Mẫu giấy chứng nhận cai nghiện

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế

Mẫu số 10

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (
1
)
Tên cơ sở cai nghiện (
2
)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
A (
3
)....... ngày...... tháng..... năm.....

GIẤY CHỨ NG NHẬN
Đã cai nghiện ma túy

Tên cơ sở cai nghiện (
2
)...............................................................................
Chứng nhận anh (chị): .................................................................................
Cư trú tại: .....................................................................................................
Đã hoàn thành đợt cai nghiện tại: .................................................................
theo nội dung: ...............................................................................................
từ ngày...... tháng...... năm....... đến ngày...... tháng......... năm...... theo Hợp đồng
dịch vụ cai nghiện ma túy số:........../HĐDV-CSCN ngày...... tháng...... năm.......

Vào sổ số:......./GCN-CSCN
Giám đốc hoặc
Người đứng đầu Cơ sở cai nghiện
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)