Kết quả phẫu thuật nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

PHỔI - LỒNG NGỰC

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC PHẢI ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
NGUYỄN QUANG TRUNG1, NGUYỄN ĐÌNH HIẾU2
TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản có tỉ lệ biến chứng cao ngay cả ở những trung tâm
chuyên sâu. Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi đã và đang được áp dụng thành công
trong điều trị ung thư thực quản.
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, kết quả phẫu thuật nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản tại Bệnh
viện Ung Bướu Nghệ An.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2015 tới tháng 5/2019, tại Bệnh viện
Ung Bướu Nghệ An chúng tôi đã thực hiện cắt thực quản nội soi ngực phải cho 31 trường hợp ung thư thực
quản 2/3 dưới. Tuổi bệnh nhân trung bình là 53,4 (từ 40 tới 73). Vị trí ung thư 1/3 giữa: 18 ca, 1/3 dưới: 13 ca.
Chúng tôi thực hiện qua nội soi đường ngực và qua đường bụng: 4 ca. Thực quản và dạ dày được lấy qua một
đường rạch nhỏ mũi ức. Dạ dày được tạo hình đưa qua trung thất sau lên cổ và nối với thực quản đoạn cổ.
Dẫn lưu khoang màng phổi phải và mở thông hỗng tràng nuôi ăn được thực hiện ở tất cả các trường hợp.
Kết quả: 18 trường hợp u nằm 1/3 giữa (58,1%), 13 u ở 1/3 dưới (41,9%). Thời gian mổ trung bình 246,9
phút. Khơng có trường hợp nào tử vong. Biến chứng 6 trường hợp: 1 trường hợp chảy máu sau mổ được phẫu
thuật lại, 1 trường hợp áp xe phổi sau mổ, 3 trường hợp rò miệng nối thực quản dạ dày ở cổ được điều trị bảo
tồn, 1 trường hợp hẹp miệng nối điều trị bằng nong. Số ngày nằm viện trung bình 9,6 ngày.
Kết luận: Cắt thực quản nội soi ngực phải là kỹ thuật tương đối an tồn, hiệu quả và có thể sử dụng
thường qui trong điều trị ung thư thực quản.
Từ khóa: Cắt thực quản nội soi ngực phải, ung thư thực quản.
ABSTRACT
The endoscopic surgery results of right thoracoscopy in esophageal cancer treatment
at Nghe An Oncology Hospital
Objective: To evaluate the ability and the endoscopic surgery results of right thoracospy in esophageal
cancer treatment at Nghe An Oncology Hospital.
Methods: From 1/2015 to 5/2019, we have performed 31 cases of eosophagectomy right thoracoscopy and
laparoscopy for treatment of the middle and lower third esophageal cancer in Nghe An Oncology Hospital. Average

patient ages was 53,4 (range, 40 to 73). Tumors located in the middle third of esophagus 18 cases, lower third 13
cases. The esophagus was mobilized via right thorax thoracoscopy and mediastinal lymph nodes dissection was
done. The esophageal reconstruction by gastric tube and dissection of lymph nodes around cardia were done by
laparoscopy. The gastric tube was then introduced through the posterior mediastinum to the cervical level to
anastomose with the cervical eosophage. Jejunostomy and right chest tube was done in all cases.
Results: Tumors located in the mid third in 18 cases (58,1%), lower third in 13 cases (41,9%). Mean
operative time was 246,9 minutes. Complications occurred in 6 cases: 1 pneumonia, 3 cervical anastomotic
leak which had been managed conservatively, 1 anastomotic stenosis required dilation. Mean hospital stay was
9.6 days.
Conclusions: Right thoracoscopic esophagectomy appears to be a safe, effective option and could be
used routinely in management of esophageal cancer.
Keywords: Right thoracoscopic esophagectomy, esophageal cancer.
1
2

TS.BS. Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An
ThS.BS. Trưởng Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

169


PHỔI - LỒNG NGỰC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính
thường gặp của hệ tiêu hóa, chẩn đốn UTTQ
khơng khó nhưng đa số bệnh được phát hiện
thường ở giai đoạn muộn, vì vậy việc phát hiện bệnh
sớm để điều trị triệt căn là rất quan trọng [1]. Điều trị

UTTQ là một vấn đề khó khăn, phức tạp, phải điều
trị đa mô thức với sự phối hợp đồng bộ của nhiều
chuyên khoa, trong đó phẫu thuật là lựa chọn được
ưu tiên hàng đầu[2].
Hiện nay, UTTQ vẫn là bệnh lý có tiên lượng
kém và bệnh nhân thường đến muộn nên khả năng
cắt bỏ triệt căn khối u chưa đến 1/3 các trường hợp.
Phẫu thuật cắt bỏ thực quản là một phương pháp
can thiệp ngoại khoa nặng nề, có tỷ lệ biến chứng và
tử vong cao (6-7%)[3,4]. Do đó, sự phát triển phẫu
thuật nội soi dường như mang đến một giải pháp
hợp lý nhằm khắc phục những nhược điểm của
phẫu thuật mở kinh điển. Ngồi những ưu điểm
khơng thể phủ nhận được của phẫu thuật nội soi
như tính thẩm mỹ, hồi phục nhanh, ít đau, giảm thiểu
biến chứng... thì các vần đề rất được quan tâm đối
với UTTQ là khả năng cắt bỏ triệt căn tổn thương và
nạo vét hạch. Bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy đây
là hai yếu tố có ý nghĩa giúp cải thiện thời gian sống
thêm sau mổ[3,4,5].

Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật nội soi cắt
thực quản đường ngực phải.
U ở giai đoạn T1- T3, khơng có di căn xa. Có
kết quả GPB trước mổ là carcinoma tế bào vảy hoặc
carcinoma tuyến.
Tiêu chuẩn loại trừ
U giai đoạn T4, có di căn xa.
Có tiền sử điều trị dày dính màng phổi phải,

phẫu thuật mở vùng ngực phải.
Kỹ thuật mổ nội soi ngực phải
Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê NKQ với ống
Carlène thông khí một phổi trái.
Thì ngực:
+ Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái.
+ Vị trí trocar: Chúng tối thường sử dụng 3
trocar: trocar 10mm đầu tiên đặt ở KLS 4 - 5 đường
nách giữa để đưa camera, 1 trocar 10mm thứ 2 đặt
ở KLS 7 - 8 đường nách giữa, 1 trocar 5mm đặt KLS
8-9 đường nách sau để đưa dụng cụ vào thao tác
(hình 1).

Một số nghiên cứu đã thơng báo cắt thực quản
nội soi ngực phải có thể cải thiện được thời gian mổ,
giảm biến chứng hô hấp, bộc lộ tổn thương tốt hơn
và cho phép thao tác phẫu thuật thuận lợi hơn[3,5,6].
Tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, phẫu thuật cắt
thực quản nội soi ngực phải đã được áp dụng điều
trị cho 31 bệnh nhân UTTQ.
Mục tiêu đề tài
- Đánh giá tai biến, biến chứng sớm của phẫu
thuật cắt thực quản nội soi ngực phải.
- Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thực quản nội
soi ngực phải điều trị bệnh lý UTTQ.
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt
ngang.
Đối tượng nghiên cứu

31 bệnh nhân nam UTTQ được phẫu thuật cắt
thực quản nội soi ngực phải tại Bệnh viện Ung Bướu
Nghệ An từ 1/2015 - 5/2019, độ tuổi trung bình 56,8
(40 - 73 tuổi). Thu thập và xử lý số liệu bằng phần
mềm SPSS 20.0.

170

Hình 1. Tư thế bệnh nhân thì ngực
+ Đưa camera vào quan sát đánh giá toàn bộ
khoang lồng ngực phải, đánh giá vị trí, kích thước
khối u và sự xâm lẫn của khối u đối với các tạng lân
cận. Phẫu tích tồn bộ thực quản bắt đầu từ màng
phổi trung thất che phủ thực quản, cắt dây chằng
phổi dưới (nếu có), quai tĩnh mạch đơn (quai tĩnh
mạch Azygos), nạo vét hạch trung thất thành một
khối, đặt 1 dẫn lưu khoang màng phổi phải và nở
phổi phải.
Thì bụng: Trước đây, chúng tơi thường phẫu
thuật mở để giải phóng, tạo hình dạ dày, nạo vét
hạch bụng, tuy nhiên thời gian gần đây chúng tơi
chuyển sang phẫu thuật nội soi hồn tồn thì bụng :
+ Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, đặt lại
ống nội khí quản thường.

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


PHỔI - LỒNG NGỰC
+ Vị trí và số lượng trocar: 2 trocar 10mm đặt ở

rốn (camera) và ngang rốn trên đường giữa địn phải
(phẫu tích), 2 trocar 5mm đặt lần lượt ở dưới sườn
phải trên đường giữa đoàn phải (cầm nắm) và dưới
ức (vén gan) (hình 2).

số với 22/31 (70,9%), ung thư biểu mô tuyến 9/31
(29,1%).
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng
Nuốt nghẹn

31

100

Sút cân

14

41,1

Đau sau xương ức

4

12,9

Nơn ra máu

0

0

Bảng 2. Hình ảnh nội soi
U sùi

18

58,1

Loét thâm nhiễm

9

29,1

Chít hẹp

4

12,8

Bảng 3. Đặc điểm khối U

Hình 2. Tư thế bệnh nhân nội soi thì bụng
+ Tạo hình ống dạ dày: Bắt đầu từ giải phóng
bờ cong lớn bảo tồn vịng mạch bờ cong lớn, thắt và
cắt động mạch vị trái cùng nạo hạch từ tâm vị, bờ
cong nhỏ dạ dày, nhóm động mạch gan, vị trái, động
mạch lách qua nội soi bụng. Mở nhỏ mũi ức
4 - 5cm, tạo hình ống dạ dày ngồi ổ bụng. Mở

thông hỗng tràng nuôi ăn.

K thực quản 1/3 giữa

18

58,1

K thực quản 1/3 dưới

13

41,9

T1

2

6,4

T2

7

22,5

T3

18

58,1

T4

4

13

N0

17

54,8

N1

6

19,4

N2

8

25,8

Thì cổ: Bộc lộ thực quản cổ qua đường mở cổ
trái bờ trước cơ ức đòn chũm, đưa ống dạ dày lên
qua trung thất sau nối với thực quản cổ.
Đánh giá kết quả với các thông số: thời gian

mổ, lượng máu mất - truyền trong mổ, số hạch nạo
được trong mổ, tai biến trong mổ, biến chứng sau
mổ, thời gian nằm viện sau mổ.
Các chỉ tiêu nghiên cứu

Bảng 4. Phẫu thuật
Hạch trung thất

3,7

Hạch bụng

5,2

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới…

Lượng máu mất trung bình

46ml

Một số chỉ tiêu về lâm sàng và cận lâm sàng.

Thời gian mổ trung bình (phút)

246,9

Đặc điểm tổn thương GPB: vị trí u, giai đoạn
khối u, type mô bệnh học.
Kết quả phẫu thuật: thời gian mổ, tai biến trong
mổ, biến chứng sau mổ…

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong giai đoạn từ 1/2015 đến 5/2019 chúng tôi
đã thực hiện 31 trường hợp nam giới cắt thực quản
nội soi ngực phải, trong đó có 26 trường hợp đầu
tiên thực hiện mở bụng ngay từ đầu, từ trường hợp
thứ 27 chúng tôi thực hiện nội soi 2 thì ngực- bụng
từ đầu.
Tuổi trung bình là 53,4 ± 7,6, thấp nhất là 40
tuổi, cao nhất 73 tuổi. Ung thư biểu mơ vảy chiếm đa
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

Bảng 5. Tai biến - biến chứng
Tổn thương ống ngực

1

3,2

Chảy máu sau mổ

1

3,2

Áp xe phổi sau mổ

1

3,2

Xì miệng nối ở cổ

3

9,6

Khàn tiếng

3

9,6

Hẹp miệng nối cổ sau mổ

1

3,2

Tổn thương khí phế quản

0

0

Tử vong

0

0

171


PHỔI - LỒNG NGỰC
Thời gian nằm viện trung bình: 9,6 ± 4,3
(7- 26 ngày).
Mổ lại: 02 trường hợp (6,4%).
Tử vong: 0 trường hợp.
BÀN LUẬN
Trong thời gian 1/2015 - 5/2019 chúng tôi thực
hiện 31 ca mổ cắt thực quản nội soi ngực phải.
Phẫu thuật xâm hại tối thiểu cắt thực quản đã
bắt đầu được thực hiện từ năm 1992[7], kể từ đó,
phẫu thuật này khơng ngừng phát triển và đã được
sử dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên
thế giới cũng như ở Việt Nam. Phẫu thuật cắt bỏ
thực quản với 3 đường mổ (cổ, ngực và bụng) điều
trị UTTQ nhìn chung được chấp nhận là triệt để,
nhưng là một can thiệp ngoại khoa nặng nề với tỷ lệ
biến chứng và tử vong khá cao. Đặc biệt cắt thực
quản mở ngực với các biến chứng hô hấp, đau, hạn
chế hô hấp do cắt rạch lớn cơ thành ngực hay khó
khăn thao tác do phẫu trường hạn chế… là những
vấn đề được quan tâm và đây chính là lí do mà phẫu
thuật nội soi ngực - bụng cắt thực quản được lựa
chọn thay thế ưu việt hơn, cho phép khắc phục
được những nhược điểm trên[1,3,6]. Hiện tại chúng tôi
đang triển khai phẫu thuật cắt thực quản nội soi 2 thì
ngực và thì bụng, lúc đó, việc phẫu tích giải phóng,
tạo hình dạ dày kèm nạo vét hạch ổ bụng sẽ được

thực hiện hoàn toàn qua nội soi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
Thời gian mổ: Thời gian mổ trung bình của
chúng tơi 246,9 ± 15 phút, nhanh nhất 168 phút,
chậm nhất 285 phút. Ở những ca đầu tiên tự triển
khai phẫu thuật còn nhiều bỡ ngỡ nên mất nhiều
thời gian, càng về sau khi đã thực hiện kỹ thuật
được hoàn thiện, các thao tác được nhanh gọn hơn
nên thời gian phẫu thuât được rút ngắn đáng kể, kết
quả này gần tương đồng với một số tác giả: Triệu
Triều Dương là 210 phút[8], Phạm Đức Huấn 227
phút[9].
Trong mổ, chúng tôi gặp 1 trường hợp tổn
thương ống ngực được phát hiện trong mổ nhờ kiểm
tra lại ống ngực sau khi nạo vét hạch xung quanh
thực quản và được xử lý bằng kẹp clip qua nội soi,
sau mổ trường hợp này không có rị dưỡng chấp,
khơng có trường hợp nào tổn thương khí phế quản,
chảy máu trong mổ hay phải chuyển mổ mở.
Biến chứng sau mổ: Tỷ lệ biến chứng chung
sau mổ 32,2%, trong đó:
+ Chảy máu sau mổ: Có 1 trường hợp chảy
máu sau mổ 10 tiếng, đây là bệnh nhân thứ 8 trong
31 bệnh nhân. Sau mổ bệnh nhân có máu không
đông chảy qua dẫn lưu nhỏ ổ bụng, số lượng tăng
172

dần, xét nghiệm lại công thức máu cấp cứu sau ml:
Số lượng hồng cầu giảm 3,2T/L, hyết sắc tố 88G/L,
bệnh nhân được chuyền 500ml khối hồng cầu,

theo dõi dẫn lưu ổ bụng thì lượng máu giảm dần.
Tuy nhiên sau đó bệnh nhân có tụt huyết áp, kiểm
tra lại dẫn lưu ổ bụng thì dẫn lưu bị tắc do máu cục.
Bệnh nhân được mở bụng kiểm tra có 1 nhánh động
mạch phía bờ cong nhỏ dạ dày đang chảy máu
thành tia, nguyên nhân được xác định là do dùng
stapler tạo hình dạ dày khơng cầm được mạch máu,
mặc dù bệnh nhân này đã được khâu tăng cường
bằng chỉ vincryl 4.0. Bệnh nhân được cầm máu và
ổn định, ra viện ngày 10 sau mổ.
+ Áp xe màng phổi phải: Đây là bệnh nhân thứ
27 (bệnh nhân đầu tiên được thực hiện nội soi 2 thì
ngực- bụng, sau mổ 4 ngày có xuất hiện sốt cao
39ºC, khó thở, vùng cổ phải sưng nề, tách mép vết
mổ vùng cổ có mùi hơi thối, chụp CLVT ngực thì
tồn bộ nhu mơ phổi phải bị xẹp hoàn toàn, khoang
màng phổi chứa các ổ hốc dịch có nhiều vách ngăn
dày. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực
phải cấp cứu, khi nội soi toàn bộ khoang màng phổi
chứa đầy dịch mủ đặc, có nhiều hốc, giả mạc bám
dày vào màng phổi, dẫn lưu màng phổi bị tắc, xử trí:
bơm rửa làm sạch khoang màng phổi, lấy hết giả
mạc, đặt thêm 01 dẫn lưu màng phổi để bơm rửa
hàng ngày. Nguyên nhân được xác định do đặt 2
dẫn lưu vùng cổ quá sâu xuống trung thất, làm dịch
vùng cổ chảy xuống màng phổi phải gây áp xe, đây
cũng là bệnh nhân nằm viện sau mổ dài ngày nhất
26 ngày.
+ Khàn tiếng sau mổ: Có 3 trường hợp, trong
đó có 1 trường hợp khàn nặng sau mổ, được hướng

dẫn tập nói trước khi ra viện, sau 02 tuần hẹn tái
khám chỉ còn khàn nhẹ, 2 trường hợp khàn nhẹ và
nói lại được bình thường khi ra viện.
+ Xì miệng nối thực quản cổ: Đây cũng là biến
chứng thường gặp, tỉ lệ dao động 10%. Tỷ lệ rò
miệng nối thực quản cổ của các tác giả khác từ 2,3 11%[2,3,9]. Theo Luketich[9], nguyên nhân làm tăng tỉ
lệ xì thực quản cổ: ống dạ dày không đủ dài gây
căng miệng nối, miệng nối thực hiện ở phần dạ dày
thiếu máu nuôi, phẫu thuật bầm dập và tụ máu dạ
dày, kinh nghiệm khâu nối…, chúng tơi gặp 3 trường
hợp xì miệng nối là các bệnh nhân bước đầu thực
hiện phẫu thuật, khi chưa có nhiều kinh nghiệm tạo
hình dạ dày và khâu nối, từ bệnh nhân thức 12 về
sau khi có kinh nghiệm trong tạo hình ống dạ dày,
khâu nối thì khơng cịn xì rị thực quản cổ. 3 trường
hợp này được điều trị nội khoa bảo tồn bằng hút liên
tục và nuôi dưỡng qua thông hỗng tràng, không phải
phẫu thuật lại.
+ Hẹp miệng nối thực quản cổ: đây cũng là biến
chứng thường gặp, giao động 25% theo y văn,
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


PHỔI - LỒNG NGỰC
chúng tôi gặp 1 trường hợp hẹp miệng nối sau mổ 1
tháng, được nong miệng nối qua nội soi ổn định.

Kết quả điều trị phẫu thuật của chúng tơi ban
đầu có thể chấp nhận được so với những nghiên
cứu đã được tổng hợp trong y văn.

Số BN

Thời gian
mổ (giờ)

Ngày nằm
viện

Rò dưỡng
chấp

Smithers (2001)

153

299

12

2,4

4

-

8

Nguyen NT (2003)

46

350

8

-

4,3

23,9

4,3

Luketich (2003)

222

330

7

3,9

11,7

7,7

1,4

Puntambekar (2010)

112

185

7,6

0

2,7

7,1

2,7

P.Đ.Huấn (2006)

152

327

11,8

4,6

2,3

14,8

0,7

31

246,9

9,6

0

9,6

0

0

Tác giả

Chúng tôi

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thực quản là một phẫu thuật lớn,
phức tạp nhưng nếu cơ sở điều trị có đội ngũ phẫu
thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật tiêu hóa,
kỹ năng phẫu thuật nội soi, được trang bị đầy đủ các
thiết bị phẫu thuật nội soi, kết hợp việc chuẩn bị
bệnh nhân tốt thì vẫn có thể tiến hành thực hiện
phẫu thuật cắt thực quản nội soi tại các bệnh viện
tuyến tỉnh với tỷ lệ tai biến, biến chứng có thể chấp
nhận được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ermanno Ancona Volker Budach, Gemma Gatta
et al (2009), Esophageal cancer, Start Oncology
in Europe,7th Edition,pp1 - 2.
2. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long
và cộng sự (2012), Đánh giá tính khả thi, an toàn
và kết quả ngắn hạn trong phẫu thuật nội soi
điều trị UTTQ, Phẫu thuật nội soi, tập 2, số 1, tr.
48 - 52.
3. Mehran RJ (2008): “Minimally Invasive Surgical
Treatment
of
Esophageal
Carcinoma”,
Gastrointest Cancer Res, 2: 283 - 286.

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

Rò miệng
nối

Viêm phổi

Tử vong

4. Scheepers JJG (2007): “Thoracoscopic resection
for esophageal cancer: A review of literature”, J
Minim Access Surg, 3(4): 149 - 160.
5. Akiyama H (1994): “Radical Lymph Node
Dissection for Cancer of the Thoracic

Esophagus”, Annals of Surg, 220 (3): 364 - 373.
6. Herbella FA (2010): “Minimally invasive
esophagectomy”, World J Gastroenterol,16 (30):
3811 - 3815.
7. Nguyen NT (2003):
“Thoracoscopic and
Laparoscopic Esophagectomy for Benign and
Malignant Disease: Lessons Learned from 46
Consecutive Procedures”. J Am Coll Surg,
197(6): 902 - 913.
8. Triệu Triều Dương (2008), Nghiên cứu phẫu
thuật nội soi điều trị bệnh UTTQ tại Bệnh viện
108, Y học TP. Hồ Chí Minh, 12, tr. 200 - 2003.
9. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh
Tuấn (2006), Cắt thực quản nội soi ngực phải
trong điều trị UTTQ, Y học Việt Nam, tập 319, tr.
70 - 75.
10. James D. Luketich MD, Miguel AR et al (2003),
Minimally invasive Esophagectomy Ann Surg,
238 (4): PP 486 - 495.

173