Đánh giá kết quả của hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab trong ung thư vú giai đoạn I, II, III có biểu hiện quá mức của Her2

VÚ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA HÓA TRỊ HỖ TRỢ KẾT HỢP
TRASTUZUMAB TRONG UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, II, III CÓ
BIỂU HIỆN QUÁ MỨC CỦA HER2
TRẦN NGUYÊN HÀ1, PHAN THỊ HỒNG ĐỨC2, LÊ THỊ HỒNG VÂN3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sống cịn khơng bệnh (SCKB) 5 năm, tỉ lệ sống cịn tồn bộ (SCTB) 5 năm của
bệnh nhân carcinơm vú giai đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab. Khảo sát một số yếu tố có
thể ảnh hưởng đến sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ. Đánh giá một số độc tính hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 197 trường hợp được hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch hoặc phẫu thuật bảo tồn (tại BVUB TP. HCM hoặc nơi khác)
được nhập viện điều trị tại BVUB TP. HCM từ 01/01/2014 đến tháng 31/12/2016).
Kết quả: SCKB 5 năm là 92,5%, SCTB 5 năm là 98,2%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
SCKB 5 năm theo độ tuổi, tình trạng kinh nguyệt, kích thước bướu, grad mô học, giai đoạn sau mổ và phác đồ
hóa trị. Tình trạng di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc lập với SCKB. Yếu tố tiên lượng độc lập thì chưa được
xác lập đối với SCTB. Các độc tính độ 3, 4 về huyết học (giảm BCĐNTT có sốt (6,09%), giảm Hb (2,5%), giảm
TC (2,5%)) khơng đáng kể và có thể kiểm sốt được. Độc tính tim mạch: khơng có trường hợp nào bị suy tim,
chỉ có 1,5% giảm LVEF có ý nghĩa.
Kết luận: Hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab có hiệu quả cao và độc tính thấp.
ABSTRACT
Effect of adjuvant trastuzumab plus chemotherapy for human epidermal growth factor
receptor 2 - positive breast cancer stage I, II, III
Purpose: We aimed to assess 5-year disease-free survival (DFS), 5-year overall survival (OS), factors
influencing 5 - year DFS, 5-year OS. Evaluating the safety of trastuzumab plus chemotherapy.
Methods: In this retrospective nonrandomized study, the authors reviewed records of 197 patients with
adjuvant trastuzumab plus chemotherapy after mastectomy/lumpectomy in HCM oncology hospital from
01/01/2014 to 31/12/2016.
Results: 5 - year DFS was 92,5%, 5 - year OS was 98,2%. We found no significant differences in DFS
according to age, menopausal status, tumor size, grade, stage, types of chemotherapy. Presence of lymph

node metastasis was the major independent factors that had effect on DFS. The independent prognostic
factors for OS was not determined. Grade 3/4 hematologic toxicities (Febrile neutropenia (6,09%), anemia
(2,5%), thrombocytopenia (2,5%)) was negligible and they could be controlled. Cardiac toxicity: There was no
case for heart failure, only 1,5% significant asymptomatic LVEF decline.
Conclusion: It has shown high efficacy and low toxicity in trastuzumab plus chemotherapy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là bệnh lý ác tính thường gặp.
Ung thư vú đứng hàng thứ nhất ở nữ giới (25,1%)

theo GLOBOCAN 2012 và
tử vong đứng hàng thứ hai
Tại Việt Nam, ung thư vú là
cao nhất trong các ung thư ở

là nguyên nhân gây
ở nước phương Tây.
bệnh có tỉ lệ mới mắc
nữ giới. Tỉ lệ mới mắc

BSCKII. Trưởng Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM
TS.BS. Phó Trưởng Bộ mơn Ung Bướu - Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch,
Bác sĩ điều trị Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu Ung Bướu TP. HCM
3 ThS.BSCKI. Khoa Nội 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM

1
2

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

459

VÚ
chuẩn theo tuổi năm 2010 ước tính là 28,1/100.000
phụ nữ[2].
Tại Việt Nam, trastuzumab có mặt từ năm 2006,
được chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú có HER2
dương tính ở giai đoạn sớm cũng như giai đoạn di căn,
đã làm phong phú thêm các phác đồ hóa trị hỗ trợ ung
thư vú, góp phần nâng cao tỉ lệ sống cịn cho bệnh
nhân. Tuy nhiên do giá thành thuốc cao, bảo hiểm y tế
chỉ chi trả 50%, thời gian điều trị hỗ trợ kéo dài 01 năm
nên thực tế số lượng bệnh nhân được điều trị
trastuzumab tại Việt Nam không cao. Hiện nay, chưa
có nghiên cứu đánh giá kết quả cũng như độc tính của
trastuzumab kết hợp hóa trị trong điều trị hỗ trợ ung
thư vú tại TP. HCM. Chúng tôi đặt ra câu hỏi: Vậy kết
quả điều trị của trastuzumab trong trường hợp điều trị
hỗ trợ ở bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, II, III tại
bệnh viện Ung Bướu TP. HCM như thế nào?
Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của hóa trị hỗ
trợ kết hợp trastuzumab trong ung thư vú giai đoạn I,
II, III có biểu hiện quá mức của HER2”. Để thực hiện
đề tài này, chúng tơi có các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ sống cịn khơng bệnh 5 năm, tỉ
lệ sống cịn tồn bộ 5 năm của bệnh nhân carcinơm
vú giai đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab.
2. Khảo sát một số yếu tố có thể ảnh hưởng

đến sống cịn khơng bệnh và sống cịn tồn bộ.
3. Đánh giá một số độc tính hóa trị hỗ trợ kết
hợp trastuzumab ở bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn
I, II, III.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn thu nhận
Bệnh nhân nữ, tuổi ≥18.
Ung thư vú giai đoạn I, II, III theo AJCC 7
(2010) sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch hoặc
phẫu thuật bảo tồn (tại BVUB TP. HCM hoặc nơi
khác) được nhập viện điều trị tại BVUB TP. HCM từ
01/01/2014 đến tháng 31/12/2016).
Giải phẫu bệnh là carcinơm, có xâm lấn, ống
tuyến hoặc tiểu thùy.
Hóa mơ miễn dịch có HER2 (+++) hoặc HER2
(++) kèm theo FISH (+).
Hố trị hỗ trợ có kết hợp trastuzumab.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không thuộc tiêu chuẩn thu nhận.
Bệnh nhân mắc ung thư thứ 2.
Bệnh nhân ngừng điều trị khơng phải vì lý do
chun mơn.
Xử lý số liệu
Dùng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu.
Khảo sát sống cịn bằng phương pháp Kaplan Meier.
Phân tích tương quan bằng phép kiểm Log rank.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ %

Trong thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2016 chúng tôi khảo sát được 197 trường hợp carcinôm vú giai
đoạn I, II, III được hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab tại BVUB TP. HCM thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu
chuẩn loại trừ đề ra.

40
20
0

20,1
2,3

28

31,3
10,3

≤ 30 31-39 40-49 50-59 ≥ 60
Độ tuổi

Biểu đồ 1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

460

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


VÚ
Bảng 3. Tình trạng di căn hạch nách sau mổ

Bảng 1. Lý do nhập viện
Lý do nhập viện
Bướu vú
Bướu vú + tiết dịch núm vú

n (N = 197)

Tỉ lệ %

193

98

2

1

Tiết dịch núm vú

1

0,5

Đau vú

1

0,5

Bảng 2. Các đặc điểm lâm sàng của bướu vú
Đặc điểm

n (N = 197)

Tỉ lệ %

Vú (T)

100

50,8

Vú (P)

97

49,2

Vú mang bướu

Vị trí bướu
Trên ngồi

116

58,9

Trên trong

39

19,8

Dưới ngồi

10

5,1

Dưới trong

10

5,1

Trung tâm

8

4,1

14

7,1

Nhiều vị trí
Số lượng bướu
Đơn ổ

183

Đa ổ

14

92,9
7,1

Kích thước bướu
Trung bình ± độ lệch chuẩn: 3,36 ± 1,3cm
Lớn nhất: 8cm Nhỏ nhất: 1cm
T1 (≤ 2cm)

51

25,9

T2 (2 - 5cm)

128

65

T3 (> 5cm)

17

8,6

1

0,5

T4 (kích thước bất kỳ: xâm nhiễm
da, thành ngực)

Vị trí bướu ưu thế ở bên trái (50,8%).
Kích thước bướu vú trung bình là 3,36 ± 1,3cm,
trong đó kích thước bướu trong khoảng 2 - 5cm
chiếm chủ yếu (65%).

Số hạch nách di căn

n (N = 197)

Tỉ lệ %

pN0 (0 hạch)

119

60,4

pN1 (1 - 3 hạch)

33

16,8

pN2 (4 - 9 hạch)

29

14,7

pN3 (≥10 hạch)

15

8,1

Có 60,4% khơng di căn hạch và 39,6% có di
căn hạch nách sau mổ.
Số hạch trung vị được nạo là 12 hạch, thấp
nhất 2 hạch, nhiều nhất 25 hạch. Trong đó 91,4%
nạo được từ 10 hạch trở lên.
Bảng 4. Giai đoạn bệnh sau mổ theo T, N
Giai đoạn sau mổ (T, N)

n (N = 197)

Tỉ lệ %

T1N0

32

16,2

T2N0

80

40,6

T3N0

9

4,6

T1N1

6

3

T2N1

25

12,7

T3N1

3

1,5

T1N2

2

1

T2N2

22

11,2

T3N2

3

1,5

T2N3

9

4,6

T4N3

1

0,5

T1N3

4

2

T3N3

1

0,5

Hầu hết các trường hợp là giai đoạn II (60,9%),
giai đoạn I và III với tỷ lệ lần lượt là 17,3% và 21,8%.
Trong đó 56,8% trường hợp là T1N0 và T2N0.
Bảng 5. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh

n (N = 197)

Tỉ lệ %

193

98

Carcinôm ống tuyến vú + Paget núm vú

1

0,5

Carcinôm tiểu thùy xâm lấn

3

1,5

Carcinôm ống tuyến vú

Hầu hết các trường hợp ở giai đoạn T2 (65%),
25,9% là giai đoạn T1, còn lại T3 và T4 lần lượt là
8,6% và 0,5%.

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

461


VÚ

Biểu đồ 2. Phân bố grad mơ học
Bảng 6. Tình trạng thụ thể nội tiết
Thụ thể nội tiết

n (N = 197)

Tỉ lệ %

ER dương tính, PR dương tính

78

39,6

ER dương tính, PR âm tính

21

10,7

ER âm tính, PR dương tính

1

0,5

ER âm tính, PR âm tính

97

49,2

49,7%

luminal B
HER2

50,3%

Biểu đồ 3. Phân nhóm sinh học
Bảng 7. Phân bố các loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật

462

n (N = 197)

Tỉ lệ

Phẫu thuật bảo tồn

2

1

Đoạn nhũ nạo hạch

150

76,2

Đoạn nhũ tiết kiệm da - tái tạo vú tức thì

35

17,8

Đoạn nhũ - sinh thiết hạch lính gác

3

1,5

Sinh thiết hạch lính gác - đoạn nhũ nạo hạch - tái tạo

6

3

Đoạn nhũ làm sạch

1

0,5

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


VÚ

Biểu đồ 4. Thời gian từ khi phẫu trị đến lúc bắt đầu hóa trị hỗ trợ

Bảng 8. Các phác đồ hóa trị
Phác đồ

92,5%

n (N = 197)

Tỉ lệ %

TCH

163

82,7

AC - TH

34

17,3

Theo dõi 197 trường hợp đến ngày 30/07/2019,
ngắn nhất là 32 tháng, dài nhất là 62 tháng, trung vị
45 tháng. Có 10 trường hợp (5,07%) mất dấu.
Kết thúc nghiên cứu có 188 trường hợp cịn
sống khơng bệnh (95,43%), 7 trường hợp tái phát
và/hoặc di căn (6 trường hợp còn sống, 1 trường
hợp tử vong) (3,55%), 3 trường hợp tử vong
(1,53%).

Biểu đồ 5. Sống cịn khơng bệnh 5 năm

Có 7 ca tái phát (3,5%) trong thời gian theo dõi,
chủ yếu di căn phổi, xương. Thời gian từ lúc phẫu
thuật đến khi tái phát của 7 bệnh nhân lần lượt là:
3 tháng, 18 tháng, 25 tháng, 35 tháng, 41 tháng, 44
tháng, 55 tháng.

Trung bình thời gian sống cịn khơng bệnh
(DFS) ước tính theo Kaplan Meier: 60,1 tháng (95%
CI 58,8 - 61,3). Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 1 năm, 2
năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm tương ứng là: 99%; 98%;
96,9%; 95,2%; 92,5%.

Bảng 9. Vị trí tái phát

Bảng 10. Phân tích đa biến liên quan đến
sống cịn khơng bệnh

Vị trí tái phát

n (N = 7)

Hạch trên đòn cùng bên

1

Phổi

2

Xương

2

Gan

1

Não

1

Trung vị thời gian tái phát/ di căn: 35 tháng.

Đặc điểm

Phân nhóm
so sánh

Phân tích Phân tích
đơn biến
đa biến

≤ 35 / >35

0,96

0,83

Kinh nguyệt

Mãn kinh/cịn kinh

0,17

0,2

pT

pT1 / pT2 / pT3

0

0,72

pN

pN (-) / pN (+)

0,01

0,32

pN

pN0/ pN1/ pN2/ pN3

0,06

0,39

Giai đoạn
sau mổ

I / II / III

0,22

0,55

Grad mô học

1/2/3

0,47

0,29

Phác đồ hóa
trị

TCH AC - TH

0,12

0,59

Tuổi

Tính đến thời điểm 31/7/2019, có 3 bệnh nhân
tử vong. Thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi tử vong
của 3 bệnh nhân lần lượt là: 8 tháng, 16 tháng, 41
tháng.
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

463

VÚ
Trung bình thời gian sống thêm tồn bộ ước
tính là 61,3 tháng (95% CI 60,5 - 62). Tỉ lệ sống cịn
tồn bộ 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm tương
ứng là: 99,5%; 99%; 98,2%; 98,2%.

98,2%

Một số tác dụng khơng mong muốn của phác đồ
điều trị
Có 2 bệnh nhân có phản ứng thuốc
trastuzumab ở chu kỳ đầu tiên (1,01%), mức độ
phản ứng nhẹ (ngứa da).

Biểu đồ 6. Sống cịn tồn bộ
Bảng 11. Độc tính trên hệ tạo huyết/ tổng số bệnh nhân
Giảm BC
Số trường hợp
(%)

Giảm BCĐNTT
Số trường hợp
(%)

Giảm TC
Số trường hợp
(%)

Giảm Hb
Số trường hợp
(%)

0

76 (38,6)

56 (28,4)

141 (71,6)

137 (69,5)

1

15 (7,6)

21 (10,7)

42 (21,3)

30 (15,2)

2

45 (22,8)

13 (6,6)

9 (4,6)

25 (12,7)

3

47 (23,9)

26 (13,2)

4 (2)

4 (2)

4

14 (7,1)

81 (41,1)

1 (0,5)

1 (0,5)

Độ

Bảng 12. Độc tính ngồi hệ tạo huyết/ tổng số bệnh nhân(1)
Độ

Nôn, buồn nôn

n (%)

Viêm niêm mạc miệng
n (%)

Tiêu chảy
n (%)

Phù ngoại vi
n (%)

0

183 (92,9)

174 (88,3)

168 (85,3)

195 (99)

1

12 (6,1)

21 (10,7)

22 (11,2)

2 (1)

2

2 (1)

2 (1)

7 (3,6)

0 (0)

N = 197

Bảng 13. Độc tính ngồi hệ tạo huyết/ tổng số bệnh nhân(2)
Đau cơ
n (%)

Độ

Rối loạn thần kinh ngoại vi
n (%)

Tăng men gan
n (%)

Độc tính thận
n (%)

N = 197

464

0

190 (96,4)

187 (94,9)

154 (78,2)

0 (0)

1

5 (2,5)

8 (4,1)

26 (13,2)

0 (0)

2

2 (1)

2 (1)

13 (6,6)

0 (0)

3

0 (0)

0 (0)

4 (2)

0 (0)

4

0 (0)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


VÚ
Bảng 14. Trì hỗn hóa trị do độc tính hóa trị hỗ trợ
Theo tổng số trường hợp nghiên cứu
(N = 197) n (%)

Theo phác đồ TCH
(N = 163) n (%)

Theo phác đồ AC-TH
(N = 34) n (%)

122 (61,9)

109 (66,87)

13 (38,23)

116 (58,8)

105 (64,41)

11 (32,35)

Giảm tế bào máu + tăng men gan

4 (2,02)

4 (2,46)

0 (0)

Tăng men gan

2 (1,01)

0 (0)

2 (5,88)

Số trường hợp bị trì hỗn
Lý do trì hỗn
Giảm tế bào máu

Độc tính tim mạch
Suy tim
Phân tích trên 197 bệnh nhân, khơng có bệnh nhân nào bị suy tim.
Bảng 15. Biến đổi phân suất tống máu thất trái (LVEF) qua các thời điểm đánh giá so với giá trị ban đầu
Biến đổi LVEF (%)

Sau 3 tháng n (%)

Sau 6 tháng n (%)

Sau 9 tháng n (%)

Sau 12 tháng n (%)

Không giảm

149 (75,6)

165 (84,2)

168 (86,2)

170 (87,2)

Giảm <10%

46 (23,4)

30 (15,3)

27 (13,8)

25 (12,8)

Giảm 10 - 5%

1 (0,5)

1 (0,5)

0 (0)

0 (0)

Giảm > 15%

1 (0,5)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

197

196

195

195

Tổng số bệnh nhân

Chỉ có 1,5% trường hợp giảm LVEF >10%.
Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
biến đổi phân suất tống máu thất trái liên quan đến
nhóm tuổi, tiền sử mắc bệnh tim mạch, đái tháo
đường tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng,
12 tháng.
Có 19% trường hợp dùng TCH và 50% trường
hợp dùng AC - TH giảm LVEF tại thời điểm 3 tháng,
điều này có ý nghĩa thống kê (p = 0). Tuy nhiên,
khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến
đổi phân suất tống máu thất trái liên quan đến phác
đồ điều trị tại thời điểm 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng.
BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là
49 tuổi, khoảng tuổi 40 - 60 tuổi chiếm 59,3%, tương
tự kết quả các nghiên cứu trước đây có liên quan
đến ung thư vú HER2 dương tính tại Việt Nam [3,4].

Khối bướu ở vị trí ¼ trên ngồi là thường gặp
nhất (58,9%), theo sau đó là ¼ trên trong (19,8%).
Tác giả Phùng Thị Huyền ghi nhận có 54% bướu ở
¼ trên ngồi[3]. Ung thư thường xảy ra ở vị trí ¼ trên
ngồi do đây là vị trí có mơ tuyến vú nhiều nhất.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, kích thước
bướu chủ yếu là T2 (65%), bướu T1 25,9%, kích
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

thước bướu vú trung bình là 1,84 ± 0,5cm, hầu hết
bướu vú ở giai đoạn T1 - 2 (90,9%). So sánh với
kết quả trong nghiên cứu của tác giả Cung Thị Tuyết
Anh[1] hồi cứu 508 trường hợp giai đoạn I - IIIA ghi
nhận 25,2% bướu giai đoạn T1, 71,7% bướu giai
đoạn T2 và 3% bướu giai đoạn T3. Hầu như các
bệnh nhân ung thư vú ở Việt Nam khi phát hiện
bệnh đều ở giai đoạn bướu T2, tỉ lệ bướu T1 thấp
hơn nhiều so với các nước phát triển khác trên
thế giới.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận
hạch âm tính sau mổ (N0) chiếm tỉ lệ cao (60,4%),
chỉ 39,6% có hạch nách dương tính. Tác giả Phùng
Thị Huyền nghiên cứu 63 trường hợp tại Hà Nội
cũng ghi nhận kết quả tương tự với tỉ lệ hạch
âm tính là 60,3% và hạch dương tính là 39,7%.
Trong nghiên cứu BCIRG - 006[10] khảo sát 3222
trường hợp ghi nhận tỉ lệ N0 là 28,6%, N1 là 38,3%,
N2 (di căn 4 - 9 hạch) là 23%, N3 (di căn ≥10 hạch)
là 10%. Trong nghiên cứu NSABP B - 31 đối tượng
nghiên cứu là các trường hợp có hạch nách dương

tính, nghiên cứu NCCTG N9831 tỉ lệ di căn hạch
nách chiếm 84,6% và 86,3% lần lượt ở nhóm chứng
và nhóm điều trị với trastuzumab[8]. Nghiên cứu
HERA, số trường hợp có hạch nách âm tính là 32%,
dương tính là 57%, và có 11% khơng đánh giá tình
trạng hạch do được hóa trị tân hỗ trợ[6]. Lý giải cho
sự khác biệt này, có thể do các nghiên cứu trước
465


VÚ
đây ở nước ngoài khi nghiên cứu tiền cứu đánh giá
hiệu quả của trastuzumab thì tiêu chuẩn nhận bệnh
của họ là những trường hợp hạch dương tính hoặc
hạch âm tính có nguy cơ cao cịn nghiên cứu của
chúng tơi là nghiên cứu hồi cứu chỉ ghi nhận lại tất
cả trường hợp có sử dụng trastuzumab trong điều trị
hỗ trợ.
Các mơ thức điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ 1% trường
hợp được phẫu thuật bảo tồn, còn lại 99% là đoạn
nhũ. Giải thích cho điều này có lẽ do việc khó khăn
trong việc xác định bờ khối u cả trên lâm sàng, hình
ảnh học, tâm lý bệnh nhân e ngại khi chỉ phẫu thuật
bảo tồn, bệnh nhân không muốn xạ trị thêm sau
phẫu thuật bảo tồn.
Trastuzumab được FDA chấp thuận trong điều
trị ung thư vú di căn năm 1998, còn điều trị hỗ trợ
ung thư vú năm 2006. Hóa trị hỗ trợ kết hợp
trastuzumab đã trở thành điều trị chuẩn đối với ung

thư vú giai đoạn sớm có HER2 dương tính. Phác đồ
hóa trị kết hợp với trastuzumab dù có anthracycline
hay không anthracycline đều được chấp thuận trong
các hướng dẫn điều trị của quốc tế, nhưng độc tính
tim mạch sẽ cao hơn đối với phác đồ có
anthracycline.
Sống cịn tồn bộ
5 năm (%)

Nghiên cứu
Seferina (N = 476)[84]

90,7

BCIRG - 006

92 (AC - TH)

[88]

(N = 3222)

91 (TCH)

Conte (N = 627)[24]

95,2

[104]

Vici (N = 925)

96
[8]

Phùng Thị Huyền (N = 63)

98,4

Nghiên cứu này (N = 197)

98,2

Không nên điều trị đồng thời trastuzumab
và anthracycline mà nên sử dụng tuần tự do độc tính
tim mạch sẽ tăng cao khi sử dụng đồng thời 2
thuốc này.
Theo tác giả Katherine nghiên cứu trên 1077
trường hợp tại Hoa Kỳ, ghi nhận hiện nay đang có
khuynh hướng giảm dần sử dụng phác đồ AC - TH
so với trước đây, chỉ còn 15% vào năm 2011 so với
năm 2005 là 88%, đồng thời tăng sử dụng phác đồ
TCH[9]. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về độc tính liên quan hóa trị giữa 2 phác đồ này
(AC - TH 34% so với TCH 36,5%; p = 0,46).
Bệnh nhân điều trị phác đồ TCH thì có khả năng
hồn tất 1 năm liệu trình trastuzumab cao hơn
AC-TH (89% so với 77%), sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê p = 0,001).
466

Kết quả điều trị
Tỉ lệ tái phát là 7/197 trường hợp (3,5%).
Tái phát chủ yếu là di căn xa (xương, phổi, gan,
não), chỉ có 1 trường hợp tái phát tại vùng (hạch trên
đòn cùng bên). Điều này phù hợp với y văn khi tái
phát trong ung thư vú khoảng 72,5% là di căn xa, chỉ
27,5% là tái phát tại chỗ tại vùng[11].
Bảng 16. Sống cịn khơng bệnh 5 năm so với các
tác giả khác
Sống cịn khơng bệnh
5 năm (%)

Nghiên cứu
Seferina (N = 476)[84]

80,7

BCIRG - 006

84 (AC - TH)

[88]

(N = 3222)

81 (TCH)

Conte (N = 627)[24]

88

Vici (N = 925)[104]

88,6

Adusumilli (N = 212)

[10]

92
[8]

Phùng Thị Huyền (N = 63)

92,1

Nghiên cứu này (N = 197)

92,5

Kết quả từ nghiên cứu BCIRG - 006[88] cho thấy
DFS 5 năm ở nhóm AC-TH, TCH và AC-T lần lượt là
84% (HR 0,64; p <0,001), 81% (HR 0,75;
p = 0,04),và 75%.
Xác suất sống cịn khơng bệnh 5 năm trong
nghiên cứu của chúng tơi cao hơn các nghiên cứu
khác, cao hơn cả nghiên cứu tương tự ở Hà Nội của
tác giả Phùng Thị Huyền. Nhiều yếu tố có thể ảnh
hưởng sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu:

Do quần thể nhóm nghiên cứu của chúng tơi
khơng ngẫu nhiên nên có thể có các đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng tốt hơn. Cụ thể là sự khác
nhau về tỉ lệ kích thước bướu, di căn hạch, grad mô
học, thụ thể nội tiết ở nghiên cứu của chúng tôi so
với các nghiên cứu khác. Trong đó di căn hạch là
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với sống còn,
tỉ lệ di căn hạch trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ
39,6% trong khi hầu hết các nghiên cứu khác dao
động từ 60 - 70%.
Đặc điểm tái phát, di căn xa, nhất là di căn
những cơ quan sinh tử (gan, phổi, não) và cách thức
điều trị sau khi bệnh tái phát, di căn.
Cỡ mẫu và thời gian theo dõi.
Bảng 17. Sống cịn tồn bộ 5 năm so với
các nghiên cứu khác
Nghiên cứu
Seferina (N = 476)[84]

Sống cịn tồn bộ
5 năm (%)
90,7

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


VÚ

BCIRG-006
(N = 3222)[88]

91 (TCH)

Conte (N = 627)
Vici (N = 925)

Bảng 19. Độc tính ngồi hệ tạo huyết độ 3, 4 so với
tác giả khác

92 (AC - TH)

[24]

Nhóm có trastuzumab (%)

95,2

[104]

Độc tính

96
[8]

Phùng Thị Huyền (N = 63)

98,4

Nghiên cứu này (N = 197)

98,2

Kết quả từ nghiên cứu BCIRG - 006[88] cho thấy
OS 5 năm ở nhóm AC-TH, TCH và AC-T lần lượt là
92% (HR 0,63; p <0,001), 91% (HR 0,77;
p = 0,04) và 87%.
Xác suất sống cịn tồn bộ 5 năm trong nghiên
cứu của chúng tôi hơi cao hơn các nghiên cứu khác,
có thể do khơng được phân bố ngẫu nhiên và các lý
do như đã nêu trên.
Trong phân tích đơn biến, có di căn hạch nách
là yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cho
sống cịn khơng bệnh 5 năm (p = 0,01), điều này phù
hợp với y văn[10].
Trong phân tích đa biến thì khơng có yếu tố nào
là các yếu tố tiên lượng độc lập đến sống cịn khơng
bệnh 5 năm, có lẽ do số lượng biến cố trong
nghiên cứu của chúng tơi q ít.
Bảng 18. Độc tính huyết học độ 3, 4
so với tác giả khác

Slamon[88]

Phùng Thị
Huyền[8]

Nghiên cứu
này

Nôn, buồn nôn

5,1

0

0

Tiêu chảy

5,5

0

0

Đau cơ

3,5

1,6

0

Rối loạn thần
kinh ngoại vi

25,4

0

0

Tăng men gan

Khơng ghi
nhận

4,8

2

Độc tính thận

0,2

0

0

Kết quả độc tính ngồi hệ tạo huyết độ 3, 4
trong nghiên cứu chúng tôi tương tự nghiên cứu của
tác giả Phùng Thị Huyền nhưng ít hơn nghiên cứu
của Slamon có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và
nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu, độc
tính ngồi hệ tạo huyết chỉ có thể ghi nhận dựa trên
hồ sơ bệnh án.
Bảng 20. Tỉ lệ suy tim trong các nghiên cứu
Nghiên cứu
Nghiên cứu này

Giảm BC

Slamon[88]

Phùng Thị
Huyền[8]

Nghiên
cứu này

54,25

6,4

31

Giảm BCĐNTT

68,7

23,7

54,3

Giảm BCĐNTT có
sốt

10,25

16

6,09

Giảm TC

4,45

0

2,5

Giảm Hb

4,1

4,8

2,5

0
HERA (N = 5102)

Nhóm có trastuzumab (%)
Độc tính

Suy tim có triệu chứng
(%)

[31]

Hóa trị

0

Hóa trị -> trastuzumab 1 năm

0,8

Hóa trị -> trastuzumab 2 năm

0,8

NSABP B-31 (N = 2101)

[11]

AC-T

0,9

AC-TH

Tỉ lệ giảm bạch cầu đa nhân trung tính độ 3, 4
trong nghiên cứu của chúng tơi gần tương đồng với
nghiên cứu của Slamon (BCIRG - 006) nhưng cao
hơn nghiên cứu của tác giả Phùng Thị Huyền.
Nguyên nhân do nhóm nghiên cứu của tác giả
Phùng Thị Huyền có sử dụng thuốc kích thích tủy dự
phịng ngun phát ngay từ đầu cịn nghiên cứu của
chúng tơi và Slamon thì khơng. Chỉ định sử dụng

kích thích tủy dự phịng nguyên phát được đưa vào
hướng dẫn điều trị của NCCN từ năm 2017 đối với
phác đồ TCH (nguy cơ sốt giảm bạch cầu hạt
>20%) cịn nghiên cứu của chúng tơi lấy nhóm
nghiên cứu được điều trị năm 2014, 2015, 2016.

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

2,6
BCIRG-006 (N = 3222)

AC-T
AC-TH
TCH

[88]

0,7
2
0,4

Trong nghiên cứu của chúng tơi, khơng có
trường hợp nào bị suy tim. Có thể do đặc điểm
nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi vốn ít có
những yếu tố nguy cơ tăng độc tính tim mạch của
trastuzumab: chỉ có 3,6% >65 tuổi, 1,5% có
BMI >30kg/m2, 12,2% trường hợp có bệnh lý tim
mạch trước đó (tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim)
nhưng tất cả những trường hợp này được khám và
điều trị thuốc tim mạch đầy đủ, tỉ lệ dùng phác đồ có

khơng anthracycline là 82,7% cịn phác đồ có
anthracycline (AC - TH) chỉ 17,3%. Trong nghiên
cứu BCIRG - 006, tỉ lệ suy tim ở nhóm TCH là 0,4%,
467


VÚ
thậm chí cịn thấp hơn cả nhóm chứng AC - T
(0,7%).
Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng lớn nghiên
cứu trastuzumab trong điều trị hỗ trợ cho thấy tỉ lệ
suy tim khoảng 0,6 - 3,8%[5,6,7].
Biến đổi phân suất tống máu thất trái qua các
thời điểm điều trị
Trong nghiên cứu HERA, giảm LVEF có ý nghĩa
được định nghĩa là LVEF giảm ≥10% so với trước
điều trị hoặc LVEF < 50% bất cứ thời điểm nào.
Bảng 21. Tỉ lệ giảm phân suất tống máu thất trái so
với các nghiên cứu khác
Nghiên cứu

Hóa trị -> trastuzumab 1 năm

0,9

7,2

NSABP B - 31 (N = 2101)

[11]

AC - T

15,4

AC - TH

27,1
BCIRG - 006 (N = 3222)

[88]

Sử dụng hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab
trong carcinơm vú tương đối an tồn cho bệnh nhân:
các độc tính độ 3, 4 về huyết học (giảm BCĐNTT có
sốt (6,09%), giảm Hb (2,5%), giảm TC (2,5%)) khơng
đáng kể và có thể kiểm sốt được. Độc tính tim
mạch: khơng có trường hợp nào bị suy tim, chỉ có
1,5% giảm LVEF có ý nghĩa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

AC - T

11,2

AC - TH

16,8

TCH

9,4

Tỉ lệ giảm LVEF có ý nghĩa trong nghiên cứu
của chúng tơi thấp hơn nhiều so với các thử nghiệm
lâm sàng lớn trên thế giới có lẽ do cỡ mẫu của
chúng tơi nhỏ và do đặc điểm nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tơi ít có những yếu tố nguy cơ
tăng độc tính tim mạch của trastuzumab như đã nói
ở trên.
Liên quan biến đổi phân suất tống máu thất trái
với một số yếu tố
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến đổi phân suất
tống máu thất trái liên quan đến nhóm tuổi (< 50 tuổi,
≥50 tuổi), tiền sử mắc bệnh lý tim mạch, đái tháo
đường. Còn với phác đồ điều trị (TCH, AC-TH),
AC-TH gây giảm LVEF nhiều hơn TCH tại thời điểm
3 tháng (p = 0) và khơng có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê tại thời điểm 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng.
Lý giải kết quả này có lẽ do cỡ mẫu chúng tôi nhỏ,
cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá mối liên quan giữa
biến đổi phân suất tống máu thất trái với các yếu tố
nguy cơ.

468

Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
sống cịn khơng bệnh 5 năm theo độ tuổi, tình trạng
kinh nguyệt, kích thước bướu, grad mơ học, giai

đoạn sau mổ và phác đồ hóa trị.

Yếu tố tiên lượng độc lập thì chưa được xác lập
đối với sống cịn tồn bộ.

4,1

Hóa trị -> trastuzumab 2 năm

Xác suất sống cịn khơng bệnh 5 năm là 92,5%,
xác suất sống cịn tồn bộ 5 năm là 98,2% ở nhóm
hóa trị hỗ trợ kết hợp trastuzumab.

Tình trạng di căn hạch là yếu tố tiên lượng độc
lập với sống còn khơng bệnh.

HERA (N = 5102)[31]
Hóa trị

Qua hồi cứu theo dõi 197 trường hợp bệnh
nhân carcinôm vú giai đoạn I, II, III được điều trị tại
bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 01/01/2014 đến
tháng 31/12/2016, sau khi phân tích chúng tơi rút ra
một số kết luận như sau:

1,5

Giảm LVEF có ý nghĩa (%)

Nghiên cứu này

KẾT LUẬN

1. Cung Thị Tuyết Anh, Hồ Văn Trung, và cs
(2012), "Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật đoạn nhũ
nạo hạch ung thư vú giai đoạn sớm". Tạp chí
ung Thư Học Việt Nam, tập 4, tr. 350 - 355.
2. Bùi Diệu Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn và
cộng sự, (2012), "Gánh nặng bệnh ung thư và
chiến lược phịng chống ung thư quốc gia đến
năm 2020". Tạp Chí Ung Thư Học, tập 1,
tr. 13 - 19.
3. Phùng Thị Huyền (2016), "Đánh giá kết quả hoá
trị bổ trợ kết hợp trastuzumab trên bệnh nhân
ung thư vú giai đoạn II, III", Luận án tiến sĩ Y
học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Trần Nguyên Hà (2013), "Bước đầu đánh giá
điều trị tân hỗ trợ ung thư vú có thụ thể HER
(+)". Tạp chí ung Thư Học Việt Nam, tập 4,
tr. 400 - 408.
5. Advani P. P., Ballman K. V., Dockter T. J et al
(2016), "Long-term cardiac safety analysis of
NCCTG N9831 (Alliance) adjuvant trastuzumab
trial". Journal of Clinical Oncology, vol 34 (6),
pp. 581.
6. David C., Martine J., Gelber Ri. D et al. (2017),
"11 years' follow-up of trastuzumab after
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

VÚ

adjuvant chemotherapy in HER2-positive early
breast cancer: final analysis of the HERceptin
Adjuvant (HERA) trial". The Lancet, vol 389
(10075), pp. 1195 - 1205.
7. DJ Slamon W., Robert NJ., Giermek J. et al.
(2016), "Ten year follow-up of BCIRG-006
comparing doxorubicin plus cyclophosphamide
followed by docetaxel (AC→T) with doxorubicin
plus cyclophosphamide followed by docetaxel
and trastuzumab (AC→TH) with docetaxel,
carboplatin and trastuzumab (TCH) in HER2+
early breast cancer". Cancer Research, vol 76
(4 Supplement), pp. S5 - 04 - S5 - 04.
8. Perez E. A., Romond E. H., Suman V. J. et al.
(2011), "Four - year follow - up of trastuzumab
plus adjuvant chemotherapy for operable human
epidermal growth factor receptor 2 - positive
breast cancer: joint analysis of data from
NCCTG N9831 and NSABP B - 31". Journal of
Clinical Oncology, vol 29 (25), pp. 3366.

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

9. Reeder - Hayes K. E., Meyer A. M., Hinton S. P.
et al. (2017), "Comparative Toxicity and
Effectiveness of
Trastuzumab
- Based

Chemotherapy Regimens in Older Women With
Early-Stage Breast Cancer". Journal of clinical
oncology: official journal of the American Society
of
Clinical
Oncology,
vol
35
(29),
pp. 3298 - 3305.
10. Slamon D., Eiermann W., Robert Ni. et al.
(2011), "Adjuvant trastuzumab in HER2 positive breast cancer". New England Journal of
Medicine, vol 365 (14), pp. 1273 - 1283.
11. Wu X., Baig A., Kasymjanova G. et al. (2016),
"Pattern of local recurrence and distant
metastasis in breast cancer by molecular
subtype". Cureus, vol 8 (12).

469