Biểu mẫu Đơn xác nhận

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN
(V/v Xác nhận nguyên quán)
Kính gửi : - UBND phường 1, Thành phố Đông Hà, Tỉnh Quảng Trị.
- Phòng Tư pháp phường 1, Thành phố Đông Hà, Tỉnh Quảng Trị.
Tôi tên là : Trần Trọng Quang
Giáo viên trường PTDT Nội trú huyện Hướng Hoá, Tỉnh Quảng Trị.
Chỗ ở hiện nay: Số nhà 20 Đinh Tiên Hoàng, Khu phố 2, phường 1, TP Đông Hà.
Họ tên cha: Trần Trọng Vinh
Nghề nghiệp: Buôn bán
Chỗ ở hiện nay: Phường Hoà Thắng, TP Buôn Ma Thuật.
Họ tên mẹ: Lê Thị Tình
Nghề nghiệp: Nội trợ giai đình
Chỗ ở hiện nay: Số nhà 20 Đinh Tiên Hoàng, Khu phố 2, phường 1, TP Đông Hà.
Nội dung:
Theo sổ hộ khẩu số: 510054037, hồ sơ hộ khẩu số: 5724, tôi là con trai của chủ
hộ Lê Thị Tình, hiện ở tại số nhà 20, Đinh Tiên Hoàng, khu phố 2, phường 1, TP
Đông Hà, Tỉnh Quảng Trị.
Vào năm 2003 do có nhu cầu thay đổi sổ hộ khẩu mới, nên gia đình tôi chấp
hành nghiêm chỉnh theo công an TP Đông Hà thông báo. Tuy nhiên khi nhận sổ mới
thì mục lý lịch của tôi trong hộ khẩu gia đình có bị nhầm lẫn từ : Quảng Thọ - Quảng
Điền - Thừa Thiên Huế nhưng bị nhầm thành Triệu Tài - Triệu Phong - Quảng Trị.
Do bản thân tôi cần hộ khẩu gấp để nhập học tại Trường CĐSP Quảng Trị cho nên tôi
chưa làm lại.
Năm 2010 thì tôi đã làm lại hồ sơ, hộ khẩu, giấy khai sinh, CMND và mọi giấy
tờ liên quan khác đã được công an TP Đông Hà đã điều chỉnh lại theo địa chỉ cũ là :
Quảng Thọ - Quảng Điền - Thừa Thiên Huế và cũng được UBND phường 1 điều
chỉnh lại theo căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của
Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch vào ngày 31 tháng 08 năm 2010.

Nay nhà trường nơi tôi công tác thông báo điều chỉnh lại lý lịch cán bộ - công chứ mà
bản thân tôi trước đây có sự nhầm lẫn về quê quán từ :Triệu Tài - Triệu Phong -
Quảng Trị thành Quảng Thọ - Quảng Điền - Thừa Thiên Huế và đã được điều chỉnh
rồi nhưng nhà trường cần có sự xác nhận nơi cư trú nên hôm nay, tôi viết đơn này
kính mong lãnh đạo UBND phường 1 xem xét và xác nhận cho tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
Đông Hà, ngày 10 tháng 11 năm 2010
Xác nhận của địa phương Người viết đơn
Trần Trọng Quang