Mẫu đơn xin xác nhận chưa cấp bảo hiểm y tế

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<b>—–o0o—–</b>

<i>…………., ngày… tháng…. năm…..</i>
<b>ĐƠN XIN XÁC NHẬN</b>

<i><b>CHƯA CẤP BẢO HIỂM Y TẾ </b></i>
<b>Kính gửi: – Bảo hiểm xã hội……….</b>

<b>– Ông……… – Giám đốc bảo hiểm xã hội………..</b>
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền cấp bảo hiểm y tế cho bạn nhưng chưa cấp)
<i>– Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội năm 2014;</i>

<i>– Căn cứ…;</i>

<i>– Căn cứ tình hình thực tế.</i>

Tên tơi là:………. Sinh năm:………..………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………. Do
CA……….. Cấp ngày…./…../…..

Địa chỉ thường trú:………...………
Hiện tại cư trú tại:………...……….
Số điện thoại liên hệ:………..…….
Tôi xin trình bày với Quý cơ quan sự việc sau:

……….
……….
(Phần này bạn trình bày về ngun nhân, hồn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn

xin xác nhận chưa cấp bảo hiểm y tế, ví dụ:

Ngày…/…./…… , tơi có làm hồ sơ mua bảo hiểm y tế trong thời gian từ ngày…/…/
….. đến hết ngày …./…/…… Ngày…/…./….., Quý cơ quan đã chấp nhận đề nghị
của tôi và thực hiện việc làm bảo hiểm y tế cho tôi. Thẻ bảo hiểm y tế này của tôi
được Quý cơ quan hẹn trả vào ngày…/…./…..

Tuy nhiên, hôm nay, là ngày…/…./……, công ty tôi có tổ chức khảo sát người lao
động tham gia bảo hiểm xã hội để tổ chức tham gia bảo hiểm xã hội, trong đó có bảo
hiểm y tế cho những người lao động chưa tham gia. Tơi có thơng báo sự việc trên với
công ty nhưng công ty yêu cầu tôi làm bản xác nhận chứng minh sự việc trên là đúng
sự thật.)

Do vậy, tơi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan tiến hành xem xét và xác nhận
việc vào ngày…/…/……, tôi chưa được cấp bảo hiểm y tế có giá trị trong thời gian từ
ngày…/…./….. đến hết ngày…/…./……

……….
……….
(Phần này bạn có thể đưa ra các thơng tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)

Tơi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin
chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thơng tin này.

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

<b>Xác nhận của …</b> <b>Người làm đơn</b>

<i>(Ký và ghi rõ họ tên)</i>

</div>

<!--links-->