Mẫu biên bản yêu cầu bồi thường thiệt hại

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b> Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<b></b>

<i>---……., ngày……tháng……năm……</i>
<b>BIÊN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI</b>

<i>Hôm nay, vào lúc ……., ngày……tháng……năm……</i>

Tại:……… chúng tôi gồm:
<b>BÊN BỊ THIỆT HẠI (BÊN A)</b>

Họ và tên:………. Sinh ngày:.
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:…………..

Nơi cấp:………..……. cấp ngày……tháng…..năm……
Địa chỉ thường trú:………...………
Địa chỉ hiện tại:………..………..
Số điện thoại:………
Quốc tịch:……….………
<b>BÊN GÂY TAI NẠN (BÊN B)</b>

Họ và tên:……….……. Sinh ngày:……….………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:……..

Nơi cấp:………..…. cấp ngày……tháng…..năm……
Địa chỉ thường trú:………...………
Địa chỉ hiện tại:………..………..
Số điện thoại:………
Quốc tịch:……….………

<b>NGUYÊN NHÂN GÂY THIỆT HẠI</b>

<b>……….</b>
<b>XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ, GIÁ TRỊ THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN</b>

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
<b>STT</b> <b>Tên tài sản</b> <b>Số lượng</b> <b>Giá trị thiệt </b>

<b>hại</b>

<b>Ghi chú</b>

<b>1</b>
<b>2</b>

<b>Tổng cộng:</b>
<b> CAM KẾT</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

– Nếu các bên vi phạm thỏa thuận này, sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật.

– Hai bên cam kết những thông tin trên là hồn tồn chính xác, trung thực và bản thân
hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những thông tin này.

<b>– Mọi tranh chấp pháp sinh giữ hai bên ủy quyền và bên được ủy quyền sẽ do hai bên</b>
tự giải quyết. Nếu khơng thể giải quyết bằng hịa giải thì tranh chấp giữa các bên sẽ
được đưa ra giải quyết tại tịa án có thẩm quyền.

Biên bản được lập thành … bản, mỗi bên giữ … bản, các bản có giá trị pháp lý như
nhau.

<b>Bên ủy quyền</b>
(Ký, họ tên)

<b>Bên được ủy quyền</b>
(Ký, họ tên)

</div>

<!--links-->