Thực hành bệnh phổi và lao

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (692.43 KB, 33 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

Phần IV

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

CÁCH LÀM BỆNH ÁN HÔ HẤP

Bệnh án là một tài liệu khoa học ghi chép tình hình bệnh tật của bệnh nhân.
Muốn điều trị bệnh có hiệu quả thì cần phải có chẩn đốn đúng bệnh. Muốn chẩn
đốn đúng bệnh thì cần phải làm tốt bệnh án. Có lẽ như vậy mà bệnh án là một sự
mô tả bệnh tật của bệnh nhân, từ các cơ quan phủ tạng cho đến cả ngoại hình của
bệnh nhân, để làm sao cho các thầy thuốc có thể nghe mà chẩn đoán được bệnh.
Bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh hô hấp cũng theo đúng các thủ tục như mọi bệnh
án nội khoa khác.

1. Phần thủ tục.

Chủ yếu phải ghi họ và tên, tuổi, giới và nghề nghiệp của bệnh nhân là những
yếu tố có liên quan đến chẩn đoán bệnh.

2. Phần hỏi bệnh:

Bao gồm các mục sau.
2.1. Lý do vào viện:

Là lý do hết sức khách quan. Có thể do một hoặc nhiều lý do làm bệnh nhân
phải đi đến với thầy thuốc hoặc đến bệnh viện. Đây là điều cốt lõi nhất để làm căn
cứ cho chẩn đoán bệnh. Cho nên cần phải hỏi tỉ mỉ, cặn kẽ để bệnh nhân tự bộc lộ
ra lý do vào viện. Không nên ghi: “tuyến trước chuyển đến với lý do...” vì như vậy
sẽ bớt đi tính khách quan của người bệnh. Khi ghi chép lý do vào viện cũng cần
lưu ý ghi ngắn gọn và chính xác, tránh dài dịng.

2.2. Bệnh sử:

Bệnh sử là sự khai thác cặn kẽ từng chi tiết của lý do vào viện. Do vậy cần
phải hỏi lý do nào là chính, lý do nào có trước, rồi mơ tả trình tự diễn biến của các
triệu chứng như thế nào. Nếu ví lý do vào viện là một hạt mầm, thì phần bệnh sử
và các phần còn lại là thân và cành lá, phần chẩn đoán điều trị là hoa và quả. Cho
nên cần phải có sự mơ tả tỉ mỉ. Muốn vậy, người khai thác bệnh sử cần luôn đặt
các câu hỏi: như thế nào? Có từ bao giờ? Diễn ra như thế nào? Tại làm sao?... Khi
ghi chép phần bệnh sử, cần sắp xếp theo thứ tự như sau:

- Thời gian xuất hiện lý do vào viện: cần ghi “cách đây bao nhiêu ngày, tháng,
năm...”.

- Hoàn cảnh xuất hiện của lý do vào viện: lý do đó xảy ra trong hoàn cảnh
nào? Từ từ hay đột ngột? Có điều kiện gì liên quan (tắm lạnh, gặp mưa, sau ăn
uống...).

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

- Tiếp theo, mô tả các triệu chứng khác (4 triệu chứng cơ năng của hô hấp: ho,
khạc đờm hoặc máu, đau ngực, khó thở), mối liên quan giữa chúng với nhau (ví
dụ: ho tăng, thì đau có tăng khơng?) và liên quan với tồn thân như thế nào? (ví
dụ: khạc đờm càng tăng thì sốt có thấy giảm không?), hoặc: mệt mỏi như thế nào?
Sút cân như thế nào?

- Phần q trình diễn biến: được mơ tả một cách tóm tắt sơ lược, bệnh diễn ra
như vậy trong suốt thời gian bao nhiêu giờ, ngày, tháng, năm... và được điều trị ở
những nơi nào? Dùng những thuốc và biện pháp gì? (chú ý chỉ nên ghi sơ lược,
chứ không quá cụ thể: mấy viên, mấy ống...). Cũng khơng nên ghi khám thấy gì,
xét nghiệm ra sao, ở phần này.

- Phần hiện tại: là phần kết thúc của bệnh sử. Phần này có thể là tiếp theo của
phần q trình diễn biến, để cho có tính liên tục từ khi bị bệnh đến khi vào viện,
từ khi vào viện đến nay và hiện tại ra sao? Triệu chứng gì cịn, triệu chứng gì hết?

Triệu chứng gì tăng? Hoặc triệu chứng gì mới xuất hiện? Ăn ngủ ra sao? Đại, tiểu
tiện và mọi sinh hoạt như thế nào?

2.3. Tiền sử: 
Cần hỏi 3 điều:

- Về bản thân: từ nhỏ đến giờ có mắc bệnh này bao giờ chưa? Có mắc bệnh gì
khác khơng? Tập quán sinh hoạt và có nghiện thứ gì khơng? Nghiện bao nhiêu
lâu? Đặc biệt cần hỏi tiền sử mắc các bệnh có liên quan với bệnh đang mắc. Ví dụ:
lao phổi thì cần hỏi các bệnh mạn tính khác như: đái tháo đường, viêm loét dạ
dày-hành tá tràng; hen phế quản thì cần hỏi tiền sử dị ứng, viêm mũi dị ứng...

- Tiền sử gia đình: có ai mắc bệnh này và những ai mắc bệnh gì khác? Phần
này chú ý khai thác tiền sử lây nhiễm và tiền sử di truyền, tập quán sinh hoạt.

- Tiền sử xung quanh: có tiếp xúc với ai mắc bệnh này không? Chủ yếu điều
tra dịch tễ lây nhiễm.

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

3. Phần khám bệnh. 
3.1. Khám tồn thân: 
Cần ghi theo trình tự sau:

- Toàn trạng: cân đối hay gầy yếu, chiều cao, cân nặng... Da và niêm mạc: có
thể ghi là bình thường hoặc: “da xanh, niêm mạc nhợt“; tình trạng vết tích của da
(phù, xuất huyết...).

- Hạch ngoại vi: cần ghi có sờ thấy hay khơng? Nếu có thì mơ tả: mật độ,
kích thước, số lượng, vị trí, tính chất đau, tính chất di động, màu sắc da bên
ngồi.

- Tình trạng lơng, tóc, móng: bình thường hay có móng khum, tóc khơ rịn, dễ
rụng, hoặc ngón tay dùi trống hay gặp trong các bệnh mưng mủ phổi hoặc trong
hội chứng Piere-Marie.

- Tình trạng tinh thần: tỉnh táo tiếp xúc tốt hay mê sảng…
3.2. Khám bộ phận:

Được ghi thứ tự từ cơ quan bị bệnh trước, sau đó đến các cơ quan và bộ phận
khác. Cần ghi trung thực theo 4 bước: nhìn, sờ, gõ, nghe các bộ phận (trong bài
khám thực thể). Nếu khơng khám thì ghi là: “chưa khám nhưng hiện tại không
thấy biểu hiện bệnh lý “.

4. Xét nghiệm:

Trong phần này cần ghi chép đủ các xét nghiệm mà bệnh nhân đã được làm.
Có thể ghi theo trình tự thời gian, để dễ theo dõi diễn biến.

5. Kết luận:

Sau khi đã có đủ các tư liệu, phần kết luận là sự phân tích tổng hợp để đi đến
chẩn đoán và điều trị. Phần này cần có các mục sau:

5.1. Tóm tắt bệnh án:

Tóm tắt từ phần lý do vào viện đến hết phần khám và xét nghiệm nhưng phải
hết sức ngắn gọn, dễ nhớ, dễ hiểu. Từ đó rút ra kết luận những hội chứng để làm
cơ sở cho phân tích chẩn đốn.

5.2. Biện luận chẩn đốn:

Chẩn đốn gồm có: chẩn đốn xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đốn
ngun nhân và có thể làm chẩn đoán tiên lượng. Để đi đến những chẩn đốn này,
cần phải có biện luận chẩn đốn.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Cuối cùng, sau khi phân tích, biện luận chẩn đốn, cần có kết luận chẩn đốn,
để có hướng cho điều trị.

5.3. Phần điều trị:

Nêu nguyên tắc điều trị, sau đó kê đơn hoàn chỉnh với liều lượng, hàm lượng
thuốc hàng ngày và thời gian điều trị bao nhiêu lâu. Có thể chỉ định một vài biện
pháp phòng bệnh và hộ lý săn sóc.

BỆNH ÁN MINH HỌA

Họ tên: Trần Văn T. 19 tuổi - Quân hàm: B1- bộ binh.

I. HỎI BỆNH:

1. Lý do vào viện: sốt, ho, đau ngực. 
2. Bệnh sử.

Trước khi vào viện 3 ngày, bệnh nhân đi diễn tập về, thấy người mệt mỏi khó
chịu. Bệnh nhân đi tắm xong thì lên cơn sốt. Lúc đầu sốt nóng 380C, nhưng sau 
một giờ bệnh nhân sốt 390- 400C, cảm giác sốt nóng bức làm cho bệnh nhân vật 
vã, tung cả chăn chiếu. Bệnh nhân sốt liên tục suốt đêm, có lúc lên cơn rét run phải
trùm kín chăn, có lúc lại sốt nóng phải trườm nước lạnh. Bệnh nhân rất mệt mỏi,
khô miệng, khát nước, nhức đầu, nhức mắt, có lúc mê sảng, có lúc ngủ thiếp đi,
uống 2 viên alaxan cũng không hết sốt. Ngày hôm sau, cùng với sốt cao, bệnh
nhân thấy tức ngực và ho khan từng cơn. Càng về chiều càng ho nhiều, có lúc cơn

ho sặc sụa, đồng thời thấy đau chói ở vùng vú bên phải. Lúc nào bệnh nhân cũng
có cảm giác đau tức âm ỉ ngực bên phải. Mỗi khi ho thấy ngực đau nhói, khơng thể
ho tiếp được. Đồng thời thấy cảm giác khó thở nhẹ mỗi khi hít vào, làm cho bệnh
nhân phải thở nhanh, người rất mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu tiện ít, nước tiểu màu
vàng đậm. Bệnh nhân được uống 4 viên tetraxyclin nhưng không thấy đỡ, đến
ngày thứ ba vẫn sốt, ho và đau ngực như vậy, nhưng khi ho thấy có 3 lần khạc ra ít
đờm màu đỏ nâu giống như màu rỉ sắt, dính quánh, vì thế nên được đơn vị cấp cứu
đưa vào Bệnh viện 103.

Từ lúc vào viện đến nay, đã 7 ngày, bệnh nhân được điều trị penixilin, truyền
dịch. Sau 2 ngày đã giảm sốt, giảm đau ngực. Hiện tại, bệnh nhân còn ho đờm
màu vàng, sốt nhẹ, ăn ngủ kém, đại - tiểu tiện bình thường.

3. Tiền sử:

+ Bản thân từ trước vẫn khoẻ mạnh.

+ Gia đình khoẻ mạnh, những người xung quanh bình thường.
II. KHÁM BỆNH:

1. Tồn thân.

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

2. Khám bộ phận.

+ Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, lồng ngực bên phải giảm cử động. Đo độ giãn lồng ngực
bên phải giảm. Tần số thở 24 lần/1 phút, thở đều, thở kiểu ngực - bụng phối hợp.
Rung thanh tăng, gõ đục ở nửa trên phổi phải.

Nghe: tiếng thở thanh-khí-phế quản thơ, rì rào phế nang giảm, có nhiều ran nổ
ở vùng thuỳ trên phổi phải.

+ Tim mạch:

Nhìn, sờ, gõ tim khơng thấy gì đặc biệt. Nghe tim thấy T1 và T2 bình thường,
khơng có tiếng bệnh lý, nhịp tim 90 lần/1 phút; huyết áp: 120/80 mmHg.

+ Khám bụng:

Bụng mềm không có điểm đau khu trú; gan lách khơng sờ thấy; ấn điểm niệu
quản trên và giữa không đau; dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

+ Khám bộ phận cơ, xương, khớp: khơng thấy có tổn thương bệnh lý.
+ Các bộ phận khác: Khám không thấy gì đặc biệt.

III. XÉT NGHIỆM:

1. Máu.

Hồng cầu 4 triệu; HST: 13,5g/lít; bạch cầu: 11.000, St: 1%, N: 80%, L: 19%;
VSS: 30/50.

2. X quang.

Mờ thuần nhất thuỳ trên phổi phải. Góc sườn hồnh phải hơi tù. Tim, trung
thất và các vùng khác bình thường.

3. Phản ứng Mantoux (+): 10  11 mm. 
4. Siêu âm: có ít dịch màng phổi phải.

5. BK đờm: âm tính

IV. KẾT LUẬN:

1. Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nam, 19 tuổi, bộ đội; vào viện vì lý do sốt, ho, đau ngực.

Bệnh sử từ 10 ngày nay, khởi phát bằng hội chứng nhiễm trùng cấp tính, kèm
theo đau ngực phải, ho đờm màu rỉ sắt. Tiền sử khơng có gì đặc biệt.

Khám phổi phải có hội chứng đơng đặc điển hình.

X quang có mờ thuần nhất thuỳ trên phổi phải, có phản ứng màng phổi.

2. Chẩn đoán.

2.1. Để chẩn đoán bệnh nhân này, cần căn cứ vào các hội chứng sau:

- Hội chứng nhiễm khuẩn. 
- Hội chứng đông đặc.

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Trong 3 hội chứng này thì hội chứng đơng đặc là hội chứng chủ yếu, vì nó có
thể chi phối cho cả 2 hội chứng kia. Vậy, đặt vấn đề là: chẩn đoán các nguyên
nhân gây hội chứng đông đặc:

2.2.1. Viêm phổi thuỳ:

Phù hợp với viêm phổi thuỳ trên phải, gồm có: hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính,
đau ngực, ho đờm màu rỉ sắt, hội chứng đông đặc; X quang: mờ thuần nhất hình tam

giác, có thể có phản ứng màng phổi. Điều trị kháng sinh penixilin có kết quả.

2.2.2. Lao phổi thuỳ:

Thuỳ viêm lao thuỳ trên phổi phải cũng có thể có hội chứng nhiễm khuẩn cấp,
có ho máu, đau ngực vùng đỉnh phổi; X quang: thâm nhiễm thuần nhất chiếm cả
thuỳ phổi, nhưng thường là mạn tính, co kéo, thường có phá huỷ và lan tràn. Nếu
lan tràn màng phổi thì thường có tràn dịch màng phổi. Phản ứng Mantoux (+).

Nhưng ở đây bệnh nhân có tổn thương cấp tính ở phổi, đang ổn định ngay sau
khi điều trị kháng sinh penixilin, BK đờm (-). Vậy nên loại trừ lao phổi.

2.2.3. Không nghĩ đến xẹp phổi thuỳ (do những nguyên nhân khác):

Vì xẹp phổi thuỳ có hình ảnh mờ thuần nhất thuỳ phổi, nhưng là hội chứng đông
đặc co kéo.

2.3. Chẩn đốn ngun nhân:

Viêm phổi thuỳ có thể do phế cầu khuẩn, tụ cầu hoặc Klebsiella và một số vi
khuẩn khác.

+ Viêm phổi do phế cầu khuẩn: tổn thương trên X quang bao giờ cũng khu trú
trong một thuỳ phổi, tính chất cấp tính, thuần nhất, không làm biến đổi ranh giới
của thuỳ phổi. Hội chứng đông đặc điển hình. Khạc đờm màu rỉ sắt. Điều trị
penixilin có hiệu quả.

+ Viêm phổi do tụ cầu: thì thường tổn thương ở nhiều thuỳ và phân thuỳ.
Thường có hội chứng đơng đặc rải rác. Thường tạo nhiều ổ áp xe riềm mỏng. Phải
điều trị kháng sinh mạnh, đặc hiệu mới có kết quả.

+ Viêm phổi do Klebsiella: tổn thương thường hoại tử, xuất tiết nhiều, thể tích
phổi nặng thêm, làm cho rãnh liên thùy bé võng xuống (dấu hiệu Bulging) tình
trạng bệnh nhân nặng; cũng phải điều trị kháng sinh đặc trị mới có kết quả.

+ Dù do vi khuẩn gì, cũng phải có bằng chứng xác thực bằng cấy máu, cấy
đờm. Ở đây có thể do bệnh nhân đã điều trị kháng sinh từ trước, nên chưa làm
được các xét nghiệm này. Muốn chứng minh, hiện nay có thể làm xét nghiệm điện
di miễn dịch đối lưu, để tìm kháng thể lưu hành của vi khuẩn ở trong huyết thanh
của bệnh nhân.

Tuy nhiên, bệnh nhân đã được điều trị ổn định bằng penixilin, cho nên với các
tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng trên có thể cho phép chẩn đốn nguyên nhân
là do: phế cầu khuẩn.

2.4. Kết luận chẩn đoán:

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

3. Điều trị.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

+ Kháng sinh.

+ Điều trị triệu chứng: trợ tim, giảm đau, an thần, long đờm.
+ Truyền dịch.

3.2. Cụ thể:

+ Penixilin G 2 triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp (thử phản ứng). Chia làm 2 - 4
lần/ngày.

Bệnh nhân đã điều trị được 7 ngày, còn tiêm tiếp 7 - 10 ngày nữa, nếu giảm sốt
thì chuyển thuốc uống: ampixilin 0,25g  6-8 viên/ngày. Thời gian dùng kháng
sinh 3 - 4 tuần.

+ Analgin 2v/ngày, uống khi sốt cao và đau ngực.

+ Tecpin-codein 0,01g  3v/ngày. Khi giảm ho, thì thay bằng natribenzoat 3%
 20 ml uống.

+ Trong những ngày đầu cần truyền dịch 1000 - 2000ml, tuỳ theo trạng thái
sốt và mất nước. Các loại dịch có thể dùng: glucose 20% hoặc 10%, 5%; NaCl
90/00 hoặc ringerlactat.

+ Vitamin C 1g/ngày, có thể pha dịch truyền.
+ Uabain 1/4mg  1ống/ngày, pha dịch truyền.

+ Hiện tại, bệnh ở giai đoạn ổn định nên chỉ cần uống nhiều nước và ăn nhiều
hoa quả.

QUI TRÌNH CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi dù bất kỳ là loại dịch gì, hay do nguyên nhân gì cũng
cần phải chọc hút dịch để chẩn đoán và điều trị.

1. Chỉ định và chống chỉ định. 
1.1. Chỉ định:

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

+ Để chẩn đốn ngun nhân: Người ta có thể căn cứ vào tính chất dịch được
hút ra và làm các xét nghiệm (sinh hoá, tế bào, vi trùng) để chẩn đoán nguyên

nhân của tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp. Tuy nhiên, muốn chẩn
đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi vẫn phải dựa vào xét nghiệm mô
bệnh và vi sinh vật.

+ Để điều trị:

- Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi.

- Đối với một số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi chọc tháo
hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập.

- Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp với rửa màng phổi.
1.2. Chống chỉ định:

Khơng có chống chỉ định tuyệt đối, cần chú ý cân nhắc trong một số trường
hợp sau:

+ Bệnh nhân quá yếu, suy thở, suy kiệt nặng…

+ Rối loạn chảy máu và đông máu.

+ Nhồi máu cơ tim.

2. Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi. 
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Cần phải giải thích động viên bệnh nhân yên tâm và không để bệnh nhân
quá đói khi làm thủ thuật.

+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cho bệnh nhân đi vệ sinh trước

khi chọc hút dịch màng phổi.

+ Bệnh nhân phải được chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu… để có chẩn
đoán xác định trước khi làm tiểu thủ thuật.

+ Tiêm tiền mê 15 - 30’ trước khi làm tiểu thủ thuật:

Atropin 1/4mg  2 ống - tiêm bắp.

Seduxen 5mg  1 ống - tiêm bắp.

Có thể khơng cần tiêm tiền mê nếu bệnh nhân yên tâm cho phép làm thủ thuật.
2.2. Chuẩn bị dụng cụ:

+ Trong khay vơ trùng gồm có các dụng cụ:

. Bơm kim tiêm 5ml và 10ml, kim chọc dị chun biệt có van 3 chiều (nếu
khơng có thì thay bằng kim tiêm thơng thường loại 16G với 1 ống cao su và kìm
Kocher để thay cho van).

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

. Khăn có lỗ và bông gạc vô trùng.

+ Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% và cồn 700, ống nghiệm, 
thuốc tê: novocain 0,25%  5-10 ml hoặc lidocain 2%.

+ Thuốc phòng khi cấp cứu: adrenalin, depersolon, coramin…

+ Ngồi ra cịn có bơ hoặc khay quả đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếu
sáng, túi oxy, lò sưởi, quạt và máy hút.

3. Kỹ thuật.

+ Tư thế bệnh nhân và thày thuốc:

- Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa trên ghế tựa, 2 tay khoanh trên vai ghế,
trán đặt vào tay để lưng cong ra sau. Có thể cho bệnh nhân ngồi trên giường, tay
ôm một cái chăn bông để lưng cong ra sau. Trường hợp bệnh nhân mệt có thể cho
nằm ở tư thế Fowler.

Hình 28: Tư thế bệnh nhân Hình 29: Cách đâm kim

chọc hút dịch màng phổi chọc dò màng phổi

- Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò. Trợ thủ viên đứng
bên cạnh để phụ.

+ Khám phổi để xác định vị trí đâm kim: thường là ở gian sườn 9 đường nách
sau (nơi có túi cùng màng phổi). Sau đó sát trùng và trải săng có lỗ.

+ Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức dưới da, cơ, đến màng phổi lá thành.

+ Chọc kim tại điểm gây tê, chọc thẳng góc với thành ngực và đâm sát bờ
trên của xương sườn. Khi kim qua lá thành màng phổi sẽ có cảm giá sựt và nhẹ tay
hơn. Hút thử, nếu thấy có dịch thì hút tiếp khoảng 10 - 20ml dịch để xét nghiệm
(cần phải xét nghiệm ngay từ những bơm tiêm hút ra đầu tiên).

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

Sau đó, nếu là hút tháo dịch thì có thể dùng máy hút hoặc bơm tiêm to. Phải
hút chậm và đảm bảo hút kín bằng hệ thống van 3 chiều. Mỗi lần hút khơng q
800 ml. Nếu cần có thể hút lại lần II trong ngày, sau 12h.

+ Khi ngừng thủ thuật thì rút kim, sát trùng, day tại chỗ 1 lát rồi băng lại.
Theo dõi mạch, huyết áp được thực hiện trước và sau khi làm thủ thuật.

4. Tai biến và cách phòng tránh.

+ Chảy máu và đau tại chỗ: do chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn. Muốn
tránh, cần phải chọc kim lướt lên bờ trên xương sườn.

+ Choáng ngất do lo sợ: Đây là tai biến thường gặp do bệnh nhân quá sợ hãi
hoặc làm thủ thuật lúc bệnh nhân đang đói. Chỉ cần cho uống nước đường nóng và
nghỉ ngơi một lúc là khỏi.

+ Truỵ tim mạch do sốc màng phổi: Tai biến này xảy ra khi hút dịch quá
nhanh và quá nhiều. Cần phải tuân theo đúng các thao tác kỹ thuật.

Khi tai biến xảy ra, việc trước tiên phải xoa bóp tim ngồi lồng ngực, tiêm
tráng adrenalin 1mg vào tĩnh mạch, cho thở oxy, sau đó cấp cứu giống như ngừng
tuần hồn.

+ Tràn khí màng phổi: thường do khí bị hút vào qua kim do khơng đảm bảo
hút kín. Cũng có thể do chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng. Chỉ cần hút hết khí
sau khi hết dịch.

+ Phù phổi cấp: cũng có thể xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều.

+ Chọc nhầm phủ tạng (phổi, tim, gan, ruột, lách và dạ dày): Cần nắm vững
vị trí giải phẫu và làm thận trọng, tránh thơ bạo.

+ Nhiễm trùng có thể gây ra mủ màng phổi. Cần phải tuân thủ đúng qui tắc
vô trùng trong thủ thuật.

+ Có thể cịn gặp: khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim…

+ Rắc rối có thể gặp: trong khi đang hút không thấy dịch ra nữa. Có thể là đã
hết dịch, nhưng cũng có thể kim tiến vào quá đến nhu mô phổi hoặc do kim trơi ra
đến thành ngực, hoặc có thể do tắc kim. Cần phải kiểm tra các tình huống này để
điều chỉnh kim.

QUI TRÌNH CHỌC HÚT KHÍ MÀNG PHỔI

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

đ-ược nở ra. Như vậy, mục đích và chỉ định của hút khí màng phổi là để điều trị,
thậm chí là để cấp cứu.

1. Chuẩn bị chọc hút khí màng phổi. 
1.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Chỉ cần giải thích cho bệnh nhân n tâm, vì khi hút được khí ra thì bệnh
nhân sẽ dễ thở, bớt đau và dễ chịu ngay.

Tuy nhiên, trước khi chọc hút khí màng phổi cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết
áp; khám lâm sàng, chụp hoặc chiếu phổi để xác định vị trí và tính chất của tràn
khí màng phổi và đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi hút khí màng phổi, đặc
biệt để giúp cho việc chỉ định biện pháp điều trị là hút khí hay đặt dẫn lưu.

+ Đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss hoặc bằng bơm tiêm thuỷ tinh
sau khi đã đâm kim vào khoang màng phổi. Có 3 trường hợp xảy ra:

- Tràn khí màng phổi kín: có nghĩa là lỗ thủng trong phổi đã bị bịt lại. Đo áp
lực khoang màng phổi thấy áp lực âm tính dần đi sau sau khi hút khí ra. Nếu đo bằng
bơm tiêm thuỷ tinh sẽ thấy nòng bơm tiêm bị hút vào khi kéo nòng bơm tiêm ra.

- Tràn khí màng phổi hở: lỗ thủng ở nhu mô phổi chưa bị bịt lại, có sự thay
đổi và cân bằng giữa áp lực ở khoang màng phổi với áp lực ngồi khí quyển qua lỗ
thủng thông với phế quản. Đo áp lực khoang màng phổi bằng bơm tiêm thuỷ tinh
thì khi hút ra hay đẩy vào đều thấy nhẹ.

- Tràn khí màng phổi thể van: tại lỗ thủng của nhu mô phổi tự hình thành
như một cái van. Khi bệnh nhân hít vào, khơng khí được lọt vào khoang màng
phổi, khi thở ra thì van này bị đóng lại làm cho áp lực khơng khí trong khoang
màng phổi ngày một tăng gây chèn ép tim và trung thất, có thể gây tử vong. Khi
đo áp lực khoang màng phổi sẽ thấy tăng mạnh; nếu đo bằng bơm tiêm thuỷ tinh
sẽ thấy nòng bơm tiêm bị đẩy ra.

1.2. Chuẩn bị dụng cụ:

+ Kim chọc hút khí màng phổi có thể dùng loại kim thơng thường 16 - 18G.
Khi cần phải hút khí với áp lực cao hơn áp lực trong khoang màng phổi thì có thể
dùng các loại kim lớn hơn. Không nên dùng các loại kim có mũi vát q nhọn vì
có thể sẽ làm thủng và vỡ các bóng khí ở nhu mơ phổi.

+ Bơm tiêm hút khí loại 50ml và100 ml hoặc máy hút; các bình dẫn lưu.

+ Các ống thông dẫn lưu hoặc catheter để khi cần có chỉ định sẽ đặt dẫn lưu.

+ Các dụng cụ và thuốc men khác: chuẩn bị giống như trong chọc hút dịch
màng phổi vì rất có thể tràn khí màng phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi.

2. Chỉ định.

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

+ Xác định áp lực khí trong khoang màng phổi: Bằng máy Kuss hoặc bơm

tiêm thuỷ tinh để xác định tràn khí thể kín, hở hay thể van.

+ Xác định vị trí tràn khí: Căn cứ vào X quang phổi thẳng và nghiêng cùng bên
để xác định vị trí chọc kim.

- Tràn khí màng phổi tồn thể ở khoang phế mạc lớn.

- Tràn khí màng phổi khu trú: tràn khí từng tầng (do có dày dính màng phổi);
tràn khí vùng đỉnh, tràn khí trung thất.

Để đánh giá mức độ tràn khí có thể dùng cơng thức của R. W. Light (1990):

% tràn khí màng phổi = 100 – a3/b3

Trong đó: a là đường kính ngang lớn nhất của phổi xẹp

b: là đường kính ngang lớn nhất của nửa trên bên lồng ngực tràn khí

Hình 30: Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi bằng cơng thức của Light:

a = 6cm; b= 10cm

Thể tích tràn khí % = 100-63/103 = 78%

3. Các bước tiến hành.

+ Bệnh nhân ngồi tựa lưng vào ghế tựa hoặc nằm tư thế Fowler.

+ Khám và xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim chụp phổi.

+ Gây tê ở vùng gian sườn II đường giữa xương đòn.

+ Đâm kim thẳng góc với mặt da và lướt lên bờ trên xương sườn (giống như
trong chọc hút dịch màng phổi).

+ Đo áp lực màng phổi bằng máy Kuss hoặc bơm tiêm thuỷ tinh.

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

4. Phương pháp xử trí cụ thể. 
4.1. Khơng cần hút khí :

- Lỗ thủng màng phổi tự liền, có ít khí trong khoang màng phổi (< 20% thể
tích phổi bị ép lại); thường là tràn khí kín; theo dõi trong 24 giờ khơng thấy tràn
khí nặng hơn.

- Biện pháp xử trí: khơng cần hút khí, khơng khí tự hấp thu hết sau vài ngày.
Quá trình hấp thu nhanh hơn nếu cho bệnh nhân thở ôxy. Chụp lại phim lồng ngực
sau 24 giờ đánh giá kết quả điều trị.

4.2. Hút khí bằng kim:

- Chỉ định: Tràn khí màng phổi kín khơng kèm theo tràn dịch. Loại kim
thường dùng là kim nhựa số 16 - 18. Vơ cảm bằng gây tê tại chỗ. Vị trí chọc kim ở
bờ trên xương sườn II đường giữa địn. Đốc kim nối với khóa hoặc dụng cụ tự tạo
(một đoạn dây truyền, kẹp bằng kìm Kocher) để đảm bảo khơng khí đi theo một
chiều từ trong màng phổi ra ngoài. Hút bằng bơm tiêm 100ml hoặc 50 ml. Hút cho
tới khi khơng thấy khí ra. Chụp lại phim lồng ngực sau 24 giờ và hút lại lần hai
nếu cịn khí.

- Đối với tràn khí màng phổi thể van thì phải cấp cứu khẩn trương, đặt kim
vào khoang gian sườn II, nối với ống chất dẻo, dẫn lưu qua một chai nước. Có thể

đặt kim Petrov: kim có buộc một ngón tay găng cao su ở đốc kim, đầu ngón găng
có chích một khe nhỏ tạo nên van một chiều, chỉ cho khí đi từ khoang màng phổi
ra ngồi. Nếu có điều kiện nên đặt dẫn lưu và hút bằng máy là biện pháp tốt nhất
điều trị tràn khí màng phổi thể van.

4.3. Hút khí liên tục:

- Chỉ định: tràn khí ngực hở, tràn khí ngực thể nắp van, tràn khí kèm theo tràn
dịch màng phổi.

- Ống dẫn lưu: thường dùng ống cỡ 16 – 24 nếu khơng có tràn dịch (có thể
dùng catheter tĩnh mạch dưới đòn thay thế); ống cỡ 26 - 32 nếu có tràn dịch kèm
theo. Đoạn đầu ống dẫn lưu có nhiều lỗ bên nhằm hút khí triệt để, kể cả khi có một
vài lỗ bị bịt tắc.

- Hệ thống ba bình: Ống dẫn lưu được nối với hệ thống ba bình. Bình thứ nhất
(nối với ống dẫn lưu) để chứa dịch màng phổi. Bình thứ hai để đảm bảo khơng khí
chỉ đi một chiều từ màng phổi ra ngồi, khơng đi ngược lại vào khoang màng phổi
được. Bình thứ ba nối với máy hút để điều chỉnh áp lực hút.

4.4. Soi màng phổi gây dính:

- Chỉ định cho các trường hợp: Tràn khí màng phổi mạn tính, tái phát; hoặc tràn
khí màng phổi thể hở và van mà điều trị nội khoa hút dẫn lưu không đạt kết quả.

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Hình 31: Hệ thống hút ba bình.

5. Tai biến.

+ Chảy máu và đau do chọc vào bó mạch thần kinh gian sườn.

+ Tràn khí dưới da: thường xảy ra khi đặt ống dẫn lưu.

+ Nhiễm trùng: do thủ thuật thiếu vơ trùng, nhưng cũng có thể do biến chứng
của tràn khí màng phổi.

NỘI SOI SINH THIẾT MÀNG PHỔI

1. Nội soi màng phổi.

+ Soi màng phổi là thủ thuật dùng ống soi cứng hoặc ống soi sợi mềm đưa
qua thành ngực vào khoang màng phổi để quan sát và sinh thiết phổi hoặc màng
phổi. Qua ống soi màng phổi, người thầy thuốc sẽ chẩn đốn bệnh và cịn có thể
đ-ưa các dụng cụ cắt, buộc, đốt, gây dính màng phổi… để điều trị một số bệnh tràn
dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.

+ Soi màng phổi được chính thức sử dụng trên lâm sàng từ năm 1910 bởi
Jacobacus để cắt các dây chằng màng phổi. Từ năm 1970, soi màng phổi được áp
dụng để chẩn đoán nguyên nhân của các bệnh màng phổi. Từ năm 1980, người ta
đã sử dụng soi màng phổi bằng ống soi sợi mềm.

2. Nguyên lý kỹ thuật.

Sau khi lựa chọn chỉ định soi màng phổi, người ta gây tê thành ngực, sau đó
rạch 1 lỗ thủng để đâm kim Troca và đưa ống soi vào khoang màng phổi qua
Troca. Trước khi soi, dịch màng phổi phải được dẫn lưu hết và gây tràn khí màng
phổi nhân tạo.

Có 2 loại ống soi:

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

- Ống soi sợi mềm: giống ống soi phế quản sợi mềm, có thể gắn với camera
và màn hình để thuận lợi cho nhiều người quan sát.

Khi cần sinh thiết hoặc làm các thủ thuật phức tạp, người ta soi màng phổi với
2 cửa vào. Tức là rạch thành ngực ở 2 vị trí để chọc 2 kim Troca: 1 để đặt ống soi
và 1 để sinh thiết và làm thủ thuật (đốt, cắt dây chằng, thắt buộc bóng khí thũng,
đơng lạnh…).

Tuy nhiên, đây là 1 kỹ thuật xâm nhập mạnh, phải làm ở nơi có gây mê và hồi
sức tích cực nên chỉ định của nó khơng rộng rãi. Người ta chỉ soi màng phổi khi
các phương pháp chẩn đoán khác và sinh thiết màng phổi tới 3 lần không xác định 
được nguyên nhân; hoặc nội soi để chẩn đoán các nguyên nhân gây tràn dịch màng
phổi và tràn khí màng phổi.

Qua soi màng phổi, người ta có thể sinh thiết màng phổi (lá thành, lá tạng,
hoặc màng phổi vùng trung thất) và vòm hồnh. Đó là những nơi mà sinh thiết
màng phổi mù không thể làm được. Cho nên, soi màng phổi cho hiệu quả chẩn
đoán bệnh rất cao: 90 - 100%.

3. Sinh thiết màng phổi.

+ Ở phần trên đã trình bày, sinh thiết phổi và màng phổi qua nội soi là phương
pháp sinh thiết trực tiếp vào vị trí tổn thương qua nội soi. Phần này chỉ nói đến sinh
thiết màng phổi mù - Có nghĩa là dùng các loại kim đặc biệt để đâm qua thành ngực
và cắt được các mảnh tổ chức của màng phổi lá thành để làm xét nghiệm mô bệnh.

+ Sinh thiết màng phổi mù được thực hiện bằng kim Sillvermann từ năm 1955.
Từ đó đến nay, người ta đã chế tạo rất nhiều các loại kim sinh thiết màng phổi
khác nhau. Một số loại kim sinh thiết màng phổi thường được áp dụng như: kim
Cope, kim Abrams, kim Tru-cut, Kim Castelain, kim Boutin… Trên thế giới,

ngư-ời ta hay sử dụng 2 loại kim là: Abrams và Castelain.

Mỗi loại kim sinh thiết khi sử dụng sẽ áp dụng một qui trình kỹ thuật riêng.
Nguyên lý chung của kỹ thuật này là cấu tạo của kim ít nhất có 2 bộ phận: Bộ
phận nòng kim để đâm qua thành ngực, đồng thời cũng là điểm tựa để cắt bệnh
phẩm. Bộ phận thứ 2 là lưỡi cắt, được đặt bên trong nịng, có thể kéo ra hoặc đẩy
vào nịng. Khi kim áp sát vào lá thành màng phổi sẽ cắt được các mảnh bệnh
phẩm.

Hiện nay, sinh thiết màng phổi vẫn được coi là một biện pháp chẩn đốn mang
tính hiện đại. Kỹ thuật này ít nguy hiểm nên nó được chỉ định rộng rãi trong chẩn
đoán các nguyên nhân tràn dịch màng phổi.

NỘI SOI VÀ SINH THIẾT PHẾ QUẢN

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

+ Soi phế quản là thủ thuật đưa một dụng cụ có thể quan sát được vào trong
lòng phế quản với mục đích chẩn đốn và điều trị những tổn thương trong lịng
khí-phế quản. Đồng thời, qua soi phế quản, người ta có thể chọc xuyên qua thành
phế quản để sinh thiết và thăm dò các tổn thương ngoài phế quản.

+ Soi phế quản đã được áp dụng từ hơn 100 năm nay. Người ta đã chế ra nhiều
kiểu ống soi bằng kim loại, trong đó thông dụng nhất là ống soi kiểu Jackson
(1919). Ống soi này sử dụng nguồn sáng tại chỗ (tại đầu ống soi). Ở Việt Nam,
người ta thường dùng loại ống soi Jackson do Trung Quốc hoặc Liên Xơ (cũ) chế
tạo, với nhiều loại kích thước khác nhau. Nhưng phạm vi quan sát của loại ống soi
này chỉ cho phép nhìn được cửa ngõ các phân thuỳ phổi.

+ Ống soi kiểu Friedel (1956) là ống soi kiểu Jackson đã được cải tiến, dùng 
nguồn sáng lạnh (ánh sáng từ bộ nguồn bên ngoài) được dẫn truyền qua dụng cụ
quang học (các thấu kính) nên có độ khuếch đại hình ảnh. Phần đầu của ống soi có

thể điều khiển cử động quay nhiều hướng để quan sát. ống soi có đường kính nhỏ
(4 - 5mm ). Như vậy, kiểu ống soi này cho phép nhìn được cửa ngõ của các phế
quản phân thuỳ.

- Ống soi mềm Ikeda (1964) của hãng Olympus (Nhật Bản) là một đỉnh cao về
sự sáng tạo của nội soi. Ống soi được cấu tạo bởi hàng nghìn sợi thuỷ tinh mềm nên
có thể uốn khúc được. Với nguồn sáng lạnh từ xa và độ quang học phóng đại nên có
thể quan sát kỹ và dễ dàng phát hiện tổn thương. Hiện nay, người ta đã chế tạo các
loại ống soi sợi, với đường kính 2 - 6mm, có gắn camera ở đầu nên cho phép thăm
dò được tới các phế quản xa hơn và cho nhiều người quan sát cùng một lúc.

2. Nguyên lý kỹ thuật.

Muốn soi phế quản, người ta phải gây tê bằng lidocain hoặc xylocain, từ hầu
họng vào tới phế quản. Sau đó, người ta đưa ống soi qua đường miệng hoặc qua
đường mũi (với ống mềm) để vào phế quản.

Soi phế quản nhằm 2 mục đích:
+ Để chẩn đoán:

- Khi soi phế quản, người ta có thể quan sát trực tiếp tổn thương và tình trạng
vận động của phế quản, khí quản và dây thanh âm.

- Sinh thiết hoặc chải trực tiếp vào tổn thương hoặc chải các cựa của khí-phế
quản. Những tổn thương khơng nhìn thấy ở nội soi nhưng thấy rõ ở trên X quang
thì người ta có thể chọc xuyên qua thành phế quản để hút hoặc sinh thiết tổn
thương dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc làm mò.

- Trong khi soi phế quản, người ta có thể hút dịch, đờm, hoặc rửa phế quản để
làm xét nghiệm (tế bào và vi sinh vật…).

- Qua soi phế quản, người ta có thể bơm thuốc cản quang vào phế quản để
chụp phế quản chọn lọc. Hiện nay, CT-scan giúp chẩn đoán bệnh tốt hơn nên kỹ
thuật này ít được áp dụng.

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

- Trong khi soi, người ta có thể rửa phế quản và bơm thuốc vào phế quản để
điều trị hen phế quản.

- Người ta cũng có thể sử dụng áp lạnh, nhiệt đơng hoặc phóng xạ trong lịng 
phế quản để điều trị ung thư, chảy máu…

- Soi phế quản lấy dị vật hoặc rửa hút phế quản để giải phóng sự ùn tắc trong
lòng phế quản.

Ngày nay, soi phế quản ống mềm được sử dụng rộng rãi. Nó gần như là một
kỹ thuật thường qui ở các bệnh viện lớn. Thủ thật này rất ít có chống chỉ định, trừ
một số trường hợp bệnh nhân quá yếu mệt (suy tim, suy hơ hấp nặng…). Vì vậy,
nó đã mang lại nhiều hiệu quả thiết thực trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

Soi phế quản ống cứng hiện nay rất ít được sử dụng. Tuy vậy, nó vẫn cịn
rất có hiệu quả trong việc lấy dị vật đường hô hấp.

3. Sinh thiết phế quản.

+ Sinh thiết phế quản là một kỹ thuật được thực hiện trong khi soi phế quản,
nhằm cắt lấy được mảnh tổ chức ở nơi tổn thương để xét nghiệm mô bệnh. Khi
không thể cắt được mảnh tổ chức, người ta dùng kỹ thuật chải phế quản hoặc chọc
hút xuyên thành phế quản để chẩn đoán tế bào học.

Với mỗi kỹ thuật đều có một loại dụng cụ cấu tạo riêng. Để cắt bệnh phẩm

qua ống soi cứng thì dùng các loại kìm cắt to và cắt được mảnh tổ chức lớn d 
2-3mm. Để cắt bệnh phẩm qua ống soi mềm thì có các loại kìm cắt cấu tạo mềm, có
thể luồn được qua 1 lỗ trong ống soi sợi mềm và cắt được các mảnh bệnh phẩm
nhỏ hơn.

+ Sinh thiết trực tiếp: là cắt mảnh tổ chức trực tiếp vào vùng rìa của tổn
thương nhìn thấy được qua ống soi.

+ Sinh thiết gián tiếp: là phương pháp sinh thiết xuyên qua thành phế quản
(trong khi soi phế quản) để vào tổ chức tổn thương (khối u) tại vị trí đã được xác
định trên X quang hoặc kết hợp làm sinh thiết dưới màn huỳnh quang tăng sáng
(chiếu điện). Cũng tương tự như kỹ thuật này, nếu không thể làm được sinh thiết
xun thành phế quản thì có thể chọc hút qua thành phế quản bằng một loại kim
đặc biệt. Dịch hút được đem dàn trên tiêu bản để chẩn đoán tế bào học.

+ Chải phế quản là 1 kỹ thuật được tiến hành trong khi soi phế quản ống sợi
mềm. Dụng cụ chải là 1 que thép dài và mềm, ở đầu có các sợi nilon cứng (giống 
như que chải lông, để rửa chai lọ). Khi sợi nilon cọ sát vào niêm mạc phế quản nơi
tổn thương hoặc vào khối u sẽ lấy được tổ chức bị chải bong ra. Người ta lấy nó
đem dàn trên tiêu bản và soi trên kính hiển vi. Kỹ thuật này an toàn, nhưng chỉ làm
được chẩn đoán tế bào học.

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

+ Soi trung thất thường được thực hiện ở khoa ngoại lồng ngực.
+ Chỉ định:

. Để sinh thiết các u ở trung thất.
. Xác định hạch di căn trung thất.

. Chẩn đoán các giai đoạn bệnh hạch ác tính Hodgkin và Non-Hodgkin.
. Soi trung thất nhằm xác định giai đoạn TNM trong ung thư phế quản.

. Thủ thuật soi trung thất được chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân ung thư phế
quản có dự kiến phẫu thuật và có hình ảnh ảnh X quang phổi, CT nghi ngờ có
hạch trung thất trước-trên. Soi trung thất cịn được chỉ định cho bệnh nhân có khối
u trung thất trước trên hoặc khối u phổi nằm sát trung thất trước trên để có chẩn
đốn chính xác về mơ bệnh học.

+ Chống chỉ định:

. Hội chứng chèn ép tĩnh mạnh chủ trên.
. Phình quai động mạch chủ.

. Lao hạch khí-phế quản.

+ Qua soi trung thất có thể tiến hành sinh thiết hạch cạnh khí quản, hạch ở
Carina, dưới quai động mạch chủ và rốn phổi phải. Điều này làm giảm đáng kể số
trường hợp mở lồng ngực vơ ích và giảm tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật.

+ Có 2 phương pháp soi trung thất khác nhau: Soi trung thất theo đường rạch
trên xương ức (Carlens, 1959) và soi trung thất theo đường rạch cạnh xương ức
trái (Mc Neil và Chamberlain I. M, 1966).

+ Biến chứng: chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược, tràn khí màng phổi,
nhiễm trùng, viêm trung thất, thủng thực quản, làm lan rộng ung thư theo đường soi.

SINH THIẾT PHỔI QUA THÀNH NGỰC

1. Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ qua thành ngực.

+ Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ qua thành ngực là một thủ thuật dùng kim

cỡ nhỏ (thường là 22 G) đâm qua thành ngực để sinh thiết tổ chức phổi. Hiệu quả
của kỹ thuật này sẽ cao hơn hẳn khi được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng
sáng (hoặc dưới sự dẫn đường của CT).

+ Chỉ định: Chẩn đoán tế bào học những đám mờ trên phim X quang phổi nghi
ung thư phổi, các khối u ngoại vi trên X quang; hoặc chẩn đoán phân biệt tổn
thương là u nguyên phát, di căn hay viêm ở nhu mơ phổi; chẩn đốn di căn ung thư
ở trung thất; chẩn đoán vi sinh học trong viêm phổi cấp tính (lấy bệnh phẩm ni
cấy).

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

+ Thao tác kỹ thuật sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ đơn giản, nhanh, không
gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân.

2. Sinh thiết phổi bằng kim to qua thành ngực.

+ Có 2 phương pháp chẩn đốn mơ bệnh ở nhu mơ phổi bằng kim qua thành
ngực là sinh thiết phổi khoan (Drill hay Trephine biopsy) và sinh thiết phổi cắt
(bằng kim Vim -Silverman, Menghini, Sure-cut, Tru-cut…).

+ Chỉ định: Các bệnh phổi lan toả mà chẩn đoán tế bào khơng có ý nghĩa, địi
hỏi phải có chẩn đốn mơ bệnh. Ngồi ra, nó cịn được chỉ định trong chẩn đốn
mơ bệnh các khối u có kích thước lớn ở sát thành ngực.

+ Sinh thiết phổi bằng kim to sẽ tránh được cho bệnh nhân phải làm sinh thiết
phổi mở vì có tỷ lệ tử vong cao.

- Sinh thiết phổi khoan:

Phương pháp này ra đời vào khoảng giữa những năm 30 của thế kỷ XX
(Deeley T.J.). Năm 1967, Steel S. J. và Winstanley D.P đã dùng kim khoan cải

tiến chẩn đoán mô bệnh trong ung thư phổi và các bệnh phổi lan toả. Biến chứng
chủ yếu của sinh thiết phổi khoan là tràn khí màng phổi và khái huyết (thường chỉ
ở mức độ vừa và nhẹ).

- Sinh thiết phổi cắt:

Loại kim đầu tiên được dùng để sinh thiết phổi cắt là kim Vim-Silverman và
Manghini. Về sau, người ta cải tiến thành 1 số loại kim khác nhằm hạn chế biến
chứng khi dùng kim Vim - Silverman.

Sinh thiết phổi cắt không có dương tính giả, nhưng khá nguy hiểm, Tỷ lệ tử
vong của thủ thuật này từ 0,5 - 1,5%. Tỷ lệ biến chứng từ 20 - 40%, gồm chảy máu,
tràn khí màng phổi. Chảy máu và tràn khí màng phổi có khi ở mức độ rất nặng.

- Sinh thiết phổi mở (Open lung biopsy):

Khi toàn bộ các kỹ thuật nói trên được tiến hành mà không thu được kết quả,
một số tác giả chủ trương làm sinh thiết phổi mở để đạt bằng được chẩn đốn mơ
bệnh-tế bào.

Người ta thường hay sử dụng đường rạch rộng như mổ phổi. Đường rạch này
cho phép đánh giá được tồn bộ nhu mơ phổi và trung thất.

Phương pháp này cho phép xác định chẩn đốn ở 90% trường hợp nhưng có tỷ
lệ tử vong 1 - 4% và biến chứng 7%.

CHỌC HÚT QUA MÀNG NHẪN GIÁP

Chọc hút qua màng nhẫn giáp là kỹ thuật chọc kim qua khí quản, luồn catheter
vào để rửa hút phế quản, chẩn đoán vi khuẩn được chính xác và in cậy

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

. Châne đoán nguyên nhân áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm, nấm phổi.
+ Chống chỉ định:

. Tạng chảy máu.

. Đang khái huyết, dang có cơn ho liên tục hay kích động, dãy dụa.
. Suy hô hấp nặng, suy tim, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

. Tiền sử động kinh.

+ Thao tác kỹ thuật: Luồn catheter qua kim chọc qua màng nhẫn giáp đưa
xuống phế quản bên phải hoặc bên trái tới phế quản thuỳ, bơm 5 – 10ml nước
muối sinh lý ấm nhằm lấy dịch phế quản chẩn đoán vi sinh trong những trường
hợp nhiễm trùng đường hơ hấp dưới cấp hoặc mạn tính (viêm phổi cấp tính, bệnh
phổi tắc nghẽn đợt bùng phát, nhiễm khuẩn phổi cơ hội…). Phương pháp này hạn
chế đợc sự nhầm lẫn với các căn nguyên vi sinh sống cộng sinh ở đường hô hấp
trên. Dụng cụ làm tuyệt đối vô trùng.

+ Biến chứng: chảy máu tại chỗ, tràn khí dưới da.

TEST TUBERCULIN VÀ BCG

1. Test tuberculin.

Test tuberculin: sử dụng chất thử là Tuberculin chuẩn PPD-S (Purified protein
derivative standard) hoặc Tuberculin RT-23 của Đan Mạch.

Test Mantoux: Người ta sử dụng 5 đơn vị quốc tế PPD tiêm vào trong da ở 1/3
trên mặt trước-trong cẳng tay. Do số lượng chất thử cần chính xác nên người ta

phải sử dụng loại bơm tiêm dành riêng để làm test tuberculin với loại kim 27G.

Đọc kết quả test tuberculin sau 48 - 72h bằng cách đo đường kính lớn nhất của
cục sẩn.

Đường kính cục sẩn Dương tính

 5 mm 1. Người nhiễm HIV.

2. Người mới tiếp xúc với bệnh nhân bị lao hoạt động.

3. Người có tổn thương phổi trên phim X quang gợi ý trước đây đã bị lao phổi.
4. Bệnh nhân ghép tạng hoặc những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (dùng >
15mg prednisolon/ngày trong thời gian  1 tháng).

 10 mm 1. Người mới nhập cư (< 5 năm ) từ những nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao
(châu Á, châu Phi, châu Mỹ La tinh).

2. Người chích ma tuý có HIV âm tính.
3. Nhân viên phịng xét nghiệm Mycobacteria

4. Nhân viên các trại cải tạo, trại điều dưỡng, trại dưỡng lão, bệnh viện, trạm y
tế, trung tâm quản lý bệnh nhân AIDS; người vô gia cư.

5. Những người có nguy cơ cao mắc lao: cắt đoạn dạ dày, sút cân  10% trọng
lượng lý tưởng của cơ thể, nối hỗng-hồi tràng, đái tháo đường, bụi phổi
Silicosis, suy thận mạn tính, một số bệnh lý cơ quan tạo máu (bệnh bạch cầu
tuỷ, bệnh bạch cầu lympho); mắc các bệnh ác tính (ung thư vùng đầu-mặt-cổ,
ung thư phổi…).

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

+ Test tuberculin được dùng để xác định những người đã nhiễm lao. Tuy
nhiên, test tuberculin không phân biệt được lao đang hoạt động hay lao tiềm tàng.
- Đánh giá kết quả test tuberculin ở người đã tiêm BCG cũng tương tự như
cách đánh giá ở người chưa tiêm BCG.

- Dương tính giả xuất hiện ở người đã được tiêm chủng BCG (sản xuất từ
Mycobacterium bovis) hoặc ở người nhiễm Mycobacteria khơng điển hình.

- Âm tính giả có thể xảy ra do lỗi kỹ thuật (ví dụ như tiêm PPD vào dưới
da), suy dinh dưỡng, tuổi già, bệnh lý miễn dịch, bệnh ác tính dòng lympho, điều
trị bằng cocticosteroid, suy thận mạn tính, nhiễm HIV, các thể lao cấp tính (lao
tản mạn đường máu cấp tính), người nhiễm trùng lao thể ẩn làm lại test tuberculin
sau nhiều năm.

+ Tác dụng phụ: Test tuberculin rất hiếm gặp tác dụng phụ:
- Ban đỏ tại chỗ tiêm do dị ứng.

- Viêm bạch mạch; có thể xuất hiện loét tại chỗ.

- Sốc phản vệ cũng có thể xảy ra nhưng rất hiếm; có khi kèm theo rối loạn
chức năng gan, thận.

+ Hiện tượng chuyển dương tính và hiện tượng dương tính tăng lên
(boosting phenomenon): Hai hiện tượng này xảy ra khi làm test tuberculin lần 2

cách lần thứ nhất 1 - 5 tuần. Hai hiện tượng giống nhau ở chỗ test lần 1 âm tính
nhưng lần 2 dương tính.

- Hiện tượng chuyển dương tính: phản ánh sự tăng mẫn cảm xuất hiện sau khi
mới bị nhiễm Mycobacteria tuberculosis hoặc Mycobacteria không điển hình giữa

2 lần làm test (dương tính thật).

- Hiện tượng Booster phản ánh sự phục hồi trí nhớ miễn dịch đã hình thành từ
lần thử đầu tiên mà khơng có nhiễm Mycobacteria (dương tính giả).

2. Test BCG.

BCG là 1 vắcxin chứa các trực khuẩn lao sống, mất độc lực. BCG được chế từ
trực khuẩn lao bị được ni cấy nhiều năm trong phịng thí nghiệm.

BCG có tác dụng kích thích miễn dịch, tăng sức đề kháng miễn dịch của cơ thể
với trực khuẩn lao.

BCG có khả năng bảo vệ tới 80% các trường hợp và kéo dài tác dụng khoảng
15 năm nếu được tiêm trước khi bị nhiễm lao (khi trẻ cịn test tuberculin âm tính).

Tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội Chống lao và bệnh phổi Quốc tế khuyến cáo
cần tiêm BCG cho tất cả trẻ em ở những nước có độ lưu hành bệnh lao cao.

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

PHƯƠNG PHÁP ĐỌC X QUANG PHỔI

1. Tiêu chuẩn chất lượng phim chuẩn. 
1.1. Tia X quang:

Phim chụp X quang phổi cho ta thấy hình ảnh âm bản nên những chất cản
quang sẽ có màu trắng, chất không cản quang là màu đen. Nếu chụp tia quá cứng,
độ xuyên qua nhiều sẽ làm giảm bớt mức độ của hình ảnh tổn thương. Ngược lại,
tia mềm sẽ làm tăng thêm mức độ của hình ảnh tổn thương. Để phân biệt tia cứng,
mềm hay tia vừa ta căn cứ vào 1 số tiêu chuẩn sau:

- Tia vừa: thấy rõ được hoàn chỉnh 3 đốt sống DI – DIII (ở người nước ngồi
thì tia vừa là khi thấy được 4 đốt sống ngực đầu tiên); độ tương phản trắng -đen
rõ ràng.

- Tia cứng (già): thấy được trên 3 đốt sống ngực; phổi sẽ quá sáng, hình ảnh
những tổn thương nhỏ và nhạt khơng nhìn thấy được nên dễ bị bỏ qua.

- Tia mềm (non): thấy được dưới 3 đốt sống ngực; phim mờ hơn, tạo nhiều
hình giả, hoặc làm cho hình ảnh tổn thương rộng thêm lên.

1.2. Tư thế:

Bệnh nhân phải đứng thẳng, không nghiêng, không chếch. Nếu phim chụp
đúng sẽ thấy: đường gai sống ở chính giữa, khe khớp ức-đòn cân đối và bằng
nhau, xương đòn hai bên cân đối, xương bả không lấn vào phế trường. Nếu chụp
chếch sẽ thấy khe khớp ức-đòn ở một bên rộng ra; làm hai trường phổi sáng không
đều nhau và lệch bóng tim. Nếu đứng nghiêng sẽ làm khoảng gian sườn ở hai phổi
khơng đều nhau, làm cho hình ảnh của phổi có một bên to và một bên nhỏ.

1.3. Kích thước:

Phim chụp khơng bị thiếu hụt: đỉnh và góc sườn hồnh hai bên thấy được da
và tổ chức dưới da. Như vậy, người thầy thuốc mới phân biệt được tổn thương của
nhu mô phổi hay tổn thương của thành ngực.

Khi chụp X quang, bệnh nhân phải hít vào cố và nhịn thở. Có như vậy, phim
sẽ thấy được đầu trước của xương sườn VI - VII ở trên vịm hồnh.

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

Hình 32

Các mốc để phân biệt phổi phải - trái

Dựa vào các mốc giải phẫu sau đây để phân biệt bên phải hay bên trái :

- Các cung tim: bên phải có 2 cung là: tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải; bên trái
có 3 cung là quai động mạch chủ, cung động mạch phổi và thất trái.

- Bên phải có bóng gan, bên trái có bóng túi hơi dạ dày.

- Vịm hồnh phải cao hơn vịm hồnh trái 1 - 2 cm.

- Rốn phổi bên phải là nơi phân chia giữa động mạch phổi và tĩnh mạch phổi.
Bình thường, nó tương ứng ngang gian sườn III và thấp hơn rốn phổi trái từ 1 -
1,5cm.

- Có thể thấy rãnh liên thuỳ bé ở gian sườn III bên phải (khi chụp tư thế có tia
X đi song song với mặt phẳng rãnh liên thuỳ bé).

- Ngồi ra, có thể thấy phế quản hơi thuỳ dưới phải và thấy ký hiệu bên phải
hay trái của phim chụp.

2.2. Đọc phim phổi thẳng:

2.2.1. Thứ tự các bước:

- Xác định vị trí tổn thương ở đâu? Ở vùng nào? Từ gian sườn nào đến gian
sườn nào? Hoặc ở thuỳ hay phân thuỳ nào?

- Mơ tả tính chất của tổn thương: dạng mờ hay sáng? Mờ đậm hay mờ nhạt?
Thuần nhất, không thuần nhất hay tương đối thuần nhất? Có hang hay u, vơi hố

hay xơ hố?

- Đọc các phần khác và tìm sự liên quan của chúng với tổn thương xem chúng
bị đẩy hay bị co kéo.

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

2.2.2. Các vị trí cần đọc:

- Nhu mơ phổi: Đọc theo các vùng đỉnh, dưới đòn, vùng giữa phổi, nền phổi.
Đọc theo các khoang gian sườn phía trước và so sánh đối xứng hai bên, từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong. Nếu tổn thương khu trú ở thuỳ hoặc phân thuỳ
phổi thì nói rõ thuỳ và phân thuỳ nào.

- Màng phổi: Nhìn vào các góc sườn-hồnh và tâm-hồnh. Bình thường, màng
phổi tạo các góc nhọn. Nếu thấy góc sườn-hồnh hay tâm-hồnh tù là dầy dính
màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi mức độ ít. Đường viền chạy sát bờ trong của
lồng ngực làm mờ các góc nhọn của khoang gian sườn là dầy dính màng phổi. Tổn
thương ở sát thành ngực và tạo với thành ngực một góc nhọn thường là tổn thương
của màng phổi.

- Rốn phổi: Rốn phổi gồm nhiều thành phần, nhưng trên phim X quang thì chủ
yếu là thấy được các mạch máu. Bình thường, các động mạch chạy chéo từ rốn
phổi ra, các tĩnh mạch chạy ngang. Rốn phổi phải cấu tạo bởi các động mạch thuỳ
dưới và tĩnh mạch phổi thuỳ trên, tạo một góc mà đường phân giác là rãnh liên
thuỳ bé (gian sườn III). Góc này tù thì gọi là rốn phổi rộng (thường do u). Khẩu
kính mạch máu thuỳ dưới to gấp hai lần mạch máu thuỳ trên. Nếu thấy mạch máu
thùy trên và dưới bằng nhau và lan toả quá nửa trường phổi thì gọi là rốn phổi
đậm. Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu là do u của phế quản và trung thất.

- Trung thất và tim được giới hạn chủ yếu bởi các cung tim. Hình ảnh trung
thất rộng ra, nhất là trung thất trên, thì cần theo dõi u trung thất. Trung thất bị đẩy

sang bên gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, u lớn... Trung thất bị
co kéo trong xẹp phổi, xơ phổi.

- Biến dạng các cung tim và mạch máu cũng có hướng cho chẩn đốn các tổn
thương phổi, tim và trung thất.

- Vịm hồnh: Vịm hồnh bên phải cao hơn vịm hồnh bên trái, đỉnh cao của
vịm hồnh ở gian sườn V. Nếu thấy vịm hồnh giãn hoặc mất đường cong, góc
tâm-hồnh mở rộng (góc tù) là vịm hồnh hạ thấp (trong khí phế thũng); nếu vịm
hồnh nhăn nhúm, dúm dó, lên cao trên gian sườn V là vịm hồnh bị co kéo (do
tổn thương xơ, xẹp phổi).

- Xương sườn và khoảng gian sườn: vơi hố sụn sườn và xương sườn chia đơi
có thể gặp ở người bình thường. Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn hay phá huỷ
là bệnh lý (lao, ung thư). Các khoảng gian sườn giãn trong hen phế quản, khí phế
thũng, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi...; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp
phổi, dầy dính màng phổi.

2.3. Đọc phim nghiêng:

- Phim nghiêng phải thấy hai vịm hồnh song song.

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Các mốc giải phẫu được thấy trên phim nghiêng (hình33): khí quản là dải sáng 
chạy xuống dưới và ra sau. Đoạn cuối có hai vịng trịn sáng là phế quản gốc phải
và phế quản gốc trái.

Quai động mạch chủ Khí quản

Động mạch phổi phải Động mạch phổi trái

Góc sườn hồnh trước Phế quản gốc trái

Góc sườn hồnh trước Phế quản gốc phải

Tĩnh mạch chủ dưới Vịm hồnh trái

Góc sườn hồnh sau

Hình 33: Các bộ phận trong lồng ngực trên phim nghiêng

Lỗ phế quản gốc phải thấp hơn lỗ phế quản gốc trái 2cm. Động mạch phổi ở
thấp phía trước hình bầu dục, động mạch phổi trái tạo một vịng cung sau khí quản
và dưới quai động mạch chủ.

- Khi phân tích tổn thương nhu mơ phổi cần chú ý: khoảng sáng sau xương ức
và khoảng sáng sau tim. Trên phim nghiêng có thể xác định được vị trí tổn thương
theo thuỳ, phân thuỳ so với phim thẳng.

3. Một số hình ảnh tổn thương cơ bản. 
3.1. Thuật ngữ mô tả:

- Tổn thương mờ: có nhiều loại hình ảnh: dải mờ, nốt, huyệt (tính theo đường
kính: hạt kê < 1,5cm; huyệt nhỏ: 1,5 - 3mm; nốt vừa: 3 đến < 10 mm, đám mờ
(thâm nhiễm)  10mm).

Khi phân tích tổn thương cần chú ý mơ tả: mờ có hệ thống (thuần nhất) hay
mờ không hệ thống (không thuần nhất), mờ tương đối thuần nhất.

Bóng mờ: giới hạn tương đối rõ và mờ thuần nhất đậm.
Khối mờ: mờ đậm ranh giới rõ.

Mờ đậm bằng màng xương là tổn thương xơ; mờ đậm hơn màng xương là vơi.
Tổn thương ở nhu mơ phổi thì có lẫn các vân phổi (mạch máu); tổn thương ở
màng phổi thì khơng có vân phổi.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

- Tổn thương sáng: cần phân tích xem là sáng có giới hạn (thường là hang, kén
khí, phế quản hơi... ); sáng lan toả (phổi tăng sáng thường là: khí phế thũng, hen
phế quản); sáng khơng có vân phổi là tràn khí màng phổi.

3.2. Một số hình ảnh tổn thương:

* Viêm phổi thuỳ: Bệnh thường do phế cầu khuẩn. Hình ảnh X quang thấy mờ

thuần nhất cả thuỳ phổi. Nếu thấy thuỳ phổi co nhỏ lại thì có thể là thuỳ viêm lao.
Ngược lại, thuỳ phổi to ra thêm, rãnh liên thuỳ võng xuống là viêm phổi do
Klebsiella. Cần chú ý phân biệt với u lớn chiếm cả một thuỳ phổi thì có tính chất
mờ đậm thuần nhất.

Viêm phổi thuỳ trên Viêm phổi thuỳ giữa Viêm phổi thuỳ dưới

Hình 34: Viêm phổi thuỳ

* Xẹp phổi thuỳ: Hình ảnh X quang thấy mờ đậm, thuỳ phổi co nhỏ, kèm

theo co kéo các bộ phận xung quanh.

Xẹp thuỳ trên Xẹp thuỳ giữa Xẹp thuỳ d ưới

Hình 35: Xẹp phổi các thuỳ

* Các hang phổi:

Nhận biết được hang trên X quang khi thấy hình trịn khép kín, có lịng sáng.
Có thể gặp một số loại hang như sau:

+ Kén khí: có riềm mỏng.

+ Lao hang: riềm tương đối mỏng, xung quang có rất ít thâm nhiễm nhu mô
phổi (thường là sau điều trị lao).

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

+ Lao xơ hang: hang xơ và tổ chức phổi xơ mạn tính.

+ Hang ung thư: bờ trong hang gồ ghề, thành dầy, thường có hình ảnh phá
huỷ ở ngoại vi khối u.

+ Áp xe: hình hang có mức khí-dịch.

Kén khí Lao hang Lao thâm nhiễm

Lao xơ hang Áp xe phổi Hang ung thư

Hình 36: Các hình ảnh hang.

* Các u phổi: u lành thường có hình trịn hoặc bầu dục; u ác tính thường có

nhiều cung, xung quanh có các vân phổi lan toả ra.

Hình 37: U phổi lành tính và ác tính.

* Tổn thương dạng lưới - nốt lan toả:

Tổn thương này thường gặp trong một số bệnh sau:

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

+ Phổi-tim (suy tim gây xung huyết phổi): nốt mờ nhạt, có hình lưới là chính,
tập trung nhiều ở đáy phổi.

+ Lao tản mạn: Lao kê khi nốt có đường kính < 2mm; lao tản mạn bán cấp và
mạn tính khi đường kính các nốt > 2mm; kích thước các nốt đồng đều, đối xứng từ
đỉnh xuống.

+ Ung thư di căn thể nốt: các nốt đậm, lưới cũng đậm, thường lan toả từ rốn
phổi ra xung quanh.

+ Ngồi ra, hình ảnh lưới-nốt cịn gặp trong bệnh bụi phổi, sacoidosis, lao ở
người HIV (+)...

*Hen phế quản: Hình ảnh phổi tăng sáng ở ngoại vi, mạch máu ở phổi thưa

thớt, vịm hồnh hạ thấp, giãn khoảng gian sườn. Nếu X quang chỉ như vậy trong
cơn hen gọi là giãn phổi cấp. Nếu X quang thường xuyên như vậy là khí phế
thũng.

* Tràn dịch màng phổi:

+ Thể tự do: có hình mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, giãn
khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất lệch khỏi vị trí bình thường.

+ Thể khu trú: Hình ảnh mờ thuần nhất ở các vùng: rãnh liên thuỳ, vịm hồnh,
trung thất, góc tâm-hồnh, đỉnh phổi và thành ngực...

Hình 38: Tràn dịch màng phổi khu trú.

* Tổn thương lao phổi: Hình ảnh tổn thương lao rất phong phú, bao gồm:

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

GIỚI THIỆU CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA

1. Cơng tác phịng chống lao.

Hoạt động phịng chống lao có 3 nội dung cơ bản là phát hiện (phát hiện nguồn
lây, phát hiện bệnh nhân lao các thể), điều trị và dự phòng.

1.1. Các chỉ số cơ bản của dịch tễ học bệnh lao trong cộng đồng:

Dịch tễ học bệnh lao là cơ sở và thước đo hiệu quả của cơng tác phịng chống
lao. Các chỉ số cơ bản nhất của dịch tễ học bệnh lao trong cộng đồng như sau:

- Tổng số bệnh nhân lao: là tổng số người mắc bệnh lao trong quần thể ở một
thời điểm tính trên 100.000 dân. Năm 2000, trên toàn thế giới ước tính có 23,2
triệu bệnh lao các thể (350/100.000 dân); dự đoán đến năm 2005 sẽ có 28 triệu
bệnh nhân lao các thể.

- Chỉ số mới mắc lao: là tổng số bệnh nhân lao mới xuất hiện trong quần thể
trong một năm, tính trên 100.000 dân. Số bệnh nhân lao phổi mới mắc có xét
nghiệm đờm BK dương tính là chỉ số dịch tễ quan trọng nhất để đánh giá thực
trạng tình hình bệnh lao. Chỉ số này được chia làm ba mức độ: thấp (dưới 25 bệnh
nhân lao mới/100.000 dân/năm); trung bình (từ 25 đến 100/100.000 dân/năm); cao
(trên 100/100.000 dân/năm). Năm 1998, tổng số bệnh nhân lao các thể được phát
hiện ở nước ta là 87.479 người (115/100.000dân); lao phổi 77.263 người, trong đó
có 60.086 lao phổi AFB dương tính (77,8%).

- Chỉ số tử vong do lao: là tổng số người chết vì bệnh lao trong một năm, tính
trên 100.000 dân. Số người chết vì bệnh lao trên tồn thế giới năm 2000 ước tính
là 3,5 triệu người.

- Chỉ số nhiễm lao trong cộng đồng: là tổng số người có phản ứng tuberculin
dương tính (thường dùng phản ứng Mantoux) trên 100.000 dân.

1.2. Sự quay trở lại của bệnh lao trên phạm vi toàn thế giới:

Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố bệnh lao là vấn đề khẩn
cấp tồn cầu vì sự quay trở lại của bệnh lao. Bệnh lao quay trở lại do những
nguyên nhân sau: sự lãng quên hiểm hoạ bệnh lao trong quá khứ; nhiều quốc gia
khơng có chương trình chống lao; sự biến động dân số; sự bùng nổ của dịch HIV
và tác động tương hỗ giữa dịch lao và dịch HIV; tác động của yếu tố kinh tế-xã
hội.

1.3. Đặc điểm của bệnh lao:

Bệnh lao là một bệnh xã hội phổ biến, chịu ảnh hưởng trực tiếp của tình hình
kinh tế-xã hội, nhưng có thể dự phịng và điều trị có kết quả tốt. Năm 1982, kỷ
niệm 100 năm ngày tìm ra vi khuẩn lao, Hiệp hội chống lao Quốc tế nêu khẩu hiệu
"Chiến thắng bệnh lao, bây giờ và mãi mãi!".

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

hoạt động phòng chống lao thống nhất trong cả nước, có trách nhiệm và quyền hạn
về đường lối chống lao cũng như tổ chức thực hiện hoạt động chống lao.

1.4. Hoạt động phòng chống lao ở nước ta:

- Năm 1957: Viện chống lao Trung ương được thành lập (hiện nay gọi là Viện
Lao và Bệnh Phổi) do Giáo sư Phạm Ngọc Thạch làm viện trưởng.

- Từ năm 1957 đến năm 1975: Tổ chức xây dựng mạng lưới, đào tạo cán bộ,
cơng tác phịng chống lao ở miền Bắc đạt được nhiều thành tựu về dịch tễ, điều
trị và dự phòng.

- Thời kỳ 1976 - 1985: Tổ chức hoạt động chống lao theo Chương trình 10 điểm.
- Năm 1986, Chương trình chống Lao cấp 2 ra đời nhằm nâng cao chất lượng
điều trị, thanh toán nguồn lây (cấp trung ương, cấp tỉnh).

- Chương trình chống Lao Quốc gia ra đời tháng 11 năm 1994.

2. Chương trình chống Lao quốc gia (CTCLQG). 
2.1. Mục tiêu của chương trình:

- Giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ mắc bệnh và giảm tỷ lệ nhiễm lao trong
cộng đồng.

- Giảm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải trong cộng đồng.
2.2. Mục tiêu của hoạt động chống lao:

- Điều trị khỏi ít nhất 85% lao phổi có BK dương tính khi phát hiện được. Nếu
đạt được tỷ lệ khỏi 85% thì tỷ lệ mắc và nhiễm lao sẽ giảm nhanh; giảm dần tỷ lệ
mới mắc hàng năm và tỷ lệ kháng thuốc mắc phải. Nếu tỷ lệ điều trị khỏi thấp thì
số trường hợp lao phổi dương tính thất bại trong điều trị và tỷ lệ kháng thuốc mắc
phải sẽ tăng.

- Phát hiện ít nhất 70% các trường hợp lao phổi có BK dương tính hiện có.
Hiệu quả hoạt động của Chương trình Chống lao Quốc gia được thể hiện bởi tỷ
lệ điều trị khỏi cao, tỷ lệ phát hiện cao và tỷ lệ kháng thuốc mắc phải thấp.

2.3. Đường lối chiến lược chống lao:

Sử dụng hố trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly observed therapy
of short course - DOTS) trong quá trình điều trị, tối thiểu là trong giai đoạn tấn
công, trước hết áp dụng cho bệnh nhân lao phổi có BK dương tính (nguồn lây).

2.4. Chính sách chống lao:

Chính sách chống lao hiện nay của Chương trình chống Lao Quốc gia - cịn
gọi là chính sách chống lao trọn gói, bao gồm những nội dung sau:

- Sự cam kết của chính phủ đối với Chương trình chống Lao Quốc gia.

- Phát hiện nguồn lây bằng phương pháp soi đờm trực tiếp; đối với những
người nghi ngờ mắc bệnh lao bằng phương pháp phát hiện thụ động.

- Sử dụng hố trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp cho tất bệnh nhân lao
phổi có BK dương tính.

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

- Có hệ thống giám sát và lượng giá chương trình.

2.5. Những đặc điểm cơ bản của chương trình chống lao quốc gia: 
- Tuyến trung ương chịu trách nhiệm chỉ đạo.

- Tài liệu hướng dẫn Chương trình chống Lao Quốc gia được cung cấp đến
tuyến tỉnh, huyện.

- Mẫu biểu ghi chép, báo cáo được chuẩn hoá thống nhất trong cả nước.

- Chương trình đào tạo có đầy đủ mọi nội dung hoạt động của Chương trình

chống Lao Quốc gia .

- Hệ thống xét nghiệm soi đờm trực tiếp rộng khắp trên tồn quốc gắn với hệ
thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu (tuyến xã, phường) và được kiểm tra chất lượng
thường xuyên.

- Thuốc chống lao và phương tiện chẩn đoán được cung cấp thường xuyên.
- Có kế hoạch giám sát, lượng giá.

- Có kế hoạch dự án phát triển với nguồn tài chính, kinh phí chi tiết và các tổ
chức thực hiện.

2.6. Chỉ số đánh giá của Chương trình chống Lao Quốc gia:

- Tài liệu hướng dẫn thực hiện Chương trình chống Lao Quốc gia tuyến huyện
(phản ánh sự cam kết của Chính phủ).

- Số lượng khu vực hành chính trong cả nước triển khai chiến lược DOTS.
- Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh.

- Tỷ lệ phát hiện.

2.7. Chức năng, nhiệm vụ các tuyến chống lao:

Chương trình chống Lao quốc gia triển khai tại 4 tuyến: trung ương; tỉnh,
thành phố; quận, huyện; xã, phường.

- Tuyến trung ương: Viện Lao và Bệnh phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với
Bộ Y tế về hoạt động chống lao (Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ
Chí Minh được uỷ quyền thay mặt Viện Lao và Bệnh phổi giám sát hoạt động

chống lao của 21 tỉnh thành phía Nam): tiếp nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho
các tuyến tỉnh, thành phố; giám sát hoạt động phát hiện và quản lý điều trị, tổ
chức đào tạo, huấn luyện cho cán bộ của chương trình và huấn luyện xét nghiệm
viên tại các tỉnh, thành phố. Phòng xét nghiệm tại các trung tâm trên kiểm định
tiêu bản của các tuyến dưới.

- Tuyến tỉnh, thành phố: bao gồm Trạm lao, Viện lao tỉnh hoặc Khoa lao trong
Bệnh viện tỉnh. Tuyến tỉnh có trách nhiệm hướng dẫn tuyến huyện, giám sát hoạt
động đào tạo, thu số liệu, phân phối và sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động
lên tuyến quốc gia.

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

- Tuyến xã, phường: khơng có cán bộ lao chun trách. Chức năng của tuyến
xã, phường là tham gia cơng tác phát hiện, điều trị DOTS, tìm bệnh nhân bỏ trị,
báo cáo tuyến huyện.

3. Dự phòng lao bằng BCG:

- Dự phòng lao bằng BCG: Từ năm 1984, cơng tác tiêm phịng BCG do
Chương trình Tiêm chủng mở rộng đảm nhiệm. Nước ta thực hiện đường lối tiêm
BCG cho trẻ dưới một tuổi, không tái chủng.

- Nước ta chưa thực hiện điều trị dự phòng lao bằng thuốc kháng sinh
chống lao.

4. Kết hợp quân-dân y trong hoạt động phòng, chống lao.

Kết hợp quân-dân y trong hoạt động phòng, chống lao thể hiện quan điểm kết
hợp quân-dân y của Đảng, Nhà nước và Quân đội ta. Nội dung kết hợp qn-dân y
trong cơng tác phịng chống lao bao gồm:

- Nội dung giảng dạy, tập huấn cho học viên và cán bộ quân y các cấp về công
tác chống lao phải thể hiện đầy đủ nội dung công tác chống lao của Chương trình
chống Lao Quốc gia về phát hiện, điều trị, dự phịng, có vận dụng vào hoàn cảnh
cụ thể của quân đội ta.

- Các tuyến quân y cần biết chức năng, nhiệm vụ của các tuyến dân y trong
hoạt động phòng chống lao và chủ động quan hệ với mạng lưới phòng, chống lao
nhằm phát hiện sớm và thanh toán nguồn lây lao trong bộ đội cũng như trong dân
ở địa bàn đóng quân; chuyển điều trị kịp thời các bệnh nhân lao lên tuyến trên
(bệnh viện quân đoàn, quân khu, bệnh viện khu vực, bệnh viện tuyến B, bệnh viện
tuyến A).

</div>