BỆNH án cơ XƯƠNG KHỚP 1

BỆNH ÁN CƠ – XƯƠNG – KHỚP
I.

II.

PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: TTĐ
- Tuổi: 72
- Giới: Nữ
- Địa chỉ: Thới Ngươn B, xã Phước Thới, Ơ Mơn, Cần Thơ
- Nghề nghiệp: Bán vé số
- Ngày giờ vào viện: 21 giờ 50 phút ngày 17/2/2019
PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau vùng cột sống thắt lưng
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 02 ngày, buổi tối khi bệnh nhân đang nằm
nghỉ bệnh nhân ngồi dậy đột ngột cảm thấy đau vùng cột
sống thắt lưng, đau dữ dội, liêm tục, tăng dần, không hướng
lan, đau tăng lên khi vận động, đi lại, cúi ngửa khó khăn,
giảm đau khi nằm yên. Đau kèm cứng cơ hai bên vùng thắt
lưng, bệnh nhân ăn uống kém, khơng tê, khơng yếu hai chân,
khơng sốt, khơng khó thở, tiêu tiểu bình thường, người nhà
khơng xử trí gì. Đến sáng hôm sau đau ngày càng tăng người
nhà đưa bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện Ơ
Mơn, tại đây bệnh nhân được tiêm và uống thuốc (không rõ
loại) nhưng đau vũng cột sống thắt lưng không giảm với tính
chất tương tự nên người nhà xin chuyển đến bệnh viện đa
khoa thành phố Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện:
 Bệnh tỉnh, than đau vùng cột sống thắt lưng
 Không yếu liệt

 DHST: Mạch 80 l/p, Huyết áp: 110/70 mmHg, Nhiệt độ:
370C, Nhịp thở: 18 l/p
- Diễn tiến bệnh phòng:
 Từ ngày 18/2 đến ngày 22/02: đau âm ỉ vùng thắt lưng,
hạn chế vận động thắt lưng, đi lại hạn chế, ăn uống kém,


-

-

-

-

tiêu phân vàng đóng khn, tiểu 4-5 lần/ngày, nước tiểu
vàng trong
 Từ ngày 23/02 đến 26/02: giảm đau vùng thắt lưng, đi lại
được, ăn uống khá, tiêu phân vàng đóng khn, tiểu vàng
trong.
Tình trạng hiện tại: Giảm đau vùng thắt lưng, không cứng cơ
cạnh sống, ăn uống khá.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Bệnh tật
+ Nội khoa:
 Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường
 Đau lưng khoảng 2 năm nay, khơng đi khám do điều kiện
kinh tế khó khăn, uống thuốc nam (xin ở chùa) 2
thang/ngày không liên tục (uống được 150 thang), thỉnh

thoảng có mua thuốc tây (không rõ loại) khi đau nhiều.
+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt ruột thừa đường McBurney
cách đây 4 năm tại bệnh viện đa khoa An Giang.
+ Sản khoa:
 PARA: 2001
 Mãn kinh năm 52 tuổi
Thói quen
 Ăn uống khơng kiêng cử, không ăn mặn, không nghiện
rượu và thuốc lá
 Đi lại nhiều ( buôn bán vé số # 10 năm, nghỉ bán # 2 tháng
nay do đau CSTL tăng lên).
b. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý
c. Xung quanh: chưa ghi nhận
4. Khám lâm sàng: khám lúc 18h 26/02/2019 (ngày 12 của
bệnh)
a. Khám tổng quát
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình BMI = 23,3 (CN:49, CC: 145cm)


-

-

Da niêm hồng nhợt
Kết mạc mắt hồng nhạt
Không xuất huyết tự nhiên
Móng mất bóng, lơng tóc móng khơng gãy rụng.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Chỉ số sinh tồn: Mạch 90 lần/phút, Nhiệt độ:37 độ, Tần số

thở: 18 lần/phút, Huyết áp: 120/60mmHg
b. Khám cơ xương khớp:
Cơ không teo, khớp không biến dạng
Sức cơ hai bên 5/5
Trương lực cơ đều hai bên
Phản xạ đều 2 bên
Các khớp: không sưng to, khơng biến dạng.
Khám cột sống thắt lưng:
 Cịn đường cong sinh lý L1-L5, cử động hạn chế.
 Ấn đau L1-L5 không lan, ấn cạnh CSTL không đau.
 Nghiệm pháp Lasegue 2 bên 900
 Tổng điểm Valleix: (-4) điểm
c. Khám tim
Mỏm tim ở khoang gian sườn V đường trung địn trái.
T1, T2 rõ, tần số khoảng 90 lần/phút, khơng âm thổi
d. Khám phổi
Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên
sườn không giãn rộng
Rung thanh đều hai phế trường
Gõ trong
Không ran bệnh lý
e. Khám bụng
- Bụng to, di động đều theo nhịp thở, không tuần hồn bàng
hệ, rốn lõm, khơng u cục, vết sẹo mổ đường McBurney
#4cm
- Nhu động ruột khoảng 6 lần/2 phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị, gan lách sờ không chạm.

f. Thận- tiết niệu
- Hai hố thắt lưng không phù nề
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g. Khám thần kinh
- Không dấu thần kinh khu trú
- Cổ mềm, babinski (-)
h. Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 72 tuổi, vào viện vì đau vùng cột sống thắt
lưng. Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận được:
- Hội chứng cột sống: Đau vùng cột sống kiểu cơ học, co
cứng cơ cạnh sống, hạn chế vận động vùng thắt lưng.
- Hội chứng thiếu máu mãn mức độ nhẹ: da niêm hồng nhạt,
kết mạc mắt hồng nhạt, móng mất bóng.
- Triệu chứng tiêu hóa: ăn uống kém, ấn đau thượng vị
- Tiền sử:
 Đau cột sống thắt lưng # 2 năm nay
 PARA :2001
 Mãn kinh năm 52 tuổi
6. Chẩn đoán sơ bộ
Đau cột sống thắt lưng L1-L5 nghĩ do thối hóa cột sống –
Thiếu máu mãn mức độ nhẹ - Viêm dạ dày
7. Chẩn đoán phân biệt
- Đau cột sống thắt lưng L1- L5 nghĩ do loãng xương
nguyên phát biến chứng gãy lún cột sống thắt lưng –
Thiếu máu mãn mức độ nhẹ - Viêm dạ dày
8. Biện luận
- Nghĩ do thối hóa cột sống thắt lung vì bệnh nhân đau
vùng cột sống thắt lưng kiểu cơ học, đau tăng khi vận
động, thay đổi tư thế, đi lại khó khăn, giảm khi nằm

yên. Hơn nữa bệnh nhân lớn tuổi, thường xuyên vận
động đi lại nhiều góp phần thúc đẩy q trình thối hóa


9.
a.






b.


cột sống thắt lưng => Chụp Xquang cột sống thắt lưng
để xác định chẩn đốn.
- Nghĩ do lỗng xương vì bệnh nhân đau vùng lưng # 2
năm nay, lúc đầu bệnh nhân đau khơng rõ vị trí, lần này
vào viện vì đau đột ngột tăng lên sau khi thay đổi tư
thế, tính chất đau cũng tăng lên nên nghĩ nhiều đến biến
chứng gãy lún cột sống thắt lưng do loãng xương.
Nguyên nhân nguyên phát vì bệnh nhân lớn tuổi, mãn
kinh lâu năm, chưa ghi nhận tiền sử sử dụng corticoid
kéo dài nhiều năm hay các nguyên nhân khác => Đo
khối lượng xượng (DXA) để xác định chẩn đoán.
- Thiếu máu mức độ nhẹ vì tình trạng thiếu máu của bệnh
nhân diễn tiến âm thầm qua nhiều tháng, bệnh nhân
không cảm thấy khó chịu, qua khám lâm sàng ghi nhân
da niêm, kết mạc mắt hồng nhạt, móng mất bóng.

- Nghĩ bệnh nhân viêm dạ dày vì bệnh nhân ăn uống
kém, cảm giác khó tiêu, ấn đau thượng vị.
Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
Đề nghị cận lâm sàng
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
Đo khối lượng xương bằng phương pháp đo hấp thu tia X
năng lượng kép
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
- Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị:
Siêu âm bụng tổng quát
Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, AST, ALT, Na+, K+,
ClĐiện tâm đồ
Kết quả cận lâm sàng:
- Công thức máu:
Ngày 18/02/2019


HC
Hb(g/dl)
Hct(%)
MCV
MCH
MCHC
Tiểu cầu

4,14. 1012/L
8,3 g/L
29 %
65 fL

19 pg
286 g/L
188.109 /L

Bạch cầu
Trung tính
Ưa acid
Ưa bazo
Mono
Lympho

12,2. 109/L
66,5%
3,49%
1,01%
6.93%
22,1%

 Kết luận: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc (nghĩ do
thiếu sắt, đề nghị làm ferritin huyết thanh và đọ bão hòa
transferin). Bạch cầu tăng nhẹ, chủ yếu đa nhân trung
tính.
 Ngày 22/02/2019
HC
Hb(g/dl)
Hct(%)
MCV
MCH
MCHC
Tiểu cầu

4,4. 1012/L
8,6 g/L
30 %
68 fL
20 pg
284 g/L
188.109 /L

Bạch cầu
Trung tính
Ưa acid
Ưa bazo
Mono
Lympho

10,9. 109/L
69,4%
4,31%
0,8%
7,69%
17,8%

 Kết luận: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
 Ngày 21/02/2019: Nhóm máu O, Rh(+)
- Sinh hóa máu
Glucose
9,8 mmol/l
AST
27 U/I

Creatinin
78 mcmol/l 27 U/I
26 U/I
Na+
135 mmol/l 26 U/I
K+
3.3 mmol/l
Cl103 mmol/l
 Kết luận: tăng glucose máu. Giảm Kali.
 Cortisol máu (ngày 18/02/2019): 195,8 mmol/L (171-536
mmol/L) => trong giới hạn bình thường.










- Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: ngày
21/02/2019
Hình ảnh thấu quang nhẹ các đốt sống thắt lưng
Xẹp lún đốt sống N12 nặng, D10, L1 xẹp lún nhẹ.
Gai xương từ L1-L5, hẹp khe khớp L1-L2, L2-L3.
Không gù, không vẹo, không trượt
 Kết luận: Hình ảnh lỗng xương + thối hóa cột sống
thắt lưng L1-L5
- Đo khối lượng xương (DEXA):

T Score (xương đùi) : -1, 4
Cột sống thắt lưng:

Region
T – score
L1
-3,4
L2
-3,7
L3
-4,5
L4
-4,9
Total
-4,1
 Kết luận: (chỉ đọc vị trí cao nhất)
 Xương đùi: thiếu xương
 Cột sống thắt lưng: loãng xương mức độ nặng theo WHO
1994 (kèm gãy lún N12)
- ECG (ngày 12/02/2019)
 Nhịp xoang, đều, tần số 71 l/p
 Thiếu máu cơ tim vùng trước rộng.
10. Chẩn đốn sau cùng:
Lỗng xương ngun phát mức độ nặng (theo WHO 1994) –
Thối hóa cột sống thắt lưng L1-L5 – Thiếu máu mãn mức
độ trung bình nghĩ do thiếu sắt – Viêm dạ dày – Thiếu máu
cục bộ cơ tim – Giảm Kali máu.
11. Điều trị
a. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng

- Điều trị cơ bản


- Điều trị hỗ trợ
- Điều trị các bệnh kèm theo
b. Điều trị cụ thể
- Meloxicam 15mg 1A (TB) 8h
- Tramadol 100mg 1A (TB) 8h
- Sotraphar Notalzin 650 mg :1v x3 (u)/8h
- Vaisan 50mg 1v x 3(u)
- Alasta 5mg/100ml TTM/mỗi năm
- Miacalcic 50UI 2A (TDD)
- Glucosamine sulfat 1,5g 1v (u) 8h
- Plavix 75mg 1v (u) 8h
- Dorotor 20mg 1v (u) 20h
- Omeprazol 20mg 1v (u) 8h
- Kaldyum 600mg 1v x 2 (u) 8h-16h
- Ferrous sulfate 325mg 1v x 2(u) 8h-16h
12. Tiên lượng
- Gần: trung bình. Điều trị có đáp ứng trên lâm sàng, tuy
nhiên bệnh nhân lớn tuổi, ăn uống kém. Tình trạng đau
lưng làm bệnh nhân hạn chế vận động, khó khăn trong
sinh hoạt, có thể thời gian nằm viện sẽ kéo dài.
- Xa: nặng. Vì bệnh nhân lớn tuổi, đã có xẹp đốt sống do
lỗng xương. Khả năng tuân thủ điều trị kém, có thể nặng
hơn do bệnh nhân thường đi nhiều để mưu sinh, chăm sóc
của gia đình kém.
13. Dự phịng
- Tránh té ngã, có khung hoặc có người hỗ trợ khi đi, mang
dép chống té ngã

- Không nằm võng, không nằm nệm
- Mang áo nẹp cột sống trong sinh hoạt
- Đo khối lượng xương (DXA) mỗi 1 năm để theo dõi và
đánh giá điều trị.
KIẾN THỨC SAU BUỔI SỬA BỆNH ÁN
1. Khai thác phần tiền sử
- Nội khoa:


 Chú ý khai thác bệnh lý liên quan trực tiếp đến đau thắt
lưng
 Các bệnh lý ác tính, nội tiết
- Ngoại khoa:
 Phẫu thuật cột sống
 Phẫu thuật tuyến giáp
- Sản khoa:
 PARA
 Mãn kinh
 Phẫu thuật cắt bỏ tử cung, phần phụ sớm
- Thói quen: Sinh hoạt – dinh dưỡng – sử dụng thuốc
(corticoid: bệnh nhân mô tả thuốc trắng, nhỏ đắng)
- Gia đình: bệnh lý lỗng xương
2. Khám cột sống
- Nhìn:
 Trục cột sống thắt lưng như thế nào?(tư thế gì?): ngồi
thẳng, nằm nghiêng
 Cột sống có u, sưng, nóng, đỏ, rỉ dịch khơng?Có gù vẹo
khơng?
 Cơ cạnh sống hai bên (u, sưng, nóng, đỏ...)?
- Sờ:

 Vuốt tìm điểm lồi lõm
 Ấn mỏm gai tìm điểm đau
- Gõ: Gõ dồn từ đầu tìm điểm đau
- Đo: Đau lưng cấp thì khơng đo
3. Khám cơ xương khớp cơ thể
- Cơ không teo
- Khớp không biến dạng
- 2 chi dưới khơng ngắn chi, khơng lệch, đều nhau
4. Chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng là chẩn đốn
loại trừ sau cùng
5. Phần chẩn đoán:
Đau cột sống thắt lưng L1-L5 nghĩ do:


- Thối hóa cột sống
- Lỗng xương biến chứng gãy liên đốt sống thắt lưng sau
chấn thương
- Chấn thương (gãy thân, gãy ẹo trật)
- K, viêm thân sống
6. Phần đề nghị cận lâm sàng
- Thiếu máu: Công thức máu, Fe huyết thanh (Transferin,
Feritic)
- Thối hóa: Xquang cột sống
- Đo mật độ xương: Bên không thuận
7. Đọc Xquang cột sống:
- Thẳng:
 Trục có thẳng, vẹo sang bên nào, vị trí nào?
 Tăng thấu quang
 Gai thối hóa
 Xẹp: giảm chiều cao thân sống, mức độ gì? (do lỗng

xương thì xẹp nhiều, do chấn thương xẹp 1 cái).
- Nghiêng:
 Trục cong sinh lý
 Trượt, hủy xương khơng?
8. Chẩn đốn sau cùng:
Lỗng xương nguyên phát mức độ nặng (T score: -4,1)
biến chứng gãy lún D12 sau chấn thương – Thối hóa
cột sống thắt lưng – Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt,
mức độ trung bình nghĩ do thiếu sắt.
9. Điều trị:
a. Điều trị đau lưng cấp gồm:
- Điều trị triệu chứng cấp (giảm đau theo bậc 1,2,3) :
 Bậc 1 (nhẹ) : PARA (+-) NSAID (Meloxicam)
 Bậc 2: PARA + Codein hoặc Tramadol + NSAID + dãn cơ
vân
 Bậc 3: Morphin


 Nếu không giảm đau => đau lưng thần kinh: Cho
Gababentin hoặc Miacolcid 50UI 2A TB hoặc TDD/ngày
=> giảm đau 3 - 5 ngày
- Điều trị cơ bản
 Tăng mật độ xương (dự phòng gãy xương)=> sử dụng
thuốc chống hủy xương (chú ý có bao nhiêu loại, lựa chọn
sao, tác dụng phụ)=> biphaphonate zoledronic acid
5mg/100ml TTM XL giọt/ phút. Đo mật độ xương 1
năm/lần.
 Canxi, Vitamin D => 100UI/ngày
c. Điều trị đau không dùng thuốc:
- Đeo đai

- Không nằm nệm, võng
d. Các thuốc có chú ý:
 Tramadol 100mg, sử dụng 200-300mg/ngày (TB), tối đa 3
ống
 Waisan 50mg 3-4viên/ngày
 Thuốc giảm đau dạng phối hợp: Ultracet (Paracetamol
325mg + Tramadol 37,5mg): 4-6 viên/ngày