Bảng kê 402 - Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (158.99 KB, 1 trang )
Số HS: 402/……………………../THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ
:
Gia hạn thẻ BHYT Bắt buộc
(Dùng cho đối tượng tham gia BHXH, BHYT bắt buộc)
1. Tên đơn vị :…………………………………………………………. ………. ………. Mã đơn vị:……………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
1. Danh sách đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03
bản)
2 Phiếu nộp tiền (01 bản )
3
File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB
Ghi chú: Nếu có điều chỉnh thông tin trên thẻ, đề nghò ghi đẩy đủ thông tin trên biểu và kèm theo dữ
liệu
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Ngày trả kết quả:…………./………../200… …………..
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
