Phân tích thực trạng kê đơn và cấp phát thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2019

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẬU THỊ THẢO

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
VÀ CẤP PHÁT THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẬU THỊ THẢO

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
VÀ CẤP PHÁT THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2019
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng

HÀ NỘI - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các
kết quả, số liệu trong luận án là trung thực và chƣa đƣợc cơng bố trong các cơng
trình khác.
Vinh, ngày 20 tháng 03 năm 2020
Tác giả

Đậu Thị Thảo


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành Luận văn này, tơi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ tận tình của
nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cơ giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè.
Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Đỗ Xuân Thắng và
DSCKII. Lƣơng Quốc Tuấn là những ngƣời Thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ,
hƣớng dẫn và động viên tôi trong suốt q trình thực hiện đề tài. Tơi xin cảm ơn
các thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý kinh tế Dƣợc trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã
truyền đạt cho tôi phƣơng pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chun
ngành q báu. Tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới tồn thể các thầy cơ giáo trong
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Phòng đào tạo sau đại học và tồn thể các thầy
cơ giáo, các phịng ban Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám đốc, phòng KHTH, các
khoa lâm sàng, cận lâm sàng, khoa Dƣợc bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An
tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành tốt luận văn này.
Vinh, ngày 20 tháng 03 năm 2020
Tác giả

Đậu Thị Thảo


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC .................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa và quy trình kê đơn thuốc ..................................................... 3
1.1.2. Sai sót trong kê đơn và các yếu tố ảnh hƣởng ......................................... 7
1.1.3. Chỉ số đánh giá hoạt động kê đơn ............................................................ 9
1.2. TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC ............................................ 12
1.2.1. Định nghĩa và quy trình cấp phát thuốc ................................................. 12
1.2.2. Sai sót trong cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hƣởng ........................... 16
1.2.3. Chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú .............................. 17
1.3. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN, CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ ......................... 18
1.3.1. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú ......................................................... 18
1.3.2. Thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú ...................................................... 20
1.4. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN ......... 22
1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An ....... 22
1.4.2. Hệ thống khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị Đa
khoa Nghệ An ....................................................................................... 23
1.5. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................... 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................................. 26
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................... 26

2.2.1. Biến số nghiên cứu ................................................................................. 26
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................................ 43


2.2.3. Mẫu nghiên cứu...................................................................................... 43
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập, xử lý số liệu ...................................................... 43
2.2.4.1. Nguồn thu thập số liệu ................................................................ 43
2.2.4.2. Thu thập xử lý và phân tích số liệu ............................................. 44
Chuơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 49
3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ ........................ 49
3.1.1. Phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ............ 49
3.1.1.1. Kết quả ghi thông tin bệnh nhân ................................................. 49
3.1.1.2. Kết quả ghi địa chỉ bệnh nhân ..................................................... 49
3.1.1.3. Kết quả ghi thông tin ngƣời kê đơn ............................................ 50
3.1.1.4. Kết quả ghi chẩn đoán ................................................................. 50
3.1.1.6. Kết quả ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc ........................................ 51
3.1.1.7. Kết quả thực hiện các quy định còn lại ....................................... 52
3.1.2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ..................................... 52
3.1.2.1. Số chẩn đốn trung bình trong đơn thuốc ................................... 52
3.1.2.2. Số thuốc kê trung bình trong một đơn ........................................ 54
3.1.2.3. Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh ......................................................... 56
3.1.2.4. Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm .......................................................... 57
3.1.2.5. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin ............................................. 58
3.1.2.6. Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin
và khoáng chất ............................................................................ 59
3.1.2.7. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê có trong danh mục thuốc thiết yếu ............. 59
3.1.2.9. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê là thuốc sản xuất trong nƣớc – nhập khẩu....... 62
3.1.2.10. Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn ...................................... 63
3.1.2.11. Tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với phác đồ điều trị ...................... 63
3.1.2.12. Tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác .................................................... 64

3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CẤP PHÁT THUỐC NGOẠI TRÚ .................... 66
3.2.1. Phân tích việc thực hiện các bƣớc của quy trình cấp phát ngoại trú ..... 66


3.2.1.1. Kết quả quan sát bƣớc tiếp nhận đơn thuốc ................................ 66
3.2.1.2. Kết quả đánh giá bƣớc kiểm tra chi tiết đơn thuốc ..................... 67
3.2.1.3. Kết quả đánh giá bƣớc chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn ............ 68
3.2.1.4. Kết quả đánh giá bƣớc kiểm tra đơn thuốc lần cuối ................... 69
3.2.1.5. Kết quả đánh giá bƣớc lƣu lại các thông tin ............................... 69
3.2.1.6. Kết quả đánh giá bƣớc thực hiện phát thuốc, hƣớng dẫn, tƣ
vấn cho ngƣời bệnh..................................................................... 69
3.2.2.1. Kết quả đánh giá thời gian cấp phát ............................................ 70
3.2.2.2. Kết quả đánh giá tỷ lệ thuốc đƣợc cấp phát thực tế .................... 70
3.2.2.3. Kết quả đánh giá tỷ lệ thuốc thuốc dán nhãn .............................. 71
3.2.2.4. Kết quả đánh giá tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều ... 71
3.2.2.5. Kết quả đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân ...................... 75
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 77
4.1. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ... 77
4.1.1. Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện .. 77
4.1.2. Chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện .............................. 81
4.2. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CẤP PHÁT NGOẠI TRÚ ..................................... 90
4.2.1. Đánh giá việc thực hiện các bƣớc quy trình cấp phát ngoại trú ............ 90
4.2.2. Đánh giá các chỉ số cấp phát ngoại trú .................................................. 93
4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ......................................................................................... 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BHYT

Bảo hiểm y tế

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CĐ

Chẩn đoán

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY

Danh mục thuốc thiết yếu

ĐT

Đơn thuốc

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

HNĐK

Hữu nghị đa khoa

KCB

Khám chữa bệnh

KS

Kháng sinh

SL

Số lƣợng

STT

Số thứ tự

TB

Trung bình

TDKMM

Tác dụng không mong muốn

TL

Tỷ lệ

TT

Thu thập

TTT

Tƣơng tác thuốc

TTY

Thuốc thiết yếu

TW

Trung Ƣơng

WHO

World Health
Organization

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hƣởng đến hoạt động kê đơn ..................................... 8
Hình 1.2. Chu trình sử dụng thuốc ................................................................... 13
Hình 1.3. Quy trình cấp phát thuốc................................................................... 14
Hình 1.4. Chu trình kê đơn, cấp phát thuốc ngoại trú ...................................... 24
Đồ thị 3.1. Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo đơn thuốc .... 72
Đồ thị 3.2. Mối liên hệ TT trên nhãn và hiểu biết của BN về tên thuốc, liều dùng ..... 74
Đồ thị 3.3. Mối liên hệ thông tin trên đơn thuốc và hiểu biết của BN về
thời điểm dùng cụ thể....................................................................... 75


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc [46]Error! Bookmark not defin
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 26
Bảng 3.1. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................... 49
Bảng 3.3. Ghi thông tin về ngƣời kê đơn .......................................................... 50
Bảng 3.4. Ghi thơng tin chẩn đốn .................................................................... 50
Bảng 3.5. Ghi thông tin thuốc theo số lƣợt ....................................................... 51
Bảng 3.6. Ghi hƣớng dẫn sử dụng theo lƣợt thuốc ........................................... 51
Bảng 3.7. Ghi theo các quy định còn lại ........................................................... 52
Bảng 3.8. Số chẩn đốn trung bình trong ĐT ................................................... 52
Bảng 3.9. Sự phân bố số chẩn đoán trong một đơn theo chuyên khoa ............. 53
Bảng 3.10. Số thuốc kê trong đơn thuốc ............................................................. 54
Bảng 3.11. Sự phân bố số thuốc trong một đơn theo chuyên khoa .................... 55
Bảng 3.12. Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh ............................................................... 56
Bảng 3.13. Sự phân bố thuốc có kháng sinh theo chuyên khoa .......................... 56

Bảng 3.14. Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm ............................................................... 57
Bảng 3.15. Sự phân bố đơn thuốc có thuốc tiêm theo chuyên khoa ................... 57
Bảng 3.16. Tỷ lệ phần đơn kê có vitamin và khống chất .................................. 58
Bảng 3.17. Sự phân bố đơn thuốc có vitamin và KC theo chuyên khoa ............ 58
Bảng 3.18. Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS, thuốc tiêm và vitamin/KC .......... 59
Bảng 3.19. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê có trong DMTBV, DMTTY ........................... 59
Bảng 3.20. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê đơn thuốc thuộc DMTTY theo chuyên khoa........ 60
Bảng 3.21. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê là generic ......................................................... 60
Bảng 3.22. Tỷ lệ kê đơn thuốc biệt dƣợc gốc theo các chuyên khoa.................. 61
Bảng 3.23. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê là thuốc trong nƣớc - nhập khẩu ...................... 62
Bảng 3.24. Tỷ lệ kê đơn thuốc nhập khẩu theo chuyên khoa ............................. 62
Bảng 3.25. Chi phí của một đơn thuốc ................................................................ 63
Bảng 3.26. Tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với phác đồ điều trị .............................. 63
1


Bảng 3.27. Tỷ lệ thuốc đƣợc kê không phù hợp với phác đồ điều trị theo
lƣợt thuốc ......................................................................................... 64
Bảng 3.28. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có tƣơng tác ........................................... 64
Bảng 3.29. Tỷ lệ theo mức độ tƣơng tác thuốc có trong đơn.............................. 65
Bảng 3.30. Các cặp tƣơng tác nghiêm trọng thƣờng gặp .................................... 66
Bảng 3.31. Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc ............................... 67
Bảng 3.32. Kết quả đánh giá bƣớc kiểm tra chi tiết đơn thuốc........................... 67
Bảng 3.33. Kết quả đánh giá bƣớc chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn ................. 68
Bảng 3.34. Kết quả đánh giá bƣớc kiểm tra đơn thuốc lần cuối ......................... 69
Bảng 3.35. Kết quả đánh giá bƣớc lƣu lại các thông tin ..................................... 69
Bảng 3.36. Kết quả đánh giá bƣớc thực hiện phát thuốc, hƣớng dẫn,

tƣ

vấn cho ngƣời bệnh .......................................................................... 69
Bảng 3.37. Thời gian cấp phát thuốc .................................................................. 70
Bảng 3.38. Tỷ lệ thuốc đƣợc cấp phát thực tế..................................................... 70
Bảng 3.39. Tỷ lệ thuốc dán nhãn......................................................................... 71
Bảng 3.40. Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo lƣợt thuốc .... 71
Bảng 3.41. Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về chế độ liều theo đơn thuốc .... 72
Bảng 3.42. Mối liên hệ thông tin trên nhãn và hiểu biết của BN về tên
thuốc, liều dùng ................................................................................ 73
Bảng 3.43. Mối liên hệ thông tin trên đơn thuốc và hiểu biết của BN về
thời điểm dùng cụ thể....................................................................... 74
Bảng 3.44. Mức độ hài lịng của bệnh nhân với quy trình cấp phát ................... 76

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sai sót liên quan đến thuốc tại bệnh viện đã và đang là vấn đề đáng lo ngại
trên toàn thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính khơng chỉ làm
giảm chất lƣợng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng khơng mong muốn mà
cịn làm tăng chi phí cho ngƣời bệnh [6], [41].
Sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ khâu nào trong chu
trình cung ứng thuốc. Sai sót trong kê đơn đƣợc định nghĩa là kết quả của một
quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà làm giảm hiệu quả điều trị
hoặc tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại khi so sánh với hƣớng dẫn thực hành
chuẩn [43]. Tại Việt Nam, thực trạng sai sót trong kê đơn thuốc đã trở thành vấn
đề đáng báo động. Theo nghiên cứu năm 2015, nƣớc ta đang tồn tại tình trạng kê
nhiều thuốc trong một đơn, trung bình có tới 3-4 loại thuốc đƣợc kê trong đơn.
Ở các cơ sở y tế, bác sĩ có xu hƣớng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết
đặc biệt là nhóm kháng sinh (KS) [5].
Cùng với cơng tác kê đơn, cấp phát là một trong bốn bƣớc của chu trình sử

dụng thuốc. Cấp phát thuốc là một khâu có quy trình rõ ràng, đơn giản nên
thƣờng ít đƣợc chú trọng hơn so với các khâu còn lại nhƣng trên thực tế các sai
sót trong q trình cấp phát xảy ra với tỷ lệ khơng nhỏ. Sai sót trong cấp phát
thuốc bao gồm các trƣờng hợp phát không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lƣợng
hay nghiêm trọng hơn là không đúng bệnh nhân, đóng gói khơng đảm bảo,
khơng tƣ vấn đầy đủ cho bệnh nhân các thông tin cần thiết khi sử dụng [38]. Tất
cả sai sót trong khâu này đều có thể ảnh hƣởng tiêu cực đến chất lƣợng điều trị
và tâm lý ngƣời bệnh [41], [42].
Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
Hàng ngày bệnh viện tiếp nhận tới hơn 1.300 lƣợt khám chữa bệnh ngoại trú. Để
đạt đƣợc mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý thì một trong
những nhiệm vụ quan trọng là nâng cao chất lƣợng kê đơn và cấp phát thuốc
1


ngoại trú. Nhằm có cái nhìn tồn diện về thực trạng kê đơn, cấp phát thuốc Bảo
hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An chúng tơi tiến hành
đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn và cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú
tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019” với các mục tiêu:
1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh viện

Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019.
2. Phân tích thực trạng cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh

viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An năm 2019.
Từ đó đƣa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao chất lƣợng
cơng tác kê đơn và cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện.

2

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC
1.1.1. Định nghĩa và quy trình kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc là hoạt động chuyên môn của bác sĩ sau quá trình khám
bệnh. Đây là một trong bốn bƣớc của chu trình cung ứng thuốc cho ngƣời bệnh.
Kê đơn hợp lý là bệnh nhân (BN) nhận đƣợc thuốc thích hợp với nhu cầu điều
trị lâm sàng ở liều lƣợng đáp ứng đƣợc yêu cầu cá nhân, trong một khoảng thời
gian phù hợp với chi phí ít gây tốn kém nhất cho ngƣời bệnh, cộng đồng [21].
Kê đơn hợp lý giúp cải thiện chất lƣợng chăm sóc sức khỏe đồng thời làm giảm
chi phí điều trị.
Nguyên tắc kê đơn
Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế và cần bảo đảm các yêu
cầu sau [9]:
1. Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
2. Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa ngƣời bệnh;
3. Phù hợp với tuổi và cân nặng;
4. Phù hợp với hƣớng dẫn điều trị (nếu có);
5. Khơng lạm dụng thuốc.
Ngồi ra, Thơng tƣ 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày
29/12/2017 và Thông tƣ 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày
22/8/2018 bổ sung, sửa đổi một số điều của Thông tƣ 52 (sau đây gọi chung là
Thông tƣ 52) quy định cụ thể hơn nguyên tắc kê đơn đối với bệnh nhân khám
chữa bệnh ngoại trú nhƣ sau [1], [3]:
1. Chỉ đƣợc kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh.
2. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
3. Việc kê đơn thuốc phải đạt đƣợc mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả.
Ƣu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
3

4. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
a) Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hƣớng dẫn điều trị và chăm sóc
HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc cơng nhận; Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều
trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tƣ số
21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và
hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trƣờng hợp
chƣa có hƣớng dẫn chẩn đốn và điều trị của Bộ Y tế.
b) Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã đƣợc phép lƣu hành.
c) Dƣợc thƣ quốc gia của Việt Nam.
5. Số lƣợng thuốc đƣợc kê đơn thực hiện theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và
điều trị đƣợc quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhƣng tối
đa không quá 30 (ba mƣơi) ngày, trừ trƣờng hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9
Thông tƣ 52.
6. Đối với ngƣời bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì
ngƣời đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc ngƣời đƣợc ngƣời đứng đầu
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trƣởng khoa khám bệnh, trƣởng khoa
lâm sàng) hoặc ngƣời phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc
phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho ngƣời bệnh.
7. Bác sĩ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 đƣợc khám bệnh,
chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh
mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã
đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt).
8. Khơng đƣợc kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều
6 Luật dƣợc, cụ thể:
a) Các thuốc, chất khơng nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chƣa đƣợc phép lƣu hành hợp pháp tại Việt Nam;
c) Thực phẩm chức năng;
4

d) Mỹ phẩm.
Quy trình kê đơn
Để nâng cao chất lƣợng kê đơn thuốc, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã ban
hành “Hƣớng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt” bao gồm 6 bƣớc nhƣ sau [31]:
Bước 1: Phân loại vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Bệnh nhân thƣờng đến khám bệnh khi gặp các vấn đề về sức khỏe. Chẩn
đoán đúng là bƣớc quan trọng để bắt đầu một liệu trình điều trị hợp lý.
Để đƣa ra chẩn đốn đúng bác sĩ cần thu thập nhiều thông tin khác nhau:
các triệu chứng bệnh nhân mô tả, kết quả thăm khám thực tế, xét nghiệm cận
lâm sàng, tiền sử bệnh và điều trị trƣớc đó,…Tất cả thơng tin đều cần đƣợc phân
tích và tổng hợp để bác sĩ đƣa ra chẩn đốn chính xác.
Bước 2: Phân loại mục tiêu điều trị cần đạt được
Trƣớc khi lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân thì việc cần
thiết là bác sĩ phải phân loại mục tiêu điều trị. Điều này cho phép bác sĩ tập trung
vào vấn đề thật sự cần giải quyết, giúp hạn chế việc sử dụng nhiều thuốc không cần
thiết. Trong trƣờng hợp lý tƣởng, bác sĩ nên trao đổi, thảo luận với bệnh nhân mục
tiêu điều trị để bệnh nhân hiểu về liệu trình và tăng tuân thủ điều trị.
Bước 3: Phân loại tính phù hợp của phương pháp điều trị - kiểm tra tính
hiệu quả và an toàn
Sau khi phân loại mục tiêu điều trị, bác sĩ sẽ lựa chọn thuốc phù hợp với từng
bệnh nhân. Để thực hiện đƣợc điều này, cần kiểm tra các vấn đề sau:
(1) Hoạt chất và dạng bào chế có phù hợp hay khơng?
(2) Chế độ liều đã phù hợp chƣa?
(3) Khoảng thời gian điều trị đã phù hợp hay chƣa?
Với mỗi vấn đề, bác sĩ cần cân nhắc về hiệu quả và độ an toàn của thuốc.
Cân nhắc về hiệu quả bao gồm xem xét chỉ định thuốc và sự thuận tiện của dạng
bào chế. Cân nhắc về độ an toàn bao gồm các vấn đề liên quan đến chống chỉ
định, các tƣơng tác thuốc có thể xảy ra và nhóm đối tƣợng cần lƣu ý.

5


Bước 4: Kê đơn
Hiện nay, trên thế giới chƣa có một tiêu chuẩn chung về đơn thuốc (ĐT)
và mỗi quốc gia đều có quy định riêng về vấn đề này.
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và các cảnh báo lưu ý
trong sử dụng thuốc
Trung bình có tới 50% bệnh nhân không uống thuốc đúng hƣớng dẫn của
bác sĩ. Nguyên nhân chủ yếu là do: triệu chứng thun giảm, gặp phải tác dụng
có hại, thuốc khơng đạt đƣợc hiệu quả nhƣ mong muốn hoặc bệnh nhân gặp khó
khăn trong việc tuân thủ chế độ liều, đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi. Tùy trƣờng
hợp, việc không tuân thủ điều trị có thể gây ra hậu quả với mức độ khác nhau từ
nhẹ đến nghiêm trọng. Ví dụ, với những thuốc có thời gian bán thải ngắn mà BN
khơng tn thủ khoảng thời gian dùng thuốc thì thƣờng mất tác dụng điều trị;
với các thuốc có khoảng điều trị hẹp nhƣng bệnh nhân khơng sử dụng đúng liều
có thể tăng độc tính.
Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể đƣợc cải thiện bằng nhiều biện
pháp nhƣ: kê đơn thuốc hợp lý (chọn thuốc có hiệu quả cao, ít tác dụng khơng
mong muốn (TDKMM), dạng bào chế phù hợp, thời điểm uống thuốc thuận
tiện), tạo dựng mối liên hệ tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân (tôn trọng các cảm nhận,
quan điểm của BN và giao tiếp để BN thấy họ đóng vai trị quan trọng trong liệu
pháp điều trị), dành thời gian để tƣ vấn cho BN hiểu các thơng tin chính về
bệnh, thuốc và cách sử dụng.
Bước 6: Giám sát (và ngừng) điều trị
Giám sát điều trị cho phép bác sĩ phân loại kết quả trị liệu, điều chỉnh bổ
sung các can thiệp khác cho bệnh nhân. Việc giám sát có thể đƣợc tiến hành
theo 2 cách:
- Giám sát bị động nghĩa là quá trình giám sát đƣợc thực hiện bởi chính
bệnh nhân. Bác sĩ sẽ giải thích với bệnh nhân những điều cần thực hiện khi gặp

tác dụng khơng mong muốn, các khó khăn gặp phải trong tuân thủ điều trị hoặc
chƣa đạt hiệu quả rõ ràng.
6


- Giám sát chủ động nghĩa là quá trình giám sát đƣợc thực hiện bởi bác sĩ.
Bác sĩ sẽ khám và phân loại hiệu quả của phƣơng pháp điều trị sau một khoảng
thời gian nhất định. Tùy thuộc vào từng bệnh lý, thời gian điều trị, số thuốc tối
đa đƣợc kê đơn, bác sĩ sẽ quyết định khoảng thời gian phù hợp với cá thể bệnh
nhân.
1.1.2. Sai sót trong kê đơn và các yếu tố ảnh hƣởng
Sai sót liên quan đến thuốc có thể xảy ra ở bất kỳ khâu nào trong chu trình
sử dụng thuốc và chủ yếu đƣợc phân thành các nhóm: Sai sót trong kê đơn, sai
sót trong cấp phát và sai sót trong thực hành thuốc [34]. Sai sót trong kê đơn
đƣợc định nghĩa là kết quả của một quyết định sử dụng thuốc hoặc quá trình viết
đơn mà nó làm giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng nguy cơ có hại khi so sánh với
hƣớng dẫn thực hành chuẩn [43].
Dựa vào một số nghiên cứu trên thế giới, các loại sai sót trong kê đơn
đƣợc phân loại nhƣ sau [44].
- Sai thông tin BN liên quan đến hoạt động khai thác tiền sử, bệnh sử,
thông tin nhận dạng bệnh nhân. Các sai sót này có thể dẫn đến việc lựa chọn
thuốc không phù hợp.
- Sai thuốc là kê đơn trùng lặp thuốc, không đúng chỉ định của thuốc, kê
cho bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc hoặc kê các thuốc có tƣơng tác với
nhau. Sai dung môi, sai tốc độ tiêm truyền cũng đƣợc tính là sai thuốc [32].
- Sai liều là sai sót khi mà liều dùng quá thấp hoặc quá cao so với mức
liều phù hợp mà bệnh nhân cần đƣợc nhận. Các sai sót này thƣờng xảy ra do:
tính tốn sai liều, sai đơn vị tính, thuốc khơng đƣợc hiệu chỉnh liều hợp lý theo
chức năng gan thận,… Các sai sót này có thể gây ra những hậu quả nghiêm
trọng đặc biệt là ở các thuốc có khoảng điều trị hẹp [44].

- Sai dạng bào chế là sai sót khi kê dạng bào chế khơng phù hợp với tình
trạng của bệnh nhân.
- Sai khoảng cách dùng thuốc là kéo dài thêm hoặc rút ngắn khoảng cách
7


giữa các lần dùng thuốc. Sai sót này thƣờng gặp ở những thuốc có tần suất và thời
gian sử dụng đặc biệt do liên quan đến hiệu quả điều trị hoặc độc tính của thuốc
- Sai khoảng thời gian điều trị là kéo dài thêm hoặc rút ngắn khoảng thời
gian điều trị cần thiết [44].
- Sai sót trong truyền đạt thơng tin cần thiết là các sai sót nhƣ chữ viết
không rõ ràng, không đọc đƣợc, sử dụng các ký hiệu viết tắt, thiếu các thông tin
liên quan đến hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng… [32], [44].
- Sai sót khác là sai sót đƣợc phát hiện khơng thuộc các nhóm đã đƣợc
phân loại trên [44].
Các yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong hoạt động kê đơn
Có nhiều yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong kê đơn. Sơ đồ dƣới đây thể
hiện một số nhóm yếu tố ảnh hƣởng đến việc kê đơn và sai sót trong kê đơn tại
các cơ sở y tế [37]

.
Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kê đơn
Ảnh hưởng của người kê đơn
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của ngƣời kê đơn có

8


ảnh hƣởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc. Các yếu tố này
đƣợc quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận, cập nhật thơng tin về phác

đồ điều trị, quy trình lâm sàng, các kiến thức về dƣợc động học/dƣợc lực học
của thuốc.
Ảnh hưởng của bệnh nhân
Bệnh nhân và gia đình cũng có ảnh hƣởng nhất định đến việc kê đơn của
thầy thuốc. Mục tiêu của kê đơn là phải đảm bảo lựa chọn thuốc an toàn - hiệu
quả - hợp lý - kinh tế. Do đó, khả năng tự chi trả của bệnh nhân, sự hỗ trợ của
Bảo hiểm y tế, … cũng là một trong những yếu tố ảnh hƣởng đến thực hành kê
đơn.
Ảnh hưởng của quản lý nhà nước:
Yếu tố quản lý Nhà nƣớc có liên quan chặt chẽ tới thực hành điều trị nói
chung và sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng. Vai trị quản lý Nhà nƣớc
đƣợc thể hiện thông qua việc ban hành các văn bản, chính sách pháp luật hay
các phác đồ điều trị chuẩn cũng nhƣ danh mục thuốc đƣợc sử dụng tại cơ sở
khám chữa bệnh…
Các yếu tố khác:
Ngoài ra, một số các yếu tố khác có ảnh hƣởng đến thực hành kê đơn của thầy
thuốc bao gồm sự sẵn có của thuốc, quảng cáo, tác động của các hãng dƣợc phẩm,…
1.1.3. Chỉ số đánh giá hoạt động kê đơn
1.1.3.1.Về quy chế kê đơn
Hiện nay Bộ Y tế có quy định về quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú tại
Thông tƣ 52 [3]:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ
khám bệnh của ngƣời bệnh.
2. Ghi địa chỉ nơi ngƣời bệnh thƣờng trú hoặc tạm trú: số nhà, đƣờng phố,
tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phƣờng/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố
thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.
9


3. Đối với trẻ dƣới 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc

mẹ của trẻ hoặc ngƣời đƣa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.
4. Kê đơn thuốc theo qui định nhƣ sau:
a) Thuốc có một hoạt chất
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic)
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lƣợng 500mg thì ghi tên
thuốc nhƣ sau: Paracetamol 500mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thƣơng mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lƣợng 500mg, tên thƣơng
mại là A thì ghi tên thuốc nhƣ sau: Paracetamol (A) 500mg.
b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thƣơng mại.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lƣợng, số lƣợng/thể tích, liều dùng, đƣờng
dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi
thuốc độc trƣớc khi ghi các thuốc khác.
6. Số lƣợng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lƣợng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trƣớc.
8. Trƣờng hợp sửa chữa đơn thì ngƣời kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh
nội dung sữa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dƣới nội dung kê đơn đến phía
trên chữ ký của ngƣời kê đơn theo hƣớng từ trên xuống dƣới, từ trái sang phải;
ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên ngƣời kê đơn
1.1.3.2. Về chỉ số kê đơn
Thông tƣ số 21/2013/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế
ban hành các chỉ số sử dụng thuốc trong đó có các chỉ số liên quan đến kê đơn
thuốc điều trị ngoại trú (sau đây gọi tắt là Thông tƣ 21) [6]. Cụ thể nhƣ sau:
1. Các chỉ số kê đơn
a) Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
b) Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);
10

c) Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh;
d) Tỷ lệ % đơn kê có thuốc tiêm;
đ) Tỷ lệ % đơn kê có vitamin;
e) Tỷ lệ % thuốc đƣợc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY)
do Bộ Y tế ban hành.
2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
a) Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc điều trị khơng dùng thuốc;
b) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
c) Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
d) Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
đ) Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho vitamin;
e) Tỷ lệ % đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
g) Tỷ lệ % ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
h) Tỷ lệ % cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách quan.
Bộ Y tế đƣa ra các chỉ số trên nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại cơ
sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc. Các chỉ số này trang bị công cụ
cơ bản cho phép nhận định một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc
nhanh chóng và đáng tin cậy.
Ngồi các chỉ số kê đơn, tỷ lệ tƣơng tác thuốc là một trong những nội
dung để đánh giá tính hợp lý và hiệu quả của đơn thuốc. Tƣơng tác thuốc là
sự thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính của thuốc khi dùng đồng thời hai hay
nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã đƣợc dùng trƣớc đó. Thơng thƣờng, cụm
từ “tƣơng tác thuốc” dùng để chỉ tƣơng tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tƣơng tác
giữa hai hay nhiều thuốc. Tuy nhiên, “tƣơng tác thuốc” cịn có thể có nhiều dạng
khác nhau. Ví dụ, tƣơng tác thuốc – thức ăn, tƣơng tác thuốc – dƣợc liệu, tƣơng
tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tƣơng tác thuốc – xét nghiệm. Kết quả có thể là
tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy
hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, đơi khi cịn xuất hiện
những tác dụng dƣợc lý mới khơng có khi sử dụng riêng từng thuốc [11].
11

Theo Drug Interactions Checker, tƣơng tác thuốc đƣợc chia thành 4
mức độ: [47]
Mức độ 1: Tƣơng tác chƣa đƣợc ghi nhận
Mức độ 2: Tƣơng tác mức độ nhẹ
Mức độ 3: Tƣơng tác mức độ trung bình
Mức độ 4: Tƣơng tác nghiêm trọng
Tƣơng tác thuốc có thể gây nên thiệt hại về nhiều mặt. Xét về hậu quả trong điều
trị, tƣơng tác thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, không cải thiện đƣợc bệnh
cảnh lâm sàng hoặc làm xuất hiện những phản ứng có hại, biểu hiện độc tính trên
bệnh nhân. Nghiêm trọng hơn tƣơng tác thuốc có thể gây ra các tai biến nguy hiểm
và thậm chí là dẫn đến tử vong [10]. Bác sĩ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y
khoa nếu hiệu quả điều trị của bệnh nhân thấp do nguyên nhân xuất hiện trong đơn
thuốc một tƣơng tác đã đƣợc chứng minh. Xét về hậu quả kinh tế, một bệnh
nhân gặp tƣơng tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày hơn và tốn
nhiều chi phí điều trị hơn. Do đó kiểm sốt tƣơng tác thuốc đóng vai trị
quan trọng trong nâng cao chất lƣợng kê đơn thuốc [16].
1.2. TỔNG QUAN HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT THUỐC
1.2.1. Định nghĩa và quy trình cấp phát thuốc
Cấp phát thuốc là một trong bốn khâu của chu trình sử dụng thuốc. Cấp
phát thuốc đóng vai trị quan trọng và có liên quan mật thiết với 3 khâu cịn lại
(chẩn đốn, kê đơn và tn thủ điều trị). Đây đƣợc xem là bƣớc trung gian để
phân phối thuốc theo chỉ định của bác sĩ đến tay ngƣời bệnh. BN đƣợc chẩn
đoán đúng, kê đơn hợp lý nhƣng nếu q trình cấp phát thực hiện khơng đầy đủ
hay xảy ra sai sót thì đều dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và khiến nỗ lực thực
hiện các khâu trƣớc đó trở nên vơ nghĩa. Việc cấp phát đúng BN, đúng thuốc,
đúng liều lƣợng, đúng đƣờng dùng, đúng thời gian và tƣ vấn sử dụng hợp lý cịn
góp phần quan trọng tăng tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh.

12


Chẩn đốn

Kê đơn

Tn thủ điều trị

Cấp phát
Hình 1.2. Chu trình sử dụng thuốc
Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đƣa thuốc tới BN theo đơn đã
đƣợc bác sĩ chỉ định trƣớc đó. Cấp phát tốt thuốc phải đảm bảo thực hiện chính
xác các bƣớc trong quy trình, điều này giúp ngăn ngừa, giảm thiểu các sai sót có
thể xảy ra. Thuật ngữ quy trình cấp phát bao gồm tất cả hoạt động liên quan bắt
đầu từ việc tiếp nhận đơn đến khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Việc xây dựng
và sử dụng một quy trình cấp phát chuẩn sẽ giúp cải thiện, nâng cao hiệu quả
công việc.
Quy trình cấp phát
Hiện nay, Bộ Y tế chƣa có văn bản cụ thể nào quy định quy trình chuẩn về
cấp phát thuốc điều trị ngoại trú. Tuy nhiên trên thế giới nhiều quy trình chuẩn
đã đƣợc cơng bố. Theo đó q trình cấp phát trong điều trị ngoại trú khơng đơn
thuần là đƣa thuốc cho ngƣời bệnh mà phải kiểm tra tính hợp lý, an tồn cũng
nhƣ tƣ vấn, hƣớng dẫn sử dụng thuốc. Theo WHO, quy trình cấp phát chuẩn bao
gồm 06 bƣớc chính nhƣ sau: [41]

13


Hình 1.3. Quy trình cấp phát thuốc

Bước 1: Tiếp nhận và kiểm tra đơn thuốc
- Nhân viên cấp phát nhận đơn thuốc và sắp xếp theo đúng thứ tự.
- Xác nhận lại họ và tên của bệnh nhân, việc này có ý nghĩa quan trọng
khi số lƣợng bệnh nhân đơng để tránh tình trạng nhầm đơn.
- Tính hợp lệ của đơn thuốc (bao gồm chữ ký bác sĩ, thủ tục hành chính
khác).
Bước 2: Kiểm tra chi tiết đơn thuốc
- Kiểm tra đơn thuốc: Kiểm tra sự hợp lý về thông tin thuốc (tên thuốc, nồng độ
- hàm lƣợng), liều dùng (liều dùng, thời gian dùng, cách dùng), số lƣợng, tƣơng tác
thuốc.
- Trƣờng hợp thấy đơn thuốc có vấn đề có thể liên hệ với bác sĩ kê đơn.
Bước 3: Chuẩn bị thuốc và dán nhãn
Chuẩn bị thuốc:
Nhân viên cấp phát lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, hàm lƣợng, dạng

14