesterol nội bào, qua kính hiển vi ta có thể quan sát thấy các giọt này

nằm trong các tế bào và làm cho các tế bào có một hình dạng bọt. Do đó tế bào
đặc trưng của tổn thương xơ mạch vữa -"tế bào bọt" được hình thành.

LDL đã bị oxy hoá rất đa dạng, do đó một phổ các hạt LDL bị oxy hố từ rất
ít đến rất nhiều xuất hiện. Các hạt ở 2 đầu của phổ oxy hố này có thể có các ảnh
hưởng khác nhau rõ rệt và có thể liên quan đến các giai đoạn khác nhau trong quá
trình phát triển của một mảng xơ vữa. LDL bị oxy hố nhẹ khơng gây hoá ứng
động với các bạch cầu đơn nhân nhưng kích thích các tế bào nội mạc tiết ra một
vài chất có khả năng hóa ứng động bạch cầu đơn nhân và cũng kích thích bạch
cầu đơn nhân gắn với tế bào nội mạc nó vẫn hoạt động như là một ligand cho
LDL receptor và không bị "receptor dọn đường” bắt giữ . Do đó nó có thể liên
quan đến giai đoạn đầu của các vệt chất béo trong khi LDL bị oxy hoá cao bị bắt
giữ bởi receptor dọn đường nhưng không phải LDL receptor và dường như gây
hoá ứng động trực tiếp đến các bạch cầu đơn nhân. Có vẻ như LDL bị oxy hoá
cao liên quan đến những tiến triển của những tổn thương mới (early lesions)
thành các tổn thương trưởng thành (mature lesions).

Quá trình xâm nhiễm nội mạc của các hạt LP có thể được tăng nhanh ở
những nơi mà lớp che phủ nội mạc mạch bị tổn thương như là những diễn biến
trong tăng huyết áp chẳng hạn. Những vị trí mà các tổn thương nhất xuất hiện là
những khu vực chịu áp lực trong hệ mạch, như là các vị trí có sự hỗn độn hoặc
một số rối loạn khác của dòng máu.

</div>
(130)<div class='page_container' data-page=130>

yếu tố phát triển (growth factors) có chức trách làm tăng sinh các tế bào cơ trơn
được sản xuất bởi các đại thực bào, các tế bào nội mạc và các tiểu cầu. Trong khi
lớp nội mạc phía trên mảng xơ vẫn cịn ngun vẹn, thì các tiểu cầu chưa đến tiếp
xúc với lớp dưới nội mạc mạch nhưng thỉnh thoảng mảng đó vỡ rách. Kết quả
của sự rách vỡ mảng là lớp dưới nội mạc tiếp xúc với dịng máu và sự đơng máu
được hoạt hố. Cục đơng được tạo ra này có thể dẫn tới làm bít tắc cả mạch máu.
Một hậu quả khác của mảng vỡ nữa là sự vỡ và phân tán các cục nghẽn (Emboly)

vào hệ tuần hoàn (sự nghẽn mạch hoá), những cục nghẽn này có thể gây ra tác
động ở xa mảng vỡ nhưng ở trong vùng được cấp máu bởi mạch máu bị tắc.

+ Bệnh XVĐM hay gặp trong một số bệnh như: tiểu đường, thận hư, béo phì,
Gout, chế độ dinh dưỡng có nhiều lipid (triglycerid, cholesterol, phospholipid...).

Bệnh XVĐM có thể có bất kỳ 1 trong các bất thường:

- VLDL tăng (chứa chủ yếu TG) với LDL bình thường (chứa chủ yếu là
cholesterol).

- LDL tăng với VLDL bình thường.

- Cả LDL và VLDL đều tăng (cholesterol và triglycerid).
+ Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán XVĐM gồm:

- Định lượng TG huyết tương (có nhiều trong VLDL và LDL).
- Định lượng cholesterol TP, cholesterol este hóa:

. Có nhiều trong các mảng xơ vữa.

. Xơ vữa và choleserol thay đổi không song hành: có xơ vữa mà cholesterol 
vẫn bình thường (tỷ lệ đáng kể).

- Định lượng cholesterol trong HDL (HDL - C): HDL - C tỷ lệ nghịch với
nguy cơ XVĐM.

- Định lượng apoprotein huyết tương.

Giảm Apo AI, tăng Apo B: chỉ số trung thành nhất để chẩn đốn XVĐM.

Có thể định lượng apoprotein bằng các phương pháp như:
. Phương pháp miễn dịch - điện tử (EIA - eletro-immuno assay).

</div>
(131)<div class='page_container' data-page=131>

. Phương pháp enzym - miễn dịch (ELISA -enzym linked immuno sorbent 
assay).

. Phương pháp xét nghiệm độ đục miễn dịch (ITA= immuno- turbidimetric 
assay).

Dựa vào các kết quả xét nghiệm về các lipoprotein huyết tương có thể nhận
biết về nguy cơ XVĐM.

</div>
(132)<div class='page_container' data-page=132>

Chương 6

CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH TRONG

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ BỆNH CAO HUYẾT ÁP

Đau ngực chiếm khoảng 1/4 triệu trường hợp cấp cứu hàng năm ở Anh. Có rất
nhiều nguyên nhân gây đau ngực, nhưng nguyên nhân hàng đầu vẫn là do nhồi
máu cơ tim. Đây cũng chính là nguyên nhân gây ra 100.000 trường hợp tử vong
hàng năm ở Anh.

Một số bệnh là những nguyên nhân gây đau ngực như :
+ Nhồi máu cơ tim.

+ Bệnh viêm màng ngoài tim.

+ Viêm màng phổi.

+ Nhồi máu phổi.
+ Bệnh lý thực quản.

+ Các khối u đường tiêu hoá.
+ Viêm dây thần kinh liên sườn...

6.1. Bệnh nhồi máu cơ tim cấp:

Nhồi máu cơ tim xảy ra khi sự cung cấp oxy cho tim bị suy giảm trong khi
tim đang cần có một nhu cầu lớn về oxy. Hoạt động của tim phụ thuộc sự cung
cấp máu bởi hệ thống động mạch vành. Do đó những nguyên nhân gây cản trở
quá trình cung cấp máu này sẽ gây ra tình trạng nhồi máu cơ tim. Cơn đau do
nhồi máu có thể xảy ra trong một thời gian ngắn hoặc kéo dài. Khi cơn nhồi máu
xảy ra có thể được chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm sinh hoá và điện tim. Các
xét nghiệm sinh hoá về nhồi máu cơ tim cấp đặc biệt có ý nghĩa trong việc chẩn
đoán, theo dõi, tiên lượng và đánh giá quá trình điều trị bệnh.

* Các triệu chứng sinh hố trong nhồi máu cơ tim có các đặc điểm:

+ Có nồng độ cao trong tế bào cơ tim.
+ Khơng có ở các mơ cơ quan khác.

+ Được giải phóng nhanh và đạt đến đỉnh khi có tổn thương tế bào cơ tim.
+ Xuất hiện trong huyết thanh vài giờ để cung cấp các số liệu chính xác cho
việc chẩn đốn chính xác.

</div>
(133)<div class='page_container' data-page=133>

CK, CK-MB, LDH, AST... Sự giải phóng của các enzym này vào trong huyết
thanh là không giống nhau, tùy từng giai đoạn của bệnh mà có enzym sẽ được

giải phóng nhiều hay ít. Tuy nhiên có thể sử dụng các enzym này để chẩn đốn,
theo dõi trong vịng 6 - 72 giờ.

* Sự cần thiết của các xét nghiệm trong NMCT:

+ Do những thay đổi điện tim không rõ rệt (có thể bị che lấp bởi block nhánh,
hoặc nhồi máu cơ hồnh...).

+ Cần chẩn đốn phân biệt với cơn đau thắt ngực, nhồi máu phổi.

+ Các enzym huyết tương ở giới hạn bình thường trong suốt 48h đầu sau
những khởi phát không phải là NMCT.

+ Cần theo dõi quá trình diễn biến bệnh của bệnh nhân NMCT.

+ Cần dự tính trước tình trạng bệnh (khi các enzym huyết tương tăng cao 4 -
5 lần so với bình thường có liên quan đến rối loạn nhịp tim, sốc, suy tim).

+ Sau những triệu chứng khởi phát của NMCT máu cần được thơng nhanh
chóng. Các xét nghiệm cần được làm nhắc lại ở các thời điểm hợp lý để phát hiện
các triệu chứng tái phát, các triệu chứng mới, cũng như các triệu chứng cho biết
tình trạng nặng hơn của bệnh.

* Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị bệnh 
NMCT gồm có:

+ CK và CK-MB (Creatinkinase-MB):

CK là creatinkinase, creatin phosphatkinasse (CPK) là enzym xúc tác phản
ứng phosphoryl hoá creatin, được thực hiện theo phản ứng sau:

Creatin + ATP Creatinphosphat + ADP
CPK

CK có nhiều ở cơ (muscle = M) như cơ tim và cơ xương, ít hơn ở não (brain = B).
CK không có ở hồng cầu, sau lấy máu 2 giờ phần lớn CK khơng cịn hoạt động,
vì thế cần làm xét nghiệm sớm, ngay sau khi lấy máu để tránh kết quả thấp hơn
so với thực tế. CK có 3 isozym là MM (cơ vân), MB (cơ tim), và
CK-BB. CK ở tim có CK-MB (> 40%) và CK-MM (~ 60%), CK có trong huyết
t-ương chủ yếu là CK-MM.

- Creatinkinase có giá trị đặc biệt với các lý do sau:

</div>
(134)<div class='page_container' data-page=134>

. CK cho phép chẩn đốn sớm vì hoạt độ của nó tăng cao trong vòng 3 - 6h
sau khởi phát và đạt cực đại sau 24 - 36h sau cơn nhồi máu cơ tim.

. Hoạt độ CK tăng cao từ 6 - 12 lần so với bình thường, cao hơn hẳn các
enzym huyết tương khác.

. Hạn chế sự sai lầm trong chẩn đốn NMCT vì CK không tăng ở các bệnh
với nhồi máu khác như hủy hoại tế bào gan do tắc mạch, do thuốc điều trị làm
tăng GOT, nhồi máu phổi.

. Hoạt độ CK trở về bình thường đến ngày thứ 3, nếu tăng cao kéo dài 3 - 4
ngày cho biết sự tái phát của NMCT.

. Có giá trị phân biệt với các bệnh khác mà enzym ở mức bình thường (gặp
trong cơn đau thắt ngực), nhồi máu phổi (LDH tăng).

Bình thường:

. Ở huyết tương người trưởng thành, ở nam thường cao hơn nữ, theo một số
tác giả có các trị số sau:

Tác giả CK (U/l)

Nam Nữ

Đỗ Đình Hồ
Đặng Vạn Phước
Stein W, 1998

25 – 170
34 – 194
24- 195

25 – 135
35 – 143
24- 170

. Ở huyết tương trẻ em theo J.W trị số CK thay đổi theo tuổi, và giới, cụ thể 
như sau:

. Nam & nữ:

1 - 3 tuổi: 60 - 305 (U/l).
4 - 6 tuổi: 75 - 230 (U/l).

7 - 9 tuổi: 60 - 365 (U/l).
. Nam:

10 - 11 tuổi: 55 - 115 (U/l).
12 - 13 tuổi: 60 - 330 (U/l).
14 - 15 tuổi: 60 - 335 (U/l).
16 - 19 tuổi: 55 - 370 (U/l).
. Nữ:

</div>
(135)<div class='page_container' data-page=135>

12 - 13 tuổi: 50 - 295 (U/l).
14 - 15 tuổi: 50 - 240 (U/l).
16 - 19 tuổi: 45 - 230 (U/l).

. Theo Stein W, 1998 ở huyết tương trẻ sơ sinh CK toàn phần (37OC) có trị số

như sau:

. Mới sinh: 468 - 1200 U/l. . < 6 tháng: 41 - 330 U/l.

. ≤ 5 ngày: 195 - 700 U/l. . > 6 tháng: 24 - 229 U/l.

- CK-MB:

Bình thường: CK-MB < 24 U/l.

Theo Stein W, 1998 CK-MB, ở 37OC nam, nữ có trị số CK-MB khác nhau:

Nữ giới: < 171 U/l.
Nam giới: < 196 U/l.

Do CK-MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim (như NMCT)
khi các tế bào cơ tim bị hủy hoại thì CK-MB tăng cao sẽ phản ánh tình trạng
bệnh nặng hơn, có giá trị hơn so với CK.

CK-MB cho phép chẩn đoán phân biệt tốt nhất giữa ổ nhồi máu tái phát với ổ
nhồi máu hồi phục, và nó là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đốn trong vịng 24h kể
từ lúc triệu chứng khởi phát.

Xét nghiệm CK-MB dùng để chẩn đốn sớm NMCT, vì từ 4 - 8h sau cơn
nhồi máu, hoạt độ CK-MB luôn ln tăng, cao gấp 10 - 20 lần bình thường, sau
15 - 24h tăng cao nhất và 4 - 5 ngày sau trở về bình thường.

Sau 72h, 2/3 số bệnh nhân vẫn cịn tăng CK-MB so với bình thường, mẫu xét
nghiệm thường xuyên hơn (6h một lần) dễ cho ta xác định giá trị cực đại. Ở bệnh
nhân cao tuổi, giá trị cực đại cao hơn bệnh nhân NMCT tuổi trẻ hơn. Khoảng 5%
số bệnh nhân NMCT (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi) có CK-MB tăng cao rõ rệt
trong khi CK vẫn bình thường.

Xét nghiệm CK-MB có ý nghĩa chẩn đoán sớm NMCT so với các enzym
khác như GOT (CK-MB tăng cao sau 2- 4h, còn GOT tăng cao từ 6h sau cơn
nhồi máu). Nhưng thực tế ở các bệnh viện nhỏ, do điều kiện trang bị máy, kit
chưa có nên thơng thường vẫn dùng xét nghiệm GOT để chẩn đoán NMCT.

</div>
(136)<div class='page_container' data-page=136>

. Chấn thương tim.

. Viêm cơ tim.

. Ứ máu suy tim (tăng vừa phải).

. Co thắt mạch vành (tăng thoáng qua).

. Phẫu thuật tim hoặc thay van tim.

. Loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, bệnh lý collagen, myoglobin niệu hoặc sarcoma
cơ vân.

. Bỏng do nhiệt hoặc điện.
. Sốt phát ban.

- Ngoài ra, CK-MB không tăng trong một số trường hợp sau:
. Thiếu máu.

. Ngừng tim khơng do NMCT.

. Phì đại tim hoặc do bệnh lý cơ tim; trừ trường hợp viêm cơ tim, suy tim.
. Đặt máy tạo nhịp tim hoặc đặt catheter mạch máu.

. Nối tắt mạch tim - phổi.

. Nhồi máu não hoặc chấn thơng não (CK tồn phần có thể tăng).
. Nhồi máu phổi.

. Đột qụy (CK tồn phần có thể tăng đáng kể).

Trong khi xét nghiệm CK, CK-MB tăng cao, có giá trị chẩn đốn quyết định
thì việc xét nghiệm LDH và GOT không cần thiết lắm vì chúng cung cấp rất ít
thơng tin hữu ích. CK, CK-MB cũng tăng trong phẫu thuật tim, vì vậy chẩn đốn
NMCT sẽ khơng được thực hiện trong khoảng thời gian 12 - 24h sau phẫu thuật.
Ở các bệnh nhân mà NMCT cấp điển hình thì các giá trị hoạt độ CK, CK-MB và
myoglobin cao hơn. Còn ở những bệnh nhân không bị NMCT thì có giá trị cực
đại sớm hơn và trở về bình thường nhanh hơn.

Xét nghiệm CK-MB được coi là xét nghiệm duy nhất có giá trị cho chẩn
đoán các trạng thái bệnh lý NMCT sau mổ vì tình trạng huyết tán làm tăng hoạt
độ các enzym khác.

</div>
(137)<div class='page_container' data-page=137>

+ LDH (Lactatdehydrogenase):

LDH là enzym bào tương, có ở mọi tế bào, đặc biệt có nhiều ở gan, tim, cơ
xương...

LDH là enzym xúc tác biến đổi acid pyruvic thành acid lactic, phản ứng cần
coenzym là NADH2. Đây là phản ứng cuối cùng của đường phân “yếm khí”.

Xác định hoạt độ LDH trong trường hợp mà các triệu chứng ở bệnh nhân đã
xuất hiện từ 12 - 24h trước khi vào viện hoặc bệnh nhân có tiền sử và điện tim
gợi ý là NMCT cấp.

Nếu lấy máu XN vào ngày thứ 2 (24 - 48h) mà kết quả CK và LDH đều tăng
cao (không nhất thiết ở cùng một thời điểm) thì gần như chắc chắn bệnh nhân bị
NMCT mà khơng cần làm các xét nghiệm chẩn đốn khác nữa. Nếu chúng khơng
tăng trong vịng 48h thì tình trạng hoại tử cơ tim cấp được loại trừ và không cần
phải làm các xét nghiệm các enzym tiếp theo.

Các bệnh nhân bị NMCT vào viện muộn thì xét nghiệm LDH toàn phần,
các isozym của LDH và GOT có giá trị khi mà CK và CK-MB khơng cịn giá trị
chẩn đốn.

Bình thường ở người trưởng thành: LDH = 230 – 460 U/l.

Theo tác giả Weibhaar.D, 1975, ở người trưởng thành: 240- 480 U/l.

Nếu LDH tồn phần tăng cao hơn 2000 U/l thì ít có giá trị chẩn đốn vì nhiều
bệnh khác cũng có thể làm tăng LDH. Cho nên cần xác định các isozym của
LDH. Phân tách bằng phương pháp điện di huyết tương cho thấy: LDH có 5
isozym, gồm từ LDH1 đến LDH5.

Trong NMCT: LDH1, LDH2 tăng cao, LDH tăng cao trong khoảng thời gian

10 - 12h đầu sau cơn nhồi máu (tăng khoảng 2 - 10 lần so với bình thường) và đạt
tối đa từ 48 đến 72h.

Trong NMCT, tỷ số LDH1/LDH2 > 1 thường xuất hiện từ 12 - 24h, đạt cực

đại khoảng 55 - 60h, và thường xuất hiện trong vòng 48h (chiếm tới 80% số bệnh
nhân NMCT, sau 1 tuần giảm xuống còn khoảng 5%, mặc dù LDH tồn phần có
thể cịn tăng). Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 không bao giờ xuất hiện trước CK-MB, nó

có thể xuất hiện nhiều lần trong vòng 2- 3 ngày. LDH1 có thể vẫn tăng sau khi

LDH toàn phần đã trở về bình thường. LDH1/LDH2 > 1 có thể gặp trong một số

</div>
(138)<div class='page_container' data-page=138>

Nếu LDH tăng kéo dài từ 10 - 14 ngày là rất có giá trị cho chẩn đoán NMCT

muộn khi bệnh nhân được phát hiện sau khoảng thời gian mà CK đã trở về
bình thường.

+ GOT (AST = Aspartat Transsaminase):

- GOT là enzym có ở mọi tổ chức, nhưng có nhiều nhất ở cơ tim, rồi đến gan
và cơ xương. Như trên đã trình bày, xét nghiệm GOT đã được CK, LDH thay thế
để chẩn đoán NMCT, nhưng nó có ý nghĩa khi mà CK khơng cịn tăng nữa (mẫu

máu xét nghiệm đầu lấy sau 24h khi bệnh khởi phát) với các lý do sau:

. GOT tăng ở > 90% số bệnh nhân khi lấy máu ở thời điểm thích hợp.

. Nó cho phép chẩn đốn NMCT vì mức tăng của enzym này xuất hiện trong 
vòng 4 - 6h và đạt cực đại trong 24h, có khi tới 15 - 20 lần, rồi giảm dần và về
bình thường sau 4 - 6 ngày. Nếu tổn thương nhẹ tế bào cơ tim thì mức tăng ít hơn
và về bình thường từ 2 - 3 ngày.

. Mức tăng thường khoảng 200 U/l, và đạt cực đại từ 5 - 7 lần so với bình 
thường. Mức tăng cao hơn 300 đơn vị đồng thời tăng kéo dài hơn thì có ít giá trị
chẩn đốn hơn.

. Tình trạng tái nhồi máu được chỉ điểm bằng sự tăng hoạt độ GOT sau khi 
enzym này trở về bình thường.

- Trong NMCT hoạt độ GPT thường không tăng, trừ trường hợp có tổn
thương gan do suy tim ứ máu hoặc do sử dụng thuốc.

Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá trị chẩn đoán NMCT nếu loại trừ được các yếu
tố sau:

. Tổn thương gan do nhiễm độc ethanol.

. Ung thư gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng.

. Tổn thương cơ xương nghiêm trọng.

Tỷ số GOT/GPT có giá trị khi LDH tăng và khi máu lấy muộn để xét nghiệm
sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên; CK-MB đã giảm và về mức giới hạn

hoặc bình thường.

6.1.4. HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase):

HBDH là enzym có nhiều ở cơ tim so với mọi tổ chức khác, nó xúc tác phản
ứng:

HBDH

</div>
(139)<div class='page_container' data-page=139>

-6x-

5x-

4x-

3x-

2x-

1x-

gian

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13

ỏ -HBDH huyết tương tăng song song với LDH, với đỉnh cực đại tăng gấp 3

- 4 lần giá trị bình thường trong 48h sau cơn nhồi máu và có thể tăng cho tới 2
tuần. Xét nghiệm HBDH có sự đặc hiệu cao hơn LDH, phối hợp cùng với LDH1

để chẩn đoán NMCT và cũng nhạy hơn GOT, LDH tồn phần.
- Bình thường: HBDH = 55 - 140 U/l (25OC).

Tỷ số HBDH/LDH = 0,63 - 0,81. Tỷ số này được dùng để chẩn đoán phân biệt
NMCT với bệnh gan. Trong viêm gan tỷ số này < 0,63.

- Trong nhồi máu cơ tim:

. HBDH tăng rõ từ 6 - 12h, mức cao nhất đạt từ 30 - 72h, thường tăng cao từ 
2 - 8 lần bình thường và giữ ở mức cao lâu hơn so với GOT, LDH và về bình
thường sau 10 - 20 ngày.

. Tỷ số HBDH/LDH > 0,81.

Để phát hiện sớm NMCT có thể xem xét mức độ tăng và thứ tự thay đổi hoạt
độ các enzym huyết tương sau nhồi máu cơ tim cấp được minh hoạ bằng đồ thị
(hình 2.6.1).

Số lần tăng so với bình thường

Những ngày tiếp theo sau triệu chứng khởi phát NMCT cấp.

Hình 2.6.1: Thứ tự thay đổi các enzym huyết tương sau NMCT cấp.

Các xét nghiệm enzym về NMCT có giá trị chẩn đốn sớm theo thứ tự

CK-MB > GOT > LDH > HBDH (bảng 2.6.1).

CK-MB

LDH AST/GO

</div>
(140)<div class='page_container' data-page=140>

Bảng 2.6.1: Hoạt độ các enzym CK-MB, LDH, HBDH ở 37oC.

Enzym Giá trị bình thường/37OC Đặc điểm tăng

CK-MB
GOT
LDH

HBDH

< 24 U/l.
< 46 U/l.

80 - 200 U/l (XN dùng pyruvat).
24 - 78 U/l (XN dùng lactat).
55 - 140 U/l.

ư sau 4 h sau cơn MCT.
ư 6 h sau cơn NMCT.
ư trong 12 h đầu.
ư trong 12 h đầu.

+ Glucose máu và glucose niệu:

- Glucose máu tăng và đường niệu dương tính.

- Glucose máu tăng ở < 50% số bệnh nhân bị NMCT.
- Dung nạp glucose giảm.

+ Myoglobin huyết tương:

Myogobin huyết tương tăng, đạt cực đại và trở về bình thường sớm hơn CK.
Nó có ý nghĩa cho chẩn đoán trong vòng 6h sau khi xuất hiện triệu chứng cơn
nhồi máu. Thường có myoglobin niệu.

- Các yếu tố nguy hại quan trọng nhất cần dự phòng với NMCT là:
. Lipoprotein máu cao.

. Đái tháo đường. 
. Cao huyết áp. 
. Nghiện hút. 
. Béo phì.

. Acid uric máu cao.

- Chẩn đoán phân biệt bệnh NMCT với:

. Cơn đau thắt ngực: các enzym huyết tương CK, CK-MB, GOT, LDH không 
tăng; nhưng tăng rõ rệt và có nghĩa trong NMCT.

. Tổn thương cơ tim do viêm: enzym huyết tương bình thường hoặc tăng ít. 
. Trong suy tim cấp do tắc mạch: GOT, GPT tăng ở một mức độ nào đó, tình

trạng này nhanh chóng được hồi phục nếu liệu pháp điều trị phù hợp. Có thể tăng
đáng kể trong trường hợp ép tim do chảy máu ở ngoại tâm mạc.

. Trong nhồi máu phổi: GPT > GOT.

6.2. Bệnh cao huyết áp:

</div>
(141)<div class='page_container' data-page=141>

điều trị được. Bệnh tăng huyết áp có nhiều loại như tăng huyết áp tâm thu, tăng
huyết áp tâm thu và tâm trương.

6.2.1. Tăng huyết áp tâm thu:

+ Cường chức năng tuyến giáp.

+ Thiếu máu mạn tính với lượng huyết sắc tố nhỏ hơn 70 g/l.
+ Các thông động - tĩnh mạch.

+ Bệnh tê phù (Beri - beri).

6.2.2. Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương:

* Tăng huyết áp nguyên phát:

Có > 90% trường hợp tăng huyết áp khơng tìm được ngun nhân.

* Tăng huyết áp thứ phát:

Do nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ như:
+ Các bệnh nội tiết:

- Tuyến thượng thận:

. U tủy thượng thận (< 0,64% trường hợp tăng huyết áp).
. Cường aldosteron (< 1% trường hợp tăng huyết áp).
. Hội chứng Cushing.

- Bệnh tuyến yên:

. Cường chức năng tuyến yên.
. To đầu chi.

- Cường chức năng tuyến giáp.
- Cường chức năng tuyến cận giáp.
+ Các bệnh lý của thận:

- Mạch máu (4% các trường hợp tăng huyết áp): hẹp động mạch thận (thường
do vữa xơ động mạch ở những người lớn tuổi và tăng xơ hóa mạch ở bệnh nhân
trẻ tuổi) chiếm 0,18% các trường hợp tăng huyết áp.

- Bệnh lý cầu thận.
- Tắc mạch.

- Thơng động - tĩnh mạch.
- Phình bóc tách mạch máu.
- Tổ chức liên kết, mô đệm:
. Viêm thận - cầu thận.
. Viêm thận - bể thận.
. Thận đa nang.

</div>
(142)<div class='page_container' data-page=142>

. Bệnh lý collagen.

. U thận (u Wilms, u mạch thận).
. Tắc nghẽn đường dẫn niệu.

+ Các bệnh lý hệ thống thần kinh trung ương:
- Tai biến mạch máu não.

- U não.

- Viêm tủy xám.
+ Các bệnh khác:

- Nhiễm độc thai nghén.
- Đa hồng cầu.

+ Ở trẻ em dưới 18 tuổi thì các nguyên nhân gây tăng huyết áp là:
- Bệnh lý thận: 61-78%.

- Bệnh lý tim mạch: 13-15%.
- Bệnh lý nội tiết: 6-9%.
- Nguyên phát: 1-16%.

Các phát hiện cận lâm sàng chỉ ra trạng thái chức năng thận (ví dụ: xét
nghiệm nước tiểu, urê máu, creatinin máu, acid uric máu, điện giải, phenol sulfo
phtalein (PSP), độ thanh thải creatinin, đồng vị phóng xạ thận, sinh thiết thận…).
Lượng acid uric trong các bệnh tăng huyết áp nguyên phát càng cao thì lượng
máu đến càng ít và tính miễn dịch đối với các mạch máu thận càng tăng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên các biến chứng của tăng huyết áp (ví
dụ: cơn đau thắt ngực, suy thận, tai biến mạch máu não, tắc mạch cơ).

* Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên tác dụng của một vài thuốc hạ huyết 
áp như:

+ Thuốc lợi tiểu (benzothiazide):

- Tăng nguy cơ tăng acid uric niệu (tăng 60 - 75% ở bệnh nhân tăng huyết áp
so với 25 - 35% bệnh nhân không điều trị tăng huyết áp).

- Giảm kali máu.

- Tăng đường máu hoặc làm trầm trọng thêm bệnh đái đường.
- Hiếm gặp là rối loạn cân bằng điện giải, viêm gan, nhiễm độc tụy.
+ Hydralazine:

Đợt điều trị dài ngày với liều > 200mg/ngày có thể gây nên các triệu chứng
không thể phân biệt được với SLE Systemic lupus erithematous: luput ban đỏ hệ
thống nó ln giảm đi nếu ngừng thuốc.

</div>
(143)<div class='page_container' data-page=143>

< 20% bệnh nhân có thể có nghiệm pháp Coombs dương tính, nhưng chỉ một
vài trường hợp có liên quan đến thiếu máu huyết tán. Khi ngừng thuốc, nghiệm
pháp Coombs vẫn cịn dương tính trong nhiều tháng nhưng tình trạng thiếu máu
thì được cải thiện nhanh chóng.

Các xét nghiệm về gan chỉ ra sự hủy hoại tế bào gan nhưng không kèm theo
hội chứng vàng da.

Các xét nghiệm viêm khớp mạn tính và luput ban đỏ có thể dương tính trong
một vài trường hợp.

Hiếm khi thấy xuất hiện giảm bạch cầu hạt hay tiểu cầu.
+ Diazoxide:

Có tác dụng giữ lại muối, nước; làm tăng đường máu (khống chế bằng insulin).

* Khi tăng huyết áp kết hợp với hạ kali máu thì cần loại trừ:

+ Cường aldosteron nguyên phát.
+ Cường aldosteron giả.

+ Cường aldosteron thứ phát (ví dụ tăng huyết áp ác tính).
+ Hạ kali máu do tác dụng của thuốc lợi niệu.

</div>
(144)<div class='page_container' data-page=144>

Chương 7

CÁC XÉT NGHIỆM HĨA SINH VỀ BỆNH

ĐƯỜNG HƠ HẤP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE

Để đánh giá suy hô hấp, người ta thường dùng các thông số khí máu và cân
bằng acid - base như PaO2, PaCO2, SaO2, AaDO2...

Thơng thường để xác định các thơng số khí máu và cân bằng acid - base, người
ta lấy máu động mạch để xét nghiệm (lấy máu động mạch quay, động mạch trụ,
động mạch cánh tay và động mạch đùi) bằng dụng cụ chuyên biệt để mẫu máu
lấy tránh tiếp xúc với khơng khí và cho kết quả chính xác.

Khi xét nghiệm các thơng số khí máu và cân bằng acid - base có 3 thơng số là
pH, PaO2, PaCO2 đo tự động bằng các điện cực chọn lọc (có cấu tạo và hoạt động

theo các nguyên lý riêng), cịn các thơng số khác được tính tốn tự động nhờ bộ

phận xử lý vi tính của máy. Khi đo máy cần được chuẩn hóa và đo ngay sau khi
lấy máu.

7.1. Một số thơng số khí máu và cân bằng acid - base:

+ PaO2: phân áp oxy máu động mạch:

- Bình thường ở người trẻ, người trưởng thành PaO2 = 85 - 100mmHg, chiếm

95 - 98% tổng lượng oxy có trong máu.

- PaO2 tăng: khi áp lực riêng phần O2 máu phế nang tăng.

- PaO2 giảm: do giảm thơng khí, giảm khuếch tán và mất cân bằng tỷ lệ Va/Q

(thơng khí/lưu lượng máu).

+ PaCO2- phân áp CO2 máu động mạch:

Đây là một thông số cho biết các rối loạn cân bằng acid-base có liên quan tới
nguyên nhân hô hấp hay khơng.

- Bình thường: PaCO2 = 35 - 45 mmHg, trung bình là 40 mmHg.

- PaCO2 phụ thuộc vào thơng khí phế nang (tỷ lệ nghịch): tăng khi thông khí

phế nang giảm và ngược lại.

+ SaO2 - độ bão hòa oxy chức năng (functional oxygen saturation):

- SaO2 là dạng kết hợp của oxy với hemoglobin.

- Bình thường: SaO2 = 95 - 97% (95 - 99% nếu pH = 7,38 - 7,42; PaO2=

97%, PaCO2 = 40 mmHg).

</div>
(145)<div class='page_container' data-page=145>

+ AaDO2- chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch (alveolar - arterial O2

gradient).

- Bình thường: AaDO2 nhỏ hơn 15 mmHg. Từ trên 30 tuổi, cứ tăng thêm 10

tuổi thì AaDO2 tăng lên 3 mmHg.

- AaDO2 tăng cho biết có rối loạn trao đổi khí.

+ pH máu động mạch:

Bình thường: pH máu động mạch = 7,38 - 7,42.
pH < 7,38 là nhiễm acid.

pH > 7,42 là nhiễm base.
+ Bicarbonat (HCO3-):

Bicarbonat là lượng HCO3- có trong huyết tương, gồm bicarbonat thực

(actual bicarbonat = AB) và bicarbonat chuẩn (standard bicarbonat = SB).

- Bicarbonat thực là nồng độ thực tế bicarbonat của mẫu máu lấy trong điều
kiện không tiếp xúc với khơng khí, nó tương ứng với pH và PaCO2 thực của

mẫu máu.

Bình thường: AB = 25 mmol/l.

- Bicarbonat chuẩn là lượng HCO3- (mmol/l) của huyết tương được qui về

điều kiện chuẩn như PaCO2= 40 mmHg, To = 37oC, pH = 7,40.

Bình thường: SB = 24 ± 2 (mmol/l).

+ CO2 tồn phần (t.CO2) được tính theo cơng thức sau:

t.CO2 = CO2 hòa tan (PaCO2) + CO2 carbaminat + CO2/bicarbonat (chiếm tới

90% tổng CO2 trong máu).

Bình thường: t.CO2 = 25 - 30 (mmol/l).

+ Base d (Base exess = BE).

BE là sự chênh lệch giữa base đệm của bệnh nhân và base đệm của người
bình thường.

Bình thường: BE = 0 (pH = 7,40; PaCO2= 40 mmHg; Hb toàn phần = 150 g/l,

nhiệt độ 37OC).

Sự thay đổi các thơng số khí máu cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu
và các bệnh có suy hô hấp.

7.2. Suy hô hấp:

</div>
(146)<div class='page_container' data-page=146>

- PaO2 < 70 mmHg.

- PaCO2 > 44 mmHg.

- SaO2 < 96%.

* Suy hô hấp mạn tính:

+ Các xét nghiệm khí máu và cân bằng acid - base:
- PaO2< 60 - 70 mmHg.

- PaCO2 > 50 - 60 mmHg,

- SaO2 < 80 - 90%.

- pH giảm.
- HCO3- tăng.

- BE (+).
- BB tăng.

+ Suy hơ hấp mạn tính gặp trong một số bệnh về đường hô hấp như:
- Trong phổi:

. Giảm thơng khí phế nang.

. Phế quản - phế viêm.
. Viêm phổi.

. Hen.
. Lao.

. Hội chứng tắc nghẽn mạn tính (COPD).
. Khí phế thũng.

. Ung thư phổi.

. Hít phải khí CO2, hít lại khơng khí đã thở.

. Bị ức chế thần kinh do uống thuốc ngủ, bại liệt.
. Hít phải khí độc, nhiễm độc.

- Ngoài phổi:

. Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống.
. Béo bệu.

Trong một số trường hợp, suy hơ hấp mạn tính như phế quản - phế viêm,
viêm phổi trong cơn bùng phát dễ chuyển thành dạng suy hơ hấp cấp tính.

* Suy hô hấp cấp:

</div>
(147)<div class='page_container' data-page=147>

- PaO2< 50 mmHg.

- PaCO2 > 60 mmHg.

- pH máu giảm mạnh.
- t.CO2 tăng.

- HCO3 tăng cao.

- BB tăng, BE dương và > 2.

+ Suy hơ hấp cấp tính gặp trong một số bệnh hơ hấp sau:
- Ngồi phổi:

. Tắc nghẽn khí quản do bị chèn ép.
. Do tổn thương sọ não.

. Do tai biến của thuốc mê.
. Do chấn thương ngực
- Tại phổi:

. Viêm phổi có bội nhiễm.
. Hít phải khí độc.

. Tắc nghẽn mạch phổi.

. Tràn dịch tràn khí màng phổi.

+ Suy hơ hấp típ I: chỉ giảm PaO2 máu.

- PaO2 < 70 mmHg.

- PaCO2< 45 mmHg.

+ Suy hô hấp típ II: PaCO2 tăng.

- PaO2 < 70 mmHg.

- PaCO2 > 45 mmHg.

+ Trụy hô hấp:
- SaO2 < 50%.

- PaCO2 > 100 mmHg.

Các xét nghiệm về khí máu và cân bằng acid - base cho phép đánh giá tình
trạng thiếu oxy máu và trạng thái cân bằng acid - base trong cơ thể.

7.3. Rối loạn cân bằng acid - base:

Bình thường, pH máu ĐM = 7,38 - 7,41 và tỷ số [HCO3/ H2CO3] = 20/1

</div>
(148)<div class='page_container' data-page=148>

Khi vai trò giữ cân bằng acid - base của các hệ đệm, phổi, thận bị giảm hoặc
mất hiệu lực sẽ gây nên rối loạn cân bằng acid - base.

+ Có 3 nhóm rối loạn CBAB:

- Rối loạn do nguyên nhân hô hấp (do PaCO2 thay đổi).

- Rối loạn do nguyên nhân chuyển hóa (do HCO3 thay đổi).

- Rối loạn hỗn hợp do cả nguyên nhân chuyển hóa và nguyên nhân hô hấp.
Để đánh giá các trạng thái rối loạn cân bằng acid - base, trong lâm sàng có
thể dùng giản đồ Shneerson, Siggar Anderson, Davenport, trong đó giản đồ

Davenport được sử dụng nhiều hơn.

7.3.1. Giản đồ Davenport:

Giản đồ Davenport có 2 trục:
- Trục hồnh là pH (6,9 - 7,7).
- Trục tung là HCO3 (mmol/l).

Các đường cong là PaCO2 (phân áp của CO2 máu động mạch).

Trên giản đồ có một vịng trịn được xác định từ từ các thơng số ở người bình
thường: pH = 7,38 - 7,42; PaCO2 = 40 mmHg; HCO3 = 25 mmol/l và Hb =

150g/l.

Từ 2 đường tại điểm pH = 7,38 - 7,42 cắt các đường cong PaCO2 ở 40 mmHg

</div>
(149)<div class='page_container' data-page=149>

Hình 2.7.1: Giản đồ Davenport.

7.3.2. Các rối loạn cân bằng acid - base:

6 khu vực rối loạn cân bằng acid - basetrên giản đồ Davenport gồm: nhiễm
toan hô hấp (A), nhiễm kiềm chuyển hóa (B), nhiễm kiềm hô hấp (C), nhiễm
toan chuyển hóa (D), nhiễm toan hỗn hợp (E) và nhiễm kiềm hỗn hợp (F).

+ Nhiễm toan hô hấp (A):

- Rối loạn khởi phát của nhiễm toan hô hấp là tăng PaCO2 do giảm thải CO2

ở phổi. Nguyên nhân:

. Giảm thơng khí phế nang, tắc nghẽn phế quản.
. Bệnh phổi: phế quản phế viêm, viêm phổi, hen.
. Hít phải khí CO2, hít lại khơng khí đã thở.

. Bị ức chế thần kinh: thuốc ngủ, bại liệt, nhiễm độc, chấn thương sọ não,
u não...

- Xét nghiệm các thông số về cân bằng acid - base cho thấy:
. pH giảm.

. PaCO2 tăng.

. HCO3 máu tăng.

HCO3

mmol
/l

</div>
(150)<div class='page_container' data-page=150>

. CO2 toàn phần máu tăng.

. Base đệm (BB) giảm, BE âm.
+ Nhiễm kiềm chuyển hóa (B):

- Là trạng thái thừa base hoặc do mất acid không phải là H2CO3.

- Nguyên nhân: là quá dư thừa kiềm do đưa vào cơ thể quá nhiều bicarbonat,
hay quá nhiều chất kiềm, hoặc do mất acid trong các trường hợp:

. Nôn nhiều.

. Hút dịch dạ dày.

. Ỉa chảy kéo dài.

- Kết quả xét nghiệm các thông số cân bằng acid - base:
. pH máu tăng.

. PaCO2 máu tăng.

. CO2 toàn phần máu tăng.

. Bicarbonat (HCO3) máu tăng.

. Bicarbonat chuẩn (SB) tăng.

. Base đệm (BB) tăng.

. Base d (BE) dương.

* Nhiễm kiềm hô hấp (C):

Nhiễm kiềm hô hấp là rối loạn khởi phát do giảm PaCO2; thường gặp trong

các trường hợp:

+ Tăng thơng khí phổi:

- Giai đoạn đầu của viêm phổi.

- Sốt cao.

- Hô hấp nhân tạo quá mức không kiểm tra.
- Chấn thương sọ não.

+ Thở trong khí quyển có phân áp CO2 thấp (khi lên cao).

Khi xét nghiệm các thông số cân bằng acid - base cho thấy:
- pH máu tăng.

- HCO3 máu giảm.

- PaCO2, CO2 toàn phần giảm.

</div>
(151)<div class='page_container' data-page=151>

* Nhiễm toan chuyển hóa (D):

+ Là trạng thái do mất các anion đệm, chủ yếu là HCO3- hoặc do tích lũy các

acid “cố định”, trong thực tế là các acid mạnh mà anion của nó khơng thể bài
xuất qua thận.

+ Kết quả xét nghiệm trong nhiễm toan chuyển hóa cho thấy:
- pH máu giảm mạnh.

- PaCO2 giảm mạnh.

- CO2 toàn phần máu giảm.

- SB giảm, BB giảm.
- BE âm.

+ Nhiễm toan chuyển hóa có thể gặp trong các trường hợp:
- Đái tháo đường do ứ đọng các thể cetonic.

- Phù phổi cấp, động kinh, rối loạn chuyển hóa glucid gây ứ đọng acid lactic.
- Các bệnh thận: viêm thận cấp và mạn không đào thải được acid.

- Ỉa chảy cấp làm mất HCO3.

Nhiễm toan chuyển hóa có nguy cơ tử vong cao nhất so với các rối loạn cân
bằng acid - base khác.

* Nhiễm toan hỗn hợp (E):

Nhiễm toan hỗn hợp là sự kết hợp nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm toan
hô hấp.

+ Kết quả xét nghiệm trong nhiễm toan hỗn hợp cho thấy:
- pH máu giảm mạnh.

- PaCO2 tăng.

- HCO3 giảm.

- BE âm.

+ Có thể gặp nhiễm toan hỗn hợp trong các trường hợp:

- Suy hô hấp: phù phổi cấp làm giảm thơng khí phế nang, tăng PaCO2, gây

thiếu oxy và gây ứ đọng acid lactic.

- Viêm cầu thận mạn kết hợp với hen phế quản.
- Phế quản phế viêm.

</div>
(152)<div class='page_container' data-page=152>

Nhiễm kiềm hỗn hợp là sự kết hợp nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm kiềm
chuyển hóa.

+ Kết quả xét nghiệm cho thấy:
- pH máu tăng mạnh.

- PaCO2 giảm.

- HCO3 tăng.

- BE dương.

+ Gặp nhiễm kiềm hỗn hợp trong các trường hợp như:
- Hôn mê gan.

- Hôn mê do thuốc ngủ sau khi điều trị phối hợp thơng khí nhân tạo với kiềm
máu để loại trừ thuốc ngủ.

7.4. Thiếu oxy máu:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu oxy máu:

- Giảm PaO2 máu (giảm oxy hòa tan, dạng oxy cần cho tế bào sử dụng).

- Ưu thán máu: tăng PaCO2 máu (dạng CO2 hòa tan trong máu), PaCO2 > 50

mmHg, thường là do giảm chức năng thơng khí.
+ Hậu quả thiếu oxy máu:

- Giảm tưới máu ở da và niêm mạc.
- Thiếu máu não.

- Giảm khả năng hoạt động sinh lý, giảm thể lực, giảm sức đề kháng của cơ
thể.

</div>
(153)<div class='page_container' data-page=153></div>
(154)<div class='page_container' data-page=154></div>

Một số xét nghiệm hóa sinh lâm sàng

HỌC VIỆN QUÂN Y

<b>BỘ MƠN HĨA SINH </b>

<b>MỘT SỐ XÉT NGHIỆM </b>

<b>HÓA SINH LÂM SÀNG </b>

<b>NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN </b>

<b>HÀ NỘI - 2007</b>

<b> </b>

<b>MỘT SỐ XÉT NGHIỆM </b>

<b>HÓA SINH LÂM SÀNG </b>

(Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung)

<b>NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN </b>

<b>HÀ NỘI – 2007 </b>

<b>CHỦ BIÊN </b>

<b> & TÁC GIẢ </b>

<i><b>TS. Phan Hải Nam </b></i>

<b>MỤC LỤC </b>

LỜI NÓI ĐẦU

MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT

<i><b>PHẦN I </b></i>

MỞ ĐẦU

<i><b>PHẦN 2 </b></i>

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH LÂM SÀNG

<i><b>Chương 1 </b></i>

AST/GOT

Aspartat + a-cetoglutarat Glutamat + Oxaloacetat

ALT/GPT

Alanin + a-cetoglutarat Glutamat + Pyruvat



<b>CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH TUYẾN TỤY </b>

+

<b>CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG </b>

<b>MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH VỀ BỆNH THẬN </b>

<b>MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HOÁ SINH </b>

<b>VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU & BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH </b>

<b>CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH TRONG </b>

<b>NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ BỆNH CAO HUYẾT ÁP </b>

<b>CÁC XÉT NGHIỆM HĨA SINH VỀ BỆNH </b>

<i><b>ĐƯỜNG HƠ HẤP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE </b></i>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về