PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ N12

N12
PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ
REGISTRATION CARD OF STAY
Tên KS, nhà thuê, nhà nghỉ, nhà khách (*) :
Hotel/ Guest house
…………………………………………………
Số nhà:
House No
………………………….. Đường Phố:
Road/Street
………………………..
Phường, xã:
Ward/Commune
………………………… Quận, huyện:…………………………………...
District
Thành phố Hà Nội
Hanoi City
Số điện thoại liên lạc:
Telephone:
………………………...
1. Họ và tên (Chữ in hoa):
Full name
Giới tính:
Sex
Nam
Male
Nữ
Female
2. Sinh ngày……..tháng……..năm……..
Date of birth (day, moth, year)
3. Quốc tịch:

Nationalit
y
…………………………...
4. Nghề nghiệp:………………………….
Occupation
5. Số hộ chiếu:………………………………….
Pasport No
6. Số thẻ tạm trú/ Thẻ thường trú (nếu có): …………………………………………………..
Temporary/ Permanent residence card number (if any)
7. Mục đích nhập cảnh:………………...................................................................................
Purpose of entry
8. Cơ quan, tổ chức, cá nhân đón:…………………………………………………………….
Name of sponsors
9. Ngày nhập cảnh:
Date of entry
10. Cửa khẩu nhập:
Entry Port
11. Được phép tạm trú tại Việt Nam đến ngày……tháng ……năm……
Authorized length of stay in Vietnam until (day, month, year)
12. Tạm trú tại khách sạn nhà khách từ ngày……tháng …….năm………
Staying in Hotel/ Guest house from the date (day, month, year)
đến ngày …...tháng…..năm ……
13. Trẻ em dưới14 tuổi đi cùng (Họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tích, số hộ chiếu):
Accompanying children under 14 years old (Full name, sex, date of birth, nationality, passport
number
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Hà nội ngày …… tháng ……. Năm …..
Done on (day, month, year)
Ký tên

Signature
Chú thích – Note on the mark:
(*) Nếu ở nhà dân thì ghi họ tên chủ nhà.
In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of accommodation