XHTH y học

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
BS ĐINH THỊ NGỌC MINH
GV BM NỘI TỔNG QUÁT


MỤC TIÊU
1. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa

2. Triệu chứng lâm sàng XHTH trên và dưới

3. Chẩn đoán một trường hợp XHTH


ĐẠI CƯƠNG
ĐỊNH NGHĨA: tình trạng máu chảy ra
khỏi lịng mạch vào đường tiêu hóa và
thải ra ngồi bằng cách nơn ra máu hay
tiêu ra máu

-Là một cấp cứu nội hay ngoại khoa
thường gặp và là biến chứng của nhiều
bệnh

-Tổn thương trên đường tiêu hóa
hoặc ngồi đường tiêu hóa gây chảy từ
mức độ nhẹ đến nặng có thể gây sốc


PHÂN LOẠI
-Chảy máu trong ống tiêu hóa từ
miệng đến thực quản đến hậu môn

-XHTH trên : từ TQ đến D4 trên dây
chằng Treiz

-XHTH dưới : từ góc Treiz trở xuống


NGUYÊN NHÂN XHTH
• Nguyên nhân chung của XHTH trên và dưới:
thường do rối loạn cơ chế đông cầm máu
– Giảm tiểu cầu
– Sốt xuất huyết
– Bệnh Hemophilia
– Suy gan
– Do thiếu Vit K
– Do dùng thuốc chống đông (Warfarin, Heparin)


NGUYÊN NHÂN XHTH
• Nguyên nhân XHTH trên
Thực quản
– HC Mallory weiss
– Vỡ dãn TM thực quản, TM phình vị
– Loét thực quản

Dạ dày tá tràng
–
–
–
–

Loét dạ dày – tá tràng
Ung thư dạ dày/Polyp dạ dày tá tràng
Viêm xuất huyết tiêu hóa
Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangiomia, loạn sản
mạch máu

Chảy máu đường mật


NGUYÊN NHÂN XHTH

• Nguyên nhân XHTH dưới
Ruột non: hiếm
– U ruột non
– Lao ruột
– Viêm ruột hoại tử

Đại tràng
–
–
–
–
–
–
–
–
–

Bệnh viêm loát đại tràng và bệnh Crohn

Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu
Lỵ amib
Viêm đại tràng do thiếu máu nuôi
Chảy máu túi thừa đại tràng
Ung thư đại trực tràng
Polyp đại trực tràng
Trĩ
Các sang thương mạch máu: Angiodysplasia


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Triệu chứng cơ năng:
XHTH TRÊN

Gồm

XHTH TRÊN

XHTH DƯỚI
XHTH DƯỚI

XHTH TRÊN LƯỢNG
LỚ N


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Cần phân biệt với:
– Nơn ra máu: chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra
máu (máu đỏ tươi, bọt, khơng có thức ăn, pH
kiềm)

– Tiêu phân đen: thuốc (bismuth, sắt, than hoạt),
táo bón
– Tiêu máu đỏ: do uống thuốc như rifamicine

• Triệu chứng cơ năng khác:
– Đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột
– Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Triệu chứng thực thể:
– Triệu chứng bnh cn nguyờn
ã
ã
ã
ã

Loột DD: au thng v hay ẳ trờn P
Loét TQ: trào ngược TQ, rối loạn nuốt trước đây.
Mallory Weiss: nôn hay buồn nôn, ho nhiều
Vỡ giãn TMTQ hay bệnh DD do tăng áp cửa: vàng da, yếu ớt,
mệt mỏi, thiếu máu, đau bụng…
• Bệnh ác tính: khó nuốt, mau no, sụt cân nhanh, hội chứng suy
mòn..


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Đánh giá huyết động: “key” để đánh giá độ nặng
–
–

–
–
–

Da niêm: da lạnh, niêm nhợt, trắng bệch
Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt
Huyết áp: giảm, hạ áp tư thế
Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã
Dấu hiệu sốc:
•
•
•
•

Da niêm: da lạnh, niêm nhợt, trắng bệch
Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt
Huyết áp: giảm
Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã

• Các triệu chứng khác:
•
•
•
•
•

Sốt: 80% trường hợp XHTH trên
Hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp có thể xảy ra trong 24h của sốc giảm thể tích
Thuyên tắc phổi: hiếm
Thiểu niệu

Hôn mê gan


CẬN LÂM SÀNG
MÁU

Gồm

DỊCH
TiẾT
CHẨN
ĐỐN
HÌNH
ẢNH

-Cơng thức máu (máu
tồn phần, Hgb, Hct)
-Bilirubine, AST, ALT
-Ure,Creatinine, BUN
-Khí máu ĐM: khi mất
máu nặng
Sonde dạ dày

-Nội soi dạ dày
-Nội soi đại tràng


CHẨN ĐỐN
CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VỊ
TRÍ

Gồm

CHẨN ĐỐN MỨC ĐỘ
XHTH
CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN
NHÂN
DiỄN TiẾN


TiẾP CẬN BN XHTH TRÊN


NGUYÊN TẮC CHUNG
_ XHTH trên

Nôn ra máu
Đi cầu
phân đen

– Thường có khả năng mất máu nhiều: nên chú ý
đến huyết động và nhu cầu truyền dịch,máu.


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
BỆNH SỬ:
– Nôn máu :( đỏ hay màu caffe). Đỏ -> đang chảy máu TB
đến nặng. Caffe -> có thể đang giới hạn.

– Đi cầu máu tươi: có thể ở XHTH lượng lớn, thường rối loạn
huyết động nặng.
– Đi cầu phân đen:
• XHTH trên
• Có thể từ ruột non hay ĐT P
Nhiều mức độ, ít nhất phải 50ml máu


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• TiỀN CĂN:
– Tiền căn XHTH từ trước (gợi ý nguồn XHTH)

– Tiền căn dùng thuốc
– Bệnh đi kèm:
• Có thể ảnh hưởng đến điều trị
• Có thể gây XHTH hay tăng nặng XHTH


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• TiỀN CĂN:
– Bệnh gợi ý vị trí XHTH:
• Bệnh gan hay nghiện rượu: vỡ dãn TMTQ hay bệnh DD
tăng áp
• RL đơng máu di truyền
• Tiền sử bị Helicobacter Pylori, dùng NSAIDS, hút thuốc
lá -> loét DD.
• Hút thuốc, nghiện rượu, nhiễm Helicobacter pylori
(Hp): ung thư
• BN có nối ruột trước đây : loét viền

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
• TiỀN CĂN:
– Bệnh ảnh hưởng đến điều trị:
• Có bệnh mạch vành, bệnh phổi: mục tiêu Hgb phải cao hơn
• Suy thận, suy tim: phải theo dõi kỹ khi sau này cần truyền dịch,
máu
• Rối loạn CN gan, bệnh đơng máu, giảm tiểu cầu: khó cầm máu
• RL thần kinh, não gan: dễ viêm phổi hít


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
TiỀN CĂN:
– Dùng thuốc:
• Aspirin hay NSAIDS, corticoides
• Viêm thực quản do thuốc (Aledronate, Kali,)
• Thuốc kháng đơng từ trước
• Dùng những thuốc gây triệu chứng giống XHTH (bismuth, sắt)


KHÁM LÂM SÀNG

• TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

– Chú ý những biểu hiện rối loạn huyết động:
•
•
•
•

Chóng mặt tư thế
Lo lắng
Đau ngực
Nhịp nhanh, chi lạnh

– Triệu chứng gợi ý NN:
•
•
•
•
•

Đau thượng vị: loét DD
Nuốt đau, trào ngược DD-TQ, rối loạn nuốt: lt TQ
Ĩi nhiều trước đó, ho nhiều: Mallory Weis
Vàng da, yếu mệt, bụng báng..: Vỡ dãn TMTQ
Hội chứng suy mòn: Ung thư…


KHÁM LÂM SÀNG

• TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: quan trọng nhất là những
dấu hiệu cho thấy giảm thể tích tuần hồn:
– Nhẹ, trung bình: nhịp nhanh lúc nghỉ
– Mất ít nhất 15% máu: hạ áp tư thế
– Mất ít nhất 40% máu: hạ áp khi nằm

– Màu phâu: gợi ý vị trí XHTH, sonde mũi DD nếu nghi ngờ
– Xem có phản ứng thành bụng hay dấu bụng ngoại khoa
để loại trừ thủng.

KHÁM LÂM SÀNG
• Chú ý:
– Đăt sonde mãi DD trong tất cả TH XHTH trên?
• Vẫn cịn bàn cãi. Rất khó chịu cho BN
• Đặt khi:
–Phân biệt XHTH trên hay dưới
– máu tươi hay máu đóng cục nhiều gây cản
trở cho nội soi


CẬN LÂM SÀNG

• Cơng thức máu (Hgb, Hct, máu tồn phần, tiểu cầu)

• Chức năng gan
• Ure, creatinine
• ECG

• Nội soi tiêu hóa trên
• Khác: chụp mạch máu cản quang, cho uống barryt ,
CT…


• CHÚ Ý:

CẬN LÂM SÀNG

– Hct ban đầu gần mức bình thường của BN (vì mất màu

tồn phần). Sau hơn 24h mới giảm do hiện tượng pha
loãng và kéo nước từ nội bào. Theo dõi Hct mỗi 2-8h
– ECG và men tim khi( BN có nguy cơ NMCT: người già,
tiền sử BMV, có triệu chứng đau ngực, khó thở)

– Có tăng tỉ lệ BUN/Creatinine hay Ure/Crea (>20:1 hay
>100:1): gợi ý cao XHTH trên