Bệnh án viêm thận bể thận cấp

BỆNH ÁN
VIÊM THẬN
BỂ THẬN CẤP

Trình bày: Nhóm 2 – Tổ 6- Lớp Dược 5BK3
Đào Thị Thùy Linh – 1654010104
Nguyễn Thị Ninh – 1654010109
Đinh Phương Thảo – 1654010112
Đào Thị Thùy Trang - 1654010114

Trình bày: Đào Thị Thùy Linh
Nguyễn Thị Ninh
Đinh Phương Thảo
Đào Thị Thùy Trang


I. HÀNH CHÍNH
•

Họ và tên: NGUYỄN MAI HOA

•

Giới: Nữ

•

Nghề nghiệp: nội trợ

•

Địa chỉ: Thị trấn Diêm Điền, Thái Thụy, Thái Bình

•

Nhập viện: 10h00 ngày 10/05/2020

•

Khoa: Nội – Thận-Tiết niệu

•

Bệnh viện: Đa khoa tỉnh Thái Bình

Tuổi: 65


1.S. THÔNG TIN CHỦ QUAN


II. LÝ DO VÀO VIỆN

sốt

III. HỎI BỆNH
1. Quá trình bệnh lý
Cách nhập viện 2 ngày, BN đột ngột sốt cao
liên tục (40 độ C), lạnh run, có đáp ứng với
thuốc hạ sốt. BN cịn thấy tiểu khó (phải rặn
15ph mới đi tiểu được), tiểu đau, tiểu buốt;

sau đó BN đi tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu
gấp, nước tiểu vàng trong. BN ăn uống được,
không phù, đại tiện phân vàng đóng khn,
nước tiểu vàng trong khoảng 1,5 L/ngày.
Tình trạng sốt và đi tiểu dắt, buốt không
giảm nên BN đi khám và nhập viện BV Đa
khoa tỉnh Thái Bình

2. Tiền sử
•

•

Bản thân:
-

3 năm nay, thỉnh thoảng đi tiểu
dắt, tiểu buốt kéo dài 1 – 2
ngày sau đó tự khỏi khơng
điều trị gì.

-

Khơng hút thuốc lá, uống rượu
bia.

Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
thận, THA, ĐTĐ

2.O. BẰNG CHỨNG
KHÁCH QUAN


IV. KHÁM BỆNH
1. Tồn thân
Mạch
•

•

•

102 lần/phút
o

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm
mạc hồng.

Nhiệt độ

38,5 C

Huyết áp

110/70 mmHg

Không phù, không xuất huyết
dưới da, hạch ngoại vi sờ không
chạm, tuyến giáp không to.

Nhịp thở

21 lần/phút

Cân nặng

58 kg

Chiều cao

155 cm

BMI

24,1

Mạch

102 lần/phút

Môi khô, lưỡi bẩn


IV. KHÁM BỆNH
2. Các cơ quan
Tuần hoàn
+ Mỏm tim đập ở khoảng
gian sườn V trên đường
trung đòn trái

+ T1, T2 nghe rõ, đều,
mạnh, tần số 102 lần/
phút

Hơ hấp

Tiêu hóa

+ Khơng ho, khơng khó thở
+ Lồng ngực cân xứng, di
động đều theo nhịp thở
+ Gõ trong, rì rào phế nang
nghe rõ, không ran

+ Ăn uống thường
+ Hiện tại không nôn, không buồn
nôn, không đau bụng
+ Đi cầu phân vàng thành khuôn
+ Bụng mềm; gan, lách khơng to

Thận – Tiết niệu
+
+
+
+

Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp
Thể tích nước tiểu 24h = 1500ml, nước tiểu vàng trong
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)
Vỗ hông lưng (+)

Thần kinh
+ Không đau đầu
+ Hội chứng màng não (-) dấu
hiệu thần kinh khu trú (-)


IV. KHÁM BỆNH
3. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 65 tuổi, nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận các triệu chứng sau:
+ Sốt cao liên tục (38,5 độ C), rét run
+ Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp
+ Vỗ hông lưng (+)
+ Tiền sử: 3 năm nay thỉnh thoảng đi tiểu dắt, tiểu buốt kéo dài
1 – 2 ngày sau đó tự khỏi khơng điều trị gì.


V. CHẨN ĐỐN KHI VÀO KHOA ĐIỀU RỊ
1. Chẩn đốn sơ bộ: viêm đài bể thận cấp, theo dõi
biến chứng nhiễm trùng huyết
2. Chẩn đoán phân biệt: viêm bàng quang cấp


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
Tên XN

Kết quả

Trị số bình thƣờng

WBC

13,85 G/L

4-10 G/L

% NEU

72,92%

37-80%

% LYM

19,13%

10-50%

% MONO

5,8%

0-12%

% ESO

1,44%

0-7%

% BASO

0,72%

0-2,5%

# NEU

10,1 G/L

2-6,9 G/L

# LYM

2,65 G/L

0,6-3,4 G/L

# MONO

0,8 G/L

0-0,9 G/L

# ESO

0,2 G/L

0-0,7 G/L

# BASO

0,1 G/L

0-0,2 G/L


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
Tên XN
RBC
HGB

Kết quả XN
3,73 T/L
10,7 g/dL

HCT

33,3%

CRP

170,55 mg/dL

Trị số bình thƣờng
Nam : 4,0-5,8 T/L
Nữ : 3,9-5,4 T/L

Nam: 14-16 g/dL

Nữ: 12,5-14,5 g/dL
Nam: 38-50%

Nữ: 35-47%
< 5 mg/dL


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
2. Hóa sinh máu
Tên XN

Kết quả

Trị số bình thƣờng

Glucose

4,33 mmol/L

3,9- 6,4 mmol/L

Ure

5,1 mmol/L

2,5-7,5 mmol/L

Creatinine

90,4 mmol/L

Nam: 62-120 mmol/L
Nữ : 53-100 mmol/L

AST

30,3 U/L

<= 37 U/L

ALT

15,2 U/L

<= 40 U/L


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
3. Tổng phân tích nƣớc tiểu
Tên XN

Kết quả

Trị số bình
thƣờng

Tên XN

Kết quả XN

Trị số bình
thƣờng

Ery

+

âm tính

Glucose

(-)

âm tính

Urobilinogen

Bình thường

âm tính

pH

7

5,5 - 7,5

Bilirubin

(-)

âm tính
SG (tỉ trọng)

1,015

1,015 - 1,025

Leukocytes

+++

âm tính

Color

vàng

Nitrite

(-)

âm tính

Ketone

(-)

âm tính

Protein

+

âm tính


VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
4. Cấy nƣớc tiểu
không mọc VK

6. Siêu âm bụng


5. Cấy máu
không mọc VK





Gan:
-

Gan không to bờ đều, nhu mơ đồng nhất

-

Đường mật trong và ngồi gan khơng giãn

-

Túi mật thành khơng dày, lịng có sỏi d = 8mm

Thận:
-

Thận phải: khơng có sỏi, khơng ứ nước

-

Thận trái: có sỏi d = 4mm, khơng ứ nước

Bàng quang: ít nước tiểu


VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 Viêm đài bể thận cấp, theo dõi biến
chứng nhiễm trùng huyết

VIII. TIÊN LƢỢNG
 Tiên lượng gần: tốt
 Tiên lượng xa: trung bình


IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hƣớng điều trị:
• Dùng kháng sinh

• Hạ sốt
• Uống nhiều nước

2. Điều trị cụ thể
• Ofloxacin (Zanocin) 200mg, uống ngày 2 lần, 1 viên/ lần, uống sau ăn
2h và uống trong 7 ngày.
• Paracetamol (Panadol) 500mg, uống 1 viên khi sốt > 38 độ C


3.A. ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG BỆNH NHÂN


Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị
1 số bệnh về thận - tiết niệu: viêm thận
bể thận cấp của Bộ Y tế năm 2015,
phân tích ca lâm sàng nhƣ sau:


I. PHÂN TÍCH BỆNH
 BN có các triệu chứng lâm sàng:
- Hội chứng nhiễm trùng:
BN sốt 38,5 độ C, rét
run, mơi khơ, lưỡi bẩn
- Hội chứng bàng quang
cấp: tiểu khó, tiểu buốt,
tiểu dắt
- Vỗ hông lưng (+)
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)

 Kết quả cận lâm sàng:
- Công thức máu: số lượng bạch cầu và
bạch cầu đa nhân trung tính tăng rõ
rệt: WBC = 13,85 G/L (bt: 4-10 G/L);
NEU = 10,1 G/L (bt: 2-6,9 G/L)
- Protein niệu: +
- Cấy nước tiểu: không mọc VK
- Cấy máu: không mọc VK
- Siêu âm bụng
- Thận trái có sỏi nhỏ d = 4mm
- Bàng quang ít nước tiểu

=> Chẩn đốn: Viêm đài bể thận cấp


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
1. Ofloxacin (Zanocin) 200mg, uống ngày 1 viên/lần
x 2 lần/ngày, uống sau ăn 2h và uống trong 7 ngày.
Nhóm thuốc: Kháng sinh nhóm quinolon thế hệ 2.
Tác dụng: Diệt khuẩn phổ rộng.
Chỉ định: điều trị viêm thận - bể thận.
Chống chỉ định: Người có tiền sử quá mẫn với thuốc, các quinolon khác và/
hoặc các thành phần khác trong chế phẩm, không nên dùng cho trẻ < 18 tuổi,
người mang thai và cho con bú, thiếu hụt men G6PD.
- Liều dùng: uống 200mg/lần, ngày 2 lần, uống sau ăn 2h và dùng trong 7 ngày.
=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý.
- ADR và cách xử trí: ADR thường gặp có thể là buồn nơn, nơn, ỉa chảy, đau
bụng; đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác;
phát ban, ngứa, phản ứng da kiểu quá mẫn. Nếu bệnh nhân có các phân ứng về

tâm thần, thần kinh và quá mẫn (phát ban nặng) thì ngừng điều trị.
-


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
2. Paracetamol (Panadol) 500mg, uống 1 viên
khi sốt > 38 độ C, uống ngay sau bữa ăn.
Nhóm thuốc: NSAIDs có tác dụng giảm đau, hạ sốt.
Chỉ định: sử dụng trong trường hợp sốt > 38 độ C.
Chống chỉ định: mẫn cảm với bất kỳ thành phần
nào của thuốc, người suy gan nặng.
Liều dùng và cách dùng: uống 500mg/lần khi sốt > 38 độ C, tối đa 4g/ ngày;
uống ngay sau bữa ăn và uống với nhiều nước để tránh kích ứng tiêu hóa.
=> Chỉ định của Bác sĩ hợp lý.
- ADR và cách xử trí: Ban da và các dị ứng khác thỉnh thoảng xảy ra. Thường
là ban đỏ hay mày đay, nhưng đôi khi nặng hơn và có thể kèm theo sốt do thuốc
và tổn thương niêm mạc. Nếu thấy sốt, bọng nước quanh các hốc tự nhiên, nên
nghĩ đến hội chứng Stevens-Johnson, phải dừng thuốc ngay.
-


II. PHÂN TÍCH ĐƠN

 Tƣơng tác thuốc với thuốc và thuốc với thức ăn.
Chưa thấy tương tác nào giữa ofloxacin với các thuốc
khác và thức ăn.


II. PHÂN TÍCH ĐƠN
3. Các biện pháp dự phịng

- Phải uống đủ nước mỗi ngày 2-2,5 lít. Đảm bảo lượng nước tiểu từ
1,5-2 lít/ngày.
- Ăn đầy đủ năng lượng nhưng ăn giảm bớt các thức ăn có chứa canxi
(xương, sụn, cua,...) do BN có sỏi nhỏ ở thận trái
- Để bệnh nhân nghỉ ngơi thích hợp, đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế
đầu cao, phịng thống mát sạch sẽ.
- Vệ sinh hàng ngày sạch sẽ, luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân, mùa đông
không dùng nước lạnh tắm hay rửa. Giữ vệ sinh cơ quan sinh dục-tiết
niệu
- Khám định kỳ, phát hiện nhiễm trùng tiềm tàng để điều trị dứt điểm.