ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH máu NGOẠI BIÊN (BỆNH học NGOẠI) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

ĐIỀU TRỊ
BỆNH
MẠCH MÁU
NGOẠI BIÊN


MỤC TIÊU BÀI GIẢNG






Xác định được một số bệnh lý mạch
máu ngoại biên thường gặp.
Nắm được nguyên tắc chính trong điều
trị các bệnh lý mạch máu ngoại biên.
Nêu các bước điều trị một số bệnh lý
mạch máu ngoại biên điển hình : Vết
thương mạch máu; tắc động mạch cấp
tính; tắc động mạch mạn tính; phồng
động mạch; thông động tónh mạch; dãn
tónh mạch chi suy tónh mạch mạn; viêm
tónh mạch huyết khối tónh mạch sâu.


VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

HỆ ĐM

VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

HỆ TM


CẤU TRÚC
THÀNH MẠCH
Hệ thống mạch máu gồm động mạch, mao mạch và tĩnh mạch. Cấu trúc
điền hình với động mạch có 03 lớp (lớp nội mạc, lớp giữa và lớp
ngồi).
 Lớp nội mạc (lớp áo trong) gồm các liên bào lát nằm trên màng đáy.
 Lớp giữa (áo giữa) có các sợi cơ nhẵn và lớp chun trong ngăn cách với
lớp áo trong, đảm bảo sự bền vững của thành mạch.
 Lớp ngồi (áo ngồi) là mơ liên kết và chun ngăn cách với lớp giữa.
Đặc điểm của thành ĐM được nuôi dưỡng bằng các mạch máu nuôi mạch
(mạch của mạch) và được chi phối bằng các sợi thần kinh giao cảm.
So sánh giữa các động mạch (từ động mạch chủ tới các mao mạch) thấy:
Khẩu kính MM nhỏ dần nhưng tiết điện tồn bộ MM lại tăng lên.
Về tính đàn hồi của thành mạch giảm dần nhưng cấu trúc cơ lại tăng,
tương tự cấu trúc thần kinh chi phối nhiều nhất ở mao mạch.
Lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch:
Tốc độ dòng chảy cũng giảm dần tới mao mạch.
Áp lực trong lòng mạch cũng giảm dần.


CẤU TRÚC
TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Hình ảnh bắt đầu có tổn thương xơ vữa động mạch

Cấu trúc động mạch có tổn thương hẹp.


SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI
BIÊN(1)
Sức căng thành mạch: tuân theo định luật
Laphace : T = P x r (trong đó T là sức
căng thành mạch; P là áp lực trong lịng
mạch; r là bán kính khẩu kính lịng
mạch). Ứng dụng trong thực tiễn, động
mạch có khẩu kính càng to sức căng
thành mạch càng lớn. Chính điều này sẽ
lý giải cho tình trạng vỡ túi phồng động
mạch và mức độ chảy máu khi các động
mạch có khẩu kính lớn tổn thương.


SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI
BIÊN(2)
Tình trạng mạch đàn hồi: được coi là đặc tính cơ
bản của thành động mạch. Thành động mạch
đàn hồi nhịp nhàng theo nhịp tim ở thì tâm thu
(mạch dãn ra) và thì tâm trương (mạch co lại),
chính sự nhịp nhàng này sẽ giúp máu chảy liên
tục được trong lòng mạch và giảm sự chênh
lệch giữa tâm thu và tâm trương nhất là khi
mạch máu ở xa tim. Tính đàn hồi thành mạch
sẽ giảm khi mạch máu sơ cứng. Với các trường

hợp khi phục hồi sự lưu thơng MM mà có sử
dụng đoạn ghép nhân tạo hay tĩnh mạch tự
thân thay thế động mạch sẽ có ít nhiều ảnh
hưởng đến tính đàn hồi thành mạch.


SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI
BIÊN(3)
Đánh giá dòng chảy trong lòng mạch:
Về cơ chế dòng máu chảy trong lòng mạch phụ thuộc
nhiều vào khoảng cách so với tim, tính chất đàn hồi
của thành mạch và khẩu kính của mạch máu.
Khảo sát dịng máu chảy ở các mạch máu có khẩu kính
lớn cho thấy dịng chảy theo nhịp đập của tim, đơi khi
cịn ghi nhận được cả dịng chảy ngược. Trái lại ở ĐM
nhỏ dòng chảy trở lên liên tục. Tại ĐM chủ dịng máu
chảy cũng khơng đều, ở giữa dịng máu chảy sẽ có tốc
độ nhanh nhất và giảm dần khi sát thành mạch.
Trong các trường hợp bệnh lý sẽ có sự thay đổi dịng
chảy như xuất hiện dịng chảy rối, tăng tốc độ (trong
hẹp lòng ĐM). Khi sử dụng siêu âm Doppler có thể
biết được lưu lượng dịng chảy nhờ tính được tốc độ
dịng chảy, đường kính đoạn mạch và tính chất dịng
chảy.


SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI
BIÊN(4)
Lực trong lịng mạch: có lực dương (giúp dòng máu chảy
tốt) và lực âm (ngăn cản dòng chảy).

Lực dương là tổng hợp của 3 lực tỷ trọng máu, gia tốc
trọng lượng và năng lượng động. Lực âm là sự cọ sát
giữa các dòng chảy và độ nhớt của máu.
Trong thực tế khi phồng ĐM sẽ có áp lực dịng chảy lớn
nhưng dịng chảy lại chậm lại (túi phồng dễ vỡ và cũng
dễ hình thành máu cục). Khi hẹp ĐM tốc độ dòng máu
chảy sẽ tăng. Từ đó cho thấy khi chọn MM nhân tạo sử
dụng cần lựa loại ống có khẩu kính lớn hơn mạch của
người bệnh 20% do sau một thời gian nhất định sẽ
xuất hiện một lớp mỏng nội mạch mới dày khoảng
1mm lót bên trong lịng mạch. Tương tự các yếu tố như
thuốc dãn mạch sẽ làm giảm sức cản ngoại vi và sự
pha lỗng máu sẽ làm dịng máu chảy dễ dàng hơn.


SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI
BIÊN(5)
Giới hạn ảnh hưởng khi có tổn thương gây hạn chế
lưu thơng dịng máu chảy:
Việc xác định giới hạn ảnh hưởng khi lòng mạch hẹp
sẽ giúp chẩn đốn và ấn định thời điểm cần có chỉ
định can thiệp sửa chữa các tổn thương.
Qua thực nghiệm cho thấy ảnh hưởng đáng kể gây sự
chênh lệch áp lực và giảm lưu thơng dịng máu
chảy khi tiết diện MM giảm xuống 75%, tương ứng
với đường kính lịng mạch chỉ cịn ½ bình thường.
Việc xác định mức độ tổn thương MM thường dựa vào
những tính tốn của siêu âm Doppler hoặc chụp
MM có cản quang, CT Scan.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(1)
Thăm khám lâm sàng các bệnh mạch máu ngoại biên có vai
trị quan trọng.
Nguyên tắc chung cần thực hiện đầy đủ các bước thăm
khám cơ năng (hỏi bệnh) và thực thể (nhìn, sờ nghe và
một số thủ thuật khác), tiến hành một cách tỉ mỉ, có so
sánh hai bên đối diện (cùng chi trên hay chi dưới) hoặc
giữa chi trên và chi dưới.


THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(2)
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Qua tiếp xúc với bệnh nhân (hoặc cả người thân
của bệnh nhân) nhằm tìm kiếm các thơng tin về:
 Lý do nhập viện của Bn: thường là triệu chứng
cơ năng ấn tượng nhất, khó chịu nhất khiến
bệnh nhân đi khám bệnh.
 Bệnh sử : khai thác bệnh sử là một vấn đề rất hệ
trọng trước khi thực hiện thăm khám thực thể.
Các triệu chứng, hội chứng bệnh lý đầu tiên xuất
hiện, thời gian và tính chất, các triệu chứng đi
kèm … Diễn biến tuần tự tiếp theo mà Bn ghi
nhận được như quá trình điều trị ban đầu, diễn
biến bệnh cho tới khi Bn tới khám trong thời
điểm hiện tại.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(3)
Lưu ý các đặc điểm về cơn đau chi (hay vùng chi phối), chẳng
hạn:
 Đau chi dữ dội, đột ngột gặp trong tắc lịng mạch cấp tính.
 Đau cách hồi gặp trong tắc mạch mạn với tính chất xuất hiện
khi đi nhanh, đau nhiều ở bắp chân kèm theo dấu hiệu
“chuột rút” và cơn đau sẽ giảm khi bệnh nhân nghỉ một lát
và sau đó có thể đi tiếp được.
 Đau liên tục kéo dài là biểu hiện của tình trạng hẹp mạch
máu mạn, thường xuất hiện vào ban đêm.
 Kèm với đau chi có thấy xuất hiện hiện tượng giảm cơ năng
tùy theo từng mức độ do các khối cơ bị thiếu máu ni.
 Những rối loạn khác kèm theo như có cảm giác tê bì, lạnh
buốt chi … cũng tùy theo từng mức độ thiếu máu ni khác
nhau.
Ngồi ra qua hỏi bệnh cần xác định tiền sử bệnh, gồm tiền sử
bệnh bản thân và gia đình. Trong đó tiền sử bản thân có các
bệnh lý hay yếu tố nguy cơ liên quan, các bệnh nội khoa
nặng kèm theo và những thói quen có khả năng tác động gây
ra hay làm trầm trọng thêm bệnh.


THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(4)
THĂM KHÁM THỰC THỂ
Quan sát chi hay vùng chi phối. Lưu ý những dấu hiệu có tính chất
gợi ý.
 Màu sắc da vùng chi thay đổi (quan sát và so sánh). Khi có tình
trạng thiếu máu ĐM ni chi xuất hiện da nhợt màu; trái lại da

màu tím nếu có ứ máu TM. Với trường hợp điển hình có thể thấy
sự khác biệt ngay trên một chi (vùng tím xẫm, hoại tử ngón).
 Những nốt phồng, đỏ nổi lên trên mặt da gần giống như nốt
phỏng.
 Những biểu hiện khác như da sần sùi, khơ da, da phù, có vài
vết thương đi kèm lâu lành, móng dày nhợt… do thiểu dưỡng
kéo dài. Đơi khi thấy nổi gồ tại vùng có ĐM đi qua và có sẹo cũ
ở gần đó.
 Do tình trạng thiếu máu ni chi kéo dài nên có thể gặp chi teo
nhỏ hay phù nhẹ. Nếu thực hiện động tác ấn ngón tay vào vùng
tổn thương sẽ khơng để lại dấu tay.
 Với các tổn thương hệ TM do ứ trệ tuần hồn đường về nên các
TM nơng nổi gồ hơn, dễ nhận dạng TM nông dãn to, chạy
ngoằn ngoèo.


THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (5)
Thao tác khi thăm khám bằng cách sờ mạch:
 Bắt mạch vùng chi phối: với các vị trí bắt
mạch thơng thường và tốt nhất nên bắt
mạch ở nhiều vị trí khác nhau trên cùng một
chi (từ trên xuống), lưu ý so sánh hai bên
nhằm phát hiện các dấu hiệu bệnh lý. Xác
định mạch có bắt được khơng (nẩy rõ, giảm,
khó bắt hay mất mạch) thực hiện việc “đánh
dấu” vị trí bắt mạch bằng bút dạ mềm sẽ
giúp việc theo dõi tốt hơn.
 Vị trí bắt mạch: ở tay thường bắt ĐM cánh
tay, ĐM quay và động mạch trụ. Ở chi dưới

bắt ĐM đùi chung, khoeo, chầy sau và mu
chân.


THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (6)
CÁC ĐỘNG TÁC KHÁC:
 Sờ chi xác định sự chênh lệch nhiệt độ giữa hai
chi (chi lành và chi tổn thương), xác định mức độ
còn hay giảm cảm giác vùng chi…
 Một số trường hợp sờ chi phát hiện rung mưu
(tâm thu hay liên tục) như tổn thương thông
động tĩnh mạch, bướu máu…
 Phát hiện các khối u gồ lên mặt da, trên đường
đi của động mạch, tĩnh mạch. Với các khối u nghi
ngờ là u mạch máu cần được mô tả chi tiết về
kích thước, mật độ, tính chất di động, đau khi ấn
chẩn hay khơng, có đập theo nhịp tim và giãn nở
được hay không…
 Thực hiện việc đo đường kính vịng chi tại những
vị trí nhất định (có so sánh với chi lành) nhằm
xác định teo cơ hay phù nề chi do ứ đọng máu
về.


THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (7)

Nghe mạch: sử dụng ống nghe để theo đường đi của ĐM hay
TM. Lưu ý động tác nghe nhẹ nhàng, không cố đè mạnh sẽ

khơng nghe được hoặc sẽ tự mình gây ra tiếng thổi tâm
thu.
 Với ĐM : nghe tiếng thổi liên tục tăng lên ở thì tâm thu và
tiếng thổi tâm thu.
 Nghe TM có thể thấy một tiếng thổi liên tục đều.


THĂM KHÁM LÂM SÀNG BỆNH
MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (8)
KHÁM HỆ TĨNH MẠCH
Hệ TM nơng có TM hiển trong chạy dọc
theo mặt trong đùi và đổ vào TM đùi
tại tam giác Scapa. TM hiển ngồi đi
sau mắt cá ngồi vịng lên tới mặt
sau cẳng chân rồi đổ vào TM khoeo.
Hệ TM sâu đi cùng ĐM. So với các TM
nông, những TM sâu có cấu trúc
thành mỏng, ít cơ hơn và thường có
khẩu kính lớn hơn ĐM đi kèm 2-3 lần.


CẬN LÂM SÀNG

(1)

ĐO CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU NGỌN CHI
(ABI – ankle/brachial index)
Xác định sự chênh lệch của huyết áp tâm thu giữa cánh tay
và mắt cá chân cùng bên, chỉ số này phản ánh mức độ tưới
máu nuôi chi.

Bình thường ABI ≥ 0,96; ở mức 0,81 – 0,95 là giảm cung cấp
máu mức độ nhẹ; 0,51 – 0,81 giảm cung cấp máu mức độ
trung bình; 0,31 – 0,51 giảm cung cấp máu nặng, và <
0,31 giảm cung cấp máu rất nặng.


CẬN LÂM SÀNG

(2)

Dựa vào hiện tương phản hồi của chùm tia SÂ được phát ra
và tính chất thay đổi của chùm SÂ phản hồi so với tần số
chùm SÂ phát đi nếu khoảng cách giữa nguồn phát và
vật đích thay đổi. Máy SÂ gồm SÂ liên tục, SÂ xung và SÂ
màu.
 Siêu âm Doppler liên tục xác định được tốc độ vật di
chuyển nhưng không ghi nhận chọn lọc tại một vùng
được.
 Siêu âm Doppler xung khắc phục nhược điểm trên và cho
phép ghi lại tín hiệu ở một vùng xác định được.
 Siêu âm màu được áp dụng từ nguyên lý siêu âm Doppler
xung nhiều cửa để thu tín hiệu ở một vùng trong mặt cắt
của các tín hiệu nhưng được mã hoá dưới dạng màu thể
hiện trồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều với qui ước :
khi dịng chảy hướng về phía đầu dị sẽ biểu thị màu đỏ,
trái lại khi dòng chảy chạy xa dần đầu dị sẽ biểu thị màu
xanh. Khi dịng chảy xốy biểu hiện nhiều màu lẫn lộn,
tốc độ dòng chảy càng lớn thì sắc màu càng sáng.

CẬN LÂM SÀNG

(3)

SÂ hai chiều, SÂ Doppler xung liên tục, SÂ
Doppler màu kết hợp với nhau gọi là Duplex
hay Triplex. Tính chất ưu việt của SÂ mạch
máu khi được hình ảnh hóa và có những thơng
số đi kèm về tốc độ dịng chảy, hình thái kích
thước mạch máu. Hơn nữa SÂ là phương tiện
thăm dị khơng xâm lấn, cho phép thực hiện
nhiều lần mà khơng gây hại. Hiện nay tính phổ
cập và trình độ chun mơn của những chun
gia SÂ khơng ngừng được tăng lên, giá thành
cũng có thể chấp nhận được.
SÂ Doppler được coi như một thăm dò CLS “đầu
tay” với các Bs thực hành khi thăm khám Bn
có bệnh MM ngoại biên. Ngồi ra có thể thực
hiện tốt khi tầm soát bệnh trong cộng đồng.


CẬN LÂM SÀNG

(4)

CHỤP MẠCH MÁU CÓ CẢN QUANG được chấp nhận
như một phương pháp thăm dò chức năng hữu hiệu.
Trong nhiều trường hợp chụp động mạch có cản
quang chính là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật các bệnh lý mạch máu. Tuy

nhiên chụp mạch máu có cản quang là phương
pháp xâm lấn chỉ thực hiện khi có chỉ định và ln
có một tỉ lệ tai biến nhất định. Như vậy khi thực
hiện thủ thuật cần tuân theo những qui trình chặt
chẽ và giải thích kỹ cho người bệnh rõ. Hơn nữa giá
thành thực hiện cao hơn nhiều so với SÂ Doppler.
Hiện nay đã có nhiều phương pháp được thực hiện.
Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất
định.


CẬN LÂM SÀNG

(5)

Chụp động mạch theo
phương pháp Seldinger:
luồn một ống thơng vào
lịng động mạch rồi đưa
dần đầu ống đến vị trí
dự định chụp và bơm
thuốc cản quang. Hình
ảnh thu được sẽ mơ tả
về mặt hình thái học
đoạn mạch tại vị trí cần
khảo sát một cách khá
rõ ràng và chính xác.


CẬN LÂM SÀNG

(6)

CHỤP ĐM KỸ THUẬT SỐ XOÁ
NỀN (DSA- Digital Subtraction Angiography)
sử dụng khoảnh 50-60ml thuốc
cản quang trích vào tĩnh
mạch với tốc độ 20-25ml/giây.
Chụp DSA chỉ cần một lượng
thuốc cản quang ít hơn chụp
theo phương pháp Seldinger
nhưng lại cho hình ảnh rõ
hơn.
Tuy nhiên giá thành chụp DAS
có cao hơn chụp theo phương
pháp Seldinger.