y học tài liệu

CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM
ĐỘC GIÁP
Bs Phan Hữu Hên


Nhắc lại sơ lược về quá trình sinh tổng hợp
hormone giáp
• Q trình tổng hợp hormone giáp bao gồm năm giai
đoạn


Giai đoạn bắt giữ iod
• Nồng độ iod trong huyết tương rất thấp so với trong
tuyến giáp, tỉ lệ này là 30/1 và tăng đến 250/1 khi tuyến
giáp tăng hoạt đơng tối đa.
• Do đó tuyến giáp muốn bắt giữ iod phải qua một cơ chế
bắt giữ (iodine trapping) do một protein mang trên màng
là NIS (sodium-iodine-sympoter).


Giai đoạn bắt giữ iod
• Vận chuyển iod từ dich ngoại bào vào trong tuyến giáp là
quá trình vận chuyển tích cực, tùy thuộc vào gradient
nồng độ Na ngang qua màng đáy tế bào tuyến giáp.
• Sự sao chép mã của NIS được kích thích bởi TSH. Ngồi
ra sự sao chép này giảm ở những adenoma và
carcinoma tuyến giáp (nhân lạnh).


Hữu cơ hóa iod
• Đầu tiên I- được ơxy hóa thành Iod với sự xúc tác của men

perosidase (TPO) và iod hữu cơ này sẽ kết hợp với các phân
tử tyrosin trong thyroglobulin.
• Thyroglobulin là một phân tử polypeptide lớn bao gồm 70
acid amin giống nhau là tyrosin
• Khi chúng được vận chuyển qua màng đỉnh để vào trong
lồng nang giáp thì sẽ kết hợp với iod hữu cơ để tạo ra
monoiodotyrosin, diiodotyrosin với sự xúc tác của men
iodinase.


Q trình kết đơi
• MIT và DIT được tạo ra thơng qua q trình oxy hóa và hữu cơ
hóa iod được xem là tiền chất của hormone giáp T3 và T4.
• MIT có thể kết hợp với DIT để tạo thành triodotyrosin(T3) hay
hai phân tử DIT kết hợp lại tạo thành tetraiodothyronin
(Thyroxin -T4).
• Q trình này địi hỏi cần sự hiện diện của men TPO. Trong
một phân tử Tg chỉ có khoảng 3-4 hormon T4 được tạo thành,
trong khi đó trung bình 5 phân tử Tg mới có 1 phân t T3
c to thnh.
ã Khong ắ lng MIT v DIT trong Tg sẽ không bao giờ trở
thành hormne giáp, những chất này sẽ bị tiêu hủy (do men
deiodinase) để cung cấp iod lại cho tuyến giáp.


Giai đoạn dự trữ và phóng thích hormone giáp
• Những phân tử Tg (có chứa các hormone giáp đã được tạo
thành) được bài tiết vào trong chất nhầy của nang giáp.
• Tế bào nang giáp trạng có những giả túc ở phần đỉnh sẽ bao
lấy những phân tử Tg này theo cơ chế ẩm bào để đưa vào

trong tế bào nang giáp, khi vào trong bào tương chúng
được bao bọc bởi những túi lysosome tạo thành một thể
goi là phagolysosome.
• Tại đây chúng sẽ bị thủy phân bởi những men protease, có
tác dụng cắt đứt các cầu nối trong phân tử Tg để phóng
thích MIT, DIT, T3, T4 khi có kích thích.


Giai đoạn khử iod
• Tại tuyến giáp, cũng như ở các mô ngoại vi T4 sẽ bị khữ
iod để tạo thành T3, là hormone tác dụng chính trong cơ
thể.
• Lượng T3 được sinh ra trực tiếp từ tuyến giáp chỉ chiếm
1/3 tổng lượng trong khi 2/3 còn lại là do chuyển T4
thành T3.
• Là dạng tác dụng chính



Tim

Cường giáp
Nhịp tim nhanh

Suy giáp
Nhịp tim chậm

Cung lượng tim 

Cung lượng tim 

Rối loạn nhịp

Bloc nhĩ -thất

(loạn nhịp nhanh )
Loạn trương cơ
Nhược cơ

Cơ co

Cơ dãn nhanh

Cơ dãn chậm

(Phản xạ đồ ngắn )

(Phản xạ đồ dài )

Dễ kích thích

Thờ ơ

Hệ thần kinh

Hung hăng

Chậm chạp

Ống tiêu hố

Tăng xúc cảm
Tiêu chảy

Trầm cảm
Táo bón

Sinh nhiệt

Mồ hơi, khát, bàn tay nóng và
ẩm
Thân nhiệt giảm
Sợ nóng
Sợ lạnh

Cơ

Bạch cầu giảm

Tạo huyết

Bạch cầu trung tính giảm (do
tăng dị hóa )
Tiểu cầu giảm

Thiếu máu (hồng cầu khổng lồ)
do suy giảm sản xuầt


Định Lượng Hormon Giáp Trong Máu

• ( H ) + ( PT )
(H)
=
(PT )
=
hormon)
( H - PT )

(H - PT )
Hormon tự do
Protein vận chuyển ( liên kết với

=

Hormon liên kết

• Thành phần hormon tự do (H) có thể đo trực tiếp bằng
những phương pháp tinh vi, phản ánh chính xác nhất chức
năng tuyến giáp, không phụ thuộc vào nồng độ protein
vận chuyển.
•


Điều hòa bài tiết


Nhiễm độc giáp & Cường giáp


THUẬT NGỮ:

• Nhiễm độc giáp tố (thyrotoxicose): Là tình trạng cơ thể
tăng chuyển hóa do có nhiều hormone giáp lưu hành
trong máu từ nhiều nguyên nhân khác nhau.
• Cường giáp (hyperthyrodism): Là một dạng nhiễm độc
giáp tố do tuyến giáp tăng sản xuất và tiết nhiều
hormone giáp vào máu.


Nguyên nhân
• Do cường giáp :
• Cường giáp nguyên phát :
•
•
•
•
•
•

Bệnh Basedow
Bướu giáp đa nhân hóa độc
Nhân độc giáp
Thừa iod (hiện tượng Jod – Basedow)
U nguyên bào nuôi (Trophoblastic tumor)
Mô giáp lạc chỗ (K giáp di căn hoạt động, U quái
buồng trứng (Struma ovarii))

• Cường giáp thứ phát :
• Adenoma tuyến yên tăng tiết TSH

Ngun nhân
• Khơng do cường giáp :
•
•
•
•

Viêm giáp bán cấp
Viêm giáp thể yên lặng không đau
Viêm giáp Hashimoto
Các nguyên nhân khác gây phá hủy mơ giáp : Uống
amiodarone, tia xạ
• Uống hormone giáp (Thyrotoxicosis factitia)


Triệu chứng lâm sàng
• Rối loạn điều hồ nhiệt :
• Cảm giác sợ nóng, da nóng và sốt nhẹ 3705 - 380.
• Khi khám bệnh thầy thuốc có thể cảm nhận được sự rối
loạn này, nhất là ở tay của bệnh nhân: bàn tay " Basedow"
có các đặc điểm: ấm, ẩm ướt và như mọng nước.

• Uống nhiều , tiểu nhiều :
• Khát tăng lên, có khi tiểu nhiều ở một mức độ nào đó.


Biểu hiện tim mạch
• Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 100 nhịp đập 1 phút, có
thể thay đổi trong ngày, tăng lên khi xúc động hoặc gắng
sức.

• Huyết áp tâm thu tăng
• Cung lượng tim tăng.
• Điện tâm đồ ghi nhận có nhịp nhanh xoang đều, đơi khi có
ngoại tâm thu.
• X quang : bóng tim lớn, đập mạnh.


• Thay đổi cân nặng :
• Thường là gầy sút nhanh, mặc dù ăn vẫn bình thường
hoặc có khi ăn khỏe. Ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ
tuổi, có khi lại tăng cân nghịch thường.
• Tăng nhu động ruột :
• Hay gặp trường hợp tiêu chảy khơng kèm đau quặn : 5
- 10 lần/ngày. Nếu là người bị táo bón thường xun
thì sự bài tiết phân trở lại bình thường.


• Triệu chứng về mắt:
• Ánh mắt sáng, triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên và dấu lid lag
không chỉ gặp trên bệnh nhân Basedow, mà còn trong nhiễm
độc giáp do các nguyên nhân khác.


• Biểu hiện cơ bắp :
• Có thể teo cơ đặc biệt là ở vịng quanh vai.
• Yếu cơ phát hiện được bằng dấu hiệu ghế đẩu .

• Các dấu hiệu thần kinh :
• Bồn chồn, tính khí thất thường, dễ cáu gắt. Rối loạn
tâm thần có thể xảy ra nhưng hiếm.

Run ở đầu ngón tay với đặc điểm: tần số cao, biên độ
thấp, đều.
• Có thể kèm theo các rối loạn vận mạch : đỏ mặt từng
lúc, toát mồ hôi.


Cận lâm sàng
• Giá trị bình thường thay đổi tùy theo từng phòng xét
nghiệm. Sau đây là các trị số mang tính tham khảo :
• TSH : 0.5 – 5 mUI/L
• FT4 : 0.7 – 2.5 ng/dL
• FT3 : 0.2 – 0.5 ng/dL


Hormon giáp
• Khả năng ức chế của FT4, FT3 càng lỳc cng mnh.
ã Nu FT4 bng ẵ tr s bỡnh thường thì TSH tăng gấp 10
lần.
• Nhưng chỉ cần FT4 tăng gấp đơi giá trị bình thường, TSH
đã giảm đến mức không phát hiện được.


Xét nghiệm
• Cho đến hiện nay, xét nghiệm TSH đã trải qua 4 thế hệ
(bảng).
• Ngoại trừ thế hệ đầu tiên sử dụng phương pháp RIA
(Radioimmunoassay, tạm dịch : miễn dịch phóng xạ), ba
thế hệ sau đều áp dụng phương pháp IMA
(Immunometric Assay).

Thế hệ
Phương pháp

1

2

RIA

Ngưỡng phát 1 - 2
hiện (mUI/L)

3

4

IMA
0.1 – 0.2

0.01 – 0.02

0.001 – 0.002