Nghiên cứu hiệu quả hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân chính
gây tử vong đối với phụ nữ trên toàn thế giới. Tỉ lệ mắc ung thư vú ngày càng
tăng do các yếu tố về môi trường, chế độ ăn, di truyền và nội tiết. Tuy nhiên,
tỉ lệ tử vong do căn bệnh này đang từng bước được cải thiện nhờ những thành
tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị [1]. Trên
thế giới, có khoảng 1,7 triệu trường hợp mới mắc ung thư vú và 522.000
trường hợp tử vong trong năm 2012 vì căn bệnh này [2]. Tại Việt Nam, ung
thư vú cũng đứng đầu trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ mới mắc chuẩn
theo tuổi là 29,9/100.000 dân/năm. Theo ghi nhận ung thư quốc gia năm 2010
Việt Nam có 12.533 ca mới mắc ung thư vú ở nữ và 5339 ca tử vong do căn
bệnh này [3].
Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp tại
chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật và xạ trị, các phương pháp toàn thân bằng hoá
chất, nội tiết và sinh học. Các bằng chứng về sinh học phân tử đã chứng minh
ung thư vú không phải là bệnh tại chỗ tại vùng mà là bệnh có tính chất toàn
thân. Do vậy, điều trị hệ thống ngày càng được áp dụng rộng rãi trong hầu hết
các giai đoạn của bệnh ung thư vú. Hoá chất là một trong những phương pháp
quan trọng trong điều trị hệ thống bệnh ung thư vú. Cho đến nay, điều trị hóa
chất bổ trợ đã trở thành một trong những vũ khí chính nhằm giảm tỷ lệ tử
vong ở những bệnh nhân đã phẫu thuật [1].
Điều trị hóa chất bổ trợ trong ung thư vú được bắt đầu nghiên cứu từ
những năm 70 của thế kỷ XX và cho đến nay đã đạt được nhiều thành tựu
đáng kể. Nhiều phác đồ hóa chất đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng
trong thực hành lâm sàng với nhiều loại hóa chất được chứng minh là có hiệu
quả làm tăng thời gian sống thêm trong điều trị bổ trợ ung thư vú như


2

anthracyclin, cyclophosphamide, 5-Fluorouracil,…Trong các hoá chất nói
trên anthracyclin là thuốc cơ bản có hoạt tính mạnh trong điều trị bệnh ung
thư vú. Tuy nhiên anthracyclin có độc tính tích lũy trên cơ tim, vì vậy thuốc
bị hạn chế sử dụng trên đối tượng người cao tuổi và bệnh nhân có tiền sử
bệnh tim mạch. Gần đây, sự ra đời của các taxan (docetaxel, paclitaxel) đã
cho thấy hiệu quả cao hơn hẳn các loại thuốc trên và không gây độc tính trên
tim. Trên thế giới, thử nghiệm mang mã số 9735 do Viện Ung thư Hoa Kỳ
tiến hành trên 1015 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-III đã cho thấy lợi ích
sống thêm của hóa trị bổ trợ bằng phác đồ phối hợp docetaxel và
cyclophosphamide (TC) với những độc tính chấp nhận được khi so sánh với
phác đồ phối hợp anthracyclin và cyclophosphamide (AC) trong liệu trình 4
chu kỳ [4].
Ở Việt Nam, hóa chất phối hợp docetaxel và cyclophosphamide được
đưa vào sử dụng trong điều trị bổ trợ ung thư vú từ năm 2010. Tuy nhiên, cho
đến nay trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu hiệu quả cũng như độc
tính của phác đồ TC. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài này
với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét việc áp dụng phác đồ Docetaxel và Cyclophosphamide
bổ trợ sau phẫu thuật ung thư vú giai đoạn II-IIIA và độc tính của
phác đồ.
2. Đánh giá thời gian sống thêm và một số yếu tố liên quan đến kết
quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến vú
1.1.1 Vị trí, kích thước, cấu trúc mô học
Vị trí: Ở phụ nữ trưởng thành vú nằm ở trước thành ngực, giữa xương
sườn thứ 2 đến xương sườn thứ 6, hai bên được giới hạn bởi bờ ngoài xương
ức và đường nách giữa [6].
Kích thước: Đường kính vú trung bình khoảng 10 - 12 cm, dày 5 - 7 cm ở vùng
trung tâm. Mô vú nằm trực tiếp ngay trên cơ ngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi một
lớp mô mỡ. Mô tuyến vú cũng có phần kéo dài ra hố nách gọi là thuỳ Spence [6].
Cấu trúc mô học: Tuyến vú là tuyến chế tiết đơn bào, gồm 15 - 20 phân
thuỳ độc lập với nhau, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ
được đổ vào các ống góp có ở mỗi thuỳ, rồi tới các khoang chứa sữa dưới
quầng vú. Có tất cả khoảng 5 - 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú. Các ống dẫn
lớn được lót bởi các tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào này nối tiếp với các tế
bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại biên của các ống dẫn được lót
bởi các tế bào hình trụ thấp thường được xếp thành 2 lớp xen lẫn với các tế
bào hình lập phương của tiểu thuỳ. Ngay trong màng đáy của các tế bào ống
dẫn có các tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào cơ biểu mô. Mô đệm nâng đỡ
các tiểu thuỳ có cấu trúc giống như mô liên kết trong tiểu thuỳ và nối liền với
mô xung quanh các ống dẫn [7].
1.1.2 Mạch máu
Động mạch: Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và
động mạch ngực bên. Ngoài ra tham gia cấp máu cho vú còn có các nhánh
ngực của động mạch ngực-vai, nhánh bên của động mạch liên sườn 3,4,5 [6].
Tĩnh mạch: Đi kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch vú trong và tĩnh
mạch dưới đòn [6].


4

1.1.3 Thần kinh

Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi
phối phần nửa ngoài vú. Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến
thứ 6 chi phối nửa trong của vú [6].
1.1.4 Hệ thống bạch huyết của vú
Mạng lưới bạch huyết của vú chia làm hai lớp:
Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú,
da, quầng và núm vú, từ đó đi qua nhóm hạch ngực ngoài rồi đổ vào hạch
nách trung tâm sau đó đổ vào hạch dưới đòn [6], [8].
Đám rối bạch huyết sàn: Là một nhóm hạch lớn nằm dưới cơ ngực lớn,
chia thành 2 phần, một phần trải dài từ cơ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đó đổ
vào hạch dưới đòn, phần còn lại trải dài dọc theo động mạch vú trong đến các
hạch trung thất [6], [8].
Các nhóm hạch vùng của vú bao gồm:
Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 97% lượng bạch huyết của vú
chạy đến vùng này, gồm có 5 nhóm: nhóm vú ngoài, nhóm vai, nhóm trung
tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ đòn [8].
Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú theo đường
bạch huyết vú trong, nhóm này gồm 6 - 8 hạch nằm dọc theo động mạch vú
trong, tương ứng với khoang liên sườn 1,2,3 [8].
Hạch Rotter: Nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, nhận bạch huyết từ
quầng vú, từ đó bạch huyết được dẫn đến các hạch trung tâm hoặc hạ đòn.
1.1.5 Sinh lý tuyến vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của Estrogen và
Progesteron, hai hormon này kích thích phát triển tuyến vú và chịu sự điều
hoà của FSH và LH [7].


5

Estrogen làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển và tăng cường phân bào

tại nang sữa, tăng sự phân mạch, tăng thẩm thấu qua thành mạch ở mô liên
kết. Progesteron làm thay đổi biểu mô vú trong pha hoàng thể của chu kỳ rụng
trứng. Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào biểu mô nang sẽ biệt hoá thành
các tế bào chế tiết. Ngoài ra tuyến vú còn chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố
khác như prolactin, androgen, glucocorticoid [7].

Hình 1.1 Các mạch và hạch bạch huyết của tuyến vú
(Atlas Frank H. Netter)


6

1.2. Dịch tễ học và bệnh sử tự nhiên của ung thư vú
1.2.1 Dịch tễ học bệnh ung thư vú
Theo số liệu ghi nhận về ung thư toàn cầu năm 2012, UTV là căn bệnh
ác tính hay gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới với 1.670.000 ca mới được chẩn
đoán. Tỷ lệ mắc thay đổi nhiều theo các vùng địa dư và chủng tộc, từ
19,3/100.000 phụ nữ ở khu vực Đông Phi đến 89,7/100.000 phụ nữ ở khu vực
Tây Âu. Nhìn chung UTV có tỷ lệ mắc cao ở các nước phát triển và thấp hơn
ở các nước đang phát triển, tuy nhiên tỷ lệ này có xu hướng tăng lên ở các
nước đang phát triển trong những năm gần đây [2].
Tỷ lệ tử vong của UTV lại có sự chênh lệch ít giữa các khu vực. Tỷ lệ tử
vong chuẩn theo tuổi trên toàn thế giới là 12,5/100.000 phụ nữ. Với số tử
vong 522.000, UTV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các ung thư ở
nữ giới, cả ở các nước phát triển và các nước đang phát triển [9].
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh
và một số tỉnh trong cả nước ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm
2010 là 29,9/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ và tăng gấp
đôi so với năm 2000 với số ca mới mắc là 12.533, trong đó có 5339 ca tử
vong vì căn bệnh này [3].

1.2.2 Bệnh sử tự nhiên của ung thư vú
UTV là loại UT tiến triển chậm, chỉ có dưới 3% UTV diễn biến nhanh
đưa đến tử vong trong vòng vài tháng. Thời gian nhân đôi của UTV khoảng
60 ngày, người ta ước tính thời gian từ khi tế bào đầu tiên chuyển biến thành
ác tính cho tới khi phát hiện được khối u kích thước 1cm phải mất khoảng
thời gian 7 - 8 năm, vào lúc này số lượng tế bào ung thư khoảng 1 tỷ tế bào.
Thời gian trung bình để khối u tăng kích thước từ 1 - 2cm khoảng 4 tháng với
30 lần nhân đôi [8].


7

Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ: Khối u nguyên phát nằm ở biểu mô của
tuyến hay của tiểu thuỳ tuyến vú, sau đó lan vào mô lân cận, xô đẩy tuyến vú
bình thường, rồi vượt khỏi mô tuyến vú xâm lấn vào các cấu trúc lân cận như
da, cơ thành ngực. Giai đoạn lan tràn: Tế bào ung thư theo đường bạch huyết
tới các tầng hạch nách, kế đến là hạch trên đòn, rồi hoà vào tĩnh mạch dưới
đòn. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng có khoảng 3 - 3,8% hạch di căn theo
kiểu nhảy cóc. Ngoài ra tế bào ung thư còn theo mạng bạch huyết sâu đến
chuỗi hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn 2,3,4 dọc theo động mạch vú
trong và từ đó đi vào bạch huyết của trung thất [8].
1.3 Chẩn đoán
1.3.1 Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của tế bào học
và/ hoặc giải phẫu bệnh học. Trên thực tế lâm sàng UTV thường được chẩn
đoán dựa vào 3 phương pháp: lâm sàng, tế bào học và chụp tuyến vú, nếu một
trong ba yếu tố này có nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh
thiết tức thì để chẩn đoán xác định. Ngoài ba phương pháp thông dụng trên,
một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở, sinh thiết
thường quy được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp [10].

1.3.2 Chẩn đoán TNM và giai đoạn
Phân loại TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế UICC 2010 [11].
T:

U nguyên phát
Tx:

Không xác định được u nguyên phát.

To:

Không có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis: Carcinoma tại chỗ, carcinoma nội ống, carcinoma thùy tại chỗ,
hoặc bệnh paget của núm vú nhưng không có u.
T1:

Đường kính u  2cm


8

T1 mic: U có đường kính ≤ 0,1 cm
T1a:

0,1 cm < U có đường kính ≤ 0,5 cm

T1b:

0,5 cm < U có đường kính ≤ 1 cm

T1c:

1 cm < U có đường kính ≤ 2 cm

T2:

2 < đường kính u  5cm

T3:

Đường kính u > 5cm

T4:

U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực
hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ liên sườn, cơ răng
cưa trước, không tính cơ ngực)
T4a:

U xâm lấn tới thành ngực.

T4b:

Thâm nhiễm sần da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ
dạng sao ở vú cùng bên.

N:

T4c:

Bao gồm cả T4a và T4b.

T4d:

Ung thư vú dạng viêm.

Hạch vùng (theo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ)
pNX: Không thể đánh giá được hạch bạch huyết vùng.
pN0: Không có di căn hạch vùng, không cần xét nghiệm bổ sung đối
với tế bào u được phân lập.
pN0(i-):

Không có di căn hạch trên mô bệnh học, HMMD
âm tính.

pN0(i+):

Không có di căn hạch trên mô bệnh học nhưng
HMMD dương tính, không thấy có các cụm tế bào
có đường kính > 0,2mm.

pN0(mol-):

Không có di căn hạch trên mô bệnh học và xét
nghiệm phân tử âm tính.

pN0(mol+):

Không có di căn hạch trên mô bệnh học, nhưng xét

nghiệm phân tử dương tính.


9

pN1: Di căn 1-3 hạch nách cùng bên và/hoặc hạch vú trong ở mức vi thể được
phát hiện bằng phẫu tích hạch cửa song không rõ rệt trên lâm sàng.
pN1mi: Di căn vi thể (< 0,2mm).
pN1a:

Di căn 1-3 hạch nách.

pN1b:

Di căn vi thể tới hạch vú trong với tổn thương vi thể được
phát hiện bằng phẫu tích hạch nách kèm theo hay không
kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu hiện rõ về
phương diện lâm sàng.

pN1c:

Di căn 1-3 hạch nách cùng bên và với hạch vú trong với
tổn thương vi thể được phát hiện nhờ phẫu tích hạch nách
kèm theo hay không kèm theo phẫu tích hạch cửa song
không biểu hiện rõ về phương diện lâm sàng. Nếu kết hợp
với > 3 hạch nách dương tính, các hạch vú trong được
phân loại như giai đoạn N3b để phản ánh tình trạng tăng
nặng của khối u.

pN2: Di căn 4-9 hạch nách hoặc hạch vú trong được biểu hiện rõ trên

lâm sàng song không có hạch nách.
pN2a:

Di căn 4-9 hạch nách

pN2b:

Lâm sàng có di căn hạch vú trong cùng bên nhưng không
có di căn hạch nách.

pN3: Di căn >10 hạch nách, hoặc tới hạch dưới đòn, hoặc hạch vù trong
cùng bên rõ rệt trên lâm sàng đi kèm với một hay nhiều hạch nách
dương tính; hoặc > 3 hạch nách song biểu hiện di căn trên lâm
sàng đối với các hạch vú trong; hoặc tới một hay nhiều hạch
thượng đòn cùng bên.
pN3a:

Di căn ≥ 10 hạch nách hay di căn tới hạch vú trong.


10

pN3b:

Di căn tới hạch vú trong cùng bên được thấy rõ trên lâm
sàng đi kèm với một hoặc nhiều hạch nách dương tính
được phát hiện bằng phẫu tích hạch nách kèm theo hay
không kèm theo phẫu tích hạch cửa song không biểu hiện
rõ về phương diện lâm sàng.

pN3c:

Di căn tới một hay nhiều hạch thượng đòn cùng bên.

M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Di căn xa.
Đánh giá giai đoạn
Giai đoạn

U

Hạch vùng

Di căn xa

0

Tis

No

Mo

I

T1

No

Mo

IIA

To

N1

Mo

T1

N1

Mo

T2

No

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

To

N2

Mo

T1

N2

Mo

T2

N2

Mo

T3

N1

Mo

T3

N2

Mo

IIIB

T4

Bất kỳ N

Mo

IIIC

Bất kỳ T

N3

Mo

IV

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

IIB

IIIA


11

1.3.3 Chẩn đoán mô học và hóa mô miễn dịch
1.3.3.1 Thể mô bệnh học
Phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2003 [12]
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập loại không đặc biệt

8500/3

- Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

8520/3

- Ung thư biểu mô ống nhỏ

8511/3

- Ung thư biểu mô tủy

8510/3

- Ung thư biểu mô nhầy

8480/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

8490/3

- U carcinoid không điển hình

8249/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8041/3

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn

8013/3

- Ung thư biểu mô nhú/vi nhú xâm nhập

8507/3

- Ung thư biểu mô tuyến tiết rụng đầu

8401/3

- Ung thư biểu mô dị sản

8575/3

Ung thư biểu mô dị sản biểu mô đơn thuần

8575/3

+ Dị sản vẩy

8070/3

+ Dị sản tế bào hình thoi

8572/3

+ Dị sản nhầy biểu bì

8430/3

+Dị sản tuyến vảy

8560/3

Ung thư biểu mô dị sản hỗn hợp biểu mô/trung mô

8573/3

- Ung thư biểu mô giàu lipid

8314/3

- Ung thư biểu mô chế tiết

8502/3

- Ung thư biểu mô tế bào hạt

8290/3

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

8200/3


12

- Ung thư biểu mô tế bào chùm nang

8550/3

- Ung thư biểu mô tế bào sáng giàu glycogen

8315/3

- Ung thư biểu mô tuyến bã

8410/3

- Ung thư biểu mô viêm

8530/3

- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

8520/3

- Ung thư biểu mô ống tại chỗ

8500/3

- Ung thư biểu mô nhú nội ống

8503/3

- Ung thư biểu mô nhú nội nang

8504/3

1.3.3.2 Độ mô học:
Phân độ mô học được sử dụng hiện nay là hệ thống Scarff-BloomRichardson hoặc Elston-Ellis, dựa trên mức độ biệt hóa, kiểu hình và tình
trạng phân bào. Độ mô học được chia làm 3 mức độ dựa vào các đặc điểm
hình thái và đặc tính của tế bào ung thư, đó là độ ác tính thấp (độ 1), độ ác
tính trung bình (độ 2) và độ ác tính cao (độ 3) [13].
1.3.3.3 Hoá mô miễn dịch trong UTV:
Trong những năm đầu thập kỷ 90, kỹ thuật phục hồi kháng nguyên đã
khắc phục sự thay đổi trong cấu trúc của protein gây nên do cố định được coi
là một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh học phân tử. Gần đây, kỹ thuật
này trở thành phổ biến và đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các dấu ấn
sinh học như thụ thể estrogen và progesteron, protein u Her-2/neu (c-erbB-2),
Ki67, p53 [7].
1.3.4 Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của UTV
Hội nghị đồng thuận quốc tế St. Gallen 2013 đã đưa ra phân loại mới
trong ung thư vú dựa vào đặc điểm sinh học phân tử của ung thư biểu mô vú
xâm nhập. Phân loại Luminal có giá trị trong việc phân nhóm bệnh nhân và đưa ra
chỉ dẫn điều trị cụ thể với từng trường hợp [14].

13

Bảng 1.1. Phân loại UTV theo St Gallen năm 2013
Phân loại

Tiêu chuẩn
 ER (+) và PR (+) ≥ 20 %
 Her2/neu (-)

Luminal A

 Ki-67 ≤ 14 %
 Yếu tố nguy cơ thấp dựa trên xét
nghiệm bộc lộ gene
 ER (+)
 Her2/neu (-)
Her2
(-)

Luminal B

Her2
(+)

Điều trị
Nội tiết đơn thuần
± Hóa trị nếu nguy
cơ cao (di căn
hạch, u lớn, BN

trẻ, độ ác tính cao)
Điều trị nội tiết +
Hóa trị

 Và ít nhất có: Ki67 cao
hoặc PR (-) hoặc PR (+) <
20% hoặc yếu tố nguy cơ
cao dựa trên xét nghiệm
sự bộc lộ gene
 ER và/hoặc PR(+)
 Her2/neu bộc lộ quá mức
 Ki67 bất kỳ

Nhóm
Her2/neu

 Her2/neu bộc lộ quá mức

Nhóm
Basal-like

 ER và PR (-)

 ER và PR (-)
 Her2/neu (-)

Hóa trị + Kháng
thê dơn dòng +
Điều trị nội tiết
Hóa trị + Kháng

thể đơn dòng
Hóa trị
Tiên lượng xấu

Theo phân loại trên, Luminal A và Luminal B là nhóm có thụ thể nội
tiết dương tính, tiên lượng tương đối tốt. Với Luminal A có thể chỉ cần điều
trị nội tiết đơn thuần, không đòi hỏi hóa trị bổ trợ ở những trường hợp nguy
cơ thấp như không di căn hạch vùng, kích thước u < 1cm. Trường hợp bệnh
nhân có nguy cơ cao thì chỉ định hóa trị bổ trợ phác đồ AC 4, TC 4 hay CMF
6 là đủ. Luminal B Her2/neu (-), điều trị hệ thống bằng hóa chất bổ trợ kết
hợp liệu pháp nội tiết. Trong trường hợp này, việc lựa chọn phác đồ hóa trị


14

phụ thuộc vào tình trạng thụ thể nội tiết dương tính mạnh hay yếu, các yếu tố
nguy cơ và sự ưa thích của bệnh nhân, tuy nhiên các phác đồ có chứa cả taxan
và anthracyclin thường được ưu tiên sử dụng hơn CMF và thời gian hóa trị
nên kéo dài trong ít nhất 6 chu kỳ. Luminal B Her2/neu (+) điều trị hệ thống
bằng hóa chất bổ trợ kết hợp điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng
trastuzumab và liệu pháp nội tiết, tuy nhiên không có khuyến cáo nào về việc
lựa chọn phác đồ hóa trị trong nhóm này.
Nhóm bộc lộ quá mức Her2/neu (không thuộc luminal) điều trị với hóa
chất bổ trợ kết hợp liệu pháp kháng Her2/neu và với những bệnh nhân có rất
ít nguy cơ có thể theo dõi không cần điều trị bổ trợ.
Nhóm basal-like có tiên lượng xấu, nên điều trị bổ trợ bằng hóa chất
phác đồ có anthracyclin kết hợp taxan. Hệ thống phân loại UTV theo St
Gallen 2013 cũng đề cập tới một số thể mô bệnh học ít gặp khác là UTBM thể
tủy và UTBM tuyến tiết rụng đầu có thể không cần điều trị hóa chất bổ trợ
nếu không có di căn hạch.

1.4 Điều trị
Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình giữa các phương pháp điều trị tại
chỗ (bằng phẫu thuật, tia xạ) và các phương pháp điều trị hệ thống (bằng hoá
chất, nội tiết và sinh học). Ngày nay, với quan điểm ung thư vú là bệnh toàn
thân thì các phương pháp điều trị hệ thống ngày càng được áp dụng rộng rãi
trong mọi giai đoạn bệnh [8], [13].
1.4.1 Điều trị hệ thống
Ba phương pháp được áp dụng trong điều trị hệ thống bệnh UTV là hoá
trị, liệu pháp nội tiết và điều trị sinh học.
Điều trị hoá chất trong bệnh ung thư vú:


15

Từ thời xa xưa người cổ đại đã biết dùng một số tính chất của cây cỏ, vật
liệu xung quanh để “chữa bệnh”. Năm 1943 các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên
sử dụng Nitrous mustard trên bệnh nhân ung thư hệ tạo máu tại New Haven
Medical - Yale đã mở đầu kỷ nguyên hoá trị ung thư hiện đại [5].
Hoá trị là một phương pháp điều trị ung thư mang tính toàn thân. Trải
qua lịch sử hơn 60 năm phát triển, cho đến nay những tiến bộ trong nhiều thập
niên gần đây đã góp phần khẳng định và nâng cao vai trò của hoá trị ung thư.
Điều trị bổ trợ toàn thân: bao gồm điều trị hóa chất, nội tiết và điều trị sinh
học. Ở giai đoạn sớm của bệnh điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật nhằm
mục đích loại bỏ vi di căn và phòng tái phát, làm tăng thời gian sống thêm
cho người bệnh. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên trong UTV
được tiến hành ở các bệnh nhân đã có di căn hạch nách. Tuy nhiên ngày
nay người ta áp dụng hoá trị bổ trợ cho cả những trường hợp chưa có di căn
hạch nách và những trường hợp phẫu thuật bảo tồn vì quan niệm ung thư
vú là một bệnh toàn thân. Nhìn chung, điều trị hóa chất bổ trợ được chỉ
định trong các trường hợp u > 1cm hoặc có di căn hạch nách. Các trường hợp

u 0,6 - 1cm có thể cân nhắc điều trị hóa chất nếu có các yếu tố tiên lượng xấu
đi kèm (thụ thể nội tiết âm tính, độ mô học cao, Her-2/neu dương tính).
Trường hợp u < 0,5 cm, không di căn hạch thường ít có lợi ích khi điều trị hóa
chất bổ trợ [1], [8].
Các thử nghiệm trong thời gian gần đây tập trung vào nghiên cứu hiệu
quả của phác đồ có doxorubicine và không có doxorubicine, so sánh hiệu
quả của điều trị bổ trợ bằng hoá chất kết hợp với nội tiết và điều trị đích.
Với sự phát triển vượt bậc của y học hiện đại rất nhiều loại thuốc mới ra đời,
trong số các thuốc này phải kể tới nhóm taxane bao gồm palitaxel và
docetaxel. Các thuốc này khi dùng đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc
khác cho thấy sự ưu việt trong điều trị UTV tái phát di căn cũng như trong
điều trị bổ trợ UTV. Gần đây cùng với sự thành công của các taxan một loạt


16

phác đồ mới trong điều trị bổ trợ UTV được nghiên cứu và áp dụng tập
trung vào ba hướng chính là taxan theo sau anthracyclin, taxan đồng thời
với anthracyclin và taxan thay thế anthracyclin. Kết quả của các thử
nghiệm này sẽ được công bố trong thời gian sắp tới [1], [4].
Hiện nay, có rất nhiều phác đồ hóa chất dùng trong điều trị bổ trợ
bệnh UTV, phổ biến là các phác đồ AC, TC, AC-T, FAC, FEC, TA, TAC,
CMF [16], [17].
AC (doxorubicin/cyclophosphamide)
 Doxorubicin: 60 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
 Cyclophosphamide: 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
TC (docetaxel/cyclophosphamide)
 Docetaxel: 75 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
 Cyclophosphamide: 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
FAC (cyclophosphamide/doxorubicin/fluorouracil)
FEC (fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide)
EC (epirubicin/cyclophosphamide)
TA (docetaxel/doxorubicin)
TAC (docetaxel/doxorubicin/cyclophosphamide)
CMF (cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil)
Việc lựa chọn phác đồ hóa trị bổ trợ nào là tùy thuộc vào đặc điểm của
từng bệnh nhân. Với các phác đồ hóa trị bổ trợ có thời gian ngắn như AC 4
chu kỳ, TC 4 chu kỳ hay CMF thường được sử dụng trên bệnh nhân có nguy
cơ thấp, tuổi cao, có bệnh mạn tính kèm theo; trong khi các phác đồ phối hợp
ba thuốc với thời gian hóa trị dài hơn như FAC, FEC, AC-T, TAC được ưu
tiên sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như tuổi trẻ, kích thước u
nguyên phát lớn, có di căn hạch vùng, giai đoạn bệnh muộn, độ mô học ác
tính cao, thụ thể nội tiết âm tính, bộc lộ quá mức Her2/neu.


17

Anthracyclin là một thuốc cơ bản, có hoạt tính mạnh trong điều trị bổ
trợ bệnh UTV, điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Tuy
nhiên, anthracyclin có độc tính tích lũy trên cơ tim, vì vậy thuốc bị hạn chế sử
dụng ở những bệnh nhân cao tuổi và người có tiền sử bệnh tim mạch. Với sự
ra đời của các taxan (paclitaxel và docetaxel) vào thập niên 90 của thế kỳ XX,
sau khi chứng minh được vai trò của taxan trong điều trị UTV di căn, nhiều
nghiên cứu mới đã được thiết kế để chứng minh hiệu quả của taxan trong điều
trị bổ trợ bệnh UTV. Kết quả của các nghiên cứu này bước đầu cho thấy các
phác đồ có taxan mang lại lợi ích sống thêm so với các phác đồ kinh điển
trước đây như AC, CMF mà không gây độc tính trên tim mạch. Sự thành công
của taxan trong điều trị UTV di căn cũng như điều trị bổ trợ bệnh UTV đã mở

ra một kỷ nguyên mới trong lịch sử điều trị hóa chất bệnh UTV. Hiện nay,
trong thực hành lâm sàng có rất nhiều phác đồ có thể lựa chọn trong điều trị
bổ trợ bệnh UTV. Vấn đề là nhóm bệnh nhân cụ thể nào thì phù hợp với các
phác đồ này? Câu hỏi trên đã và đang được tiếp tục nghiên cứu. Hy vọng
trong tương lai các nhà khoa học sẽ có những câu trả lời rõ ràng.
Điều trị nội tiết: Điều trị nội tiết cho các bệnh nhân có thụ thể estrogen
và/hoặc thụ thể progesteron dương tính [1].
Điều trị sinh học: Với những BN có thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
Her-2/neu dương tính 3+ bằng nhuộm HMMD hoặc bằng phương pháp FISH
có thể kết hợp điều trị kháng thể đơn dòng với hóa chất làm tăng thời gian
sống thêm cho người bệnh [16].
1.4.2 Điều trị tại chỗ, tại vùng
Phẫu thuật: Khi bệnh còn chưa di căn thì phẫu thuật là phương pháp
điều trị chính trong UTV. Có nhiều cách thức phẫu thuật được áp dụng tuỳ
theo giai đoạn của bệnh, phổ biến nhất trong UTV là phẫu thuật cắt tuyến vú
triệt căn cải biên. Với các trường hợp u có kích thước không vượt quá 4cm,
một số nghiên cứu cho thấy phẫu thuật lấy rộng u và vét hạch nách (phẫu
thuật bảo tồn) phối hợp với tia xạ có kết quả sống thêm tương đương với phẫu


18

thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên [13].
Xạ trị: Đối với UTV xạ trị được áp dụng như một phương pháp điều trị
bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vú hay phẫu thuật bảo tồn. Xạ trị đơn thuần
được chỉ định đối với những khối u tái phát tại chỗ tại vùng. Tia xạ hậu phẫu
góp phần làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ đồng thời cải thiện được thời gian
sống thêm cho bệnh nhân [3], [15].
1.5 Các yếu tố tiên lượng bệnh ung thư vú
Các yếu tố tiên lượng như kích thước u, tình trạng di căn hạch đóng vai

trò quan trọng. Gần đây, những thành tựu về sinh học phân tử đã cho thấy các
yếu tố nội tiết và gen cũng ảnh hưởng tới quá trình phát triển của UTV.
Tình trạng di căn hạch: là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng
nhất trong UTV. Tình trạng di căn, số lượng hạch nách bị di căn có liên quan
chặt chẽ với tỷ lệ tái phát di căn và thời gian sống thêm của BN [8].
Kích thước u nguyên phát: liên quan với thời gian sống thêm của bệnh
nhân và tình trạng di căn hạch vùng. Ở bệnh nhân UTV chưa có di căn hạch
nách, tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm từ 98% đối với các trường hợp kích thước u
dưới 1cm xuống còn 82% đối với u có kích thước trên 5cm [8].
Độ mô học: Vai trò tiên lượng của độ mô học với bệnh nhân UTV đã
được chứng minh rất rõ ràng trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, độ mô học cao
có tỷ lệ di căn xa nhiều hơn và thời gian sống thêm ngắn hơn so với nhóm có
độ mô học thấp.
Tình trạng thụ thể nội tiết: bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết Estrogen
và/ hoặc Progesteron dương tính đáp ứng tốt hơn với điều trị nội tiết, đồng
thời tỷ lệ tái phát, di căn thấp hơn và có thời gian sống thêm lâu hơn so với
nhóm có thụ thể nội tiết âm tính [18], [19].
Yếu tố phát triển biểu mô Her2/neu: bộc lộ quá mức gen Her2 được
xem là một yếu tố tiên lượng xấu trong UTV với thời gian tái phát nhanh và
thời gian sống thêm ngắn hơn [20], [21], [22].


19

Mức độ tăng sinh của tế bào: được đánh giá bằng nhiều phương pháp
khác nhau, bao gồm: chỉ số phân bào, chỉ số gắn thymidine, độ bội thể DNA
và pha S. Mức độ tăng sinh tế bào được định lượng bởi Ki67. Biểu hiện
dương tính mạnh của Ki67 là một yếu tố nguy cơ cho thấy khả năng tái phát
di căn cao, tiên lượng xấu [23], [24].
Các yếu tố tiên lượng khác: Bệnh nhân UTV có ít tế bào trong pha tổng

hợp DNA (pha S) có tiên lượng tốt hơn so với BN có tỷ lệ cao tế bào tham gia
pha này. Ngoài ra, người ta còn thấy một số yếu tố khác có giá trị tiên lượng
trong UTV gồm: Catheprin D, C-myc và gen P53 [25].
1.6 Đặc điểm các thuốc sử dụng trong nghiên cứu
1.6.1 Docetaxel
Nguồn gốc: Thuốc được chiết xuất từ lá cây thuỷ tùng (thông đỏ) ở
vùng Thái Bình Dương.
Công thức hóa học:

Cơ chế tác dụng: Thuốc làm tăng quá trình trùng hợp các dimetubulin
tạo thành các vi quản và làm ổn định các vi quản do ức chế quá trình giải
trùng hợp. Docetaxel cũng gây tạo thành các cấu trúc bất thường trong các vi
quản trong quá trình phân bào.
Dược động học:
- Hấp thu và phân phối: Docetaxel được hấp thu nhanh và phân bố rộng
qua đường truyền tĩnh mạch. Thời gian bán huỷ gồm 3 pha lần lượt là 4 phút,
36 phút và 11,1 giờ.


20

- Chuyển hoá và thải trừ: Thuốc được chuyển hoá tại gan, một nghiên
cứu cho thấy có khoảng 75% docetaxel truyền tĩnh mạch được thải trong phân
và 6% được thải qua nước tiểu trong vòng 7 ngày. Sự thải trừ docetaxel giảm
ở bệnh nhân suy gan.
Chỉ định: ung thư vú, ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, ung thư
buồng trứng, ung thư vòm mũi họng.
Độc tính:
+ Ức chế tuỷ: Hay gặp giảm bạch cầu hạt.
+ Buồn nôn và nôn.

+ Da và niêm mạc: viêm niêm mạc nhẹ phổ biến, viêm niêm mạc nặng ít
gặp, rụng tóc hay gặp, dát sần có thể kết hợp với bong vẩy, hoặc vỡ phỏng
nước ít gặp nếu đã dùng thuốc đề phòng.
+ Phản ứng quá mẫn: đỏ bừng mặt, hạ huyết áp, có hoặc không có khó
thở, sốt do thuốc ít gặp nếu sử dụng thuốc đề phòng, nhưng cũng có thể nặng.
+ Các độc tính khác:
- Hội chứng giữ dịch hay gặp và tích luỹ (thường gặp sau 4 đợt điều trị), tỉ
lệ xuất hiện độc tính này có thể giảm khi dùng thuốc đề phòng.
- Thần kinh: loạn cảm và dị cảm có thể gặp. Bệnh thần kinh cảm giác
nặng ít gặp.
- Gan: tăng enzym transaminase, enzym phosphatase kiềm và bilirubin huyết.
- Phản ứng tại chỗ: viêm tĩnh mạch ngoại biên, có thể hồi phục.
- Ỉa chảy nhẹ hay gặp, hiếm gặp nặng.
- Mệt mỏi và suy nhược, đau cơ hay gặp.
Chế phẩm: Thuốc được đóng trong hộp bao gồm 1 lọ thuốc và 1 ống
dung môi loại 20mg và 80mg.
Liều lượng và cách dùng: Liều 60-100 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 1


21

giờ, 3 tuần dùng 1 lần. Có thể uống Dexamethasone 16mg/ngày trong 3 ngày
bắt đầu 1 ngày trước truyền Docetaxel để làm giảm phản ứng quá mẫn.
1.6.2 Cyclophosphamide
Nguồn gốc: Cyclophosphamide thuộc nhóm tác nhân alkyl hoá chống
ung thư.
Công thức hóa học:

Dược động học:
- Hấp thu và phân phối: Cyclophosphamide sau khi uống được hấp thu

tốt qua đường tiêu hoá sau đó được hoạt hoá bởi P450 hoặc enzym của tế
bào ung thư, lúc đầu thành 4-OH Cyclophosphamid sau bị oxy hoá bởi
aldehyd oxydase ở gan hoặc u và trở thành chất có hoạt tính, khả dụng sinh
học trên 75%. Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương 1 giờ sau khi uống
và trong khoảng 2-3 giờ sau tiêm tĩnh mạch. Thời gian bán huỷ trong huyết
tương của Cyclophosphamide từ 4-8 giờ. Cyclophosphamide phân bố rộng
khắp các mô và đi qua hàng rào máu-não. Thuốc cũng đi qua rau và sữa mẹ.
- Chuyển hoá và thải trừ: Thuốc chuyển hoá qua gan, thải trừ qua nước
tiểu ở dạng không biến đổi (10%) và dạng chuyển hoá (85-90%), phần lớn
những dạng này không có hoạt tính. Một số sản phẩm chuyển hoá có tính kích
ứng và có thể gây viêm bàng quang xuất huyết.
Chỉ định: ung thư vú, phổi, buồng trứng, tinh hoàn, và bàng quang,
sarcom phần mềm và sarcom xương, u lympho Hodgkin và không Hodgkin,
bệnh bạch cầu lympho cấp và mạn, u nguyên bào thần kinh và u Wilms ở trẻ
em, đa u tuỷ, ghép cơ quan và tuỷ xương, các rối loạn tự miễn (viêm đa cơ,


22

luput ban đỏ, thiếu máu tan huyết tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn,
hội chứng thận hư, viêm khớp dạng thấp).
Độc tính:
+ Ức chế tuỷ: Là độc tính giới hạn liều. Giảm tiểu cầu ít gặp hơn, giảm
bạch cầu hạt thường xảy ra. Số lượng thấp nhất trong khoảng 10-14 ngày sau
khi truyền thuốc, hồi phục vào ngày thứ 21.
+ Buồn nôn và nôn: Triệu chứng này thường xảy ra khi truyền tĩnh mạch
liều cao, xuất hiện sau vài giờ điều trị và thường kéo dài qua ngày tiếp theo.
+ Da và niêm mạc: Rụng tóc thường gặp, xuất hiện sau khi dùng thuốc
2-3 tuần. Da và móng có thể sẫm màu, viêm niêm mạc miệng ít gặp.
+ Tổn thương bàng quang: Viêm bàng quang có hoặc không có chảy

máu xuất hiện ở 5-10% bệnh nhân, thường hồi phục khi dừng thuốc, nhưng
cũng có thể kéo dài và dẫn đến xơ hoá bàng quang hoặc gây tử vong.
+ Các tác dụng phụ khác:
- Ức chế miễn dịch: hay gặp.
- Mất kinh và mất tinh trùng: hay gặp.
- Ức chế hormon chống bài niệu khi dùng liều cao.
- Xơ phổi kẽ: hiếm gặp.
- Gây khối u thứ phát.
- Khi dùng liều cao có thể gây nhiễm độc tim cấp và nặng.
Chế phẩm: Bột pha tiêm đóng trong lọ 500mg, 1g và 2g.
Liều lượng và cách dùng: Liều 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2
giờ, 3 - 4 tuần 1 đợt.
1.7. Một số nghiên cứu về vai trò của taxan trong điều trị hóa chất bổ trợ
bệnh ung thư vú
Sự ra đời của các taxan vào thập niên 90 của thế kỷ XX đã cho thấy
hiệu quả vượt trội hơn các loại thuốc trước đây như anthracyclin, cyclophosphamide, 5 fluorouracil trong điều trị UTV di căn. Khi dùng đơn chất hay khi


23

phối hợp thuốc trong các phác đồ taxan cho tỷ lệ đáp ứng lên đến 40-60%. Sự
thành công của nhóm taxan trong điều trị UTV di căn đã dẫn đến sự ra đời
của một loạt các nghiên cứu lớn về vai trò của taxan trong điều trị bổ trợ bệnh
UTV. Những nghiên cứu này tập trung vào ba phác đồ chính: taxan kế tiếp
anthracyclin, taxan đồng thời với anthracyclin và thay thế anthracyclin bằng
nhóm taxan [1].
Nghiên cứu đầu tiên trong nhóm nghiên cứu điều trị tuần tự taxan và
anthracyclin đó là nghiên cứu CALGB 9344 do Cobleigh và Slamon tiến hành
cho thấy phác đồ phối hợp 4 AC-4 Taxan giảm 7,5% tỷ lệ tái phát và tăng 8%
tỷ lệ sống thêm sau 5 năm so với nhóm chỉ điều trị 4 chu kỳ AC đơn thuần.

Một số nghiên cứu hiệu quả của phác đồ hóa chất trong đó taxan thay thế
anthracycline. Nghiên cứu PACS 01 cho thấy phác đồ 3FEC-3D cải thiện
được cả thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ so
với phác đồ 6FEC. Thử nghiệm BCIRG 001 cho thấy phác đồ TAC cải thiện
được cả thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ sau
thời gian theo dõi 10 năm so với phác đồ FAC. Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên
đánh giá vai trò của taxan thay thế anthracyclin được tiến hành vào năm 1997
trên1016 bệnh nhân UTV giai đoạn I-III được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm.
Nhóm thứ nhất gồm 510 BN được điều trị 4 chu kỳ AC (doxorubicin 60
mg/m2, cyclophos-phamide 600 mg/m2, truyền ngày 1, chu kỳ 3 tuần). Nhóm
thứ hai gồm 506 BN được điều trị 4 chu kỳ TC (docetaxel 75 mg/m2,
cyclophosphamide 600 mg/m2, truyền ngày 1, chu kỳ 3 tuần). Kết quả cho
thấy, phác đồ TC cải thiện được cả thời gian sống thêm toàn bộ (90%) và thời
gian sống thêm không bệnh (86%) sau 5 năm so với phác đồ AC (87% và
80% tương ứng). Với thời gian theo dõi trung bình dài hơn, kết quả của
nghiên cứu được công bố năm 2009 vẫn cho thấy phác đồ TC duy trì lợi ích
sống thêm không bệnh và sống còn toàn bộ sau 7 năm là 85% và 88% so với


24

phác đồ AC là 79% và 84% tương ứng. Thử nghiệm cũng ghi nhận một số
độc tính của phác đồ TC là sốt hạ bạch cầu, đau cơ khớp, phù trong khi nôn,
buồn nôn và độc tính trên tim gặp nhiều ở nhóm điều trị phác đồ AC [27],
[28], [29], [30].
Mặc dù, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò và hiệu quả của taxan
trong điều trị UTV bổ trợ, song vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải quyết.
Nhiều câu hỏi về việc sử dụng taxan trong điều trị bổ trợ, phác đồ điều trị với
taxan còn chưa thống nhất, các thiết kế nghiên cứu phần lớn trên nhóm BN có
hạch dương tính, như vậy hiệu quả thực sự của taxan như thế nào, phác đồ

hóa chất bổ trợ có taxan có thực sự cải thiện có ý nghĩa thời gian sống còn
toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh ở tất cả các BN hay không vẫn
cần tiếp tục được nghiên cứu.


25

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Là 84 bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định là ung thư vú giai đoạn IIIIIA sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn hoặc phẫu thuật bảo tồn kèm
vét hạch nách hệ thống được điều trị bổ trợ bằng hóa chất phác đồ Docetaxel
và Cyclophosphamide (TC) tại bệnh viện K trong khoảng thời gian từ 1/2010
đến 9/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- UTV nguyên phát được khẳng định bằng giải phẫu bệnh lý.
- Giai đoạn II-IIIA theo hệ thống xếp giai đoạn của hiệp hội phòng chống
ung thư quốc tế UICC 2010.
- Đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú hoặc phẫu thuật bảo tồn kèm vét
hạch nách hệ thống.
- Thể giải phẫu bệnh thuộc loại UTBM xâm lấn.
- Theo đủ liệu trình điều trị.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án ghi nhận quá trình điều trị.
- Thể trạng chung tốt: chỉ số toàn trạng theo Karnofsky > 60%.
- Số lượng tế bào máu ngoại vi và chức năng gan, thận, tuỷ xương trong
giới hạn bình thường (bạch cầu hạt > 2000/ml, tiểu cầu > 100.000/ml, huyết sắc tố
> 9g/dl), bilirubine toàn phần < giới hạn trên bình thường, SGOT, SGPT < 2,5 lần
giới hạn trên bình thường, urê huyết < 10,9 mmol/l, creatinine huyết < 1,5 lần giới
hạn trên bình thường, chức năng tâm thu thất trái (LVEF) ≥ 60%.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng có nguy cơ tử
vong trong thời gian gần.