Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vĩnh long

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH
----------------

PHẠM MINH DƯƠNG

NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC CHÍNH TRỊ

NGHỆ AN - 2017


1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH
----------------

PHẠM MINH DƯƠNG

NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

Chuyên ngành: Chính trị học
Mã số: 60. 31. 02. 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC CHÍNH TRỊ

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Đinh Thế Định

NGHỆ AN - 2017


2

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Vinh và Trường Đại học Đồng
Tháp đã liên kết tổ chức khóa đào tạo thạc sỹ chun ngành Chính trị học Khóa
K23 (2015 - 2017) tại tỉnh Đồng Tháp, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi được
tham gia học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau
đại học Trường Đại học Vinh, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Đồng
Tháp và các giảng viên là Giáo sư, Phó giáo sư - tiến sĩ, Tiến sĩ, các nhà khoa học
đã tận tình giảng dạy, trang bị kiến thức, xây dựng cơ sở khoa học nền móng cho
Tơi trong việc nghiên cứu đề tài này. Đặc biệt, Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc
đến PGS. TS. Đinh Thế Định, người đã cung cấp tài liệu và trực tiếp hướng dẫn
Tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Vĩnh Long,
các đồng chí lãnh đạo phịng và các đồng chí, đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận
lợi, giúp Tôi trong việc cung cấp thông tin và tư vấn khoa học trong q trình
nghiên cứu để Tơi có cơ sở khoa học đề ra các giải pháp và hoàn thành luận văn.
Mặc dù đã có rất nhiều cố gắng, song khả năng của tác giả còn hạn chế nên
luận văn khơng tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy, rất mong nhận được ý kiến
đóng góp của q thầy cơ giáo và đồng nghiệp để luận văn hoàn thiện hơn.
Xin chân thành cảm ơn.
Nghệ An, ngày 30 tháng 6 năm 2017
Tác giả luận văn

PHẠM MINH DƯƠNG


3

MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ ...............................................................................................

1

Lời cảm ơn ...................................................................................................

2

Mục lục .........................................................................................................

3

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ........................................................

4

Danh mục các bảng ......................................................................................

5

A. MỞ ĐẦU .................................................................................................

6

B. NỘI DUNG .............................................................................................

15

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO
HIỂM Y TẾ ..................................................................................................

15

1.1. Bảo hiểm y tế và chính sách Bảo hiểm y tế .........................................

15

1.2. Những nội dung cơ bản của chính sách bảo hiểm y tế ..........................

25

1.3. Sự cần thiết khách quan của thực hiện chính sách bảo hiểm y tế .........

38

Chương 1: THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
Ở TỈNH VĨNH LONG ...........................................................................................

41

2.1. Khái quát về tỉnh Vĩnh Long và Bảo hiểm xã hội tỉnh Vĩnh Long .......

41

2.2. Tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế ở tỉnh Vĩnh Long hiện nay ....

49

Chương 3: QUAN ĐIỂM VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC
HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG

75

3.1. Quan điểm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên
địa bàn tỉnh Vĩnh Long.................................................................................

75

3.2 Các giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế
trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long .........................................................................

79

C. KẾT LUẬN ...........................................................................................................

98

D. DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................

100

4

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

CCVC

Công chức, viên chức

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

DNNN

Doanh nghiệp Nhà nước

DVYT

Dịch vụ y tế

HĐND

Hội đồng nhân dân

HĐLĐ

Hợp đồng lao động

HSSV

Học sinh, sinh viên

NSDLĐ

Người sử dụng lao động

NSNN

Ngân sách Nhà nước

UBND

Ủy ban nhân dân


5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1. Đơn vị hành chính tỉnh Vĩnh Long, năm 2015

42

Bảng 2.2. Nhóm đối tượng tham gia BHYT từ năm 2012 - 2016

52

Bảng 2.3. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế theo đối tượng năm 2016

53

Bảng 2.4. Số thu BHXH, BHYT từ năm 2012 - 2016

55

Bảng 2.5. Nguồn nhân lực cán bộ y tế theo chuyên môn năm 2016

58

Bảng 2.6. Cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế

65

Bảng 2.7. Số liệu khám chữa bệnh trong và ngồi tỉnh

65

Bảng 2.8. Cân đối quỹ theo nhóm tham gia BHYT năm 2016

66


6

A. MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Bảo hiểm y tế là một phạm trù tất yếu của một xã hội phát triển. Được
định nghĩa là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy
động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá
nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho những người gặp rủi ro ốm đau,
bệnh tật.
Thực tiễn thực hiện ở các nước trên thế giới cho thấy đây là một trong
những chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia. Thực hiện chính sách
BHYT khơng những giải quyết được các mối quan hệ phát sinh nội tại trong
việc thanh tốn chi phí y tế của người tham gia mà nó cịn giải quyết được vấn
đề kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, đảm bảo được sự công bằng trong khám
chữa bệnh của các tầng lớp dân cư khác nhau trong xã hội.
Ở nước ta chính sách BHYT được hình thành cùng với q trình chuyển
đổi nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị
trường có sự điều tiết của Nhà nước. Bởi một thực tế là khả năng tài trợ của
Ngân sách nhà nước dành cho y tế là có hạn, trong khi chi phí y tế là ngày một
tăng cao do ứng dụng khoa học công nghệ tiên tiến vào chẩn đoán và điều trị
bệnh, sự xuất hiện của nhiều loại thuốc đặc trị đắt tiền… Trên thế giới, hầu như
không có quốc gia nào lại khơng phải tài trợ cho khám chữa bệnh của nhân dân,
nhưng cũng có rất ít quốc gia bao cấp được hoàn toàn mà đều phải huy động
một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Do đó, Đảng và Nhà nước ta

khẳng định BHYT là một trong những loại hình xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có
tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu cơng bằng
xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Ngày 22 tháng 11
năm 2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăng cường sự


7

lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT trong giai đoạn 2012 - 2020.
Ngày 14 tháng 11 năm 2008, tại kỳ họp thứ tư, Quốc hội khoá XII đã thông qua
Luật Bảo hiểm y tế (Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực từ 01/01/2009) và
đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị
trường định hướng xã hội chủ nghĩa và q trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân,
đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho thực hiện chính sách BHYT trong
giai đoạn tới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành cơng sự nghiệp bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Bên cạnh những kết quả đã đạt được,
trong quá trình thực hiện chính sách BHYT đã bộc lộ những tồn tại, hạn chế cần
được bổ sung, sửa đổi cả về mặt nội dung luật và việc tổ chức thực hiện. Ngày
13/6/2014, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ
họp thứ 7 đã thơng qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (gọi tắt
là Luật BHYT sửa đổi, bổ sung) và có hiệu lực từ 01/01/2015, tạo cơ sở pháp lý
để BHYT khẳng định vị trí trụ cột của chính sách an sinh xã hội. Như vậy, quan
điểm của Đảng và Nhà nước ta về bảo hiểm y tế đều khẳng định nhất quán mục
tiêu từng bước tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân.
Sau gần 25 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và hơn 8 năm
Luật BHYT có hiệu lực, BHYT đã đạt bao phủ 74,74% dân số tỉnh Vĩnh Long,
trong đó người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ
trợ tồn bộ mức đóng BHYT. BHYT đã tạo ra nguồn tài chính cơng quan trọng
cho cơng tác khám bệnh, chữa bệnh, cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần
quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và

bảo đảm an sinh xã hội. Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT ở Vĩnh Long đạt
kết quả rất khả quan, song với tỷ lệ 74,74% dân số tham gia đến thời điểm cuối
năm 2016, trong khi tỷ lệ tham gia chung của cả nước là hơn 81,7% dân số. Mặt
khác, hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ; bội chi quỹ BHYT ở một số huyện vẫn
còn xảy ra; chất lượng phục vụ, chất lượng khám chữa bệnh, chăm sóc bệnh


8

nhân tại các cơ sở khám chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu của người dân
tham gia BHYT; công tác phối hợp chỉ đạo thực hiện công tác kiểm tra, thanh
tra giữa cơ quan BHXH tỉnh và Sở Y tế đối với các cơ sở khám chữa bệnh chưa
được sâu sát; công tác phối hợp trong khám chữa bệnh giữa BHXH tuyến huyện
và các cơ sở khám chữa bệnh chưa được thống nhất; công tác phối hợp vận động
tuyên truyền chưa được thường xuyên; chất lượng giám định tại các cơ sở khám
chữa bệnh chưa được nâng cao, đổi mới, cho thấy những khó khăn, thách thức ở
tỉnh Vĩnh Long để tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân trong thời gian tới là rất lớn.
Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế xã hội, sự hồn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách
thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân,
nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm
thực thi Luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, những hạn chế của các vấn đề
trên đây đòi hỏi phải có những giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai
mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế - xã hội, với sự tham gia
của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn
dân tại tỉnh Vĩnh Long, Đây cũng chính là lý do bản thân lựa chọn vấn đề:
“Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh
Vĩnh Long” làm đề tài luận văn thạc sỹ, chuyên ngành Chính trị học.
Thực hiện đường lối của Đảng, Nhà nước, các cấp, các ngành đã từng
bước cụ thể hố chính sách an sinh xã hội, xác định nhiều chủ trương, chính
sách cụ thể nhằm thúc đẩy, tạo bước chuyển biến căn bản trong việc thực hiện.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đã nảy sinh nhiều vấn đề bức xúc. Trong
những năm qua, vấn đề thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đã được Đảng, Nhà
nước ban hành các văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện, một số nhà khoa học,
cũng như nhiều nhà lãnh đạo quan tâm nghiên cứu. Đã có một số cơng trình tiêu
biểu ở nước ta bàn về vấn đề này:


9

Nhóm các văn bản pháp quy:
- Ban Bí thư (2009), Chỉ thị 38-CT/TW vể “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm
y tế trong tình hình mới”;
- Ban chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Việt Nam (2012), NQ 21NQ/TW tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai
đoạn 2012 - 2020;
- Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008), Luật Bảo
hiểm y tế, Hà Nội;
- Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2014), Luật số
46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT;
- Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày
29/03/2013 Phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân
giai đoạn 2012 - 2015 và 2020;
- Thủ tướng Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày
15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật BHYT
- Thủ tướng Chính phủ (2015), Quyết định số 1584/QĐ-TTg ngày
14/9/2015 về việc giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015 - 2020;
- Thủ tướng Chính phủ (2016), Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày
28/6/2016 về việc điều chỉnh chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 - 2020;
- Bộ Y tế và Bộ Tài chính (2014), Thơng tư liên tịch số 41/2014/TTLTBYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ngày 24/11/2014;
- Bộ Y tế và Bộ Tài chính (2014), Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLTBYT-BTC sửa đổi khoản 5 Điều 13 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYTBTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, ngày 02/07/2015;

10

- Ủy ban Nhân dân tỉnh Vĩnh Long (2016), Quyết định số 1734/QĐUBND ngày 11/8/2016 về việc ban hành Kế hoạch thực hiện BHYT toàn dân
giai đoạn 2016-2020.
Những văn bản trên là cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT,
góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khoẻ nhân dân cả nước nói chung, nhân dân tỉnh Vĩnh Long nói riêng.
Nhóm các cơng trình nghiên cứu:
- TS. Phạm Đình Thành (2004), Các giải pháp cơ bản để tiến tới thực hiện
Bảo hiểm y tế toàn dân. Đề tài nghiên cứu các giải pháp để từng bước mở rộng
phạm vi tham gia BHYT theo điều kiện và khả năng của từng nhóm đối tượng
tiến tới bao phủ tới mọi tầng lớp dân cư; đồng thời cùng đề xuất các điều kiện cần
thiết và đồng bộ về vật chất kỹ thuật, về luật pháp và về tổ chức thực hiện nhằm
đảm bảo cho q trình thực hiện BHYT tồn dân đạt được mục tiêu đề ra.
- Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2006), Báo cáo tình hình thực hiện
Chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá
này là phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó khăn,
vướng mắc trong q trình thực hiện chính sách BHYT; phân tích khả năng đáp
ứng của chính sách BHYT đối với định hướng phát triển một nền y tế cơng
bằng, hiệu quả và phát triển; phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các
khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp; khuyến nghị một số nội dung cần nêu rõ
trong dự thảo Luật BHYT.
- Nguyễn Thị Tứ (2007), Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế
tại Việt Nam, Luận văn thạc sĩ Kinh tế, Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ
Chí Minh. Luận văn khẳng định: Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã
hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng,
chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm

11

đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng
và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Phát triển và
hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam với bản chất nhân đạo của
BHYT là sự khẳng định đường lối đúng đắn của Đảng, sự chỉ đạo, điều hành
tích cực của Chính phủ, sự vào cuộc của toàn xã hội để thực hiện thắng lợi mục
tiêu thực hiện BHYT toàn dân.
- Đặng Thị Lệ Xuân (2011), "Xã hội hóa y tế ở Việt Nam: Lý luận - thực
tiễn và giải pháp”, luận án tiến sĩ, Trường Đại học Kinh tế quốc dân, Luận án
chỉ ra rằng thị trường dịch vụ chăm sóc sức khỏe Việt Nam hiện nay khơng thỏa
mãn những tiêu chí của thị trường cạnh tranh hoàn hảo. Xuất phát từ đặc thù sức
khỏe, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và dựa trên phân tích các thất bại của thị
trường y tế, luận án xây dựng hệ thống 17 nguyên tắc mà cơ chế y tế cần đảm
bảo để đạt mục tiêu chăm sóc sức khỏe cơng bằng và hiệu quả. Hệ thống các
nguyên tắc này được luận án sử dụng để phân tích, đánh giá bốn phương thức xã
hội hóa y tế cơ bản hiện nay. Về khía cạnh lý thuyết, luận án chỉ ra rằng khơng
có một phương thức xã hội hóa y tế nào có thể thỏa mãn đồng thời cả 17 ngun
tắc đó tức khơng thể có một phương thức xã hội hóa y tế nào thực sự hoàn hảo.
- Bùi Thị Hằng (2011), "Đẩy mạnh phát triển dịch vụ y tế tư nhân trên địa
bàn tỉnh Bình Định", Luận văn thạc sĩ Kinh tế, Trường Đại học Đà Nẵng, Luận
văn là đề tài mang tính cấp thiết trong việc góp phần phát triển kinh tế xã hội và
cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tỉnh Bình Định. Mục tiêu của đề tài là đánh
giá thực trạng dịch vụ y tế tư nhân nhằm làm rõ những thành công, hạn chế và
nguyên nhân cản trở sự phát triển y tế tư nhân, đề xuất các giải pháp đẩy mạnh
phát triển khu vực y tế tư nhân trên địa bàn tỉnh Bình Định trong tương lai.
- Chu Thị Kim Loan - Nguyễn Hồng Ban (2013), “Thực trạng tham gia
Bảo hiểm y tế tự nguyện ở thành phố Hà Tĩnh”, Tạp chí Khoa học và Phát triển,
tập 11, số 1: 115 -124. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu thực trạng tham gia bảo

12

hiểm y tế tự nguyện của người dân trên địa bàn thành phố Hà Tĩnh, từ đó đề xuất
một số giải pháp thúc đẩy sự tham gia của họ. Nghiên cứu tiến hành điều tra
thành phố Hà Tĩnh. Kết quả điều tra cho thấy: Số lượng người tham gia BHYT
tự nguyện có xu hướng tăng lên nhưng vẫn chiếm một tỷ lệ khiêm tốn trong tổng
số người tham gia bảo hiểm y tế; Tỷ lệ người dân sử dụng thẻ BHYT tự nguyện
khi khám chữa bệnh là khá cao; Người dân vẫn gặp những phiền hà khi khám
chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện, đặc biệt là hiện tượng phải chờ đợi lâu,
nhân viên y tế chưa nhiệt tình. Kết hợp với ý kiến của người được phỏng vấn,
nghiên cứu đề xuất một số giải pháp để thúc đẩy người dân tham gia BHYT tự
nguyện tại thành phố Hà Tĩnh.
- Lê Trí Khải (2014), "Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”, luận
án tiến sĩ, Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương, Luận án nghiên cứu về phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất tại các Trạm y tế tuyến
xã theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính, các kết quả nghiên cứu được
hy vọng có thể đóng góp nhất định việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật
BHYT nói chung và thực hiện phương thức thanh toán theo định suất tại tuyến
xã nói riêng.
Mặc dù có nhiều cơng trình nghiên cứu, bài viết của các tác giả, đề cập về
vấn đề BHYT dưới nhiều góc độ khác nhau, đồng thời chỉ ra những thách thức,
khó khăn, những vấn đề nảy sinh trong q trình thực hiện chính sách BHYT và
nêu ra những giải pháp, những kiến nghị nhằm giải quyết những vấn đề trên. Tuy
vậy, các cơng trình trên mới chỉ đề cập đến những vấn đề kinh tế - xã hội trên
phạm vi rộng cả nước hoặc vùng. Cho đến nay, chưa có một cơng trình nào
nghiên cứu một cách cụ thể nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long, đặc biệt là các vấn đề nảy sinh khi thực hiện chính
sách BHYT ở tỉnh Vĩnh Long dưới góc độ Chính sách cơng và khoa học chính trị.

13

Các văn bản, sách, báo, luận án, luận văn là những căn cứ, tài liệu cần thiết để tiếp
tục nghiên cứu vấn đề thực hiện chính sách BHYT ở tỉnh Vĩnh Long.
2. Mục đích nghiên cứu
Từ cơ sở lý luận và thực tiễn, luận văn đề xuất quan điểm và giải pháp
nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Vĩnh
Long hiện nay.
3. Nhiệm vụ nghiên cứu
- Nghiên cứu làm rõ cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế.
- Khảo sát, đánh giá thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa
bàn tỉnh Vĩnh Long.
- Đề xuất quan điểm và giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Luận văn nghiên cứu vấn đề bảo hiểm y tế, chính
sách bảo hiểm y tế và hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
- Phạm vi nghiên cứu: Tập trung khảo sát q trình thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long theo Luật Bảo hiểm y tế số
25/2008/QH12 và Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13.
5. Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu
5.1. Cơ sở lý luận
Đề tài được nghiên cứu dựa trên quan điểm của chủ nghĩa Mác - Lênin, tư
tưởng Hồ Chí Minh; các quan điểm của Đảng cộng sản Việt Nam trong các văn
kiện Đại hội Đảng và Hội nghị Ban chấp hành Trung ương các khóa; các văn
bản pháp quy của Nhà nước, các Bộ, ngành về tổ chức thực thi chính sách công

14

nói chung, tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói riêng. Ngồi ra, luận văn có
kế thừa và sử dụng có chọn lọc và số liệu thống kê của một số cơng trình có liên
quan của các tác giả trong và ngoài nước.
5.2. Phương pháp nghiên cứu
Đề tài vận dụng phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và
chủ nghĩa duy vật lịch sử trong quá trình nghiên cứu, đồng thời luận văn còn sử
dụng các phương pháp nghiên cứu khác như: phân tích và tổng hợp; thống kê và
so sánh; hệ thống hóa, khái quát hóa; điều tra xã hội học.
6. Những đóng góp khoa học của luận văn
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm y tế và thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế ở nước ta. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính
sách Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long trong giai đoạn hiện nay.
- Kết quả nghiên cứu của luận văn là luận cứ giúp các cấp lãnh đạo tỉnh,
cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, Bảo hiểm xã hội huyện tham khảo và vận dụng
trong việc nghiên cứu và xây dựng những giải pháp để nâng cao hiệu quả thực
hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Vĩnh Long; là tài liệu cho những
ai quan tâm tới vấn đề này.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo luận văn được
kết cấu thành 3 chương, 7 tiết.


15

B. NỘI DUNG
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. Bảo hiểm y tế và chính sách Bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế và chính sách Bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Khái niệm Bảo hiểm y tế
Từ điển bách khoa Việt Nam, viết bảo hiểm y tế “là loại bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và
cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"
[42, tr.151]. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận
quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế
(ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại
hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia
khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung do Quốc hội khóa XIII thơng qua
ngày 13/06/2014, “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức
khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” [31, tr. 1].
Bảo hiểm y tế là một bộ phận quan trọng gắn liền với quá trình phát triển
kinh tế - xã hội. Việc phát triển bảo hiểm y tế là một nhiệm vụ cần thiết để khắc
phục rủi ro, tiết kiệm và huy động các nguồn lực cho đầu tư.
Bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải
pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp
đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị
y tế sớm bình phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể


16

khẳng định ngân sách nhà nước đủ để chăm lo sức khỏe cho tồn cộng đồng mà
khơng có sự huy động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày Bảo hiểm y tế
càng khẳng định vai trị khơng thể thiếu của mình trong đời sống con người.
Bảo hiểm y tế là cần thiết với tất cả mọi người do nó có tác dụng rất thiết

thực. Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình
thức tổ chức khác nhau.
Bảo hiểm y tế khơng chỉ là vấn đề tình cảm đạo đức mà ngày càng trở
thành vấn đề xã hội bắt buộc do chính cuộc sống địi hỏi. Cũng như bảo hiểm
nói chung, bảo hiểm y tế đang trở thành một ngành kinh tế xã hội quan trọng,
trên đôi vai đang vác nhiều trọng trách: Vừa làm nhiệm vụ của một tổ chức kinh
tế, vừa làm nhiệm vụ của một xã hội. Mỗi khi có rủi ro về sức khỏe lúc đó cần
có sự bù đắp về tinh thần và vật chất để cá nhân hồi phục đời sống và lao động
sản xuất. Với ngân quỹ từng cá nhân sẽ khó bù đắp, nhưng nếu hợp sức lại hình
thành một quỹ dự phịng chung để dành giúp trang trải những chi phí vật chất
lúc rủi ro thì việc bù đắp đó sẽ dễ dàng và thuận lợi.
1.1.1.2. Khái niệm chính sách Bảo hiểm y tế
Từ việc tiếp cận các quan niệm về bảo hiểm y tế được trình bày ở trên và
lý luận chung về lịch sử nhà nước và pháp luật có thể đưa ra khái niệm chính
sách bảo hiểm y tế. Ở phạm vi rộng, chính sách BHYT được hiểu là hệ thống
các quy tắc xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh
các quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT
theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà
nước vì mục đích an sinh xã hội.
Hay có thể hiểu chính sách bảo hiểm y tế là những quy định của Nhà nước
về đối tượng, điều kiện và quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế và trách nhiệm
của các tổ chức có liên quan tới việc chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm tạo cơ


17

hội và điều kiện cho tất cả các thành viên trong xã hội tiếp cận với dịch vụ y tế
một cách thuận lợi, bình đẳng và có chất lượng dựa theo ngun tắc lấy số đơng
bù số ít, chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong xã hội khi ốm đau và bảo vệ họ
khơng bị rơi vào tình trạng khó khăn nghèo đói.

Chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta chỉ áp dụng đối với tổ chức, cá nhân
trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến bảo
hiểm y tế; đồng thời không áp dụng đối với bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh.
1.1.2. Bản chất và nguyên tắc hoạt động của chính sách Bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Bản chất của chính sách Bảo hiểm y tế
Từ khái niệm trên về chính sách BHYT và các yếu tố kinh tế, xã hội thuộc
bản chất của BHYT, có thể nhận thấy bản chất của chính sách BHYT được thể
hiện trên hai mặt sau:
Bản chất xã hội: Đây là đặc trưng nổi bật của chính sách BHYT với vai
trị đảm bảo an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện đó là sự
bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình, đảm
bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tun ngơn nhân
quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức
khoẻ khơng phải thuần túy chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là
trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với
bất kể ai, khơng phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa khơng ai có thể một
mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức
khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã
hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. Ở đó Nhà nước
giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Bản chất xã hội của chính sách BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia
sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ


18

giúp mang tính Nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong
xã hội thơng qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng. Thiếu sự
liên kết này, việc thực hiện chính sách BHYT sẽ không thành công do không đảm
bảo được nguyên lý chia sẻ rủi ro. Thực tế cho thấy, bệnh tật và những rủi ro về

sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người,
chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người: có người ốm lúc này, người
ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người hay ốm, người ít
ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ khơng báo trước. Nếu cứ để ai có bệnh người
đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì khơng đủ tiền để trang trải. Do
đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật là một đòi
hỏi tất yếu. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người
chưa hoặc khơng ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng.
Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của chính sách BHYT cịn thể
hiện ở sự đồn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thơng qua BHYT
khơng phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, khơng phân biệt thành phần xã hội,
tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy
những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần
nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa, khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập
do nghỉ việc nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch
vụ y tế. Chính sách BHYT là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm
sóc sức khoẻ. Như vậy, bản chất xã hội của pháp luật BHYT thể hiện ở sự trợ
giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. Pháp luật BHYT
thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục
đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công
bằng trong chăm sóc sức khoẻ.
Bản chất kinh tế: Mặc dù BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục
tiêu trợ giúp xã hội, khơng vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc


19

phạm trù kinh tế - y tế. Thực hiện chính sách BHYT có hiệu quả là giải một bài
tốn về kinh tế y tế, chính BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy
được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng

đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự
phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của
người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh
nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển
của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể
hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp.
1.1.2.2. Nguyên tắc hoạt động của chính sách bảo hiểm y tế
Nguyên tắc của chính sách BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo
xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT. Nội dung các
nguyên tắc của chính sách BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà
nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe và tiến
tới mục tiêu thực hiện BHYT cho tồn dân. Tn thủ các ngun tắc của chính
sách BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật
BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả chính sách BHYT.
Nguyên tắc thứ nhất: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia
bảo hiểm y tế
Nguyên tắc này được thể hiện trên các mặt sau: có đóng BHXH thì được
hưởng chế độ; thời gian tham gia đóng BHXH nhiều, mức đóng góp cao thì mức
trợ cấp ốm đau, thai sản, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, lương hưu, trợ cấp
tử tuất và trợ cấp thất nghiệp được hưởng với mức cao và ngược lại. Tuy nhiên,
với đặc tính của bảo hiểm thì chia sẻ giữa những người tham gia là khơng thể
thiếu, nguyên tắc chia sẻ của BHXH được thể hiện ở tất cả các chế độ, nhưng rõ
nét nhất là ở các chế độ: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp
và trợ cấp thất nghiệp (số đơng người tham gia đóng góp để chi trả cho một số


20

người không may rủi ro hoặc khi sinh sản). Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những
người tham gia BHYT. Chính sách BHYT được tổ chức thực hiện khơng vì mục

tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại
hình BHYT thương mại khác.
Nguyên tắc thứ hai: Mức đóng bảo hiểm y tế
Mức đóng BHYT theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và
nhóm đối tượng. Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội
của BHYT. Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư
tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về BHYT. Mức đóng được xác định
trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức
độ bệnh lý và nhóm đối tượng. Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít”
nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý. Hơn nữa,
BHYT dành cho mọi đối tượng, trong đó các nhóm đối tượng có sự chênh lệch
nhau về điều kiện kinh tế, có những đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những
đối tượng có cơng với cách mạng, đối tượng là trẻ em... Vì vậy, mức hưởng
BHYT cịn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng.
Nguyên tắc thứ ba: Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm
đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu
tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh
cho cộng đồng tham gia BHYT. Nguyên tắc này quy định người tham gia
BHYT, tùy theo mức độ bệnh tật hay thuộc nhóm đối tượng nào thì sẽ được
hưởng phạm vi quyền lợi BHYT tương ứng.
Nguyên tắc thứ tư: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ
bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả
Nguyên tắc này quy định quỹ BHYT chỉ chi trả một phần chi phí khám
chữa bệnh, căn cứ theo quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng theo
quy định, các chi phí cịn lại sẽ do người tham gia BHYT chi trả.


21

Nguyên tắc thứ năm: Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống
nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
Nguyên tắc này quy định quỹ BHYT được quản lý thống nhất và hạch
toán theo các quỹ thành phần trên cơ sở cơng khai, minh bạch, sử dụng đúng
mục đích nhằm đảm bảo cho việc quản lý, đầu tư quỹ có hiệu quả và phục vụ
cho cơng tác hạch tốn, đánh giá tình hình cân đối quỹ để có điều chỉnh về chính
sách cho phù hợp, đảm bảo cân đối thu - chi, điều chỉnh kịp thời khi các quỹ
thành phần tạm thời bị mất cân đối, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người
tham gia BHYT.
1.1.3. Tiêu chí đánh giá hiệu quả của chính sách bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một phương thức tài chính y tế, vì vậy BHYT có ba chức
năng cơ bản của tài chính y tế, đó là: huy động nguồn thu, gom quỹ chia sẻ rủi
ro và chi trả dịch vụ y tế. Do đó, việc đánh giá hiệu quả của chính sách BHYT
dựa trên các chỉ số cụ thể theo các chức năng này.
Thứ nhất: Huy động nguồn thu. Hiệu quả huy động nguồn thu thể hiện ở
các nội dung cụ thể như:
Mức độ tham gia: là tỷ lệ người dân tham gia BHYT trên tổng số đối
tượng. Đối với BHYT tự đóng hay cịn gọi là đối tượng tham gia theo hộ gia
đình, một vấn đề thường gặp phải là lựa chọn bất lợi hay lựa chọn ngược xảy ra
khi toàn người ốm tham gia BHYT. Điều này sẽ đẩy chi phí khám chữa bệnh
BHYT và mức phí tham gia BHYT tăng cao dẫn đến sự đổ vỡ quỹ BHYT. Do
đó, tỷ lệ tham gia cao là một yếu tố quyết định tính bền vững của BHYT.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT bao gồm:
- Khả năng chi trả mức phí đóng góp của người dân: Đây được xem là yếu
tố quyết định sự tham gia BHYT. Đối với cùng một mức đóng góp nhưng khả


22

năng tham gia của các hộ gia đình có hồn cảnh khó khăn sẽ hạn chế hơn nhiều

so với hộ khá giả.
- Đơn vị tham gia bảo hiểm y tế: Có thể là hộ gia đình, xã, phường, thị
trấn hay hợp tác xã. Việc lựa chọn đơn vị tham gia BHYT là một biện pháp hạn
chế tình trạng lựa chọn ngược. Có thể áp dụng việc đăng ký tham gia BHYT
theo hộ gia đình hoặc thậm chí quy định một tỷ lệ tối thiểu các hộ gia đình trong
xã, phường, thị trấn tham gia BHYT.
- Khoảng cách từ hộ gia đình đến cơ sở y tế gần nhất cung cấp dịch vụ y
tế cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT.
- Thời gian thu phí BHYT phù hợp: Các nghiên cứu của WHO cho thấy
đối với các quỹ BHYT tại khu vực thành thị, thời điểm thu phí phù hợp là hàng
tháng hoặc hàng q vì như vậy phù hợp với thời điểm trả lương, trong khi đối
với các quỹ BHYT tại vùng nông thôn, việc thu phí theo năm tỏ ra phù hợp hơn.
Tuy nhiên, nhiều quỹ BHYT áp dụng thời gian thu phí linh hoạt, hàng tháng,
hàng quý hoặc 6 tháng, năm.
- Chất lượng dịch vụ y tế: Là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới quyết
định tham gia BHYT của các thành viên. Chất lượng dịch vụ y tế được nhìn
nhận theo các khía cạnh bao gồm: Hồi phục nhanh, nhân viên y tế bảo đảm chất
lượng, thuốc tốt, dịch vụ kỹ thuật và tinh thần thái độ phục vụ.
- Sự tin tưởng vào cách thức quản lý quỹ. Tỷ lệ mức đóng góp so với chi
phí dịch vụ y tế: Trong hoạt động BHYT, việc thu đủ nguồn quỹ để chi trả cho
chi phí dịch vụ y tế là yếu tố quan trọng khơng kém gì so với mức độ tham gia.
Mức đóng góp càng cao càng bảo đảm người tham gia tránh được các chi phí
dịch vụ y tế từ tiền túi của mình. Khi mức đóng góp thấp so với chi phí dịch vụ
y tế, người tham gia BHYT sẽ phải chi trả tiền túi khi đi khám chữa bệnh cho
các khoản khấu trừ, cùng chi trả và các khoản chi phí ngồi phạm vi thanh tốn


23

của BHYT. Tuy nhiên, ngồi hộ gia đình, nhà nước và các nguồn viện trợ cũng

có thể tham gia đóng góp quỹ BHYT.
Thứ hai: Mức độ góp quỹ, chia sẻ rủi ro
Đây là một tiêu chí quan trọng bởi nó cho phép nguồn tài chính được chia
sẻ giữa người khỏe và người ốm, điều này đặc biệt có ý nghĩa trong bảo vệ hộ gia
đình trước các chi phí y tế thảm họa. Mặc dù ý nghĩa và vai trò của việc gom quỹ
chia sẻ rủi ro là rõ ràng như vậy nhưng trên thực tế không phải lúc nào tiêu chí
này cũng được bảo đảm thực hiện. Trên thực tế, trong một quốc gia, một vùng
hoặc một huyện có thể tồn tại nhiều quỹ BHYT khác nhau cho các đối tượng khác
nhau, có mức đóng góp và quyền lợi được hưởng điều chỉnh theo nguy cơ đau
ốm. Việc gom quỹ chia sẻ rủi ro không nhất thiết bắt buộc phải thực hiện duy nhất
một quỹ BHYT. Mặc dù có nhiều quỹ BHYT nhưng nếu có cơ chế kết nối các
quỹ này với nhau thì nguyên tắc chia sẻ rủi ro vẫn có thể được bảo đảm. Việc
thành lập một quỹ cân đối chính là một cơ chế như vậy. Quỹ này được đóng góp
từ các quỹ có kết dư và được chuyển đến cho các quỹ bị bội chi. Một cơ chế khác
có thể áp dụng là các quỹ tham gia bảo hiểm đối với các chi phí y tế thảm họa đối
với một tổ chức tái bảo hiểm. Việc xác định phạm vi của quỹ BHYT cũng là một
cách để thực hiện chia sẻ rủi ro, ví dụ thiết lập quỹ BHYT trong phạm vi một
huyện thay vì một làng sẽ tạo ra một quỹ lớn hơn để chia sẻ rủi ro.
Thứ ba: Chi trả dịch vụ y tế
Việc thực hiện chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản là cách
bảo đảm tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp và có tính chi phí hiệu quả cao. Phương
thức thanh tốn phù hợp là yếu tố then chốt trong chi trả dịch vụ y tế. Có các
phương thức thanh tốn khác nhau bao gồm: Theo mục lục ngân sách, theo dịch
vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng ngân sách, theo nhóm chẩn
đốn... Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng dịch vụ y tế cũng là một yếu tố
quan trọng trong xem xét chi trả dịch vụ y tế. Để khống chế tình trạng lựa chọn


24

ngược, một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT phải chờ
một thời gian nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi từ
BHYT khi sử dụng một số dịch vụ nhất định. Trước đây, khi nói về một hệ
thống BHYT, ta thường hay quan tâm đến độ bao phủ mà ít đề cập đến chiều sâu
của độ bao phủ, tức là mức độ bảo vệ về tài chính trước các nguy cơ chi phí lớn
do chăm sóc sức khỏe của chương trình BHYT. Tuy nhiên, gần đây vấn đề này
ngày càng được quan tâm hơn. Theo WHO, có ba vấn đề cần quan tâm đối với
một hệ thống tài chính y tế nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe tồn dân, đó là:
- Tỷ lệ người dân được bao phủ (chiều rộng bao phủ);
- Phạm vi và chất lượng dịch vụ được cung cấp (chiều sâu của độ bao
phủ) và tỷ lệ chi phí y tế được chi trả (chiều cao của độ bao phủ).
Khi thiết kế một chương trình tài chính cho chăm sóc sức khỏe tồn dân,
ngồi các chiến lược để mở rộng độ bao phủ đến các nhóm dân cư, việc xây
dựng gói quyền lợi đóng vai trị đặc biệt quan trọng. Không một quốc gia nào đủ
nguồn lực tài chính chi trả cho tất cả dịch vụ y tế. Tuy nhiên, có một số vấn đề
thường gặp phải khi xây dựng gói quyền lợi. Thứ nhất đó là khó khăn khi phải
lựa chọn để đưa vào gói dịch vụ giữa các dịch vụ chi phí - hiệu quả, ít tốn kém
và các dịch vụ ít chi phí - hiệu quả hơn nhưng là gánh nặng chi phí lớn cho
những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ này đứng trước nguy cơ rơi vào chi phí
y tế thảm hoạ, dịch vụ chạy thận nhân tạo là một ví dụ. Một giải pháp cho vấn
đề này là sự trợ giúp của mạng an sinh xã hội đối với các hộ gia đình khi phải sử
dụng các dịch vụ y tế chi phí lớn. Thứ hai, việc bảo đảm người cung ứng dịch vụ
tuân thủ theo nội dung gói quyền lợi không phải là dễ dàng. Người cung ứng
dịch vụ luôn muốn đáp ứng tốt nhất yêu cầu khám chữa bệnh của người bệnh
trong điều kiện trình độ chun mơn, cơ sở vật chất kỹ thuật cho phép. Một vấn
đề khác của gói quyền lợi đó là khơng đáp ứng nhu cầu của một số nhóm dân cư
có khả năng tiếp cận các dịch vụ đắt tiền, chất lượng cao hơn. Thực tế này có thể