Bài giảng Chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (NOAC) trong tình huống cấp tính - BS. Nguyễn Thanh Hiền

CHĂM SĨC BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG
ĐƠNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI (NOAC)
TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH.
(Management of Patients on Non–Vitamin K
Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care).

BS NGUYỄN THANH HIỀN


MỞ ĐẦU









Tỉ lệ rung nhĩ (RN) và thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) đang ngày
càng tăng
số lượng BN dùng kháng đông (KĐ) ngày càng
nhiều.
Tăng nguy cơ bi chảy máu tự phát, hoặc do chấn thương hay PT
Kháng vitamin K là thuốc được sử dụng nhiều trong > 50 năm qua
để ĐT và dự phòng thuyên tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM).
Gần đây, các thuốc NOAC (còn gọi là: không phải kháng vitamin K
đường uống) đã được chỉ định để thay thế kháng vitamin K trong
điều trị dự phòng đột quỵ RN ở BN không do bệnh van tim, điều trị
và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT).
Thuốc cịn thiếu antidote (Dabigatran mới có antidote nhưng chưa

có ở Việt nam) và chưa có xét nghiệm đánh giá đặc hiệu trên ls.

ĐT BN đang uống NOAC trong các bệnh lý cấp tính???.
Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chun đề
TMH 3/2018.


THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI: CUỘC CÁCH MẠNG TRONG
ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN THUYÊN TẮC, HUYẾT KHỐI

CƠ CHẾ TÁC
DỤNG CỦA CÁC
THUỐC KĐ
ĐƯỜNG UỐNG
MỚI

Caterina RD et al: New oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425


ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI

Liều dùng

2 lần/ngày

2 lần/ ngày

1 lần/ngày

1 lần/ngày

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial
fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651


SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN


CÁC TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH CẦN QUAN TÂM








Chảy máu đe dọa tính mạng
Xuất huyết não
Đột quỵ cấp
Xuất huyết tiêu hóa
Chấn thương
Tổn thương thận


ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG






Hiện chỉ có Dabigatran là có thuốc antidote đc dùng trên LS
và đã có ở VN, nên có thể trung hòa ngay hậu quả của
thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tính, hay
cần can thiệp cấp cứu.
Điều trị chảy máu do các thuốc này phức tạp hơn do còn
thiếu các biện pháp theo dõi.
Ngun tắc chung:
• Ngưng thuốc kháng đơng đang dùng
• Tận dụng mọi biện pháp cầm máu có thể được như biện
pháp cơ học, các chế phẩm đông máu, các thuốc chống
tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bỏ thuốc (Cũng cần
lưu ý là chạy thận nhân tạo có hiệu quả với dabigatran
nhưng khơng có hiệu quả với rivaroxaban).
• Điều trị hỗ trợ
7

Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đơng đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chun đề
TMH 3/2018.


ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

LN HỘI CHẨN VỚI BS HUYẾT
HỌC KHI CẦN

8

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation


XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)









Tỉ lệ XHN do dùng NOAC theo các phân tích gộp khoảng 0.4%,
giảm hơn 50% khi so với uống kháng vitamin K.
Hướng dẫn điều trị hiện nay cịn thiếu.
Các yếu tố cần quan tâm gồm: có thuốc trung hịa khơng, thời gian
nào nên PT thần kinh khẩn, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu
ngưng kháng đông khi hiện diện XHN.
CT não cần làm ngay để xác định chẩn đốn, độ nặng của XH và
đánh giá nhu mơ não xung quanh.
Chụp CT tương phản (có cản quang) để xác định nguy cơ dãn rộng
vùng XHN qua dấu hiệu hiện diện chất tương phản trong vùng tụ
máu (presence of contrast within the hematoma-spot sign), đồng
thời đánh giá chi tiết tổn thương mạch máu như phình mạch, dị
dạng động tĩnh mạch (AVM) và dò màng cứng.

Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural
Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135


XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)





Ngưng thuốc và điều trị hỗ trợ
Sử dụng các chế phẩm máu PCC, aPCC và yếu tố VII
đối với chảy máu nặng do NOAC theo chỉ dẫn hiện nay.
Dùng thuốc trung hịa ngay nếu có sẵn, đồng thời duy trì
huyết áp đúng – tích cực.
Trong 6 giờ đầu, khơng nên hạ áp tích cực trừ khi >
200mmHg. Sau 6 giờ có thể duy trì HA < 140mmHg để
hạn chế dãn rộng vùng tụ máu. Với BN không ổn định
nên đặt ICP để theo dõi và điều chỉnh HA theo áp lực nội
sọ. Sử dụng PCC cho đến khi chúng ta có thuốc đối
kháng.

Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural
Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and
Management of High Blood Pressure in Adults


NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT


Tiên đốn dựa trên:
• Loại XHN

• Hình ảnh đặc biệt MRI
• Nguy cơ của BN
• Chiến lược dùng thuốc kháng đông trước và sau
XHN (liên quan đến thầy thuốc)

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016.
Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG

SAU XHN


Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại

XH, MRI (nếu cần), NC của BN, chiến lược dùng thuốc


Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông



Chiến lược dùng thuốc



Thời gian tối ưu dùng lại KĐ

Tùy theo tình trạng bệnh lý , việc dùng lại kháng đơng sẽ khác nhau vì nguy
cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau.
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN

Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan điểm của chúng tôi, hạn chế dùng
trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã
cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng
lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não
hay xuất huyết não lớn.
Nếu phải dùng < 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin, sau đó
mới chuyển sang dùng kháng đông uống.
Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.
Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.


CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN

ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ
THIẾU MÁU
 1 – 2% dân số BN bị ĐQTM cấp xảy ra/năm khi dùng NOAC
phòng ngừa ĐQ cho BN NVAF.
 Cần phải cân nhắc giữa lợi ích của thuốc kháng đơng và nguy
cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN
đang dùng NOAC.
 AHA 2016 đề nghị: không dùng TPA ở những BN đã dùng
NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN
khơng dùng NOACs trong vịng ít nhất 48 giờ.

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting


BỆNH NHÂN CÓ ĐỘT QUỊ CẤP CẦN SỬ DỤNG TIÊU
SỢI HUYẾT HOẶC THỦ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI

H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015.
doi:10.1093/eurheartj/ehw069
2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular
Treatment
AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting
The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation


ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
 Cần đánh giá tuân thủ ĐT thuốc NOAC và tìm NN gây đột
quỵ thiếu máu cấp.

 Khơng có dữ liệu nào cho thấy việc tăng nồng độ thuốc
kháng đông, thêm thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang
thuốc kháng đông uống khác làm tăng hiệu quả dự phòng
biến cố thiếu máu cấp tái phát.
 Những bệnh nhân không tuân thủ tốt điều trị với NOACs
nên chuyển sang dùng kháng đơng warfarin có tác dụng dài
sẽ thích hợp hơn.
 Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, tăng huyết áp kiểm
soát kém, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng, bệnh nhân có nhu
cầu sử dụng liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc do hội
chứng vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành.
AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting
The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF


DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU ĐQ THIẾU MÁU

Các phương pháp hình ảnh học não nên được lặp lại thường xuyên ở bệnh nhân nhồi
máu não mức độ trung bình trở lên để loại trừ xuất huyết não.
ESC 2016 of AF
The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF


BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT
ĐƯỜNG TIÊU HÓA












Một số loại NOACs tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa (MGIB) tương đối
so với Warfarin với liều tương đương ở bệnh nhân rung nhĩ
Dabigatran 150 mg 2 lần một ngày: RR 1.50 MGIB
Dabigatran 110 mg 2 lần một ngày: RR 1,10 MGIB
Dabigatran 75 mg 2 lần một ngày: RR 1,01 MGIB
Rivaroxaban 20 mg một lần/ ngày : không ý nghĩa MGIB
Apixaban 5 mg hai lần / ngày: HR 0,89
Edoxaban (60 mg mỗi ngày): RR 1,23
Edoxaban (30 mg mỗi ngày): HR 0,67

H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with
non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehw069


BN chảy máu tiêu hóa cấp đang dùng NOAC
Đánh giá ban đầu
- Tiền sử, lưu ý thời gian và liều lượng uống NOAC.
- Dấu hiệu sinh tồn, khám bệnh
- Xét nghiệm

Chảy máu nhẹ

Chảy máu trung bình – nặng

Vào phịng cấp cứu/ ICU
-Tạm hoãn NOAC kế tiếp
và thuốc chống kết tập
tiểu cầu.
- Hội chẩn với BS TM.
- Theo dõi lâm sàng.
-Nội soi bán khẩn để
đánh giá nguyên nhân
chảy máu.

GAST END
vol78,No 2. 2013

- Biện pháp đè ép chuẩn.
- Hổ trợ huyết động.
- Theo dõi chặt.
- Truyền hồng cầu khi có chỉ định.
- Ngưng NOAC/ thuốc kháng tiểu cầu.
- Uống than hoạt nếu uống NOAC <
3h.
- Truyền dịch coloid nhanh.
- Hội chẩn TM – Huyết học.

Huyết động ổn.

Huyết động không ổn
định, đe dọa tính mạng.

- Tiếp tục biện pháp hổ
trợ.

- Theo dõi lâm sàng và
xét nghiệm.
- Nội soi sau 12 – 24h để
đánh giá và điều trị.
- Cho phép dùng lại
NOAC hay không?

- Các biện pháp hổ trợ.
- Điều trị nội soi cấp cứu.
- Truyền các yếu tố đông
máu.
- Lọc máu (Dabigatran).
- Phẫu thuật.

22


BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT
ĐƯỜNG TIÊU HÓA

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with
atrial fibrillation


CHẤN THƯƠNG





Tỉ lệ BN dùng NOAC bị chấn thương còn chưa rõ. Tỉ lệ
bị chấn thương ở BN dùng kháng vitamin K là 4% vào
năm 2006 và tăng thêm 1,7% vào 2013.
Hiện ít có hướng dẫn điều trị về tình huống này.
Cần biết:
• Thời gian liều cuối cùng, loại thuốc uống và bệnh lý
sử dụng NOAC.
• Test chức năng thận và các XN đánh giá đông máu
gián tiếp tùy theo loại NOAC sử dụng.

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural
Setting


CHẤN THƯƠNG






Ở BN không chảy máu, chảy máu nhẹ và chảy máu có
thể cầm được dễ dàng, có thể vẫn tiếp tục dùng NOAC
trong quá trình đánh giá và theo dõi. Duy trì lượng nước
tiểu thích hợp.
Ở BN có chảy máu trung bình đến nặng, cần PT khẩn,
hay nguy cơ chảy máu đòi hỏi đánh giá tiếp theo, dùng
thuốc đối kháng đặc hiệu hoặc các biện pháp như
ĐTchảy máu đe dọa tính mạng nêu trên (PCC…)
Nếu phải ngưng NOAC, dùng lại khi huyết động và tình

trạng chảy máu đã được điều chỉnh hoàn toàn

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural
Setting