Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN
THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU VÀ GIẠNG
VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG NHỔ, ĐỨT
CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY

Chuyên ngành: Chấn thƣơng Chỉnh hình và Tạo hình
Mã số: 62720129

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Việt Tiến
2. TS. Nguyễn Viết Ngọc

Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường
tại viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108
Vào hồi:

giờ

ngày

tháng

năm

Có thể tìm luận án tại:
1. Thư viện quốc gia
2. Thư viện VNCKH Y Dược lâm sàng 108


DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc
(2020), "Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh và các yếu tố liên
quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh", Tạp chí Y học
Việt Nam, tập 493, tháng 8, số 2, tr.14-19.
2. Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc
(2020), “Kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi gấp khuỷu,
giạng và xoay ngoài khớp vai”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập
15, số 6, tr.72-76.

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân
chủ yếu do tai nạn xe máy, cơ chế tổn thương là căng dãn đột ngột quá
mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy
sống. Tổn thương các rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm
sàng là liệt giạng và xoay ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu. Mục đích điều
trị nhằm phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai.
Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả của phẫu thuật chuyển thần
kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như:
nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương ...
Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phương pháp mang lại
hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thương đám rối cánh tay.
Năm 1994, Oberlin C. đề xuất chuyển một vài bó sợi thần kinh trụ
cho thần kinh cơ nhị đầu cánh tay (phương pháp Oberlin I), kết quả:
85% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4, tuy nhiên trường hợp
sức gấp khuỷu dưới M3, phải phẫu thuật bổ sung bằng chuyển gân theo
phương pháp Steindler. Do đó, năm 2005, Mackinnon S.E. chuyển thêm
một vài bó sợi thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay, gọi là phương
pháp chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu (còn gọi là Oberlin
II), kết quả là trên 90% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4.
Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003
Leechavengvongs S. đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho
nhánh trước thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai,
đạt kết quả phục hồi giạng vai trung b nh là 123, xoay ngoài khớp vai
trung b nh là 97. Các tác giả đều thông báo rằng, không để lại di chứng
nào đáng kể sau khi lấy thần kinh.
Ở Việt Nam, Lê Văn Đoàn ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm
2010) và chuyển thần kinh theo Leechavengvongs (năm 2012), kết quả
phục hồi gấp khuỷu là 99,1% số trường hợp đạt M4, giạng vai trung b nh

127,1º, xoay ngoài khớp vai trung b nh 105,8º, không để lại di chứng


2
đáng kể nơi cho thần kinh. Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề
tài này (năm 2013), th đây vẫn cịn là một phương pháp mới. Do vậy,
chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển
thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn
thƣơng nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi
gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước
thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và
xoay ngoài khớp vai.
2. Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu
dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần
kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG
ĐÁM RỐI CÁNH TAY
1.2. CHẨN ĐOÁN
1.3. KẾT QUẢ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY
NGOÀI KHỚP VAI CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
1.3.1. Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực
1.3.2. Phẫu thuật chuyển thần kinh
1.3.2.1. Lịch sử
Phẫu thuật chuyển TK được thực hiện từ đầu thế kỷ 20, nhưng kết
quả còn hạn chế. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, phẫu thuật chuyển TK
được ứng dụng rộng rãi và cho đến nay, kết quả đạt được rất khả quan.
1.3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định: Theo Bulstra L.F. và Forli A.

- Chỉ định chuyển TK: Tổn thương các rễ của ĐRCT ở vị trí trước
hạch hoặc sau hạch nhưng mỏm cụt rễ TK không sử dụng được; Tổn
thương ĐRCT ở nhiều tầng; Tổn thương khối u TK quá lớn ở ĐRCT,


3
phát triển sát lỗ gian đốt sống; BN đến điều trị không quá muộn, trước
12 tháng kể từ khi bị chấn thương. Ở BN trẻ tuổi (không quá 60 tuổi).
- Chống chỉ định: Phẫu thuật chuyển TK không được đặt ra nếu dự
kiến tổn thương ĐRCT có thể tự phục hồi; Sau thời điểm 12 tháng kể
từ khi bị chấn thương hoặc BN khơng có mong muốn, khơng hợp tác;
Tổn thương khớp khơng hồi phục, tổn thương các cơ đích; Ở những
BN cao tuổi, có bệnh lý kết hợp, nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc có
di chứng tổn thương não, tủy sống.
1.3.2.3. Nguồn thần kinh cho
- Nguồn TK cho ngoại đám rối:
+ Thần kinh XI là thần kinh thuần túy vận động, có khoảng 1500
sợi trục.
+ Thần kinh hồnh xuất phát từ rễ C3, C4, C5, là thần kinh vận
động, có khoảng 800 sợi trục.
+ Thần kinh liên sườn bao gồm cả chức năng vận động và cảm
giác, mỗi TK liên sườn có khoảng 1000 sợi trục, trong đó số lượng sợi
trục vận động ít hơn số sợi trục cảm giác.
+ Các TK khác ít được sử dụng như: Nhánh vận động của đám rối
cổ, TK dưới lưỡi (TK XII).
- Nguồn TK cho nội đám rối:
+ Thần kinh ngực trong xuất phát từ rễ C8, T1, là TK vận động chi
phối cho 1 phần cơ ngực lớn và cơ ngực bé, có chứa từ 1000 đến 2000
sợi trục vận động.
+ Thần kinh ngực lưng xuất phát từ rễ C7, C8, ±C6, là TK vận

động chi phối cho cơ lưng to, có chứa từ 1500 đến 2000 sợi trục.
+ Một phần TK trụ (bó sợi vận động chi phối cơ gấp cổ tay trụ)
+ Một phần TK giữa (bó sợi vận động chi phối cơ gấp cổ tay quay,
cơ gan tay dài).
+ Một phần TK quay (nhánh TK đầu dài hoặc đầu ngoài cơ tam
đầu).


4
+ Rễ TK C7 cùng bên, được sử dụng để chuyển cho thân trên đối
với trường hợp chỉ tổn thương rễ C5, C6.
1.3.2.4. Phƣơng pháp chuyển thần kinh kép (Oberlin II)
Là phương pháp sử dụng một bó sợi vận động của TK trụ để
chuyển cho TK cơ nhị đầu và một bó sợi vận động của TK giữa để
chuyển cho TK cơ cánh tay nhằm phục hồi gấp khuỷu. Năm 2005,
Mackinnon S.E. báo cáo 6/6 BN phục hồi gấp khuỷu đạt M4. Năm
2006, Livernaux P.A. phẫu thuật Oberlin II cho 15 BN, trong đó: 10
BN đã mổ trên 6 tháng, 100% gấp khuỷu đạt M4, nâng tạ trung b nh
3,7 kg. So sánh kết quả phục hồi gấp khuỷu giữa 2 phương pháp
Oberlin I và Oberlin II, Carsen B.T. (2011) thông báo đã phẫu thuật
theo phương pháp Oberlin I cho 21 BN và Oberlin II cho 30 BN, kết
quả như sau: Nhóm Oberlin I phục hồi gấp khuỷu đạt M4 ở 14/21 BN;
Nhóm Oberlin II phục hồi gấp khuỷu đạt M4 ở 24/30 BN và khả năng
nâng tạ khỏe hơn nhóm Oberlin I.
1.3.2.5. Phẫu thuật chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh
trƣớc thần kinh mũ và chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai
Năm 2003, Leechavengvongs S. đề xuất chuyển TK đầu dài cơ tam
đầu cho nhánh trước TK mũ đồng thời chuyển TK XI cho TK trên vai
để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai. Tác giả nhấn mạnh ưu điểm
của phương pháp này là: Chuyển TK một cách chọn lọc (TK cho và TK

nhận thuần túy là TK vận động); Nhánh trước của TK mũ chi phối vận
động cho 90% cơ delta, số lượng sợi trục axon tương ứng với “TK cho”
. Với cách chuyển TK như vậy sẽ đạt được tối đa số lượng sợi trục vận
động của “TK cho” đến cơ delta. Tác giả phẫu thuật cho 7 BN, với thời
gian theo dõi sau mổ trung b nh là 20 tháng, kết quả đạt được là: Có dấu
hiệu máy cơ ở cơ delta (M1) sau mổ 6 tháng; Tất cả 7 BN đều phục hồi
được sức cơ delta mức M4; Giạng vai trung b nh được 124 và xoay
ngoài khớp vai đạt M4, 5 BN đạt kết quả phục hồi ở mức rất tốt và 2


5
BN ở mức tốt. Tác giả khẳng định nơi cho TK không để lại di chứng
đáng kể, duỗi khuỷu và nâng vai phục hồi hoàn toàn sau 12 tháng.
1.4. ẢNH HƢỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
1.4.1. Ảnh hƣởng tại nơi thần kinh cho
Sau khi sử dụng TK XI làm nguồn cho, các tác giả đều khẳng định
rằng không để lại di chứng đáng kể, ít ảnh hưởng đến chức năng nâng
vai của cơ thang, như Bertelli J.A., Bhandari P.S., Estrella E.P. bởi
ngoài nguồn TK chi phối là TK XI th cơ thang còn nhận sự chi phối từ
các nhánh TK vận động của đám rối cổ và các TK liên sườn.
Tương tự như vậy, sau khi sử dụng TK đầu dài cơ tam đầu hay đầu
ngoài cơ tam đầu, một phần TK trụ, một phần TK giữa làm nguồn cho
th có để lại tổn thất hay di chứng nào khơng? Để trả lời câu hỏi này,
năm 20203, Leechavengvongs S. đã nghiên cứu giải phẫu TK vận động
của cơ tam đầu và thấy rằng mỗi đầu của cơ này đều có 1 nhánh TK vận
động riêng biệt. Do đó, việc lấy nhánh TK vận động của đầu dài cơ tam
đầu làm nguồn cho th rất ít gây ảnh hưởng đến sức co của cơ này bởi v
còn 2 nhánh TK cho đầu ngoài và đầu trong của cơ tam đầu.
Việc sử dụng 1 bó sợi vận động của TK trụ và 1 bó sợi vận động

của TK giữa trong phẫu phẫu chuyển TK kép (Oberlin II) để phục hồi
gấp khuỷu cũng không để lại di chứng đáng kể, điều này đã được nhiều
tác giả khẳng định như Orberlin C., Livernaux P.A., Mackinnon S.E..
Trong nghiên cứu của Bhandari P.S. và Lê Văn Đồn, tác giả đo lực kẹp
ngón tay (LKNT), lực nắm bàn tay (LNBT), đo cảm giác phân biệt 2
điểm tại đầu mút ngón II (đại diện cho vùng chi phối cảm giác của TK
giữa), đo cảm giác phân biệt 2 điểm tại đầu mút ngón V (đại diện cho
vùng chi phối cảm giác của TK trụ) ở thời điểm trước mổ và các thời
điểm sau mổ. Tác giả thấy rằng ở thời điểm ngay sau mổ, các chỉ số này
đều giảm so với trước mổ, nhưng sau một khoảng thời gian khác nhau ở
từng chỉ số, th chúng trở về như lúc trước mổ, đặc biệt cho đến thời


6
điểm theo dõi cuối cùng, các chỉ số này đều tăng lên cao hơn so với thời
điểm trước mổ. Từ đó, tác giả kết luận việc lấy các TK kể trên sẽ không
để lại di chứng đáng kể nào.
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật chuyển TK
điều trị tổn thương ĐRCT: Tuổi bệnh nhân; Thời điểm phẫu thuật; Mức
độ tổn thương; Sức cơ nơi cho TK; Giới tính; Chủng tộc; Thần kinh cho;
Kỹ thuật khâu nối TK; Các tổn thương hay bệnh lý kết hợp; Nhiễm trùng
vết mổ … Tuy nhiên, trong nghiên cứu, th một số yếu tố là thuần nhất để
tránh gây nhiễu, do vậy các tác giả thường chỉ đề cập đến một số yếu tố
ảnh hưởng mang tính khách quan tiêu biểu như tuổi, thời điểm phẫu
thuật, mức độ tổn thương và sức cơ nơi TK cho.
1.5. PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN
THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM
Năm 2005, Võ Văn Châu phẫu thuật chuyển TK XI cho TK cơ b
cho 57 BN, kết quả phục hồi gấp khuỷu đạt từ M3 trở lên ở 72% số BN,

không để lại di chứng sau khi lấy TK XI.
Năm 2006, Nguyễn Việt Tiến thực hiện phẫu thuật chuyển ghép TK
chéo ngực cho 78 BN bị liệt hoàn toàn ĐRCT. Phục hồi gấp khuỷu đạt
M3, M4 ở 83,3% số BN, không để lại di chứng nơi TK cho.
Lê Văn Đoàn, lần đầu ở Việt Nam ứng dụng phương pháp chuyển
thần kép để phục hồi gấp khuỷu từ năm 2010, chuyển TK đầu dài cơ
tam đầu cho nhánh trước của TK mũ, đồng thời chuyển TK XI cho TK
trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai từ năm 2012. Trong
đề tài cấp Bộ (2019), tác giả phẫu thuật chuyển TK kép cho 125 BN,
chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ và chuyển TK
XI cho TK trên vai cho 83 BN. Số BN theo dõi sau mổ trên 24 tháng là
114 BN, kết quả phục hồi gấp khuỷu M4 là 113/114 BN (lực gấp khuỷu
trung b nh là 9,0 kg), kết quả phục hồi giạng vai M4 là 61/77 BN (giạng
vai trung b nh là 127,1 ), kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai M4 là


7
65/77 BN (xoay ngồi trung b nh là 105,8). Khơng để lại di chứng sau khi
lấy đi TK XI, TK đầu dài cơ tam đầu, một phần TK trụ, TK giữa.
Tóm lại, cho đến nay, phương pháp điều trị tổn thương các rễ trên
của ĐRCT mang lại hiệu quả cao nhất vẫn là phẫu thuật chuyển TK.
Hầu hết các tác giả trên thế giới thống nhất, lựa chọn phẫu thuật chuyển
TK kép để phục hồi gấp khuỷu và phẫu thuật chuyển TK đầu dài cơ tam
đầu cho nhánh trước TK mũ, chuyển TK XI cho TK trên vai để phục hồi
giạng và xoay ngoài khớp vai đã trở thành đường hướng điều trị tổn
thương này. Ở trong nước, hướng điều trị này vẫn cịn mới mẻ, rất ít cơ
sở y tế thực hiện và cho đến khi chúng tôi thực hiện đề tài này th chưa
thấy có cơ sở y tế nào báo cáo, đánh giá về kết quả của phương pháp
phẫu thuật này. Đây là lý do mà nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài nhằm
triển khai ứng dụng kỹ thuật một cách rộng rãi, nhuần nhuyễn và nhất là

để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cũng như mức độ ảnh hưởng, di
chứng sau lấy TK ở nơi cho một cách qui mổ, khách quan và tin cậy.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢ NG NGHIÊN CỨU
Tất cả các BN được chẩn đoán tổn thương các rễ trên (C5, C6, ±C7)
của ĐRCT do chấn thương, được phẫu thuật chuyển thần kinh kép để
phục hồi gấp khuỷu, chuyển TK XI cho TK trên vai và chuyển TK đầu
dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giạng và xoay ngoài
khớp vai, tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 6
năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các BN trong đối tượng nghiên cứu phải đạt đủ các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi BN: Dưới 60 tuổi. Nguyên nhân là do chấn thương.
- Thời điểm phẫu thuật (từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật)
dưới 12 tháng.
- Lâm sàng:
+ Đồng thời liệt cả 3 động tác: giạng vai, xoay ngoài khớp vai (sức


8
cơ của cơ trên gai, dưới gai, cơ delta là M0) và gấp khuỷu (sức cơ của
cơ nhị đầu, cơ cánh tay là Mo).
+ Sức cơ thang, cơ tam đầu M4. Vận động gấp cổ tay, gấp các
ngón tay với sức cơ M4.
- Cận lâm sàng:
+ Có h nh ảnh tổn thương đứt sát lỗ gian đốt sống hoặc nhổ rễ TK
C5, C6, ±C7 trên CLVT tủy cổ cản quang hoặc trên CHT.
+ Điện thần kinh- cơ: có tổn thương các rễ TK C5, C6, ±C7.
- Kiểm tra trong phẫu thuật:
+ Có tổn thương đứt các rễ TK C5, C6, ±C7, khơng cịn khả năng

nối hoặc ghép.
+ Khơng tổn thương ở bên ngồi lỗ gian đốt sống nhưng kích thích
điện khơng có đáp ứng co cơ và đối chiếu với CLVT tủy cổ cản quang th
có nhổ rễ.
- Khơng có các bệnh lý toàn thân và tại chỗ chống chỉ định phẫu
thuật.
- Bệnh nhân hiểu, chấp nhận phẫu thuật và hợp tác điều trị.
- Những BN được theo dõi, kiểm tra, đánh giá kết quả sau mổ từ 24
tháng trở lên.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tổn thương ĐRCT ở trẻ sơ sinh do nguyên nhân chấn thương sản khoa.
- Tổn thương kèm theo là: Gãy xương phạm khớp vai, khớp khuỷu
mà để lại di chứng hạn chế vận động thụ động khớp này.
- Có tổn thương xơ hóa, dập nát cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta, cơ
nhị đầu, cơ cánh tay. Nếu có chuyển TK cũng khơng có khả năng phục hồi.
- BN có bệnh lý về tâm thần, khơng hợp tác điều trị.
- Có h nh ảnh đứt sát lỗ gian đốt sống, nhổ rễ TK C5, C6 trên CHT,
CLVT tủy cổ cản quang nhưng lâm sàng có liệt cơ tam đầu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


9
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng
không đối chứng, theo dõi dọc, mô tả cắt ngang ở từng thời điểm.
2.2.2. Phƣơng tiện, dụng cụ
2.2.3. Kỹ thuật chuyển thần kinh:
- Bước 1: Chuyển TK XI cho TK trên vai
- Bước 2: Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ.
- Bước 3: Chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu.
2.2.4. Săn sóc, điều trị sau mổ

2.2.5. Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
- Thời điểm trước mổ, thời điểm trong mổ (xác định tổn thương),
thời điểm ngay sau mổ (ngày ra viện), thời điểm sau mổ 3 tháng, 6
tháng, 9 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng.
2.2.6. Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu
- Đánh giá sức cơ: Theo thang điểm của Hội đồng Y học Anh từ M0
đến M5.
- Đo LNBT, LKNT, lực nâng vai, lực duỗi khuỷu, lực gấp khuỷu
bằng lực kế cầm tay, đơn vị là kg.
- Đánh giá cảm giác vùng chi phối của TK giữa, TK trụ ở bàn tay
bằng cách đo khoảng cách phân biệt 2 điểm lần lượt ở mặt gan đốt 3
ngón II, ngón V, đơn vị là mm.
- Đánh giá biên độ vận động gấp khuỷu, giạng vai, xoay ngoài khớp
vai bằng bằng thước đo góc, đơn vị là độ.
2.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật
2.2.7.1. Phân loại kết quả phục hồi gấp khuỷu: Có 4 mức độ.
- Rất tốt: Gấp khuỷu tối đa với góc 135, sức cơ M4, nâng tạ 10 kg.
- Tốt: Gấp khuỷu từ 90- 135, sức cơ M4, nâng tạ < 10 kg.
- Trung b nh: Gấp khuỷu 90, sức cơ M3.
- Kém: sức cơ M0, M1, M2.
2.2.7.2. Phân loại kết quả phục hồi giạng vai: Có 4 mức độ.
- Rất tốt: Giạng vai 180, sức cơ M4.


10
- Tốt: Giạng vai 60˚, sức cơ M4.
- Trung b nh: Giạng vai đến 60˚, sức cơ M3.
- Kém: Không vận động được hoặc không thắng trọng lực chi thể,
sức cơ M0, M1, M2.
2.7.2.3. Phân loại kết quả phục hồi xoay ngồi khớp vai: Có 4 mức độ.

- Rất tốt: Xoay ngoài tối đa 120, sức cơ M4.
- Tốt: Xoay ngoài từ 90 đến 120, sức cơ M4.
- Trung b nh: Xoay ngoài từ 30 đến 90, sức cơ M3.
- Kém: Xoay ngoài < 30, sức cơ M0, M1, M2.
2.2.8. Đánh giá mức độ ảnh hƣởng nơi thần kinh cho và những yếu
tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
2.2.8.1. Đánh giá ảnh hƣởng nơi thần kinh cho
So sánh sự thay đổi giữa thời điểm trước mổ với thời điểm lúc ra
viện; Thời điểm trước mổ với thời điểm kiểm tra cuối cùng 24 tháng
của các chỉ số LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai, cảm giác
phân biệt 2 điểm ở mặt gan đốt 3 ngón II và ngón V bằng phép kiểm
định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự thay đổi giữa các thời điểm
đó khác biệt có hay khơng có ý nghĩa thống kê?
2.2.8.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
- Tuổi: Sử dụng phép kiểm định so sánh các giá trị trung b nh (kiểm
định T-test hoặc kiểm định ANOVA) để đánh giá mối liên quan giữa
tuổi của BN với kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng vai, phục
hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng. Từ đó kết luận có
hay khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi với kết quả
phẫu thuật.
- Mức độ tổn thƣơng: Có 2 nhóm: Nhóm 1 tổn thương rễ C5, C6;
Nhóm 2 tổn thương rễ C5, C6, C7. So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2
nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự
khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay
khơng có ý nghĩa thống kê?


11
- Thời điểm phẫu thuật: Căn cứ vào y văn tham khảo được, lấy
mốc là thời điểm 6 tháng để chia thành 2 nhóm: nhóm phẫu thuật

sớm (trước 6 tháng) và nhóm phẫu thuật muộn (từ 6 tháng đến 12
tháng). So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm
định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu
thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay khơng có ý nghĩa thống kê?
- Sức cơ nơi TK cho: Lấy mốc là giá trị trung b nh của chính các
chỉ số đó, để chia mỗi chỉ số tương ứng thành 2 nhóm. So sánh kết quả
phục hồi giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ
đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương
này có hay khơng có ý nghĩa thống kê?
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢ NG
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Tổng số 81 BN. Tuổi từ 15 đến 58, trung b nh: 29,9 tuổi (± 9,9).
- Giới tính: 77/81 (95,1%) BN nam, 4/81 (4,9%) BN nữ .
- Nguyên nhân chấn thương: 81/81 (100%) BN do tai nạn xe máy.
- Mức độ tổn thương: Tổn thương rễ TK C5, C6 có 39/81 (48,1%)
BN; Tổn thương rễ TK C5, C6, C7 có 42/81 (51,9%) BN.
- Thời điểm phẫu thuật: BN được phẫu thuật sớm nhất là 1 tháng,
muộn nhất là 12 tháng kể từ khi bị tổn thương; Thời điểm phẫu
thuật trung b nh là: 4,3 tháng (± 2,7); Nhóm trước 6 tháng có 60
(74,1%) BN, nhóm từ 6 đến 12 tháng có 21 (25,9%) BN.
Bảng 3.2: Các chỉ số đo lực, cảm giác của tay bên tổn thương và tay bên
lành ở thời điểm trước mổ (n=81)
Chỉ số
Chi thể
Tay bên tổn
thương
Tay lành

Giá trị p

x ± SD

Lực duỗi
khuỷu (kg)
x ± SD

Lực nâng
vai (kg)
x ± SD

14,5 ±7,2

4,6 ±1,8

6,3 ±3,4

33,7 ±4,9

7,8 ±4,2

6,0 ±2,3

36,8 ±7,0
p < 0,05

8,3 ±1,5
p < 0,05

15,8 ±2,7

p < 0,05

40,8 ±4,3
p < 0,05

4,2 ±0,9
p < 0,05

4,7 ±1,1
p < 0,05

LNBT (kg)

LKNT (kg)

x ± SD

2 PD. Test
2 PD. Test
ngón II (mm) ngón V (mm)
x ± SD
x ± SD


12
Kết quả trong bảng cho thấy LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực
nâng vai và cảm giác ở mặt gan đốt 3 ngón II, ngón V ở tay bên tổn
thương đều yếu hơn, cảm giác kém hơn bên tay lành, sự khác biệt của
các chỉ số này có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,05.
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.2. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, giạng vai và xoay ngoài khớp vai
- Phân loại kết quả phục hồi gấp khuỷu (n=81):
+ Loại rất tốt: 55/81 BN chiếm 67,9%.
+ Loại tốt: 26 BN chiếm 32,1%.
+ Loại trung b nh và kém: 0.
- Phân loại Kết quả phục hồi giạng vai (n=81):
+ Loại rất tốt: 35/81 BN chiếm 43,2%
+ Loại tốt: 29/81 BN chiếm 35,8%
+ Loại trung b nh: 7/81 BN chiếm 8,7%
+ Loại kém: 10/81 BN chiếm 12,3%
- Phân loại kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai:
+ Loại rất tốt: 60/81 BN chiếm 74,1 %
+ Loại tốt: 10/81 BN chiếm 12,3 %
+ Loại trung b nh: 5/81 BN chiếm 6,2 %
+ Loại kém: 6/81 BN chiếm 7,4 %
3.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh và các yếu tố liên quan
đến kết quả phẫu thuật
3.3.1. Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ
tam đầu, một bó sợi vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ
Bảng 3.13: Sự thay đổi các chỉ số sức cơ, cảm giác sau khi cho thần
kinh (n=81)
TG
Chỉ số
Nâng
vai (kg)
x ± SD

Trước
mổ

Ngay
sau mổ

3 tháng

6 tháng

9 tháng

12 tháng

18 tháng

33,7 (±4,9) 19,7 (±5,2)
28,9 (±5,1) 32,4(±5,2)
p<0,05

Trước
mổ

24
tháng

33,7 (±4,9)

36,2 (±5,4)

34,5 (±5,3) 35,0 (±5,2) 35,8 (±5,4)
p<0,05

13
Duỗi
khuỷu
(kg)
x ± SD
LNBT
(kg)
x ± SD
LKNT
(kg)
x ± SD
2PD test
ngón II
(mm)
x ± SD
2PD test
ngón V
(mm)
x ± SD

6,3 (±3,4)

2,6 (±1,9)

6,3 (±3,4)
4,6 (±2,7)

5,8 (±3,3)

6,5 (±3,4)

7,3 (±3,5)

p<0,05
14,5 (±7,2)

p<0,05

8,4 (±4,5)

p<0,05
4,6 (±1,8)

14,5 (±7,2)
13,9 (±5,8)

16,8 (±6,3)

19,0 (±6,3) 20,8 (±6,6) 22,2 (±6,6)

4,3 (±1,6)

5,1 (±1,6)

5,7 (±1,7)

6,1 (±1,6)

6,4 (±1,6)

8,9 (±3,9)

8,3 (±3,8)

7,6 (±3,6)

7,2 (±3,4)

6,8 (±3,2)

2,7 (±1,4)

p<0,05

23,5 (±6,6)

p<0,05
4,6 (±1,80

7,8 (±4,2) 10,5 (±3,5)

6,5 (±1.6)

p<0,05
7,8 (±4,2)

p<0,05
6,0 (±2,3)

8,4 (±3,6)

7,8 (±3,6)

6,5 (±3,0)

p<0,05

8,8 (±2,6)

6,0 (±2,3)
7,2 (±2,7)

6,7 (±2,6)

6,3 (±2,3)

5,8 (±2,0)

5,5 (±1,9)

5,8 (±2,1)

p<0,05

p<0,05

Bảng 3.13 cho thấy giá trị trung b nh sức cơ, giá trị trung b nh cảm
giác ở thời điểm ngay sau mổ giảm rõ, từ 6 đến 12 tháng sau mổ th
phục hồi trở lại, đến thời điểm kiểm tra cuối cùng trên 24 tháng th tốt

hơn lúc trước mổ.
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.3.2.1. Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phẫu thuật
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi gấp khuỷu
Kết quả
Yếu tố
Tuổi (năm)
Giá trị p

Phục hồi gấp khuỷu ở thời điểm sau mổ
Tốt (n = 26)
34,2 (±12,2)

24 tháng (n=81)

Rất tốt (n= 55)
27,8 (±7,9)
p<0,05

Số liệu trong bảng 3.14 cho thấy tuổi trung b nh ở nhóm phục hồi rất
tốt là 27,8 tuổi trẻ hơn 34,2 tuổi của nhóm phục hồi tốt, sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi giạng vai
Kết quả
Yếu tố
Tuổi (năm)
Giá trị p

Phục hồi giạng vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng (n= 81)
Kém (n= 10)

Trung bình (n= 7)
Tốt (n= 29)
Rất tốt (n= 35)
35,7 (±13,0)
31,1 (±10,9)
28,6 (±9,3)
29,1 (±9,0)
p>0,05

Bảng 3.15 cho thấy tuổi trung b nh ở nhóm có kết quả phục hồi kém
là lớn tuổi nhất, sự khác nhau này khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05).


14
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi xoay ngoài
khớp vai
Kết quả
Yếu tố
Tuổi (năm)
Giá trị p

Phục hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ

24 tháng (n= 81)

Kém (n= 6)
Trung bình (n= 5)
Tốt (n= 10)
Rất tốt (n= 60)
41,2 (±14,0)

26,4 (±8,3)
27,3 (±9,1)
29,5 (±9,2)
p<0,05. Các cặp xảy ra sự khác biệt: (Kém – Trung bình); (Kém – Tốt);
(Kém – Rất tốt)

Số liệu trong bảng 3.16 cho thấy tuổi trung b nh ở nhóm có kết quả
phục hồi kém là 41,2 tuổi lớn hơn so với ở từng nhóm rất tốt, tốt, trung
bình, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3.2.2. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phẫu thuật
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi
gấp khuỷu (n=81)
Gấp khuỷu
Mức độ TT
C5, C6
C5, C6, C7
Tổng

Tốt
6
20
26

(%)

Rất tốt (%)

(15,4)
(47,6)
(32,1)

33
22
55

(84,6)
(52,4)
(67,9)

Tổng
39
42
81

Giá trị p
p<0,01

Nhận xét: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6 có kết quả phục
hồi gấp khuỷu đạt mức rất tốt cao hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5,
C6, C7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi
giạng vai (n=81)
Giạng vai
Mức độ TT
C5, C6
C5, C6, C7
Tổng

Kém (%)

Trung bình (%)

Tốt (%)

Rất tốt (%)

Tổng

0 (0)
10 (23,8)
10 (12,3)

1 (2,6)
6 (14,3)
7 (8,6)

10 (25,6)
19 (45,2)
29 (35,8)

28 (71,8)
7 (16,7)
35 (43,2)

39
42
81

Giá trị p
p<0,001

Trong bảng 3.18 cho thấy: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6
phục hồi giạng vai tốt hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5, C6, C7, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,001.
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi
xoay ngoài khớp vai (n=81)
Xoay ngồi
Mức độ TT
C5, C6

Kém (%)
0

(0,0)

Trung bình (%)
0

(0,0)

Tốt (%)

Rất tốt (%)

Tổng

Giá trị p

3 (7,7)

36 (92,3)

39

p<0,001


15
C5, C6, C7
Tổng

6 (14,3)
6 (7,4)

5
5

(11,9)
(6,2)

7 (16,7)
10 (12,3)

24 (57,1)
60 (74,1)

42
81

Bảng 3.19 cho thấy: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6 phục

hồi xoay ngồi khớp vai tốt hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5, C6,
C7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,001.
3.3.2.3. Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phẫu thuật
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục
hồi gấp khuỷu (n=81)
Gấp khuỷu
Thời điểm PT
<6 tháng
6 tháng
Tổng

Tốt
16
10
26

(%)
(26,6)
(47,6)
(32,1)

Rất tốt (%)
44
11
55

(73,3)
(52,4)
(67,9)

Tổng
60
21
81

Giá trị p
p>0,05

Số liệu ở bảng 3.20 thấy rằng: Nhóm BN phẫu thuật trước 6 tháng
phục hồi gấp khuỷu ở mức rất tốt là 73,3% cao hơn 52,4 % ở nhóm BN
phẫu thuật sau 6 tháng, khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục
hồi giạng vai (n=81)
Giạng vai
Thời điểm PT
<6 tháng
>= 6 tháng
Tổng

Kém (%)

Trung bình (%)

Tốt (%)

Rất tốt (%)

Tổng

6 (10,0)

4 (19,0)
10 (12,3)

4 (6,7)
3 (14,3)
7 (8,6)

19 (31,7)
10 (47,6)
29 (35,8)

31 (51,7)
4 (19,0)
35 (43,2)

60
21
81

Giá trị p
p<0,05

Bảng 3.21 cho thấy ở nhóm BN được mổ trước 6 tháng phục hồi
giạng vai cao hơn nhóm BN mổ ở thời điểm sau 6 tháng, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục
hồi xoay ngoài khớp vai (n=81).
Xoay ngồi
Thời điểm PT
<6 tháng

6 tháng
Tổ ng

Kém (%)
4
2
6

(6,7)
(9,5)
(7,4)

Trung bình (%)

Tốt (%)

Rất tốt (%)

Tổng

3 (5,0)
2 (9,5)
5 (6,2)

5 (8,3)
5 (23,8)
10 (12,3)

48 (80,0)
12 (57,1)

60 (74,1)

60
21
81

Giá trị p
p>0,05

Số liệu bảng 3.22 cho thấy ở nhóm BN phẫu thuật ở thời điểm trước
6 tháng có kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai đạt mức rất tốt là 80%
cao hơn 57,1% của nhóm BN phẫu thuật 6 tháng với p> 0,05.


16
3.3.2.4. Mối liên quan giữa sức cơ nơi thần kinh cho với kết quả phẫu
thuật
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa lực nắm bàn tay và lực kẹp ngón tay với
kết quả phục hồi gấp khuỷu
Gấp khuỷu
Sức cơ (kg)
< 14,5 kg
LNBT
14,5 kg

Tốt (n=25)
(%)
12 (44,4)
14 (25,9)

40

(74,1)

54

(66,7)

< 4,6 kg

11 (55,0)

9

(45,0)

20

(24,7)

4,6 kg

15 (24,6)

46

(75,4)

61

(75,3)

LKNT

Rất tốt (n=56)
(%)
15 (55,6)

Tổng số
(n=81) (%)
27 (33,3)

Giá trị p
p>0,05

p<0,05

Bảng 3.23 cho thấy ở những BN có LNBT 14,5 kg, phục hồi gấp
khuỷu ở mức rât tốt là 74,1%, cao hơn 55,6% của nhóm cịn lại với p>0,05.
Những BN có LKNT 4,6 kg, phục hồi gấp khuỷu ở mức rất tốt là 75,4%,
cao hơn 45,0% của nhóm cịn lại, có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả
phục hồi giạng vai
Giạng vai
Sức cơ (kg)
Nâng < 33,7
vai
33,7

Kém

(n=10)
6 (12,6%)

Trung bình
(n=7)
3 (8,1%)

4

4

< 6,3

9 (19,1%)

6 (12,8%)

1

1

Duỗi
khuỷu

6,3

(9,1%)

(2,9%)

(9,1%)

(2,9%)

Tốt
Rất tốt
Tổng số
(n=29)
(n=35)
(n=81)
15 (40,5%) 13 (35,5%) 37 (45,8%)
14 (31,8%) 22 (50,0%) 44 (54,2%)
22 (46,8%) 10 (21,3%) 47 (58,0%)
7 (20,6%) 25 (73,5%) 34 (42,0%)

Giá trị p
p>0,05

p<0,001

Trong bảng 3.24 cho thấy những BN có lực nâng vai 33,7 kg th
phục hồi giạng vai ở mức rất tốt là 50,0%, cao hơn 35,5% của nhóm cịn
lại với p>0,05. Những có lực duỗi khuỷu 6,3 kg th phục hồi giạng vai
ở mức rất tốt là 73,5%, cao hơn 21,3% của nhóm cịn lại, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả
phục hồi xoay ngoài khớp vai
Xoay ngoài
Sức cơ (kg)
Nâng < 33,7

vai
33,7
Duỗi < 6,3
khuỷu
6,3

Kém
(n=6)
5 (13,5%)
1 (2,3%)
6 (12,8%)
0 (0,0%)

Trung bình
(n=5)
2 (5,4%)
3 (6,8%)
4 (8,5%)
1 (2,9%)

Tốt
(n=10)
7 (18,9%)
3 (6,8%)
8 (17,0%)
2 (5,9%)

Rất tốt
(n=60)
23 (62,2%)

37 (84,1%)
29 (61,7%)
31 (91,2%)

Tổng số
(n=81)
37 (45,8%)
44 (54,2%)
47 (58,0%)
34 (42,0%)

Giá trị p
p<0,05
p<0,05


17
Trong bảng 3.25, những BN có lực nâng vai 33,7 kg th phục hồi
xoay ngoài khớp vai ở mức rất tốt là 84,1%, cao hơn 62,2% của nhóm
cịn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với p<0,05. Những BN
có lực duỗi khuỷu 6,3 kg th phục hồi xoay ngoài khớp vai ở mức rất
tốt là 91,2%, cao hơn 61,7% của nhóm cịn lại, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tƣợng
4.2. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng và xoay ngoài
khớp vai bằng phẫu thuật chuyển thần kinh
4.2.1. Kết quả phục hồi gấp khuỷu
Động tác gấp khuỷu là chức năng rất quan trọng đối với chi trên, do
vậy khi bị tổn thương ĐRCT, đặc biệt trong trường hợp tổn thương các

rễ trên của ĐRCT, hầu hết các tác giả đều ưu tiên phục hồi gấp khuỷu
trước, tiếp theo mới đến phục hồi chức năng vùng vai. Để phục hồi gấp
khuỷu bằng kỹ thuật chuyển TK th có rất nhiều phương pháp khác
nhau, nguồn TK cho là nội đám rối hoặc ngoài đám rối và cũng cho các
kết quả phục hồi khác nhau.
Trong nghiên cứu này, tất cả 81 BN đều được ứng dụng kỹ thuật
chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu ở thời điểm sau chấn thương là
4,3 tháng, kết quả phục hồi thu được như sau: Về thời điểm phục hồi,
khi bắt đầu có dấu hiệu máy cơ, tức là sức cơ nhị đầu và cơ cánh tay ở
mức M1, trường hợp sớm nhất là 2 tháng sau mổ, đến thời điểm 3
tháng: số ca phục hồi ở mức từ M1 trở lên là 58/ 81 BN (chiếm 71,6%),
trong đó đã có 1 trường hợp đạt sức cơ M4 và 4 trường hợp đạt sức cơ
M3. Đến thời điểm 6 tháng sau mổ, sức gấp khuỷu phục hồi từ mức M1
trở lên là 79/ 81 BN (chiếm 97,5%), trong đó số ca đạt M4 là 53/81 BN
(chiếm 65,4%). Đến thời điểm 9 tháng sau mổ, 100% phục hồi gấp
khuỷu, trong đó số ca đạt mức M4 là 75/81 BN (chiếm 92,6%). Đến
thời điểm 18 tháng sau mổ, 100% phục hồi gấp khuỷu đạt từ M3 trở lên,


18
trong đó số ca đạt mức M4 là 79/81 BN (chiếm 97,5%). Đến thời điểm
theo dõi cuối cùng 24 tháng, th 100% số ca phục hồi gấp khuỷu đạt
mức M4; Về phục hồi biên độ gấp khuỷu, trung b nh là 138, nâng tạ
trung b nh là 10,4 kg, trong đó có 56 trường hợp nâng tạ được từ 10 kg
trở lên (chiếm 69,1%). Phân loại kết quả là 100% đạt tốt và rất tốt, trong
đó 67,9% đạt mức rất tốt.
4.2.2. Kết quả phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai
BN bị tổn thương các rễ trên của ĐRCT có biểu hiện lâm sàng là
mất gấp khuỷu và giạng vai, xoay khớp vai ra ngoài làm giảm nghiêm
trọng chức năng của chi trên. Nếu chỉ phục hồi gấp khuỷu là chưa đủ v

động tác giạng và xoay ngoài khớp vai cũng rất quan trọng trong sinh
hoạt, lao động hằng ngày, nó cịn có tác dụng hỗ trợ với nhau, chức
năng của chi thể sẽ càng tăng lên nếu phục hồi đồng thời cả 3 động tác
này. Nghiên cứu của Langer J.S. cho thấy rằng khi xoay ngoài khớp vai
bị mất hoặc hạn chế sẽ làm giảm biên độ vận động của khớp vai, khớp
khuỷu, khớp cổ tay gây hạn chế 12 động tác cơ bản trong sinh hoạt hàng
ngày như ăn uống, tắm giặt, chải đầu, mặc quần áo, … v vậy, làm giảm
chức năng của chi trên một cách đáng kể. Do đó, khi đặt vấn đề phục
hồi chức năng của khớp vai th việc phục hồi động tác xoay ngồi khớp
vai là khơng thể bỏ qua.
Về phục hồi giạng vai, nghiên cứu này cho thấy: Sự phục hồi các cơ
làm giạng vai thường muộn hơn sự phục hồi cơ nhị đầu và cơ cánh tay
một cách đáng kể, tham khảo y văn, không thấy tác giả nào đề cập đến
vấn đề này và cũng không thấy tác giả nào giải thích hiện tượng này. Ở
thời điểm 3 tháng sau mổ, chỉ có 7 BN phục hồi sức cơ delta ở mức M1,
trong khi đó phục hồi gấp khuỷu là 58 BN. Ở thời điểm sau mổ 6 tháng
th có tới 45/81 trường hợp có dấu hiệu phục hồi giạng vai (chiếm
55,6%). Ở thời điểm 9 tháng sau mổ, sự phục hồi giạng vai đã gặp ở
phần lớn số lượng BN, đạt 70/81 trường hợp (chiếm 86,4%). Như vậy,
sự phục hồi sức cơ giạng vai tập trung chủ yếu trong giai đoạn từ 3 đến


19
9 tháng sau mổ cũng tương tự như Lee J., thời gian phục hồi giạng vai
trung b nh là 6,7 tháng. Đến thời điểm 12 tháng sau mổ, hầu hết các
trường hợp có dấu hiệu phục hồi 77/81 BN (chiếm 95,1%), đồng thời
động tác giạng vai cũng tăng dần về sức mạnh, trong đó có 33/81
trường hợp (40,7%) đạt sức cơ M4. Nhưng phải đến thời điểm theo dõi
cuối cùng 24 tháng, toàn bộ 81 BN đều phục hồi với sức cơ từ M2 trở
lên, trong đó có đến 71/81 BN (87,7%) đạt sức cơ M3 trở lên và 64/81

BN (79%) đạt sức cơ M4. Như vậy, chúng ta được thấy đối với sự phục
hồi các cơ làm giạng vai, th phải chờ đợi sau mổ khoảng 12 mới thấy
bắt đầu có hiệu quả giạng vai và đến thời điểm 24 tháng sau mổ, th
sức cơ mới khỏe tối đa và có hiệu quả rõ rệt đối với động tác giạng vai.
Về phục hồi xoay ngoài khớp vai, cũng tương tự như giạng vai, bắt
đầu có dấu hiệu máy cơ (M1) ở cơ trên gai, cơ dưới gai ở thời điểm 3
tháng sau mổ có được 7 BN, đến thời điểm 6 tháng sau mổ th sự phục
hồi này mới thấy khá rõ rệt với tỷ lệ 60,5% (49/81 BN), trong đó đã có
trường hợp phục hồi ở mức M3, M4. Đến thời điểm 9 tháng, tỷ lệ phục
hồi xoay ngoài chiếm phần lớn số BN (72/81 = 88,9%), trong đó số ca
đạt M3, M4 là 37/81 BN (45,7%). Như vậy, thời điểm bắt đầu phục hồi
xoay ngoài khớp vai cũng tập trung chủ yếu trong thời gian từ 3 đến 9
tháng. Đến thời điểm sau mổ 12 tháng, hầu hết các trường hợp có dấu
hiệu phục hồi, chiếm 96,3 % (78/81 BN). Tuy nhiên, không đồng đều
nhau, nhưng phần lớn là phục hồi ở mức M3, M4 (chiếm 79,0%), trong
đó hơn nửa là M4 (43,2%). Sự phục hồi sức mạnh của cơ trên gai, dưới
gai vẫn tiếp tục theo thời gian, đến thời điểm theo dõi cuối cùng 24
tháng th toàn bộ 81 BN đều phục hồi từ mức M2 trở lên. Trong đó, có
đến 70/81 BN (86,4%) đạt sức cơ xoay ngồi ở mức M4, chỉ cịn lại 6
BN (7,4%) đạt mức M2 và khơng cịn tiến triển thêm.


20
4.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ
tam đầu, một phần thần kinh giữa, một phần thần kinh trụ và
những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
4.3.1. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ
tam đầu, một phần thần kinh giữa, một phần thần kinh trụ
Khi cắt TK cho để chuyển cho TK nhận đồng nghĩa với việc phải hy
sinh một phần chức năng nguyên bản của nó, làm suy giảm một phần

vận động, cảm giác của vùng TK đó chi phối. Để đánh giá mức độ ảnh
hưởng sau khi lấy các TK đó diễn ra như thế nào, chúng tôi sử dụng
phương pháp đo lực nâng vai, lực duỗi khuỷu, LNBT, LKNT, đo cảm
giác đầu mút ngón II (đại diện cho chức năng cảm giác của TK giữa),
cảm giác đầu mút ngón V ( đại diện cho chức năng cảm giác của TK
trụ) ở bên tay tổn thương tại thời điểm trước phẫu thuật, ngay sau phẫu
thuật (ngày trước khi ra viện) và các thời điểm sau mổ 3 tháng, 6 tháng,
9 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng đồng thời cũng đo ở tay lành
để đối chiếu. Qua theo dõi, chúng tôi thấy tất cả các chỉ số về vận động
và cảm giác ở tay tổn thương có sự thay đổi diễn ra theo một quy luật
chung đó là giảm rõ rệt ở thời điểm ngay sau phẫu thuật v TK cho vừa
bị cắt để chuyển cho TK nhận. Nhưng sau đó, tất cả các chỉ số này lại
dần dần hồi phục trở lại như lúc trước mổ ở thời điểm khác nhau đối với
mỗi một chỉ số như: LNBT (6 tháng), LKNT (6 tháng), duỗi khuỷu (9
tháng), nâng vai (9 tháng), cảm giác ở ngón II (9 tháng), cảm giác ở
ngón V (12 tháng). Khơng dừng lại ở đó, các chỉ số này còn tiếp tục
tăng lên, cho đến thời điểm theo dõi cuối cùng là trên 24 tháng sau mổ.
Lúc này LNBT tăng lên đến 23,5 kg (tăng thêm so với trước mổ là 9
kg), LKNT tăng lên đến 6,5 kg (tăng thêm 1,9 kg). Các chỉ số lực nâng
vai tăng lên đến 36,2 kg (tăng thêm 2,5 kg), lực duỗi khuỷu tăng lên đến
8,4 kg (tăng thêm 2,1 kg), chỉ số khoảng cách phân biệt 2 điểm ở mặt
gan đốt 3 ngón II giảm đến 6,5 mm (giảm 1,3 mm), ở mặt gan đốt 3
ngón V giảm đến 5,5 mm (giảm 0,5 mm)- Bảng 3.13.


21
4.3.2. Những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần
kinh
Ở nghiên cứu này, một số yếu tố là thuần nhất ở cả 81 BN như:
Phương pháp phẫu thuật; Phục hồi chức năng sau mổ theo hướng dẫn

thống nhất; Tất cả những BN bị tổn thương hư khớp vai, khớp khuỷu,
xơ hóa các cơ delta, cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ nhị đầu, cơ cánh tay đều
bị loại khỏi nghiên cứu. Do đó, chỉ cịn lại những yếu tố: Tuổi BN; Mức
độ tổn thương các rễ TK; Thời điểm phẫu thuật; Sức cơ nơi TK cho là
cần phải nghiên cứu, t m hiểu mối liên quan đến kết quả phẫu thuật
chuyển TK phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngồi khớp vai.
Tuổi BN có ảnh hưởng tới kết quả phục hồi thể hiện trong bảng 3.14
cho thấy tuổi của nhóm phục hồi gấp khuỷu rất tốt trẻ hơn nhóm tốt, có
ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,05. Trong bảng 3.15 cho thấy sự khác
nhau về tuổi ở các nhóm kết quả phục hồi giạng vai khơng có ý nghĩa
thống kê với p>005. Trong bảng 3.16 lại cho thấy nhóm phục hồi xoay
ngồi ở mức kém có tuổi cao nhất so với các nhóm cịn lại và có ý nghĩa
với p<0,05.
Qua các bảng 3.17- 3.18- 3.19, chúng tơi thấy rằng có mối liên quan
giữa mức độ tổn thương các rễ TK với kết quả phục hồi. Cụ thể là nhóm
tổn thương rễ TK C5, C6 cho kết quả phục hồi gấp khuỷu, giạng vai và
xoay ngoài khớp vai tốt hơn nhóm tổn thương rễ TK C5, C6, C7. Nhận
định này của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả như Lam W.L.,
Bhandari P.S., Limthongthang R. kết luận rằng với các mức tổn thương
càng ít rễ TK th cho kết quả phục hồi càng tốt.
Trong bảng 3.21, cho thấy số BN phục hồi giạng vai ở mức rât tốt
thuộc nhóm mổ trước 6 tháng cao hơn nhóm mổ sau 6 tháng. Sự khác
biệt về kết quả phục hồi giạng vai giữa 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê
với p<0,05. Như vậy, chứng tỏ có mối liên quan giữa thời điểm phẫu
thuật với kết quả phục hồi giạng vai.


22
Qua các bảng 3.23- 3.24- 2.25 cho thấy nhóm có sức cơ lớn hơn giá
trị trung b nh th cho kết quả phục hồi tốt hơn ở nhóm cịn lại. Do vậy,

chỉ số lực duỗi khuỷu như một dấu hiệu chỉ điểm giúp tiên lượng kết
quả phục hồi giạng vai trước khi phẫu thuật th lực nâng vai cũng có giá
trị tiên lượng kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai. Tương tự như vậy,
chỉ số LNBT và LKNT cũng có ý nghĩa tiên lượng kết quả phục hồi gấp
khuỷu tốt hay khơng từ khi trước mổ, điều đó giúp ta thơng tin, giải
thích đến BN được thỏa đáng hơn.
KẾT LUẬN
Qua ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh kép, chuyển thần kinh đầu
dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho
thần kinh trên vai điều trị cho 81 bệnh nhân bị liệt cao đám rối cánh tay
và kiểm tra sau mổ trên 24 tháng, chúng tôi thu được kết quả như sau:
1. Kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh
- Chuyển thần kinh kép: 71,6% số bệnh nhân phục hồi gấp khuỷu
ở thời điểm sau mổ 3 tháng, đến 9 tháng là 100%; Kết quả đạt mức rất
tốt là 67,9 %, tốt là 32,1%; Gấp khuỷu trung b nh 138 ; Nâng tạ trung
bình 10,4 kg.
- Chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc thần
kinh mũ: 55,6% số bệnh nhân phục hồi giạng vai ở thời điểm sau mổ 6
tháng, đến 18 tháng là 98,8%; Kết quả đạt mức rất tốt là 43,2%, tốt là
35,8%, trung bình là 8,7% và kém là 12,3%; Giạng vai trung b nh
128,2º.
- Chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai: 60,5% số bệnh
nhân phục hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ 6 tháng, đến 18
tháng là 98,8%; Kết quả đạt mức rất tốt là 74,1%, tốt là 12,3%, trung
bình là 6,2% và kém là 7,4%; Xoay ngoài khớp vai trung b nh 108,3º.
2. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh và những yếu tố liên
quan đến kết quả phẫu thuật